Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Общие сведения об инфекционном эндокардите 12
1.2. Состояние иммунной системы при инфекционном эндокардите 20
1.3. Применение иммуномодуляторов при инфекционном эндокардите 30
1.4. Краткие сведения о тималине и его влиянии на иммунологические реакции 33
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.2. Лабораторные методы исследования 46
2.2.1. Исследование показателей периферической крови 46
2.2.1. Подсчет лейкоцитарных индексов интоксикации (ЛИИ) 46
2.2.3. Исследование клеточного и гуморального иммунитета 47
2.2.4. Определение концентрации цитокинов 47
2.2.5. Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов 48
2.2.6. Оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) 48
2.2.7. Методы изучения перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме и эритроцитах 49
2.2.8. Статистическая обработка материала 51
Глава 3 Собственные данные 52
3.1 .Общая характеристика показателей периферической крови, врожденного и адаптивного иммунитета у детей, больных инфекционным эндокардитом 52
3.1.1. Показатели гемограммы и лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) при энфекционном эндокардите у детей 52
3.1.2. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей с инфекционным эндокардитом 55
3.1.3. Содержание цитокинов (ИЛ-1 р\ ИЛ-8, ИНФу, ИЛ-4) у детей, больных инфекционным эндокардитом 58
3.1.4. Состояние фагоцитарной активности лейкоцитов при энфекционном эндокардите у детей 61
3.1.5. Лейкоцитарно-тромбоцитарно-эритроцитарные взаимоотношения у детей, больных инфекционным эндокардитом 62
3.1.6. Состояние перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты в плазме и эритроцитах больных инфекционным эндокардитом 68
3.2. Состояние периферической крови врожденного и адаптивного иммунитета в процессе применяемой терапии у детей, больных инфекционным эндокардитом 70
3.2.1. Влияние используемой терапии на показатели периферической крови и лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) у детей, больных инфекционным эндокардитом 70
3.2.2. Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета под влиянием терапии при инфекционном эндокардите у детей 73
3.2.3. Влияние применяемой терапии на содержание про- и противоспалительных цитокинов у детей с инфекционным эндокардитом 77
3.2.4. Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов под влиянием терапии у детей, больных инфекционным эндокардитом 79
3.2.5. Динамика лейкоцитарно-тромбоцитарно-эритроцитарных взаимоотношений под влиянием терапии у больных инфекционным эндокардитом 80
3.2.6. Влияние используемой терапии на перекисное окисление липидов и антирадикальную защиту в плазме и эритроцитах у детей с инфекционным эндокардитом 84
3.2.7. Клиническая эффективность применяемой терапии у детей, больных инфекционным эндокардитом 86
Глава 4. Обсуждение собственных данных 90
Глава 5. Выводы 111
Практические рекомендации 112
Литература 113
- Состояние иммунной системы при инфекционном эндокардите
- Методы изучения перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме и эритроцитах
- Состояние фагоцитарной активности лейкоцитов при энфекционном эндокардите у детей
- Влияние применяемой терапии на содержание про- и противоспалительных цитокинов у детей с инфекционным эндокардитом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на стремительное развитие кардиохирургии детского возраста, проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) сохраняет свою актуальность. В последнее время частота ИЭ у больных с врожденными пороками сердца (ВПС) увеличилась вдвое, составляя при этом 2,8-5,8% от общего числа госпитализированных больных с ВПС, а на 1280 всех педиатрических госпитализаций в год приходится по 1 ребенку с ИЭ (Шевченко Ю.Л. и др., 2000; Караськов А.А., 2003; ТюринВ.П., 2005; Гаджиев А.А. и др., 2006; FerrieriP.etal.,2002).
Переход от когда-то монопольного термина септический эндокардит к более широкому понятию инфекционный эндокардит означает не только расширение перечня возбудителей, но и принципиальное признание того, что не всегда эндокардит прямо или косвенно вписывается в программу сепсиса, а может протекать в рамках ограниченного воспалительного очага инфекционной природы, хотя и внутри кровяного русла (Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Хабиб О.Н. и др., 2004; Гаджиев А.А. и др., 2006; Дюжиков А.А. и др., 2007).
