Введение к работе
Актуальность темы. На современном этапе развития медицины, несмотря на заметный прогресс в изучении механизмов развития опухолевых процессов различной локализации и в разработке новых методов диагностики и лечения, общая онкологическая заболеваемость неуклонно растет (Поддубная И.В., 2001; Чиссов В.И., Дарьянова СИ., 2007; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; Greenlee R.T. et al., 2000). Злокачественные опухоли, в том числе орофарингеальной области, а также гемобластозы представляют собой одну из сложнейших медико-социальных проблем онкологии и относятся к группе социально-значимых заболеваний, являясь причиной инвалидизации и смертности преимущественно трудоспособного (40-60 лет) населения многих стран (Трапезников Н.Н. и др., 1998). Исследования разных авторов свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки (Пачес А.И. и со-авт., 1988; Чуксина Т.Ю., 2008). Подобная тенденция наблюдается и с заболеваемостью гемобластозами, численность заболевших, в основном, злокачественными лимфомами и лейкозами, увеличивается темпами, опережающими общую онкологическую (Хансон К.П., Имянитов Е.Н., 2004; Демина Е.А., 2006; Ковынев И.Б. и др., 2006; Вержбицкая НЕ., Магарилл Ю.А., 2007; Имянитов Е.Н., 2007; Vose J.M. et al., 2002).
В настоящее время многокомпонентные схемы полихимио- и лучевой терапии прочно вошли в практику онкологии (Гольдберг Е.Д. и др., 2000). Однако отсутствие строгой селективности противоопухолевых препаратов и лучевой терапии определяют токсическое действие на нормальные, быстропролиферирующие клетки органов и тканей организма (Лосева М.И. и соавт., 2000; Гершанович М.Л. и др., 2004). Как известно, эпителий слизистой оболочки рта является быстрообновляющей тканью, что делает его мишенью неселективного действия противоопухолевых препаратов и лучевого воздействия, что часто приводит воспалительным, язвенно-эрозивным и даже некротическим осложнениям в ротовой полости онкологических больных на фоне иммунодефицита (Попруженко Т.В., 1993; Любимова Л.С. и соавт., 2000; Тепа D. et al., 2000). Отсюда, изменения в слизистой и в тканях ротовой полости по мере развития опухолевого процесса in situ, а также при любых формах лейкозов и гемобластозов, на всех стадиях этих заболеваний и, особенно, при проведении полихимио- и лучевой терапии значительно отягощают общее состояние и качество жизни больных (Маковская Е. А., 2000; Гажва С. И. и др., 2003; Постнова И. В., Гажва С. И., 2003; Hou G.L. et al., 1997; Meyer U. et al., 2002; Wu J. et al., 2002; Dean A.K. et al., 2003).
Исследования, посвященные проблеме состояния полости рта у онкологических больных, до сих пор остаются разрозненными, и касаются в основном изменений состояния слизистой оболочки полости рта при острых лейкозах. К настоящему времени не систематизированы и не достаточно изучены механизмы формирования патологии в полости рта у онкологических больных в динамике проведения различных схем противоопухолевой терапии. Также отсутствует четкое представление о структурных и функциональных аспектах этих поражений.
Как известно, в патогенезе многих заболеваний, в том числе воспалительных и злокачественных процессов, важную роль играет система цитокинов (Бережная Н.М., Чехун В.Ф., 2000; Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Белокриницкая Т.Е. и соавт., 2003; Тугуз А.Р. и соавт., 2003; Чердынцева Н.В. и соавт., 2005). Цитокины участвуют в пролиферации, дифференцировке и стимуляции различных клеток иммунной системы, а также опухолевых клеток (Ярилин А.А., 1999; Симбирцев А.С, 2002; Демьянов А.В. и соавт., 2003). Кроме того, не только иммунные клетки, но и сами опухолевые клетки обладают способностью продуцировать целый ряд цитокинов, в частности, такие важнейшие из них, как ИЛ-1 и ФНО-а (Столярова В.М. и соавт., 2000).
В патогенезе как самих злокачественных процессов, так и осложнений полихимио-
и лучевой терапии важную роль играют нарушения прооксидантно-антиоксидантного гомеостаза (Зозуля Ю.А. и соавт., 2000; Brown N.S., Bicknell R., 2001; Conklin К., 2004), которые, по мнению разных авторов, поддерживаются дисбалансом цитокинового профиля, в сторону стимулирующего влияния провоспалительных цитокинов (Скворцова Н.Е., 2005; Ozdemir F. et al., 2004; Pedersen L.M. et al., 2005).
Таким образом, комплексное изучение системных и местных изменений про- и антиоксидантного и цитокинового статуса у больных со злокачественными опухолями ротовой полости и лимфогранулематозом является актуальной задачей современной стоматологии, что позволит не только понять механизмы развития стоматологических осложнений, но и оценить эффективность полихимио- и лучевой терапии и хирургического лечения больных для своевременной коррекции возможных негативных последствий.
Цель исследования: исследовать патогенетические и клинические особенности воспалительного процесса в тканях ротовой полости больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка для оценки эффективности противоопухолевого и хирургического лечения.
Задачи исследования:
Оценить стоматологический статус больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка на разных сроках после противоопухолевого (полихимио- и лучевой терапии) и хирургического лечения.
Оценить общую про- и антиоксидантную активность и их соотношение в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка на разных сроках после противоопухолевого и хирургического лечения.
