Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и лечении вторичного хронического пиелонефрита у детей 16
1.2. Роль воспалительно-деструктивных и иммунных процессов в патогенезе хронических инфекционно-воспалительных заболеваний 38
Резюме 56
Глава 2. Материал и методы исследования. Дизайн исследования 58
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп 59
2.2. Общеклинические методы исследования 62
2.2.1. Биохимические методы 62
2.2.2. Рентгенологическое исследование почек и мочевого пузыря 62
2.2.3. Ультразвуковое исследование 65
2.2.4. Микробиологические методы исследования мочи 66
2.3. Лабораторные методы исследования 66
2.3.1. Определение уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови 66
2.3.2. Определение ау тел к антигенам ахивной и денатурированной ДНК в сыворотке крови 67
2.3.3. Определение концентраций IgA в сыворотке крови и slgA в моче 67
2.3.4. Определение концентрации лактоферрина в сыворотке крови и моче 68
2.3.5. Определение концентрации интерлейкинов в сыворотке крови и моче 68
2.4. Статистическая обработка полученных данных 68
Резюме 69
Глава 3. Результаты собственных исследований 73
3.1. Патогенетические особенности иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиело нефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии 73
3.2. Характеристика иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения (2-я группа) Резюме 96
3.3. Характеристика иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии (1-я группа). 98
3.4. Сравнительный анализ изменений иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиелонефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии 115
Резюме 138
3.5. Изменения иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии в зависимости от уровней маркеров, определяющих активность воспалительного процесса 139
3.6 Результаты клинико-лабораторного обследования детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения и клинико-лаборатор ной ремиссии 177
3.6.1. Особенности течения вторичного хронического пиелонефрита у больных 177
3.6.2. Особенности течения вторичного хронического пиелонефрита у больных со стриктурой ЛМС 184
3.6.3. Особенности течения вторичного хронического пиелонефрита у детей с ПМР 189
Резюме 199
Глава 4. Обсуждение результатов 202
Выводы 231
Практические рекомендации 233
Список использованной литературы 234
- Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и лечении вторичного хронического пиелонефрита у детей
- Патогенетические особенности иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиело нефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии
- Сравнительный анализ изменений иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиелонефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии
- Особенности течения вторичного хронического пиелонефрита у детей с ПМР
Введение к работе
Актуальность темы. Одной из важнейших медико-социальных проблем России, решение которой необходимо для реализации национальной стратегии повышения качества здоровья нации, являются исследования патогенеза ряда широко распространенных заболеваний у детей и разработка новых, патогенетически обоснованных, подходов к их диагностике и лечению (Голод Е. А., Кирпатовский В. И., 2006; Бирбкова Т.В.., Солдатова И.Г., Володин Н.Н., 2007; Бондаренко С.Г. , 2007).
Одним из таких патологических процессов, распространенность которого среди детей остается на достаточно высоком уровне и не имеет тенденции к снижению, является хронический пиелонефрит. Так, по данным Новосибирского областного информационно-аналитического центра, одно из первых мест в структуре общей заболеваемости у детей занимают инфекции мочевой системы, а частота пиелонефрита за последние 5 лет увеличилась с 34,6 0/0 до 47,4 0/0 (в 1,4 раза). Кроме того, по мнению многих исследователей, в последнее время хронический пиелонефрит у детей претерпевает патоморфоз, что затрудняет своевременную его диагностику и лечение, приводит к увеличению частоты хронизации патологического процесса (Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., 2006; Бирбкова Т.В. и др., 2007; Бондаренко С.Г., 2007; ., et all, 2007).
В настоящее время к этиологическим факторам, приводящим к возникновению и развитию хронического пиелонефрита, прежде всего, относят энтеробактерий (эшерихии, клебсиеллы и др.,) и энтерококков, а одним из патогенетически значимых механизмов колонизации почек является их транслокация из кишечного тракта. Таким образом, рассматривая механизмы возникновения пиелонефрита, можно говорить об эндогенной природе его развития и рассматривать данный процесс как результат бактериально-госталь-ных взаимоотношений, в которых значимую роль играют генетически обусловленные «фенотипические» характеристики микроорганизмов, общая резистентность макроорганизма и влияния внешних экологических и ксенобиотических факторов (Голод Е. А., Кирпатовский В. И.. 2006; . et al., 2005; . et al., 2006; ., et al., 2006).
Многие исследователи широкое распространение процессов хронизации пиелонеф-рита у детей связывают с воздействием неблагоприятных экологических факторов, несвоевременным и неадекватным лечением острых инфекционно-воспалительных процессов, развивающихся на фоне иммунной недостаточности, несовершенного иммунного ответа макроорганизма на возбудителей, обладающих слабо иммуногенными свойствами. Тем более что эшерихии относятся к условно-патогенной микрофлоре с низкоиммуногенными свойствами и обладают эволюционно сформировавшейся способностью «ускользать» из-под контроля иммунной системы (Трунов А.Н. и др., 2002; Казеко Н. И. и др., 2006; . et al., 2005; . et al., 2006).
В научной литературе представлено достаточно большое число публикаций, посвященных изучению различных иммунопатофизиологических аспектов реагирования организма при остром пиелонефрите и обострении его хронической формы, которые проводились в течение последних 20 лет и были посвящены изучению нарушений гуморального и клеточного иммунитета на местном и системном уровнях. В последние годы такого рода исследования были направлены на изучение цитокиновой регуляции иммуновоспалительного процесса (Журавлев В.Н. и др., 2006; Казеко Н. И. и др., 2006; ., ., . et al., 2005; ., . et al., 2006).