Трансформация клинической картины заболевания в малосимптомные проявления, противоречивые лабораторные данные, а также высокая частота отрицательной гемокулыуры затрудняют своевременную диагностику и лечение данной патологии, что в дальнейшем определяет неблагоприятный прогноз заболевания (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 2001; Белозеров Ю.М., 2004; Хоффман Д., 2006; Tissieres P. et al., 2003).
Изучение иммунитета при ИЭ проводится достаточно интенсивно, однако, интерпретация его результатов сложна в связи с неоднородностью получаемых разными авторами результатов, а также широкой вариабельностью иммунологических показателей (Гуревич М.А. и др., 2001; Савченко Р.П. и др., 2001; Л.ИВиницкийи др., 2001; М.В.Легани др., 2002; ТюринВ.П, 2002; Поляков В.П. и др., 2007).
За последние годы в клиническую практику с успехом внедрен тест лим-фоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), характеризующий сдвиги в иммунной системе и гемостазе (Витковский Ю.А. и др., 1999-2010; Солпов А.В., 2002-2005; Кузник Б.И. и др., 2006, 2007, 2009). В настоящее время установлено, что с тромбоцитами и лейкоцитами способны взаимодействовать эритроциты (Бурячковская Л.И. и др., 2004; Коричкина Л.Н. и др., 2004; Вол-ковВ.С. и др., 2005; Бельченко Д.И. и др., 2005; КузникБ.И и др., 2008,2010), образуя лейкоцитарно-эритроцитраные (ЛЭА) и эритроцитарно-тромбоцитар-ные агрегаты (ЭТА). Эндогенное ауторозеткообразование при различных патологических состояниях рассматривается как один из механизмов наруше-
Created with novaPDF Printer ()
ния микроциркуляции, а также иммунологических и гемостатических сдвигов. Однако, при ИЭ эти показатели не изучались. Подобные наблюдения помогли бы во многом пролить свет на механизм сдвигов, возникающих в иммунитете и гемостазе у детей, больных ИЭ.
Несмотря на огромное количество новых антибиотиков, появившихся за последние 10 лет, задача успешного лечения ИЭ не стала легче (Чучалин А.Г., 1989; Вельтищев Ю.Е., 1996; Koh Y.Y. et al., 1997). Консервативный и хирургический методы лечения ИЭ на протяжении последнего десятилетия остаются предметом активной дискуссии (Резник И.И. и др., 2002; Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 2005; Гаджиев А. А. и др., 2007; Поляков В.П. и др., 2007). Вместе с тем многие исследователи (Петров Р.В. идр., 1997;Ярилин А.А., 1999; МорозовВ.Г. идр., 2000; Хаитов P.M., 2001,2002,2005; КузникБ.И, 2008) считают, что иммуномодулирующие препараты должны дополнять стандартную терапию заболеваний, сопровождающихся сдвигами в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета.
До сих пор при лечении ИЭ практически не использованы методы терапии, направленные на устранение дефектов в иммунитете. У нас есть все основания предполагать, что хороший терапевтический эффект при ИЭ может быть достигнут при использовании тимомиметика - тималина, обладающего имму-номодулирующим и репаративным действием (ЖигжитоваЕ.Б. идр., 1999; 2000; ЛихановИ.Д., 2002; ЦибеноваБ.Д., 2003; ВишняковаТ.М., 2006; Земсков A.M. и др., 2007; КузникБ.И. идр., 2001-2008,2010).
Всё изложенное позволяет считать, что избранная нами тема кандидатской диссертации является актуальной как в теоретическом, так и практическом отношении.
Цель исследования - изучить особенности врожденного и адаптивного иммунитета, перекисного окисления липидов и лейкоцитарно-тромбоцитарно-эритроцитарных взаимодействий у детей, больных вторичным инфекционным эндокардитом.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Исследовать состояние клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарную активность лейкоцитов, синтез провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных инфекционным эндокардитом.
Изучить состояние перекисного окисления липидов и антирадикальную защиту в эритроцитах и плазме у пациентов, страдающих инфекционным эндокардитом.
