Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о влиянии доброкачественных новообразований яичников и методов их лечения на репродуктивную функцию женщин (обзор литературы) 11
1.1. Этиология и классификации доброкачественных новообразований яичников 11
1.2. Патогенез доброкачественных новообразований яичников 16
1.3. Характеристика современных методов хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников 24
1.4. Реабилитация женщин в послеоперационном периоде 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Характеристика обследованных пациенток 39
2.2. Клинические методы исследования 40
2.3. Лабораторные методы исследования 42
2.4. Инструментальные методы исследования 46
2.5. Математические методы обработки результатов исследования 46
ГЛАВА 3. Выявление факторов риска осложненного течения послеоперационного периода у женщин военнослужащих с доброкачественными новообразованиями яичников 47
Глава 4. Влияние иммунокорректоров на течение послеоперационного периода у пациенток после ургентных операций по поводу доброкачественных новообразований яичников 64
Глава 5. Реабилитация специфических функций женского организма у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников после ургентных операций 76
Заключение 87
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Литература
- Патогенез доброкачественных новообразований яичников
- Характеристика современных методов хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников
- Лабораторные методы исследования
- Реабилитация специфических функций женского организма у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников после ургентных операций
Введение к работе
Актуальность темы. Доброкачественные новообразования яичников представлены доброкачественными опухолями, опухолевидными образованиями и составляют от 66,8 до 90,3% (Кулаков В. И., Гатаулина Р. Г., Сухих Г. Т., 2005; Радзинский В. Е., Духин А. О., 2006; Новикова Е. Г, Баталова Г. Ю, 2007; Raffaele D. 2005; Romagnolo C. et al., 2005 и др.). Эти же авторы отмечают, что рост заболеваемости новообразованиями увеличился за последнее десятилетие на 14% и на сегодня они составляет 19–25 % от общего числа новообразований женских половых органов.
Основным методом лечения новообразований яичников является хирургический. В Российской Федерации, операции на яичниках в 48–64 % случаев производятся у женщин репродуктивного возраста (Кулаков В. И., Гатаулина Р. Г., Сухих Г. Т., 2005; Манухин И. Б.,
Высоцкий М. М., Кушлинский Н. Е., 2007 и др.), что приводит к снижению их овариального резерва и, следовательно, фертильности пациенток (Калинина Е. А., 2005; Адамян Л. В., 2006; Сухих Г. Т., Адамян Л. В., 2008 и др.). При этом частота ургентных операций при доброкачественных новообразованиях яичников составляет от 8,5 до 27,3 % (Аксем С. М., 2005, Новикова Е. Г, Баталова Г. Ю, 2007).
Особую актуальность эта проблема приобретает в формате реализации национального проекта «Здоровье» для военнослужащих – женщин, поскольку в отдаленных гарнизонах они не всегда имеется возможность получить адекватные реабилитационные мероприятия после операций на яичниках для восстановлению специфических функций женского организма (Цвелев Ю. В., Абашин В. Г., 2007; Цвелев Ю. В., Абашин В. Г., Шмидт А. А., 2009 и др.).
Литература, посвященная лечению доброкачественных новообразований яичников, обширна, однако значительная ее часть касается вопросов этиологии, патогенеза, закономерностей адаптации женского организма при плановом хирургическом лечении (Долгов Г. В., 2001; Шапорнев А. В., Шанин В. Ю., 2004; Шапорнев А. В., 2006).
Вместе с тем исследований по хирургическому лечению доброкачественных новообразований яичников в ургентной гинекологии и дальнейшей реабилитации специфических функций пациенток, особенно фертильности, с позиций адаптации целостного женского организма в доступной литературе практически нет, что и определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Определить значимые патофизиологические механизмы развития послеоперационных нарушений при удалении доброкачественных новообразований яичников у военнослужащих-женщин после ургентных операций для оптимизации компенсаторно-приспособительных реакций и восстановления репродуктивной функции.
Задачи исследования
-
Изучить особенности адаптационных реакций женского организма у военнослужащих-женщин, оперированных по экстренным показаниям по поводу доброкачественных новообразований при саногенетическом (неосложненном) течении послеоперационного периода.