Однако научных исследований, посвященных сравнительному анализу выраженности деструктивно - воспалительного и иммунных процессов на системном и местном уровнях в патогенезе вторичного хронического пиелонефрита у детей при клинико-лабораторной ремиссии заболевания, практически не проводилось. Частота патологии органов мочевыделительной системы в структуре общей заболеваемости детей, частота хронизации, маломанифестное течение позволяет считать актуальным дальнейшее углубленное изучение патогенеза вторичного хронического пиелонефрита у детей в период клинико-лабораторной ремиссии с привлечением современных методов оценки активности воспалительного процесса и активации иммунного реагирования для понимания механизмов прогрессирования и хронизации патологического процесса, разработки новых подходов к терапии и реабилитации больных. Данные научной литературы позволяют говорить о недостаточности представлений о патогенетических подходах к обоснованию оптимальных сроков хирургической коррекции уродинамики, прогнозов, оценки эффективности стандартных методов терапии (Гасилина С.С., 2001, Зоркин С.Н. 2001, Игнатова М.С. 2001).
Вышеизложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: изучить особенности воспалительного процесса в патогенезе ремиссии и обострения вторичного хронического пиелонефрита у детей для профилактики рецидивирования, развития осложнений и оптимизации терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить патогенетические особенности развития вторичного хронического пиелонефрита у детей и их детерминацию в зависимости от степени нарушения уродинамики и способов ее коррекции.
2. Изучить активность воспалительного процесса путем определения содержания провоспалительных цитокинов и острофазового белка лактоферрина в сыворотке крови и моче у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией и в фазу обострения вторичного хронического пиелонефрита.
3. Исследовать особенности содержания регуляторных цитокинов и маркеров иммунного реагирования (ЦИК, IgA, аутоантитела к антигенам нативной и денатурированной ДНК), в сыворотке крови и моче в фазу обострения вторичного хронического пиелонефрита и у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией.
4. Провести анализ величин изученных показателей регуляторных цитокинов и маркеров иммунного реагирования у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии для определения предикторов формирования группы риска возникновения обострения и прогрессирования заболевания.
5. Предложить алгоритм обследования и диспансерного наблюдения больных с вторичным хроническим пиелонефритом в фазу его полной клинико-лабораторной ремиссии с учетом сведений о состоянии цитокиновой системы как показателя наличия и характера воспаления.
Научная новизна
Выявлены патогенетические и клинические особенности развития воспалительного процесса в почках в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей. Установлено, что отсутствие клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, в частности, лейкоцитурии и бактериурии при анализе мочи, нормативные значения СОЭ и уровня лейкоцитов не являются свидетельством отсутствия воспалительного процесса в организме в целом и в мочевых путях. Указанный факт подтверждается повышением концентраций ИЛ-6, острофазового белка лактоферрина, маркеров клеточной деструкции и развития аутоиммунных реакций - аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови, провоспалительного интерлейкина ИЛ-8 и лактоферрина в моче относительно величин этих показателей у здоровых детей.
Впервые показано, что для стадии обострения и полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей характерна активация иммунного реагирования, что проявляется повышением концентраций индуктора Т-хелпер-2 опосредованного иммунного ответа ИЛ-4, ЦИК, IgA в сыворотке крови, а также ИЛ- 4 в моче. Указанное свидетельствует, что при обеих стадиях ремиссии заболевания в организме существует постоянная антигенная нагрузка из очага хронического воспаления.
Установлено, что отличительным признаком обострения от стадии полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей является более высокая активность воспалительного процесса, которая проявляется 1,5-3-х кратным увеличением концентраций общепризнанных маркеров - ИЛ-1 и лактоферрина в сыворотке крови и моче, ИЛ-8 в крови, а также увеличением коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4. Указанные процессы происходят на фоне активации гуморального звена иммунной системы.
Впервые при индивидуальном анализе величин показателей иммунного реагирования установлено, что у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией хронического вторичного пиелонефрита имеется вариабельность по величинам концентраций ИЛ-1b в крови и моче. При этом в подгруппе больных с высоким содержанием ИЛ-1b в крови и моче обнаруживали значимое увеличение содержания других маркеров активности воспалительного процесса (ИЛ-8, лактоферрина), что сопровождалось высокой частотой возникновения рецидивов хронического пиелонефрита, несмотря на проведенную хирургическую коррекцию нарушений уродинамики. Показано, что механизмы развития деструктивно-воспалительного процесса у детей с ХВП в стадии клинико-лабораторной ремиссии характеризуются двумя вариантами. Первый характеризуется нормативными значениями ИЛ-1b и ИЛ-8 в сыворотке крови и ИЛ-1b моче, а при втором в крови и моче выявляется повышенное содержание этих, ключевых для развития воспалительного процесса, цитокинов, что делает их профиль аналогичным со стадией обострения пиелонефрита.
Впервые показано, что вторичный хронический пиелонефрит у детей на фоне нарушений уродинамики функционального и органического генеза сложен для диагностики вследствие ограниченной симптоматики и объективных лабораторных критериев его наличия, необходимых для своевременного установления диагноза. Это дает основание относить данную нозологию по наличию и характеру процесса воспаления в почках к маломанифестной. Самой распространенной формой нарушений уродинамики является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, который встречается у подавляющего большинства больных (81,3 %), при этом тактика терапии (консервативная либо хирургическая) зависит от степени рефлюкса, наличия и активности воспаления в мочевой системе. В то же время наличие стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента, которая встречалась практически у каждого пятого пациента (18,7%) подлежит хирургической коррекции в 100% случаев. Контроль за активностью вторичного хронического пиелонефрита у этих детей определяет сроки проведения операции.
Обосновано использования «скринингового» УЗИ почек всем детям до 1 года для обеспечения максимально раннего установления диагноза вторичного хронического пиелонефрита необходимо, что позволит избежать рисков формирования условий для длительного нарушения пассажа мочи органического генеза.
Впервые показано, что проведение хирургической коррекции нарушений уродинамики у больных с вторичным хроническим пиелонефритом не является, в полной мере, адекватным методом лечения этого патологического состояния, способного предотвратить развитие рецидивов заболевания или эффективно воздействовать на предупреждение рецидивов воспалительного процесса в почках, а также купировать течение воспаления в почках.
Установлено, что маломанифестное течение вторичного хронического пиелонефрита у детей на фоне нарушений уродинамики позволяет объяснить позднюю его диагностику и свидетельствует о необходимости поиска более информативных и объективных маркеров, позволяющих выявлять не только наличие, но и патогенетические основы особенностей его проявлений на доклинической стадии.