Выяснить, как изменяется лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия (ЛТА), образование агрегатов между лейкоцитами и эритроцитами (ЭЛА) и эритроцитами и тромбоцитами (ЭТА) у детей, больных инфекционным эндокар-
Created with novaPDF Printer ()
дитом 5. Установить, как влияет использование стандартной терапии изолированно и с применением тималина на состояние врожденного и приобретенного иммунитета, процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антирадикальную защиту, агрегационные функции лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
Научная новизна. Показано, что у детей с вторичным инфекционным эндокардитом снижается количество TNK (CD3+CD16+CD56+) лимфоцитов. Одновременно уменьшается содержание Ig G и отмечается диссоциация в его подклассах (снижение IgGj и IgG2 сопровождается увеличением IgG4).
Установлено, что у детей, больных ИЭ, имеется усиление способности лимфоцитов образовывать коагрегаты с тромбоцитами (ЛТА), а также увеличивается лимфоцитарно-тромбоцитарный индекс (ЛТИ). Кроме того, у больных ИЭ значительно возрастает число лейкоцитов, образующих агрегаты с эритроцитами (ЛЭА) и количество эритроцитов, способных присоединять тромбоциты (ЭТА).
Применение в комплексной терапии инфекционного эндокардита у детей тималина не только в большей степени нормализует показатели иммунитета, но и значительно улучшает клиническую эффективность лечения и отдаленные результаты.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные вносят вклад в понимание патогенеза инфекционного эндокардита. Для оценки состояния иммунологической реактивности больных инфекционным эндокардитом, наряду с исследованием клеточного и гуморального иммунитета рекомендуется определение ЛТА, ЛТИ, ЛЭА и ЭТА.
Для ликвидации нарушений в иммунитете и улучшения результатов терапии при инфекционном эндокардите у детей целесообразно применение тималина.
Апробация основных положений работы. Основные положения и результаты исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Здоровый ребенок" (Чита, 2007); Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (Чита, 2008), посвященной 55-летию Читинской медицинской академии; на VВсероссийском конгрессе "Детская кардиология 2008"; на III Всероссийской конференции "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" в Москве (2009); на конференции, посвященной 55-летнему юбилею Краевой детской клинической больницы (Чита, 2009); и неоднократных заседаниях педиатрического и физиологического общества г.Читы.
Created with novaPDF Printer ()
Внедрение результатов исследования: результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной физиологии, патологической физиологии, госпитальной педиатрии ГОУ ВПО Читинской государственной медицинской академии, а также в лечебный процесс кардиоревматологического отделения Краевой детской клинической больницы № 1 г.Читы.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в т. ч. 1 статья в издании, определенном Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение собственных данных, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 31 таблицей, 4 рисунками. Указатель литературы включает 197 работ, из которых 152 отечественных и 45 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту:
При вторичном инфекционном эндокардите у детей наблюдаются выраженные сдвиги в адаптивном иммунитете: уменьшается количество TNK (CD3+CD16+CD56+), снижается уровень IgG за счет подклассов IgGj и IgG2 и отмечаются разнонаправленные изменения концентрации про- и противовоспалительных цитокинов.
У детей, больных инфекционным эндокардитом, угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов осуществляется на фоне дисбаланса системы ПОЛ-антиоксиданты. Одновременно у пациентов повышается лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия (ЛТА) и лимфоцитарно-тромбоцитарный индекс (ЛТИ), а также количество лейкоцитов, способных присоединять эритроциты (ЛЭА) и эритроцитов, взаимодействующих с тромбоцитами (ЭТА).
На фоне стандартной терапии инфекционного эндокардита повышается уровень ЦТЛ (CD8+) и В-лимфоцитов, снижается содержание активных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR), увеличивается концентрация IgG и его подклассов IgG2, IgG4 и падает уровень IgA, IgM и IgG3, а также концентрация ИЛ-ір, но возрастает содержание ИНФу.
Использование тималина приводит к повышению числа CD3+, CD4+, нормализует количество TNK, ЛТА, ЛТИ и ЛЭА, усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов, в большей степени увеличивает концентрацию иммуноглобулинов и улучшает клиническую эффективность терапии.