-
Определить патофизиологические механизмы нарушений компенсаторно-приспособительных реакций женского организма при проведении ургентных операций на яичниках с осложненным течением послеоперационного периода.
-
Обосновать целесообразность коррекции естественной резистентности при развитии нарушений адаптационных реакций женского организма у пациенток, оперированных по экстренным показаниям на яичниках.
-
Разработать систему реабилитационных мероприятий восстановления специфических функций женского организма военнослужащих-женщин после проведения ургентных операций по поводу доброкачественных новообразований яичников.
Научная новизна работы
Получены новые данные о компенсаторно-приспособительных реакциях женского организма при проведении ургентных операций на яичниках по поводу доброкачественных новообразований при неосложненном и осложненном течениях послеоперационного периода. На основании анализа адаптационных резервов женского организма разработан метод ведения пациенток после ургентных операций на яичниках с применением иммуномодуляторов тимогена и ликопида.
Предложена система реабилитационных мероприятий специфических функций женского организма военнослужащих-женщин, включающая обследование и лечение женщин репродуктивного возраста с бесплодием после проведения ургентных органосберегающих операций по поводу доброкачественных новообразований с позиций целостного организма.
Практическая значимость работы
Анализ расстройств компенсаторно-приспособительных реакций женского организма после проведения экстренных хирургических вмешательств на яичниках при доброкачественных опухолях яичников и опухолевидных образованиях яичников, в большинстве случаев с проведением сальпингоовариолизиса, позволяет проводить раннюю адекватную профилактику и терапию послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с применением антибиотиков и дифференцированного назначения иммуномодуляторов при доброкачественных опухолях яичников – тимогена, и ликопида при опухолевидных образованиях яичников, что существенно снижает частоту и тяжесть послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Определены критерии, методы и сроки восстановления фертильности пациенток после проведенных операций с учетом морфотипа опухоли, объема хирургического лечения и течения послеоперационного периода.
Разработана система реабилитационных мероприятий по восстановлению специфических функций женского организма военнослужащих-женщин, включающая диагностические и лечебные мероприятий по реализации репродуктивной функции у женщин с бесплодием, прооперированных по поводу доброкачественных новообразований яичников в экстренном порядке.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Неосложненное (саногенетическое) течение послеоперационного периода после ургентных операции при новообразованиях яичников характеризуются неспецифическими компенсаторными процессами в женском организме в ответ на хирургический стресс, и зависит от времени поступления пациентки в стационар, морфотипа и размеров образования, степени выраженности спаечного процесса, длительности операции и объема кровопотери.
-
Оценка расстройств механизмов компенсаторно-приспособительных реакций женского организма после ургентных операций на яичниках позволяет уменьшить количество осложнений в послеоперационном периоде за счет адекватного применения антибиотиков и дифференцированного применения иммуномодуляторов (тимогена и ликопида), в зависимости от морфотипа доброкачественного новообразования.
-
Система реабилитационных мероприятий восстановления специфических функций женского организма после ургентных операций на яичниках включает комплексное поэтапное обследование и лечение пациенток с бесплодием в течение первого года после хирургического лечения.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором лично проведены: отбор 152 военнослужащих-женщин, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, хирургического лечения данной категории пациенток; наблюдение их в как в раннем так и в позднем послеоперационных периодах с дальнейшим контролем на послегоспитальном этапе реабилитации; сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.
Апробация диссертации и реализация результатов исследования
Материалы диссертации доложены на межкафедральных совещаниях кафедр патологической физиологии и акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2002, 2006 гг.; на III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии – проблема современной медицины» (Москва, 2002); на научной конференции и VII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002); на Всеармейской научно-практической конференции и сборах военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии» (2003, 2004, 2006, 2009, 2011); на 3-й Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия" (Санкт-Петербург, 2010) .
Основные положения диссертации по тактике ведения пациенток в военных госпиталях Дальневосточного региона внедрены в практику работы кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них три статьи в рецензируемых журналах.
Все материалы, включающие клиническое обследование пациенток, ургентные операции по поводу доброкачественных новообразований яичников, а также обработка и анализ полученных результатов выполнены автором лично.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 187 литературных источника: 138 отечественных и 49 иностранных авторов. Работа изложена на 120 страницах печатного текста, содержит 25 таблиц и 14 рисунков.