Впервые показано, что в дебюте вторичного хронического пиелонефрита в разных возрастных группах больных лидируют 2 симптома – гипертермия и лейкоцитурия. Диагностически значимый рост E coli в посевах мочи при наличии обострения пиелонефрита установлен лишь у 28,8% больных.
Выявлено принципиально новое и приоритетное направление в диагностике современной детской урологии и нефрологии, которое заключается в определении показателей ИЛ-1b, уровня ИЛ-8 и лактоферрина в моче. Установлено, что концентрации ИЛ-1b выше 17 пг/мл, уровень провоспалительного интерлейкина ИЛ-8 выше 10 пг/мл и лактоферрина в моче выше 52,7 нг/мл у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита являются предикторами обострения. Это позволяет использовать неинвазивный метод их определения в моче для формирования групп риска по возникновению обострения патологического процесса, в качестве дополнительного критерия показаний к изменению сроков хирургической коррекции нарушений уродинамики, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
Выявлены патогенетические и клинические особенности развития воспалительного процесса в почках в фазу полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей. Установлено, что отсутствие клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита, в частности, лейкоцитурии и бактериурии при анализе мочи, нормативные значения СОЭ и уровня лейкоцитов не являются свидетельством отсутствия воспалительного процесса в организме в целом и в мочевых путях. Указанный факт подтверждается повышением концентраций ИЛ-6, острофазового белка лактоферрина, маркеров клеточной деструкции и развития аутоиммунных реакций - аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови, провоспалительного интерлейкина ИЛ-8 и лактоферрина в моче относительно величин этих показателей у здоровых детей.
Установлено, что отличительным признаком обострения от стадии полной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита у детей является более высокая активность воспалительного процесса, которая проявляется 1,5-3-х кратным увеличением концентраций общепризнанных маркеров - ИЛ-1 и лактоферрина в сыворотке крови и моче, ИЛ-8 в крови, а также увеличением коэффициента соотношения ИЛ-1b/ИЛ-4. Указанные процессы происходят на фоне активации гуморального звена иммунной системы.
Впервые при индивидуальном анализе величин показателей иммунного реагирования установлено, что у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией хронического вторичного пиелонефрита имеется вариабельность по величинам концентраций ИЛ-1b в крови и моче. При этом в подгруппе больных с высоким содержанием ИЛ-1b в крови и моче обнаруживали значимое увеличение содержания других маркеров активности воспалительного процесса (ИЛ-8, лактоферрина), что сопровождалось высокой частотой возникновения рецидивов хронического пиелонефрита, несмотря на проведенную хирургическую коррекцию нарушений уродинамики.
Практическая значимость
Внедрение скринингового УЗИ почек для детей до 1 года позволят свести к минимуму позднюю диагностику нарушений уродинамики, и улучшит результаты комплексной своевременной терапии, включая ранние сроки хирургической коррекции.
При наличии у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита концентрации ИЛ-1b выше 17 пг/мл, уровня провоспалительного интерлейкина ИЛ-8 выше 10 пг/мл и лактоферрина в моче выше 52,7 нг/мл следует считать указанные параметры предикторами обострения. Это позволяет использовать неинвазивный метод их определения в моче для формирования групп риска по возникновению обострения патологического процесса, в качестве дополнительного критерия показаний к изменению сроков хирургической коррекции нарушений уродинамики, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр патологической физиологии и клинической патофизиологии по теме «Воспаление», факультетской педиатрии и неонатологии НГМУ Росздрава в рамках практического семинара по антимикробной терапии. Кроме того, теоретические и практические положения внедрены в научную деятельность лаборатории иммунологии репродукции НЦКЭМ СО РАМН, а практические рекомендации утверждены как обязательные в работе педиатрической службы ГБУЗ НСО «ГНОКБ» г. Новосибирска.
Положения, выносимые на защиту
1. Патогенез полной клинико-лабораторной ремиссии и обострения вторичного хронического пиелонефрита у детей характеризуются разной степенью активностью воспалительного процесса, клеточной деструкции и активацией гуморального звена иммунной системы.
2. Малосимптомность клинических проявлений вторичного хронического пиелонефрита в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии у детей не является критерием отсутствия воспалительного процесса на системном и местном уровне, гарантирующим отсутствие риска обострения.
3. Наиболее информативными маркерами активности воспалительного процесса у детей с полной клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита является определение в моче ИЛ-8, ИЛ-4, лактоферрина.
4. Вторичный хронический пиелонефрит у детей на фоне нарушений уродинамики характеризуется маломанифестным течением, обусловливающим позднюю диагностику, а хирургическая коррекция не является, в полной мере, достаточным методом лечения, способным купировать течение воспаления в почках и предотвратить развитие рецидивов заболевания.
Внедрение результатов исследования
Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр патологической физиологии и клинической патофизиологии по теме «Воспаление», факультетской педиатрии и неонатологии НГМУ Росздрава в рамках практического семинара по антимикробной терапии, а также в научную деятельность лаборатории иммунологии репродукции НЦКЭМ СО РАМН и практическую деятельность педиатрической службы ГБУЗ НСО «ГНОКБ» г. Новосибирска.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на VI российском конгрессе педиатров-нефрологов, Москва, 19-21 сентября 2007, XI конгрессе педиатров России, Москва, 5-8 февраля 2007, IX всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва, 2-5 октября 2007, II региональном научном форуме « Мать и дитя», Сочи, 7-11 сентября 2008, межрегиональной конференции «Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины, Новосибирск, 2008, XIV российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии», Кемерово, 2010, XV российской научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины, Кемерово, 2011, V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов», Новосибирск, 12 – 14 апреля 2011.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, в том числе 21 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 267 страницах печатного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 34 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (300 источников из них 168 отечественных и 132 зарубежных авторов).