Состояние иммунной системы при инфекционном эндокардите
Общепризнано, что ИЭ относится к иммунологически зависимым заболеваниям. Слабость иммунной защиты является не только патогенетическим фактором, но и предопределяет развитие эндокардита (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 2001). У детей с ненарушенным иммунитетом, длительность транзиторной бактериемии, возникающей при различных манипуляциях, составляет не более 30 мин, время от активной инвазии микробов в кровотоке до их возможной фиксации на створках клапанов сердца — не менее 6 часов, а до образования тромбоцитарно фибринозного слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии - 18-20 часов. Следовательно, для пролонгации бактериемии и длительной персистенции микробов в крови необходимо значительное снижение ее бактерицидных свойств (Мутафьян О.А., 2006; Durack D.T., 2000).
Изучение иммунитета при инфекционном эндокардите проводится достаточно интенсивно, однако, интерпретация его результатов сложна, в связи с неоднородностью получаемых разными авторами данных, а также широкой вариабельностью иммунологических показателей.
При наличии ИЭ следует ожидать выраженной реакции со стороны белой крови. Однако М.А. Гуревич и др. (2001), исследовавшие большую группу пациентов с данной патологией (136 человек), отмечают, что лейкоцитоз у больных ИЭ обнаруживается в 20-30% случаев и существенно реже - при подостром течении заболевания. Количество лейкоцитов 15 109/л - 25-109/л вообще не типично для острого ИЭ. Общая фракция нейтрофилов и лимфоцитов остается обычно в пределах нормы. О наличии воспалительного процесса свидетельствует повышенная СОЭ. У пациентов с ИЭ на фоне ВПС перечисленные клеточные показатели находятся в следующих пределах: лейкоциты - 6,2-7,9-109/л; нейтрофилы - 49,3-60%; лимфоциты 23,6-38%. Представленные значения авторы отмечают как максимально достижимые, о чем свидетельствует отсутствие различий данных в зависимости от возраста (1,5-24 года). И.П. Татареченко и др. (1999) указывают, что показатели периферической крови меняются в зависимости от течения эндокардита: при остром выявляется умеренный лейкоцитоз, при подостром течении болезни — лимфопения, лейкоциты в пределах 6,5-109/л при затяжном варианте ИЭ. Многие исследователи считают, что наиболее показательными лабораторными признаками воспаления при ИЭ являются лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) и анемия (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1997; Савченко Р.П., Комарова В.Т., 2001; Поляков В.П. и др., 2007). ЛИИ оказались увеличенными у 65,3% больных, анемия регистрировалась в 43,3% случаях. По данным В.П.Тюрина (2002) анемия при ИЭ встречается гораздо чаще в 70-87,5% случаев.
У детей и подростков анемия присутствует у всех пациентов и прогрессирует со временем, а лейкоцитоз и ускорение СОЭ зависит от активности процесса. У 30 % детей отмечается лейкопения, что, возможно, обусловлено гиперспленизмом и медикаментозной терапией (Белов Б.С, Тарасов Г.М., 2004; Соболева Е.Г., Скоблякова М.Е., 2005; Мутафьян О.А., 2006).
Выдвигается ряд предположений, объясняющих причину низкой клеточной реакции на инфекцию при ИЭ у детей. D.J.P. Fergusson et al. (1986) считают, что колонии бактерий могут обнаруживаться ниже поверхности вегетации, что сводит к минимуму их инфильтрацию фагоцитирующими клетками, маскируя наличие инфекции. D.T. Durack, Р.В. Beeson (1972), проведя аутоградиографическое исследование, установили, что бактерии могут накапливаться и размножаться внутри тромбин-фибринового матрикса (вегетации) до концентрации 109-1010 клеток на 1 гр ткани. При этом достигается состояние сниженной метаболической активности, что препятствует их распознаванию и уничтожению фагоцитами. Эти данные могут объяснить причины достаточно частого отсутствия реакции белой крови на воспалительный процесс у больных ИЭ, однако они находятся в противоречии с фактом наличия постоянной бактериемии у таких пациентов.
Основным процессом в развитии специфического иммунного ответа при любом патологическом состоянии является активация Т-клеточного звена иммунитета. Благодаря доминирующей позиции тех или иных субпопуляций лимфоцитов, продуцирующих различные цитокины, развиваются определенные типы иммунного воспаления в тканях (Фрейдлин И.С., 1998; Хаитов P.M., 2006).