Изучить цитокиновый профиль (ИЛ-ір, ФНО-а, ИЛ-6 и ИЛ-4) в ротовой жидкости и в сыворотке крови у больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка на разных сроках после противоопухолевого и хирургического лечения.
Дать патогенетическое обоснование критериев оценки эффективности полихимиотерапии больных лимфогранулематозом и комбинированного (лучевого и хирургического) лечения пациентов со злокачественными опухолями губ и языка.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное исследование стоматологического статуса и охарактеризованы патогенетические и клинические особенности развития воспалительного процесса в тканях ротовой полости больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка. Впервые установлено, что активность воспалительного процесса в тканях полости рта пациентов обусловлена усилением процессов свободно-радикального окисления на фоне угнетения антиоксидантного потенциала в полости рта, выраженная в большей степени при лимфогранулематозе, чем при злокачественных опухолевых процессах губ и языка.
Впервые установлено, что нарушение стоматологического статуса у больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка сопровождается системным и местным повышением концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-ір и ФНО-а) и ИЛ-6, что характеризует активность воспалительного и опухолевого процессов.
Впервые показано, что проведение полихимиотерапии больным лимфогранулематозом и лучевой терапии пациентам со злокачественными опухолями губ и языка сопровождается усилением клинических проявлений воспалительного процесса в тканях полости рта с выраженной системной и местной активацией свободно-радикальных процессов на фоне угнетения антиоксидантного потенциала сыворотки крови и ротовой жидкости.
На отдаленных сроках (12 мес) после проведения полихимиотерапии больным
лимфогранулематозом и комбинированного лучевого и хирургического лечения пациентов со злокачественными опухолями губ и языка выявлено снижение концентрации ИЛ-ір, ИЛ-6, ФНО-а как в сыворотке крови, так и в ротовой жидкости.
Впервые показано, что после комплексного лучевого и хирургического лечения у больных со злокачественными опухолями губ и языка происходит нормализация баланса про- и противовоспалительных цитокинов и их про- и антиоксидантного статуса. При метастазировании опухолевого процесса у больных со злокачественными опухолями губ и языка содержание провоспалительных цитокинов и параметры про- и антиоксидантного статуса возвращаются до исходных уровней до лечения, что требует проведение повторной терапии.
Практическая значимость. Выявленные патогенетические и клинические особенности развития воспалительного процесса в тканях ротовой полости больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями in situ позволяют прогнозировать развитие осложнений и оценивать эффективность комплексного лечения.
На основании полученных результатов дано патогенетическое обоснование критериев оценки эффективности лечения больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка учитывающих характер системных и местных изменений соотношения про- и противовоспалительных цитокинов и баланса про- и антиоксидантного статуса, которые могут быть использованы в практическом здравоохранении, в том числе, для организации диспансерного наблюдения за онкологическими больными.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии, патологической физиологии и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО НГМУ, а также в практической деятельности отделения челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» Минздравсоцразвития РФ.
Работа выполнена в рамках темы: «Механизмы адаптивных и патологических реакций при гипоксии, ишемии, формировании хронических воспалительных процессов и средств их коррекции» (№ государственной регистрации 0195.0000566) на кафедрах терапевтической стоматологии (зав. кафедрой - д.м.н., доцент Т.Г. Петрова) и патологической физиологии и клинической патофизиологии ГБОУ ВПО НГМУ (зав. кафедрой -член-корр. РАМН, д.м.н., профессор А.В. Ефремов), на базе городского гематологического центра и отделения гематологии МУЗ ГКБ № 2 (гл. врач проф. Л.А. Шпагина, зав. отделением к.м.н. И.Н. Нечунаева), на базе отделения челюстно-лицевой хирургии (зав. отделением к.м.н. И.А. Панин) ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» Минздравсоцразвития РФ.
Положения, выносимые на защиту:
В отличие от пациентов со злокачественными опухолевыми процессами губ и языка нарушения стоматологического статуса у больных лимфогранулематозом характеризуются выраженной активацией воспалительного процесса в тканях ротовой полости.
Активность воспалительного процесса в тканях ротовой полости больных лимфогранулематозом и злокачественными опухолями губ и языка сопровождается повышением концентраций ИЛ-lp1, ИЛ-6 и ФНО-а, которые прямо коррелируют с усилением процессов свободно-радикального окисления на фоне угнетения антиоксидантного потенциала и компенсаторного нарастания уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови и в ротовой жидкости.
На ранних сроках после полихимиотерапии у больных лимфогранулематозом и комбинированного лечения пациентов со злокачественными опухолями губ и языка происходит увеличение концентраций провоспалительных цитокинов, усиление свободно-радикальных процессов и угнетение антиоксидантного статуса сыворотки крови и
ротовой жидкости онкологических больных. На отдаленных сроках (12 мес) после лечения у больных лимфогранулематозом и со злокачественными опухолями губ и языка происходит нормализация клинических и лабораторных показателей.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV-й научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2009); П-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); V-м Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология», Сибирских симпозиумов «Новые технологии в ортопедической стоматологии» и «Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области» (Новосибирск, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, описания результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы (269 источников, из них 138 отечественных и 131 иностранных авторов). Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописного текста, содержат 18 таблиц, 18 рисунков.
![Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс]](/i/i/4302/194529.png "Роль компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выборе тактики лечения у больных злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух [Электронный ресурс] Хасанов Ринат Амирович")