Современные представления об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях и лечении вторичного хронического пиелонефрита у детей
В условиях современного индустриального общества, характеризующегося процессами старения популяции, снижения рождаемости, повышения общей заболеваемости, в том числе, инфекционно-воспалительными заболеваниями и др., одной из важнейших медико-социальных проблем, решение которой необходимо для реализации национальной программы, посвященной повышению качества здоровья нации, является проведение научных исследований, посвященных углубленному изучению различных аспектов патогенеза широко распространенных заболеваний у детей и разработка на их ос-нове новых, патогенетически обоснованных подходов- к диагностике и лечению (Бирбкова Т.В.. Солдатова И.Г., Володин Н.Н., 2007; Бондаренко С.Г. , 2007; Голод Е. А., Кирпатовский В. И.. 2006).
Инфекции мочевой системы (ИМС) являются частой! формой патологии, встречающейся как у новорожденных, так и детей старшего возраста - 18-29 случаев1 на 1000 детского населения и имеет тенденцию к росту, особенно в, экологически неблагополучных регионах (Амелина О.Б., 2001, Альбекова Р.Г., 2002, Игнатова М.С., 2001).
По данным ВОЗ в числе умерших от инфекции1 почек значительную долю составляют больные хроническим пиелонефритом (Амелина О.Б., 2001).
Столь серьезные медико-социальные последствия данного заболевания и отсутствие заметных позитивных сдвигов в их предотвращении определяют необходимость углубления представлений об этиологии и патогенезе хронического пиелонефрита, состояния макроорганизма и внешних воздействий в формировании и определении характера течения ренальной инфекции у детей.
Настоящий обзор преследует цель еще раз привлечь внимание к вопросу о факторах риска развития и прогрессирования хронического пиелонефрита у детей и обсудить возможность-их систематизации (классификации)5 с позиций патогенетического вклада отдельных факторов в реализацию конкретных этаповшатогенеза данной патологии.
Современное определение пиелонефрита5 характеризует данную нозоло гическую форму как; неспецифическое; инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением .чашечно-лоханочнош системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция: Согласно классификации Всемирною организации- здравоохранения (В03); пиелонефрит относится к группе тубулоин терстициальных нефритов- и фактически представляет собой: тубулоинтер стициальный нефрит инфекционного5Генеза-(ВозиановїА .Ф:!,.МайданниюВ{її., 2002): В научной І литературе показано; что распространенность хронического пиелонефрита средй детеи остаетсяша достаточно?вьісоком уровне: и;не име-: ет тенденции К;снижению КрометогоіНеобходимоштметить, Что;каждое:но-. вое десятилетие: вносит: существенные- коррективы,; в установившиеся представления о причинных факторах развития?воспалительных процессов?;По? мнению-многих исследователей; вшоследнеёвремж значительно-изменилась клиническая;картина.острого и:обострения?хроническогошиелонефрита=у детей, которая претерпевает некоторыйшатоморфоз; и вьіражаетсяівшарастании, количества случаев неманифестного ю латентного течения болезни, что затрудняет; ее своевременную диагностику и,, следовательно, отдаляет начало адекватных терапевтических, реабилитационных и-:- профилактических; мероприятий; (ВельтищевгЮіЕ.,. 1996;; Еордиенкр Л.М;, 1996;;ЯцыкИЖ., Єенцова Т.Б., Атаева ДіТ. и др.,1996; Вёльтищев Ю.Е., Балева JI.G., 1997; Напаян АВ1, ЄавенковаШ;Д: , 1997; Зверев; ДЗІ, 1998; Зыкова!Л.Є., Бухарин; 0:В., ВялковаА:А. и др, 2001;.Agras К., Qrtapamuk Н:, Naldoken;S. et all, 2007)V ;
Этиология и патогенез хронического пиелонефрита у детей изучается достаточно- давно, основные морфрфункциональные изменения BS почечной ткани, стадийность процесса и многое другое изложено в многочисленных научных статьях и монографиях. Указанное позволяет в этом, разделе литера 18 турного обзора кратко изложить основные положения этих исследований и более подробно остановиться на роли воспалительно-деструктивных и иммунных процессов в патогенезе инфекционно-воспалительных заболеваний, в целом, и при пиелонефрите, в частности.
В- настоящее время к этиологическим факторам, приводящим к возникновению и развитию хронического пиелонефрита, относят энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы и др.) и энтерококки, а одним из патогенетически значимых механизмов .колонизации ими почек является их транслокация из кишечника, которая происходит по схеме, когда первоначально бактерии проникают в мезентеральные лимфоузлы, а оттуда через кровеносное русло происходит инфицирование почечной ткани. Отсутствие бактериурии у детей с обструктивным пиелонефритом может быть связано с наличием L- форм бактерий, которые не растут на обычных питательных средах. Такими образом; изучая механизмы возникновения1 пиелонефрита, можно говорить о его эндогенной природе развития и рассматривать заболевание как результат бактериально-гостальных взаимоотношений; в которых значимую роль играют генетически обусловленные фенотипические признаки этиологического фактора бактериальной природы, общей резистентности макроорганизма и влияния внешних экологических и ксенобиотических факторов (Сенцова Т.Б., Яцык П.К., Ахмедов Ю:М. и др., 1994; Гордиенко Л.М., 1996; Яцык ILK., Сенцова Т.Б., Атаева Д.Т. и др., 1996;. Гриценко В.А., Вялкова А.А., Бухарин 0:В., 1997; Гриценко- В.А., Дерябин Д.Г., Брудастов Ю.А.,1998; Гриценко BiA., Бухарин О.В., Вялкова, 1999; Румянцев А. Ш., Гончарова Н: С, 2000; Watanabe D.S.A., Michelin L.A., Montelli А.С. , 1991; Badger J.L., Kim K.S., 1998;- Rytlewska M., Liberek A., Sikorska-Wisniewska G. et al, 2005 Chassin C, Goujon J.M., Darche S. Et al., 2006; Weng T.I., Chen W.J., Wu H.Y., Liu S.H., 2006).
Однако, необходимо отметить, что при рассмотрении роли этиологических факторов, приводящих к развитию пиелонефрита у детей, нельзя» исключить значимость в возникновении и развитии этого патологического процесса грибовфода Candida albicans, роль которых в патогенезе пиелонефрита показана в современных научных исследованиях (Schelenz S., Ross C.N., 2006; Toth L.A, Hughes L.F., 2006).