При ИЭ большинство исследователей отмечают снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1997; Татарченко И.П. и др., 1999; Гуревич М.А. и др., 2001; Савченко Р.П. и др., 2001; Тюрин В.П., 2002; Поляков В.П. и др., 2007). Противоположные результаты получены Л.И. Виницким и др. (2000); с помощью метода проточной лазерной цитометрии у пациентов с приобретенными аортальными и митральными пороками сердца, осложненными ИЭ, этими авторами обнаружена активация клеточного звена иммунитета. Кроме изменения общего пула Т-лимфоцитов, имеются довольно противоречивые данные о содержании отдельных популяций лимфоцитов. Так, по мнению Ю.Л. Шевченко и др. (1995), при ИЭ активность CD4+ угнетается, но при этом нарастает уровень CD8+. В работах В.П. Тюрина (2002), М.А. Гуревич и др. (2001) при ИЭ отмечается снижение CD4+, CD8+, NK-клеток. Однако, при обследовании больных с аортальными пороками сердца, осложненными ИЭ, Л.И. Виницкий и др. (2000) отметили увеличение содержания CD4+, CD8+, а также клеток, экспрессирующих рецепторы к ИЛ-2 (CD25+) и трансферрину (CD71+). У больных с митральными пороками отмечается увеличение клеток, несущих кластеры CD25+ и CD71+ (Виницкий Л.И. и др., 2000). Данные изменения сопряжены с высоким содержанием в крови таких пациентов ИЛ-2, ИЛ-6 и ФНО. По мнению авторов, выявленные иммунологически сдвиги у этих больных свидетельствуют о высоком риске развития септического шока, опосредуемого чрезмерной продукцией цитокинов.
Методы изучения перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме и эритроцитах
Исследование проводилось в ЦНИЛ Читинской Государственной Медицинской академии. Забор крови производился натощак в положении сидя, в 8 часов утра в пробирки с 1 каплей гепарина. Для исследования использовали плазму и взвесь эритроцитов. Эритроцитарную массу отмывали трижды забуференным физиологическим раствором хлорида натрия, затем гемолизировали дистиллированной водой в соотношении вода: эритроциты = 1:5. В плазме крови изучались общие липиды и концентрация продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой - ТБК (Андреева Л.И.и др., 1988). В эритроцитах определялся уровень каталазы (Корнелюк М.А. и др., 1989). Величину общей антиокислительной активности плазмы (АОА) оценивали по методу М.И. Промыслова в модификации Б.С. Хышиктуева (1995). Определение промежуточных продуктов ПОЛ: Реактивы: 0,6% раствор тиобарбитуровой кислоты (готовится ех tempore путем растворения 0,6 г ТБК в 100 мл дистиллированной воды), 1% раствор ортофосфорной кислоты, 0,1 мл сернокислого железа. Ход определения: к 0,3 мл сыворотки прибавляли 3 мл 1% раствора орто-фосфорной кислоты, 1 мл 0,6% раствора ТБК и 0,1 мл раствора сернокислого железа (28 мг сульфата железа двухвалентного в 10 мл дистиллированной воды). Пробирки закрывали притертыми стеклянными пробками и ставили на кипящую водяную баню на 1 час. Затем пробирки охлаждали в холодной воде, добавляли 4 мл н-бутанола, перемешивали и центрифугировали 15 минут при 3000 об/мин и измеряли экстинцию в бутаноловом слое пробы против бутанола при длине волны 535 нм. Расчет содержания продуктов, реагирующих с ТБК, производили с учетом коэффициента молярной экстинции малонового диальдегида, равного -1,56 105 моль см. Уровень ТБК-позитивных продуктов в плазме выражали на 1 мг липидов. Измерение активности каталазы: Реактивы: 0,03% раствор перекиси водорода, 4% раствор молибдата аммония. Ход определения: 0,1 мл гемолизата эритроцитов или сыворотки (1: 10000) добавляли к 2,0 мл 0,03% раствора перекиси водорода.
