Введение к работе
Актуальность темы
Болезнь Пейрони до сих пор остается одной из сложных и противоречивых проблем современной медицины (Неймарк А.И. и соавт., 2004, Дмитриев Д.Г., Пермякова О.В., 2005, Климачев В.В. и др., 2010 Тарасов Н.И. и соавт., 2010, Болезнь Пейрони.., 2012, Gonzalez-Cadavid N.F., 2009, Zimmermann P.R., 2008, Ralph D., 2010). Актуальность этой проблемы определяется также распространенностью заболевания. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в разных странах мира, распространенность болезни Пейрони в популяции может достигать 9% и более (Kadioglu A. Et al., 2000, Rhoden E.L. et al., 2001, Greenfield J.M., Levine L.A., 2005, Smith C.J. et al., 2005, Kumar B. et al., 2006, Bella A.J. et al., 2007, LaRochelle J.C., Levine L.A., 2007, Taylor F.L., Levine L.A., 2007, Smith J.F. et al., 2008, Muller A., Mulhall J.P., 2009). Распространенность болезни Пейрони в России составляет 3-8% по обращаемости и до 25% - по данным аутопсий (Болезнь Пейрони.., 2012).
Болезнь Пейрони – это доброкачественное медленно-прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием идиопатических фиброзных бляшек в белочной оболочке полового члена (Мазо Е.Б. и др., 2006; Лопаткин Н.А., 2007) с проявлениями фиброзных изменений в пещеристой ткани ПЧ (Таруашвили Г.И. и др., 2007). Заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 40-60 лет. При этом образование фиброзных бляшек обусловливают боль при эрекции и искривлению эрегированного полового члена, а в 30-40% случаев – к эректильной дисфункции (Мазо Е.Б. и др., 2006; Prisant L.M., 2006). Болезнь Пейрони влияет не только на органическую составляющую здоровья мужчины, но и в значительной степени затрагивает психологические аспекты деятельности человека, негативно влияя на профессиональную активность и на семейную жизнь пациента, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.
Широкое распространение получила гипотеза возникновения болезни Пейрони в результате травмы или микротравмы эрегированного полового члена (Zargooshi J., 2004, Davila H.H. et al., 2005, Sasso F. Et al., 2007, Gonzalez-Cadavid N.F., 2009). Основными патологическими процессами при болезни Пейрони является различной степени выраженности воспаление и фиброгенез с дезорганизацией эластических волокон с осаждением коллагена (Mirone V. Et al., 2002, Davila H.H. et al., 2005, Vernet D. et al., 2006, Eyden B., 2008). Несмотря на успехи, достигнутые в понимании механизмов развития болезни Пейрони, терапия этого заболевания остается одной из самых сложных и противоречивых проблем современной урологии (Гажонова В.Е. и др., 2006; Bevilacqua T.J., Purohit S.K., 2000). Многие авторы считают, что характер предпринимаемых мероприятий должен быть согласован со стадией заболевания (Гажонова В.Е. и др., 2006; Карагужин С.К., и др., 2010; Неймарк Б.А., Бесклубова Е.В., 2011). В развитии болезни Пейрони выделяют 2 стадии: воспалительная (острая) стадия (или стадия терапевтических интересов) и стадия стабилизации (или стадия хирургических интересов) (Болезнь Пейрони..., 2012). Однако не всегда удается точно установить завершение воспалительной стадии, что значительно усложняет выбор тактики лечения (Тарасов Н.И. и др., 2010).
Таким образом, поиск, разработка и патогенетическое обоснование объективных критериев диагностики и выбора тактики лечения больных с болезнью Пейрони является актуальной и важной научно-практической задачей современной урологии и андрологии.
С учетом актуальности проблемы и нерешенности многих вопросов патогенеза и коррекции болезни Пейрони были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: изучить патогенетические и клинические особенности разных стадии болезни Пейрони для патогенетического обоснования критериев диагностики и выбора консервативного и хирургического методов лечения и оценки их эффективности.
Задачи исследования:
1. Оценить клиническое состояние, выраженность фибротических изменений в тканях и степень эректильной деформации полового члена больных с болезнью Пейрони и провести субъективную оценку их сексуального потенциала до и после консервативного и хирургического лечения.
2. Определить содержание про- (IL-1 и TNF-) и противовоспалительных (IL-4 и TGF-1) цитокинов в сыворотке крови пациентов с болезнью Пейрони до и после консервативного и хирургического лечения.
3. Оценить про- и антиоксидантную, коллагенолитическую активность сыворотки крови пациентов с болезнью Пейрони до и после консервативного и хирургического лечения.
4. Разработать патогенетически обоснованные критерии диагностики и провести оценку эффективности консервативного и хирургического лечения пациентов с болезнью Пейрони на ближайших и отдаленных сроках наблюдения.