При рассмотрении этапов патогенеза хронического пиелонефрита1 у де тей, представляются-значимыми,данные, изложенные.в публикациях акаде мика 0В.Бухарина (200Iі): Авторы публикации, обобщая полученные в;раз личных научных исследованиях результаты, попыталисв сформулировать не кую последовательность событий , и-, этапов патогенеза- хронического пиело нефрита. Основой механизмовфазвития? заболевания по1 мнению: исследова телей является эндогенная природа патологического процесса и-- его патоге нетически: обоснованная: взаимосвязь с; наличием, в; организме ребенка;внут ренних источников: уропатогенов.1 Указанное позволяет считать, необходи мым;. выделение преморбидного фона; заболевания. На;данном этапе:в орга низме ребенка происходит появление и; накопление микроорганизмов!-; по тенциальных возбудителей? инфекции. Ирёморбидный- эташ патогенеза пие лонефрита занимает определенное время швзаимосвязан с.формированием.у пациента нарушения.: микробиоценоза . кишечника; (Chassim С., Goujom JiMi, Darche S:Et-ah , 2006) . Л
Следующим: этапом: авторы выделяют транслокацию, уропатогеноВ из кишечника в почки: Основой: его развития;является?;момент, когда под действием неблагоприятных экзо- и эндогенных: факторовї микроорганизмьгхтано-вятся-способными преодолеть систему местногО Июбщего иммунобиологиче-ского надзора макроорганизм % лимфогенным; и/или гематогенным; путем достигнуть почечной ткани- с последующим её инфицированием : К этим факторам.можно отнести следующие: Г. Снижающие: колонизационную: ре-зистентность.макроорганизма ;жобеспечивающие: формирование;у него эндогенных источников потенциально уропатогенных бактерий. .2. Интенсифицирующие: процесс. транслокации бактерий из; исходных биотопов в лимфо-кровеносную систему макроорганизма и приводящие к развитию бактериемии и инфицированности почек; 3; Облегчающие фиксацию уропатогенов в почках и способствующие бактериальной колонизации почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы. 4. Благоприятствующие возникновению ин-фекционно-воспалительного процесса в почках, потенцирующие и модифицирующие его. 5. Обуславливающие снижение эффективности механизмов санации органов мочевой системы и создающие условия для персистенции уропатогенов в почках (Agras К., Ortapamuk Н., Naldoken S. et all, 2007).
Патогенетические особенности иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиело нефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии
Для решения поставленных в работе цели и задач в этой главе остановимся на вопросах выбора исследуемых биологических субстратов, связанных с изучением механизмов развития воспалительно-деструктивных и иммунных процессов в патогенезе хронического пиелонефрита в стадии обострения и клинической ремиссии у детей. Известно, что в последние годы при оценке функционального состояния различных органов и систем в норме и при развитии патологического процесса уделяется большое значение исследованию различных биологических жидкостей (моча, слюна и др.), которые, в большей степени, чем тестирование, выполненное в сыворотке крови, отражает развитие патологического процесса на местном уровне. Есть основания полагать, что, возможно, отсутствие клинико-лабораторных проявлений ВХП при неблагоприятных исходах даже в случаях восстановленной уроди-намики обусловлено развитием деструктивно-воспалительного процесса в органе мишени (почках), с минимальными или отсутствующими проявлениями воспаления и иммунного реагирования на системном уровне. В определенной степени, данный постулат находит свое подтверждение в научной литературе. В этой связи в настоящем исследовании изучение активности иммуновоспалительного процесса проводилось на системном (сыворотка крови) и на местном уровнях. Применительно к почкам наиболее доступным биологическим объектом для исследований на местном уровне является моча, забор которой атравматичен и доступен.
В качестве нормативных значений изучаемых иммунобиохимических показателей были использованы данные, полученные при обследовании 25 «практически здоровых» детей, у родителей которых было получено информированное согласие на забор биологического материала и использование его для проведения научных исследований.
При обследовании пациентов, взятых в контрольную группу, учитывались данные объективного обследования и анамнеза. Все дети контрольной группы не предъявляли субъективных жалоб, в анамнезе у них не отмечалось наличия хронических инфекционно - воспалительных заболеваний различных органов и систем, а также острых инфекционных заболеваний за 3 месяца до проведения обследованиия. Данные гемограммы на момент обследования соответствовали возрастным нормативным значениям.
В настоящее время не вызывает сомнений значимость изучения не только изменений «средних» тестируемых показателей у обследованных лиц, но и процент отклонений индивидуальных значений показателей от нормативных значений. В связи с этим при статистической обработке данных, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, были выведены границы нормативных значений методом прибавления или вычитания сигмального отклонения из значения «средней» показателя.
Использование в работе критерия верхней и нижней границ нормы позволяет определить достоверное повышение или снижение уровня изучаемого показателя у конкретного пациента обследованной группы.
Забор крови и мочи проводился в соответствии со схемой, изложенной в главе «материалы и методы» и используемой при обследовании больных с хроническим вторичным пиелонефритом.
В результате проведенного обследования были получены следующие значения нормативных показателей:
- Значение «средней» концентраций основного провоспалительного ци-токинаИЛ-lp в сыворотке крови детей, составивших контрольную группу, равнялось - 43,2 ± 4,9 пг/мл. Сигмальное отклонение для изучаемого показателя составило 10,3. Таким образом, границы нормативных значений для ИЛ-ір равнялись 32,9 - 53,5 пг/мл.
Аналогичное значение «средней» концентраций этого цитокина в моче составило — 11,2 ± 2,5 пг/мл. Сигмальное отклонение для изучаемого показателя составило 6,1. Таким образом, границы нормативных значеншгдля ИЛ-ір в моче равнялись 5,1 — 17,3 пг/мл.