В контрольную пробу вносили вместо биологического материала 0,1 мл дистиллированной воды. Реакцию останавливали через 10 минут добавлением 1 мл молибдата аммония. Интенсивность окрашивания измеряли на спектрофотометре при длине волны 410 нм против контрольной пробы, в которую вместо пероксида водорода добавляли 2 мл воды. Расчет активности фермента производили с учетом коэффициента миллимолярной экстинции перекиси водорода (22,2 мМ1 см-1) и выражали - на мг эритроцитарного белка. Измерение общей антиоксидантной активности сыворотки Реактивы: Субстрат (у-линоленовая кислота с содержанием двойных связей), 15% трихлоруксусная кислота (ТХУ), 0,6% ТБК (готовится ех tempore), 1 мкмоль сернокислого железа. Ход определения: В 3 луночки 9-канальной кюветы вносили по 0,5 мл субстрата и в одну луночку 0,5 мл биоматериала. Затем во все 4 луночки вносили 50 мкл сернокислого железа и проводили инкубацию в термостате при температуре 37С в течение 30 минут с периодическим встряхиванием в шейкере. После добавления 0,3 мл 15% раствора трихлоруксусной кислоты проводили центрифугирование кюветы с противовесом при 5000 об/мин в течение 5 минут. После осаждения белка в опытной пробе брали из каждой луночки по 0,5 мл и выливали в пробирки. В каждую пробирку добавляли 0,5 мл тиобарбитуровой кислоты, закрывали пробкой и помещали в водяную баню при температуре 100С на 30 минут. После охлаждения измеряли оптическую -плотность против дистиллированной воды при длине волны 940 нм. Расчет проводили по формуле: Общая АОА = 100 - Е опытная 100/Е контрольная. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи электронной программы (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями при нормальном распределении признака оценивали по критерию Стьюдента. При этом данные считали достоверными при р 0,05. Результаты представлены как М (среднее значение) ± SD (стандартное отклонение). Для изучения иммунологических показателей были составлены репрезентативные выборки среди исследуемых пациентов, которые характеризовали группу (сопоставимы по возрасту, полу, клиническим проявлениям). Одним из старых и наиболее распространенных методов ориентировочной оценки гомеостаза у человека следует считать исследование состава периферической крови, на основании чего можно грубо составить представление о состоянии кроветворения и иммунитета. Это простое исследование имеет большое значение для диагностики, оценки тяжести и течения большинства заболеваний, в том числе и инфекционного эндокардита. Нами оценивались показатели периферической крови у 48 пациентов с вторичным ИЭ, в качестве контрольной группы были использованы показатели 20 здоровых детей.
Полученные данные представлены в табл. 5. При анализе гемограммы у больных ИЭ уровень гемоглобина, эритроцитов, количество тромбоцитов и общее содержание лейкоцитов не отличалось от показателей контрольной группы. У всех пациентов отмечалось повышение числа сегментоядерных нейтрофилов и снижение относительного количества лимфоцитов. На отсутствие выраженной воспалительной реакции в периферической крови больных ИЭ, на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца, указывают многие авторы (Гогин Е.Е., 1999; Гуревич М.А. и др., 2001; Дюжиков А.А. и др., 2007; Durack D.T. et al., 1972; Fergusson D.J.P. et al., 1986; Hogevik et al., 1997). Объясняется это особенностями антиинфекционной резистентности больных, неадекватностью фагоцитарной реакции организма на тромбин-фибрин-бактериальные массы (вегетации) на клапанах сердца, что создаёт определенные условия для маскировки микроорганизмов и препятствует ответной реакции на инфектант (доказано в эксперименте Durack D.T., Beeson Р.В., 1972; Fergusson D.J.P. et al., 1986).
Состояние фагоцитарной активности лейкоцитов при энфекционном эндокардите у детей
У детей, больных ИЭ, фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ) не отличались от таковых контрольной группы (табл. 12). Вместе с тем, лейкоциты пациентов в меньшей степени отвечали на стимуляцию, чем лейкоциты здоровых детей. И фагоцитарный индекс, и фагоцитарное число после стимуляции продигиозаном повышались незначительно, не достигая уровня здоровых детей.
О снижении резерва реактивности нейтрофилов у больных ИЭ указывают многие исследователи (Савицкая К.И. и др., 1990; Гуревич М.А. и др., 2001; М.В. Леган и др., 2002), что обусловлено дефицитом катионного белка лактоферрина и лизоцима. Существенные нарушения в процессах фагоцитоза приводят к незавершенности фагоцитоза и, следовательно, способствуют персистенции инфекции на клапанах сердца.