Патогенез доброкачественных новообразований яичников
Патогенез ДНЯ достаточно сложен. В литературе, в большей степени, представлены данные о несомненной роли в патогенезе опухолей яичников изменений гормонального гомеостаза, поскольку сами яичники являются основным местом секреции половых гормонов, которые регулируются гипоталамо-гипофизарным взаимосвязями по механизму положительной и отрицательной обратной связи [36, 84, 115, 136].
Традиционно в возникновении ДНЯ основную роль большинство авторов отводило гиперэстрогении, возникающей при нарушениях ритма базальной и циклической секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и пролактина, а также динамике секреции прогестерона [36, 72, 96, 155, 173].
В.Н. Запорожан (2000), на основании собственных исследований, повышение уровня эстрогенов у пациенток объясняет периферической конверсией гормонов за счет усиленного экстрагландулярного превращения андростендиона в эстрон, уровень которого повышается в 5 раз по сравнению с физиологическими значениями.
Обнаружение рецепторов гонадотропных и половых гормонов в яичниках, послужило основанием для исследований показавших, что мишенью действия эстрогенов являются рецепторы эстрогенов гранулезных клетки фолликулов и мембранные рецепторы ФСГ, которые стимулируют секрецию эстрогенов [12, 22, 71, 85, 115, 136]. Выявление высокой частоты рецепторов стероидных и гонадотропных гормонов в органах - мишенях подтверждает роль гиперэстрогении в механизме возникновения доброкачественных новообразованиях яичников. При этом сами гормоны не изменяют первичной структуры ДНК и не являются конкретной причиной опухолевого превращения.
О роли ФСГ, ЛГ и пролактина в возникновении доброкачественной опухолевой трансформации в яичниках данные литературы носят противоречивый характер [52, 27, 35, 41, 42, 55, 72, 75, 84, 92, 165.]. Вместе с тем, все авторы отмечают рост ФСГ после операций на яичниках по поводу ДНЯ, зависит от объема хирургического вмешательства [42, 52, 70, 95, 115]. Убедительным доказательством гонадотропной зависимости опухолей яичников являются наблюдения о снижении в 1,5-3 раза частоты этих опухолей у женщин, в течение ряда лет принимавших эстроген-гестагенные препараты с целью контрацепции [36, 70, 71, 92, 136, 141]. Профилактический эффект гормональной контрацепции авторы связывают с подавлением овуляции, что особенно важно у пациенток после операций по поводу ДНЯ (высокая вероятность от 11,9 до 24,5% рецидивов новообразований в оставленной во время предыдущей операции ткани яичников [10, 44, 48, 52, 76, 90, 98, 109, 114, 125, 128]. Однако механизм указанного профилактического действия гормональных контрацептивов ещё во многом не ясен.
Ряд авторов [52, 66, 72, 92, 278, 93, 116, 119] указывает на гистогенетическую связь возникновения опухолей яичников с покровным эпителием. По мнению авторов, постоянная деструкция стенки зрелого фолликула в связи с овуляцией под влиянием множества факторов как эндогенного, так и экзогенного характера может привести к глубокому врастанию эпителия в толщу яичника с образованием кист, крипт, а с другой стороны - к гиперпластическим процессам с возникновением папиллярных разрастаний. При этом, согласно многочисленным данным литературы, предрасполагающими ключевыми факторами этих изменений, лежащими на поверхности, являются не реализованная детородная функция, аборты и воспалительные процессы в матке и придатках [4, 19, 40, 42, 54, 60, 81, 100, 110,116,127].
В настоящее время убедительно доказано, что воспаления матки и придатков приводят к нарушениям кровоснабжения и иннервации пораженных яичников. Это проявляется атрофией фолликулярного аппарата, уменьшением функционального резерва гонад, неадекватной реакцией на эндогенные и экзогенные гормональные стимулы [2, 54, 66, 80, 91, 99, 50]. В основе подобных нарушений лежат гипоксия и гипоксемия органа, что вызывает снижение активности ферментов стероидогенеза в корковой зоне яичника. Снижение же стероидосинтетической активности по механизму обратной связи приводит к повышению гипоталамо-гипофизарной активности [15, 36, 56, 85, 92, 96, 108, 136]. При этом постоянное, а не циклическое выделение гонадотропинов препятствует их накоплению в гипофизе и устраняет возможность овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, что может привести к хроническому состоянию ановуляции, синтезу качественно изменённых эстрогенов, гиперплазии тека-ткани и как следствие - развитию фолликулярных кист.