Значение «средней» концентраций провоспалительного цитокина ИЛ-6 в сыворотке крови детей, входивших в контрольную группу, равнялось — 28,1 ± 4,8-пг/мл. Сигмальное отклонение для изучаемого показателя составило 10,3. Таким образом, границы нормативных значений для ИЛ-6 равнялись 17,8-38,4 пг/мл.
Значение «средней» концентраций этого цитокина в,моче составило -2,3 ± 0,41 пг/мл. Полученное значение, учитывая чувствительность используемой, тест-системы, можноотнести к следовым. При- обследовании; проведенном с целью выявления нормативных значений ИЛ-8 в сыворотке крови . детей, «средняя» его1 концентраций составила-- 17,3 ±3,4 пг/мл, сигмальное отклонение для данного показателя равнялось 7,8, а границы нормативных значений- 9;5 - 25,1 пг/мл: Значение «средней» концентраций определяемого цитокина? в моче составило- 2 , 1 ± 0,32 пг/мл. Полученное значение, учитывая чувствительность используемой тест-системы, можно отнести к следовым.
Значение «средней» концентраций индуктора- клеточной- цитотоксично-сти и индуктора клеточного звена1 иммунной системы ИНФ-у в- сыворотке крови у детей, входивших в группу контроля, равнялось — 30,7 ± 5,1 пг/мл. Сигмальное отклонение для изучаемого показателя составило 11,8. Таким образом, границы нормативных значений для ИНФ-у равнялись 18;9 — 42,5 пг/мл. Аналогичное значение «средней» концентраций этого цитокина в .моче составило - 4,5 ± 0,5 пг/мл. Полученное значение, учитывая чувствительность используемой тест-системы, можно отнести к следовым.
При обследовании, проведенном с целью установления нормативных значений ИЛ-4 в сыворотке крови, «средняя» его концентраций составила -35,1 ±4,3 пг/мл, сигмальное отклонение для данного показателя равнялось 9,6, нижняя и верхняя границы нормативных значений соответственно 25,5 -44,7 пг/мл.
Аналогичное значение «средней» концентраций определяемого цитоки-на в моче составило 9,4 ± 3,1 пг/мл, сигмальное отклонение для изучаемого показателя равнялось 7,2, а границы нормативных значений; соответственно 2,2 -16,6 пг/мл. .
По мнению ряда исследователей прш оценке цитокинового профиля важным является не только, азачастую не столько, изменение концентрации интерлейкинов в биологических жидкостях, а: соотношение: цитокинов; об-ладающихшро- и противовоспалительной активностью] способных стимулировать гуморальное или клеточное звено иммунной системы и т.д.
В: связи с этим; был выведен коэффициент соотношения ЙЛ-10/ИЛ-4 у «практически здоровых» детей; который І составил в сыворотке; крови . 1,23 ± ОД усл. ед;, вмоче 1 ,23 ± О усл. еді: ;
Также, для; сыворотки крови; обследованных детей, был выведен коэф фициент соотношения їИНФ-у/ИЛ-4,составивший 0,87"± 0 09усл.ед. Опреде ление данного коэффициентав: моче не представлялось корректным,,так как; полученные значения: показателей были ниже границы чувствительности; тест-системы.
. .: При определении: нормативных значений концентраций лактоферрина были получены следующие.результаты. .
- «средняя» его содержаниям сыворотке крови составила 523 ± 49 нг/мл, , сигмальное отклонение для данного показателя;составило 112, а границы нормативных значений - 411; - 635 нг/мл.
- «средняя» концентрации этого лактоферрина в; моче составила 43 ±8 7 нг/мл, сигмальное отклонение для изучаемого показателя составило 16,3; а границы нормативных значений 26,7-59 3-нг/мл1 у. \ ,. . . .
- «средняя» содержания- аутоантител к антигенам; нативной5 ДНК в сыворотке: крови, равнялась 0,88 ± 0;14.-усл;.ед., сигмальное отклонение для этого показателя составило! 0,34; а верхняя граница нормативных значений была равна-1,22 усл.ед
Сравнительный анализ изменений иммунобиохимических показателей в сыворотке крови и моче больных с вторичным хроническим пиелонефритом при обострении и в стадии клинико-лабораторной ремиссии
Следующим этапом настоящего исследования было проведение сравнительного анализа изменений изучаемых показателей в сыворотке крови и моче у больных с разными стадиями течения заболевания, что представляет несомненный интерес для понимания механизмов развития и прогрессирования вторичного хронического пиелонефрита у детей.
В результате проведенного анализа были получены следующие данные:
- «средняя» концентраций ИЛ-1(3 в сыворотке крови у детей с хроническим пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила 49,6 ± 4,5 пг/мл, что превышало значение «средней» группы контроля (43,2 ± 4,9 пг/мл), однако достоверно от неё не отличалось.
При обострении патологического процесса «средняя» концентраций изучаемого цитокина в сыворотке составила 142,3 ± 16,8 пг/мл, что достоверно превышало значение «средней» группы контроля (р 0,01).
Сравнительный анализ полученных данных позволил сделать заключение, что относительно стадии клинической ремиссии, при обострении заболевания происходит достоверное нарастание содержания (р 0,01) этого цитокина в сыворотке крови.
«Средняя» концентраций ИЛ-1(3 в моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии составила 16 ± 2,9 пг/мл, что превышало значение «средней» в группе контроля (11,2 ± 2,5 пг/мл), однако, достоверно от нее не отличалось.
Данные представлены на рис. 3.8.
«Средняя» концентраций ИЛ-1 (3 в моче крови у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения составила 27,5 ± 3,1 пг/мл, что достоверно превышает значение «средней» в группе контроля (11,2 ± 2,5 пг/мл, р 0,01).
Сравнительный анализ полученных данных позволил сделать заключение, что при обострении заболевания происходит достоверное нарастание содержания этого цитокина в моче (р 0,01).
«Средняя» концентраций ИЛ-6 в сыворотке крови детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии клинико-лабораторной ремиссии составила 61,4 ± 5,6 пг/мл, что достоверно превышало «среднюю» в группе контроля (28,1 ± 4,8 пг/мл, р 0,01).
Данные представлены на рис.3.10.