В наших исследованиях мы также наблюдаем, что у детей с вторичным ИЭ, при нормальном исходном уровне фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа, стимулированная активность лейкоцитов снижена, что свидетельствует о нарушении функциональной активности лейкоцитов.
В последнее десятилетие появились сведения о контактных взаимодействиях тромбоцитов и лейкоцитов, в которых интенсивность адгезии коррелирует со сдвигами в иммунной системе, гемостазе и реакцией эндотелиальной стенки сосудов. Установлено, что в норме лимфоциты способны к спонтанному розеткообразованию с тромбоцитами. Данный феномен получил название лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) (Витковский Ю.А. и др., 1999). Доказано, что клетками, взаимодействующими с кровяными пластинками, являются лимфоциты, несущие маркеры CD 3+, CD 4+, CD 16+, а индукторами взаимодействия являются ИЛ-2, ИЛ-10, ИЛ-16, ингибиторами - ИЛ-4, ИЛ-10, ИНФу (Витковский Ю.А. и др., 1999-2010; Kaplar М., et al., 2001; Li N., et al., 2006).
Нами в отдельной серии исследований изучена лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия у больных с инфекционным эндокардитом (табл. 13). В данные исследования не включались пациенты с синими пороками сердца и больные, получавшие непрямые антикоагулянты (варфарин).
У пациентов выявлялась повышенная способность лимфоцитов образовывать коагрегаты с тромбоцитами. Так, показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии возрастал до 21,6 ± 0,8 % (р 0,001), в то время как у здоровых детей он составлял 14,6 ± 0,7 %. Увеличение ЛТА свидетельствует о напряжении клеточного иммунитета, а уменьшение — о его угнетении или истощении (Витковский Ю.А. и др., 2005, 2006). Как показывают наши данные, при ИЭ у детей имеется первая фаза этого процесса.
Следует отметить, что абсолютное число лимфоцитов, участвующих в адгезии у больных ИЭ, оказалось увеличенным почти в 2 раза. Не исключено, что увеличение ЛТА при ИЭ носит компенсаторный характер при прогрессирующей несостоятельности иммунокомпетентных клеток. Кроме определения степени ЛТА мы решили выяснить, какой процент ЛТА образуют Т-хелперы изолированно и совместно с NK и TNK (табл. 14). Если представить, что ЛТА образуют только Т-хелперы, то в норме относительное число таких клеток соответствует 36,8±2,3%. Если же в число ЛТА-образующих клеток также включить NK и TNK, то окажется, что эти цифры снижаются до 27,2±1,6% . При ИЭ процент лимфоцитов, образующих ЛТА, значительно возрастает и достигает для Т-хелперов 47,8±3,9% (р 0,03), а для Т-хелперов, NK и TNK - 38,б±4,5% (р 0,03). В настоящее время обнаружена тесная взаимосвязь между чрезмерной активацией межклеточных взаимодействий и степенью тяжести и ремиссией различных патологических состояний. Эндогенное ауторозеткообразование рассматривается как один из механизмов нарушения микроциркуляции, иммунологических и гемостатических сдвигов (Бельченко Д.И. и др., 1992, 1999, 2001, 2005; Шубич М.А. и др., 1997; Бурячковская Л.И. и др., 2004; Коричкина Л.Н. и др., 2004; Волков B.C. и др., 2005; Кузник Б.И. и др., 2009). В наших исследованиях мы решили оценить интенсивность и характер лейкоцитарно-тромбоцитарно-эритроцитарных взаимоотношений в периферической крови больных ИЭ. Из исследования были исключены дети с синими пороками сердца и пациенты, получавшие непрямые антикоагулянты (варфарин). Как видно из приведенных результатов (табл.15), у здоровых детей в капиллярной крови регистрировались единичные лейкоцитарно-эритроцитарные агрегаты (ЛЭА) - 5,3 ± 0,6 %. У детей, страдающих ИЭ, отмечалось резкое увеличение ЛЭА, число которых в среднем составляло 17,4 ± 1,6 %(р 0,001). Лейкоцитарно-эритроцитарные розетки представлены нейтрофилами и моноцитами. Преобладали розетки, образованные нейтрофилами - 77,4 ±1,8 %, реже моноцитами - 21 ± 1,6 % (рис. 1-2). Количество агрегатов из тромбоцитов и эритроцитов (ЭТА) было несколько меньше - 16,3 ± 1,5 %, при норме 5,0 ± 0,4 % (рис.3-4). Появление ауторозеток сопровождалось деструкцией эритроцитов путем экзоцитарного лизиса, что обусловлено цитотоксическими свойствами контактирующих клеток. Интенсивность данного процесса более выражена при контакте с тромбоцитами. Количество лейкоцитов, вступающих в адгезию с одним, двумя, тремя эритроцитами, в среднем составляло 4,6 ± 0,8 %, в меньшей степени определялись агрегаты из четырех и более эритроцитов (табл.16). Число одиночных тромбоцитов, присоединяющихся к эритроциту, оказалось больше, чем розеток из трех и более кровяных пластинок (табл. 16). Розетки, образуемые нейтрофилами и моноцитами, имеют диаметр от 23 до 35 мкм, что более чем в 2 раза превышает размеры самого широкого капилляра. Такие конгломераты не способны проходить через капилляры и нарушают микроциркуляцию.