Характеристика современных методов хирургического лечения доброкачественных новообразований яичников
В этой главе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования женщин-военнослужащих до, во время и после экстренных лапаротомических операций по поводу ДНЯ и их сравнительная оценка, в зависимости от развертывания механизмов адаптации, при неосложненном (саногенетического) и осложненном (1II ВО) течении послеоперационного периода. Всего обследовано 152 больных, которые были распределены на группы.
В 1-й группе у 75 пациенток с неосложненным течением послеоперационного периода ДОЯ имели место у 31 (41,3%), а ООЯ у 44 (58,7%) соответственно.
Во 2-ю группу клинических наблюдений вошло 35 пациенток с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями. Морфотипы ДНЯ были следующими: у 7 (20,0%) женщин муцинозные цистоаденомы и зрелая тератома у 3 (8,6%) пациенток (причем образования в обоих морфотипах были больше 10 см в диаметре). ООЯ у 25 (71,4%) женщин этой группы были представлены только эндометриомами размерами от 5 до 11см в диаметре.
У пациенток этой группы ПГВО были представлены следующим образом: у 16 женщин (45,7%) инфекцией мочевых путей, целлюлитами передней брюшной стенки у 6 (17,1%), 3-х кратным повышением температуры тела у 5 женщин (14,3%), у 3-х тромбофлебитами вен нижних конечностей, у 2 (5,7%) тазовым абсцессом и у 3 (8,6%) пациенток парезом кишечника.
Сравнительный анализ морфотипов ДНЯ свидетельствует о преобладании в обеих группах пациенток ООЯ над ДОЯ, особенно во 2-й группе (71,4% против 28,6%) за счет 25 эндометриом. Возраст и антропометрические показатели женщин-военнослужащих исследуемых групп отображены в таблице 4.
Анализ таблицы 3 показывает, что возраст женщин, в обеих группах соответствовал репродуктивному и при сравнении достоверно не отличался. Также не было выявлено отличий по ростовым показателям женщин. Вместе с тем, масса тела женщин 2-й группы (послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения была достоверно выше, по отношению к пациенткам 1-й группы (саногенетическое течение послеоперационного периода). Экстрагенитальная патология пациенток представлена в табл.5.
Сравнительный анализ приведенных показателей в группах свидетельствует о том, что все они у пациенток 2-й группы по своим значениям превышают аналогичные женщин 1 -й группы. Особенно это касается патологии эндокринной системы, которая встречается в 3 раза чаще у женщин 2-й группы, заболеваний печени в 1,8 раза, и высокой заболеваемости инфекциями в детстве - в 1, 5 раза и патологии пищеварительной системы в 1,4 раза соответственно. Таблица
Сравнительный анализ показателей, отражающих состояние менструальной и сексуальную функции, а также гинекологическая заболеваемости (табл.5), отчетливо выявил более высокие значения у женщин 2-й группы (с осложненным течением послеоперационного периода), при сравнении с пациентками 1-й группы (саногенетическое течение послеоперационного периода). Так патология менструальной функции встречалась 1,5-2 раза чаще у женщин с ПГВО (2-я группа), нерегулярная половая жизнь соответственно в 2,2 раза. При этом, несмотря на более высокие показатели предохранения от беременности пациенток 2-й группы (в 1,5 раза в целом, включая КОК и ВМС), частота хронического воспаления гениталий была достаточно высокой (80%), что на 16% превышало аналогичный показатель женщин 1-группы.
Обращает на себя внимание высокие показатели первичного и вторичного бесплодия у женщин 1-й группы (в сумме 22,6%) и особенно (80,1%) у женщин 2-й группы. При этом у них также выявлены высокие значения доброкачественных опухолей матки и мастопатии, особенно у женщин 2-й группы (миомы матки у каждой 3-й, а аденомиоз и мастопатия у каждой 2-й соответственно).