Научная новизна исследования
Выявлены приоритетные патогенетические звенья в механизмах развития обострения, ремиссии и поствоспалительного фиброгенеза, определяющие особенности клинического течения разных стадии болезни Пейрони: а) усиление прооксидантной, коллагенолитической активности сыворотки крови, повышение содержания провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF- и снижение антиоксидантной активности сыворотки крови лежат в основе обострения хронического воспаления; б) нормализация прооксидантной и коллагенолитической активности сыворотки крови, провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF- и умеренное повышение содержания в крови противовоспалительных цитокинов IL-4 и TGF-1 характеризуют стадию ремиссии хронического воспаления; в) стадию поствоспалительного фиброза определяют снижение про- и антиоксидантной и коллагенолитической активности сыворотки крови и повышение содержания противовоспалительных цитокинов IL-4 и TGF-1.
С учетом особенностей изменения параметров про- и антиоксидантной, коллагенолитической активности сыворотки крови, про- и противовоспалительных цитокинов разработан патогенетически обоснованный диагностический алгоритм дифференцировки стадии заболевания и оценки эффективности консервативного и хирургического лечения больных с болезнью Пейрони.
Определены показания к проведению консервативного и хирургического лечения больных в зависимости от стадии болезни Пейрони. Показано, что консервативная терапия, включающая противовоспалительные средства, антиоксиданты и физиотерапевтические методы эффективна при лечении больных с обострением хронического воспаления. Хирургическое лечение в объеме корпоропластики, корпоротомии и фаллопротезирования эффективны у больных с болезнью Пейрони в стадии поствоспалительного фиброза, при котором иссекаются фиброзные бляшки и восстанавливаются анатомия и геометрия полового члена.
Практическая значимость работы
Детальное исследование стадии обострения, ремиссии хронического воспаления и поствоспалительного фиброза и выявление приоритетных звеньев патогенеза болезни Пейрони позволяет оптимизировать выбор консервативного и хирургического лечения, что приводит к повышению эффективности лечения данного заболевания. Разработка патогенетически обоснованных прогностических критериев, основанных на изменениях соотношения про- и противовоспалительных цитокинов, про- и антиоксидантной активности и коллагенолитической активности сыворотки крови позволяет оптимизировать тактику лечения и уменьшить количество осложнений и неудовлетворительных результатов консервативного и оперативного лечения больных с болезнью Пейрони.
Предложено включение в диагностический алгоритм обследования пациентов с болезнью Пейрони определение про- и противовоспалительных цитокинов, хемилюминесцентный анализ про- и антиоксидантной активности и оценку коллагенолитической активности сыворотки крови, что позволяет объективно дифференцировать стадии заболевания и выбрать метод лечения больных.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе в ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава РФ на кафедре урологии по теме: «Болезнь Пейрони», а также на кафедре патологической физиологии и клинической патофизиологии по теме: Воспаление. Часть II «Хроническое воспаление и поствоспалительный фиброз».
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности отделения реконструктивно-пластической урологии и андрологии Новосибирской клинической больницы ФГБУ «СОМЦ Минздрава РФ» и ООО «УРОМЕДЦЕНТР» (г. Новосибирск).
Положения, выносимые на защиту
1. При болезни Пейрони установлены и охарактеризованы клинико-патогенетические особенности стадии обострения и ремиссии хронического воспаления и поствоспалительного фиброза. Стадия обострения хронического воспаления болезни Пейрони характеризуется повышением прооксидантной, коллагенолитической активности сыворотки крови и увеличением содержания провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-, формированием узелковых расширений белочной оболочки полового члена, имеющих мягкую консистенцию, отсутствием или появлением легкой степени деформации полового органа; Стадия ремиссии хронического воспаления характеризуется умеренным повышением про- и противовоспалительных цитокинов, нормальной коллагенолитической и прооксидантной активностью сыворотки крови, наличием плотных фиброзных бляшек и умеренной степенью деформации полового члена; Стадия поствоспалительного фиброза характеризуется выраженными признаками фиброза белочной оболочки полового члена и формированием плотных и кальцифицированных фиброзных бляшек и значительной деформацией полового органа и значительным повышением уровня противовоспалительных цитокинов IL-4 и TGF-1 и снижением антиоксидантной активности сыворотки крови.
2. Выбор и эффективность лечения больных зависит от стадии болезни Пейрони:
- Эффективность консервативного метода терапии выше при лечении больных при обострении и ремиссии хронического воспаления. Терапевтический эффект консервативного лечения больных достигается подавлением прооксидантной, коллагенолитической активности сыворотки крови и снижением содержания провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF- и ослаблением тесных корреляционных взаимосвязей между этими параметрами;
- Хирургическое лечение в объеме корпоропластики, корпоротомии и фаллопротезирования эффективны в стадии поствоспалительного фиброза (завершения острой фазы воспаления), при котором иссекаются фиброзные бляшки и восстанавливаются анатомия и геометрия полового члена, а также происходит нормализация прооксидантной, коллагенолитической активности сыворотки крови и уровни противовоспалительных цитокинов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции «Мужское здоровье и долголетие» в рамках Х-й международной медицинской выставки (Москва, 2012); IV и V-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2012, 2013); XIII-ом Съезде российского общества урологов (Москва, 2012); I-м Конгрессе урологов Сибири (Кемерово, 2012); II-м Российско-Немецком симпозиуме «Инновации, протезирование и фармакотерапия в урологии (Новосибирск, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы. Материал диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста, содержат 28 таблиц и 20 рисунков. Список литературы включает 179 источников, из них 77 отечественных и 102 иностранных.