Влияние применяемой терапии на содержание про- и противоспалительных цитокинов у детей с инфекционным эндокардитом
Под влиянием терапии происходило изменение концентрации цитокинов у больных ИЭ (табл. 23). Как при стандартном лечении, так и с использованием тималина, уровень ИЛ-ір снижался в 4 раза. Высокая концентрация ИЛ-8 нормализовалась после использования в комплексном лечении тималина, в то время как у детей, находившихся на стандартной схеме лечения, сохранялось повышенное содержание исследуемого хемокина. Возрастание ИЛ-4 происходило в обеих группах, но в большей степени у пациентов, получавших тималин. Сниженные показатели ИНФу после проведенной терапии возрастали в 3 раза в обеих группах. Таким образом, под влиянием терапии происходит затухание воспалительной реакции в организме и в большей степени это выражено после применения тималина, о чем свидетельствуют снижение ИЛ-8, ИЛ-1(3 и нарастание ИЛ-4. Увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов под воздействием тималина свидетельствует о более благоприятном прогнозе заболевания и снижении риска перехода воспаления в хроническую стадию. Мы также оценили, как влияет применяемая терапия на соотношение про-и противовоспалительных цитокинов (табл. 24).
Необходимо отметить, что коэффициенты, отражающие соотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, в большей степени снижались после использования в комплексной терапии тималина, что указывает на восстановление баланса этих цитокинов, а значит и более адекватном протекании иммунопатологических реакций в организме пациентов. После стандартной терапии у пациентов с ИЭ фагоцитарные показатели не изменялись. Применение тималина в комплексном лечении больных значительно повышало активность лейкоцитов: возрастал стимулированный ФИ - 45,0 ±1,8 (р 0,05) и стимулированное ФЧ - 4,2 ± 0,5 (р 0,04), что может быть связано с влиянием этого препарата на иммунологические процессы и некоторые метаболические параметры. После терапии (табл. 26) у больных детей происходило снижение активности розеткообразования между лимфоцитами и тромбоцитами, уровень ЛТА восстанавливался до нормы.
В большей степени это проявлялось у пациентов, получавших тималин. Уровень лимфоцитов, участвовавших в адгезии, также снижался после применения иммуномодулятора. У пациентов, находившихся на стандартной терапии, интенсивность ЛТА имела тенденцию к снижению, но оставалась на высоких значениях. Сохранялось высоким число лимфоцитов, способных образовывать коагрегаты, что свидетельствует об адгезивной активности последних, а значит и сохранении сдвигов в иммунном статусе детей с ИЭ (Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В., 2006). У больных ИЭ детей в процессе лечения снижалась интенсивность образования ЛЭА и ЭТА (табл. 27). У больных, которые находились на стандартной терапии, количество ЛЭА уменьшалось, но не достигало нормы, в агрегаты в основном входили одиночные эритроциты (табл. 28). У пациентов, в комплексную терапию которых был включен тималин, число ЛЭА восстанавливалось до нормы, при этом возрастало количество агрегатов, образованных моноцитами (табл. 27). ЭТА у детей снижались в обеих группах, но интенсивность образования агрегатов с кровяными пластинками оставалась на высоких цифрах. Число агрегатов с одиночными тромбоцитами было одинаковым в сравниваемых группах (табл. 28).