«Средняя» концентраций ИЛ-6 в сыворотке крови детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии обострения составила 70,3 ± 6,6 пг/мл, что достоверно превышало «среднюю» величин изучаемого цитокина в группе контроля (28,1 ± 4,8 пг/мл, р 0,01).
Проведенный анализ позволил сделать заключение, что достоверно высокие значения «средних» этого цитокина в обеих группах детей относительно значений группы контроля (р 0,01), достоверно не изменялись в зависимости от стадии обострения или клинической ремиссии вторичного хронического пиелонефрита.
У детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии или обострения «средняя» концентраций ИЛ-6 в моче находилась в рамках ошибки метода и чувствительности тест-системы.
«Средняя» концентраций ИЛ-8 в сыворотке крови детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии составила 19,3 ± 3,3 пг/мл, что достоверно не превышало «среднюю» величин изучаемого цитокина в группе контроля (17,3 ± 3,4 пг/мл).
«Средняя» концентраций ИЛ-8 в сыворотке крови детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии обострения составила 35,1 ± 5,3 пг/мл, что достоверно превышало «среднюю» величин изучаемого цитокина в группе контроля (17,3 ± 3,4 пг/мл, р 0,05).
Сравнительный анализ полученных данных позволил сделать заключение, что относительно стадии клинической ремиссии, при обострении заболевания происходит достоверное (р 0,01) нарастание содержания этого про-воспалительного цитокина в сыворотке крови.
Данные представлены на рис.3.11.
«Средняя» концентраций ИЛ-8 в моче у детей с хроническим вторичным пиелонефритом в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии составила 10,1 ± 1,6 пг/мл, что достоверно превышало значение «средней» величин изучаемого цитокина в группе контроля (2,1 ± 0,32 пг/мл, р 0,01).
Проведенный анализ позволил сделать заключение, что достоверно высокие значения «средних» этого провоспалительного цитокина в моче у детей обследованных групп, относительно значений «средней» величин в группе контроля достоверно (р 0,05) не изменяются в зависимости от стадии течения ХВП.
«Средняя» концентраций цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных с клинико-лабораторной ремиссией вторичного хронического пиелонефрита составила 79,1 ± 8,9 пг/мл.
Полученное значение «средней» этого показателя было выше и достоверно отличалось от значения «средней» величин в группе контроля (35,1 ± 4,3 пг/мл, р 0,05). Данные представлены на рис. 3.13.
«Средняя» концентраций цитокина ИЛ-4 в сыворотке крови больных с обострением ВХП составила 88,6 ± 10,1 пг/мл.
Полученное значение «средней» данного показателя было выше и достоверно отличалось от «средней» концентраций ИЛ-4 в сыворотке крови детей группы контроля (35,1 ± 4,3 пг/мл, р 0,05).
Проведенный анализ позволил сделать заключение, что достоверно высокие значения «средних» этого индуктора гуморального звена иммунной системы, обладающего противовоспалительными свойствами, у детей обследованных групп, относительно показателей в группе контроля, достоверно (р 0,01) не изменяются в зависимости от стадии течения вторичного хронического пиелонефрита.
«Средняя» концентраций ИЛ-4 в моче у детей с вторичным хроническим пиелонефритом в стадии обострения составила 28,3 ±3,1 пг/мл, что до-стоверно превышало значение «средней» величин этого цитокина в группе контроля (9,4 ±3,2 пг/мл, р 0.01).
Сравнительный анализ полученных данных позволил сделать заключение, что относительно стадии клинической ремиссии, при обострении заболевания происходит достоверное (р 0,01) нарастание содержания в моче этого ключевого цитокина для активации Т-хелпер 2 опосредованного иммунного реагирования. Данные представлены на рис.3.14.
При аналогичном исследовании, проведенном с целью определения концентрации ИНФ-у в сыворотке крови у детей при обострении и клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического пиелонефрита было выявлено, что при любой из стадий заболевания содержание этого цитокина находилось в пределах нормативных значений.
Особенности течения вторичного хронического пиелонефрита у детей с ПМР
Диагностику ПМР осуществляли комплексно по совокупности данных анамнеза жизни и заболевания, объективного осмотра, серийных результатов стандартных лабораторных и функциональных проб, включая УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции, экскреторную урографию (ЭУГ), цистоскопию, цистографию (ЦТ), в ряде случаев, урофлуометрию, цистометрию.
Как видно из таблицы 7, в целом по группе, ПМР у девочек впервые диагностировался чаще, чем у мальчиков (в 3,3 раза), и независимо от пола преобладал у детей до 8 лет. При этом девочки, хотя и доминировали во всех возрастных группах, особенно 4-7 лет (в 9 раз), достоверной разницы по половому признаку не получено (%2=1,928, р=0,165).
Первичная диагностика рефлюкса в 70,4% случаев ассоциировалась с пиелонефритом, который у 44,7% больных клинически проявлялся повторными эпизодами лихорадки, 25,8% - лейкоцитурией. Данные представлены в таблице 3.23.
Из данных, представленных в таблице 3.24, следует, что боли в животе отмечались у 28 (17,6%) больных, в основном, детей школьного возраста (71,4%), которые часто сочетались с повышением температуры тела. У 8 (28,6%) детей первых 7 лет жизни боль не имела четкой локализации, носила приступообразный характер и чаще ассоциировалась с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В 20 (62,4%) других наблюдениях она характеризовалась как люмбальная, одно- или двусторонняя.
В то же время у более младших детей лидирующие позиции в манифестации ВХП на фоне ПМР занимает лихорадка в сочетании с дизурией и лей-коцитурией.
Таким образом, у детей раннего возраста в ранговом распределении основных признаков пиелонефрита на фоне ПМР выступают симптомы интоксикации с лихорадкой (37%), дизурические расстройства (25,7% ), а у детей старше 7 лет — бол и в животе без четкой локализации, лихорадка и дизури- ; ческие расстройства.
В целом же среди симптомов ВХП при ПМР у 152 (95,6%) больных при клиническом обследовании регистрировалась лейкоцитурия различной степени выраженности - как в общем анализе мочи, так и в 1 мл мочи (анализ мочи по Нечипоренко), изменения отсутствовали лишь у 7 детей первого года жизни.
У 15% детей поводом для проведения специализированного обследования послужило выявленное во время УЗИ почек расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) различной степени. При этом у 8 из 9 детей в возрасте до года данный признак был обнаружен уже внутриутробно. У остальных 85 % детей УЗИ почек выполнено по ряду других причин (дискине-зия желчных путей, заболевания почек в семье), в этой связи изменения со стороны ЧЛС явились находкой.
На первом этапе инструментального обследования у всех детей проведено УЗ исследование почек, информативность которого составила всего 53,5% и не зависела от степени выраженности рефлюкса. Так, если при I и IV степени ПМР деформация чашечно-лоханочной системы отмечена у 70% детей, то при III степени - лишь в трети случаев. Исходя из этого, единственно надежным способом диагностики ПМР является цистография, выполненная у 100% больных и позволившая уточнить не только степень рефлюкса, но и сторону поражения.
По полученным данным чаще всего наблюдались II и III степень рефлюкса - 39,6%) и 28,3%) случаев соответственно. При этом ПМР IV степени имел место в 21,4% случаях, I степени - в 10,7%. Факт преобладания у боль-ных II и III степени ПМР подтвержден с помощью критерия х Данные о характеристике больных ВХП в зависимости от степени и локализации ПМР представлены в таблице 3.25.
В 54,1% случаев диагностирован билатеральный рефлюкс, в 28,3% - левосторонний и лишь в 17,6% случаев правосторонний, что согласуется с данными литературы (Зеленцова В.Л., 2001).
Из 63 больных со II степенью ПМР дети раннего возраста составили 65,1%, из 45 с III степенью — 60%. Однако, в целом по группе степень рефлюкса не зависела от возраста, в котором он был выявлен (р 0,05). Факт преобладания у больных II и III степени ПМР подтвержден с помощью критерия х2 (рі-ц 0,05, рм„ 0,05, рЫу 0,05, pIMV 0,05).
По всей группе больных получена зависимость степени выраженности рефлюкса от стороны поражения (х =9,8, р=0,045). Обращает внимание, что при минимальном (I степень) ПМР одностороннее поражение мочеточника встречается в 3,3 раза чаще двустороннего, а при максимально выраженном (IV степень), наоборот, чаще всего регистрируется билатеральный рефлюкс.
У всех больных коррекция ПМР начиналась с консервативных методов лечения (физиотерапия, катетер Фоллея, лечение и профилактика инфекции мочевой системы). Оценивая ретроспективно ее результаты, можно сказать, что при I степени рефлюкса указанный подход обычно был эффективным. По крайней мере, у 12 (70,6%) детей анализы мочи полностью нормализовались. Однако в 5 (33,3%) случаях инфекционный процесс продолжал рецидивировать, поскольку поддерживающая терапия уросептиками на амбулаторном этапе родителями была прекращена. В ходе последующего наблюдения контрольную цистографию удалось выполнить у 15 больным. Из них у 12 (80%) на фоне консервативной терапии в сочетании с противорецидивной терапией инфекции мочевой системы ПМР был купирован, что сопровождалось полной санацией исследуемых образцов мочи (отсутствие лейкоцит- и бактериу-рии). У 3 (17,7%) больных с помощью экскреторной урографии обнаружена вторично сморщенная почка на стороне "бывшего" ПМР. У одного из них на фоне ее реализовалась артериальная гипертензия, торпидная к действию гипотензивных препаратов.
При II степени рефлюкса постоянное наблюдение с повторным рентген-урологическим исследованием удалось осуществить у 53 (84,1%) больных, получавших консервативное лечение. У 19 (35,9%) из них наблюдалась полная регрессия ПМР с исчезновением как клинически значимых атак пиелонефрита, так и бессимптомной лейкоцит- и бактериурии. Вместе с тем у 34 (64,2%) детей, то есть у большей части обследованных, ПМР сохранялся, хотя выраженность его у 19 больных уменьшилась до I степени. У 25 (47,2%) детей пиелонефрит рецидивировал по-прежнему, в том числе, у 9 (36%) 1-2 раза в год в виде типичных атак, у 16 (64%) - в виде изменений в анализах мочи (лейкоцит- и/или бактериурия), не позволяя прекратить антибактериальную терапию.
При III степени ПМР рецидивы пиелонефрита на фоне назначенной консервативной терапии прекратились всего у 10 (22,2%) больных. В 12 (26,7%) случаях атаки его повторялись часто (2-3 раза в год и более), в 23 (51,1%), то есть более чем у половины детей, имели место лейкоцитурия и/или бактериурия без лихорадки и болей в животе. Контрольные рентген-урологические исследования стали возможными у 20 (44,4%) больных. У 16 (80%) из них после консервативной терапии рефлюкс не обнаружился, у 3 (15%) больных степень его уменьшилась до минимальной, у одного сохранялся на прежнем уровне. В ходе обследования 6 (13,3%) больных с III степенью рефлюкса была выявлена вторично сморщенная почка, хотя в 4-х из этих случаев ПМР : при контрольной цистографии не регистрировался.
При IV степени ПМР консервативная терапия «оборвала» течение пиелонефрита у 13 (38,2%о) больных. В остальных случаях она была мало эффективной - у 11 (32,4%) пациентов наблюдались повторные атаки данной инфекции, у 10 (29,4%) — бессимптомная лейкоцит- и/или бактериурия. Как показало контрольное урологическое обследование, выполненное у 20 (58,8%о) больных, ПМР в 13 (65%) случаях купировался полностью, в одном случае стал менее выраженным (2 степень), в 6 (30%) по-прежнему соответствовал IV степени. В данной группе больных вторичное сморщивание почки выявлено у 8 (23,5%), у 3 из них по показаниям была выполнена нефрэктомия.
У 40 (25,1%) больных консервативная терапия пиелонефрита была мало эффективной, в связи с этим данной категории детей проведено оперативное лечение.