Количество операций в малом тазу и в брюшной полости в процентном отношении к абсолютному количеству обследуемых в первой группе составило (33,3%). Во 2-й группе этот показатель (64,8%) в 2 раза выше чем в 1-ой.
Особую значимость, для данного исследования, приобретает наследственная предрасположенность к ДНЯ. Этот показатель в 1-группе (16,0%) в 2,3 раза ниже, чем во 2-й.
Несомненно, что преобладание абортов над родами, обращает на себя внимание в обеих группах. В 1-й группе количество абортов превышает количество родов более чем в 5 раз, а во 2-й группе более чем в 10 раз соответственно. Частота выкидышей во 2-й группе в 1,7 раза ниже против пациенток 1-й группы, а частота операции кесарева сечения напротив выше более чем в 2 раза во 2-й группе. Основными показаниями к экстренному хирургическому лечению пациенток обеих групп были перекрут ножки или разрыв капсулы новообразования (рис.1 и 2). Болевой синдром, реакция брюшины в виде тошноты или рвоты и синдром интоксикации у пациенток проявлялись повышением температуры тела до субфебрильных цифр и дизурическими нарушениями.
Лабораторные методы исследования
Во 2-й группе пациенток с ДНЯ прооперированных ургентно и у которых в послеоперационном периоде развились гнойно-воспалительными осложнения, характер адаптационных реакции в динамике наблюдения (рис.7) существенно отличался от пациенток 1-й группы (саногенетическое течение послеоперационного периода).
До хирургического лечения большинство женщин - 20 из 35 находились в гармоничных реакциях тренировки (43,5%) и активации (14,5%), что на 9,1% меньше по отношению к пациенткам 1-й группы, за счет увеличения доли негармоничных реакций стресса и неблагоприятных. На 1-е сутки после хирургического стресса доля реакций стресса составила (42,0%) и неблагоприятных реакций (29,0%) соответственно, а реакции активации и тренировки имели место у 10 женщин (29,%)
Резкое смещение профиля неблагоприятных реакций в сторону увеличения было выявлено у пациенток с ПГВО на 3-й сутки после операции (97,1%). Реакции стресса отмечались в 58,0% наблюдений, а неблагоприятные в 39,1% случаев. Гармоничные адаптационные реакции были представлены только реакцией тренировки у 1-й пациентки (2,9%). К 5-м суткам послеоперационного периода частота реакций острого стресса и неблагоприятных реакций составляла 81,0%, т.е. у 28 пациенток из 35 наблюдений. К 7-м суткам послеоперационного периода неблагоприятные реакции имели место 58,0% случаев, преобладая над гармоничными реакциями на 16%.
Сравнительный анализ изменений адаптационных реакций у женщин исследуемых групп, свидетельствует о том, что хирургический стресс вызывает значительное снижение компенсаторно-приспособительных адаптационных резервов у пациенток 2-й группы и естественной резистентности макроорганизма на 3-й сутки послеоперационного периода.
При ретроспективной оценке показателей клинического анализа крови у пациенток 2-й группы по методике Г. В. Долгова (2001) на АСКМ «Прогноз», начальные признаки гнойно-воспалительных осложнений на 3-й сутки после операции были выявлены у всех пациенток (патогенетический вариант течения послеоперационного периода) этой группы, которые клинически проявились только на 5-7 сутки. Реализация ПГВО нашла свое отражение в продолжительности лечения пациенток в стационаре ( рис. 8.).
При сравнении длительности койко-дня после операции у пациенток исследуемых групп, последний у женщин 2-й группы (10,95±0,35), по отношению к аналогичному показателю 1-й группы (7,21±0,45), был 1,5 раза выше ( -р 0.01-при сравнении данных между группами ). 10 /
Таким образом, как видно из представленных данных, даже применение наиболее щадящих оперативных методов и приемов при лечении ДНЯ часто (в 50,4% случаев), способствует развитию послеоперационного гнойно-воспалительного процесса, являющегося одной из общепризнанных причин нарушения репродуктивной функции женщин. При этом было установлено, что факторами риска неблагоприятного течения послеоперационного периода являются: - нарушения обменных процессов, на что указывает повышенная масса тела, свидетельствующая об ожирении пациенток; - частые аборты (в группе с осложненным течением их было в 10 раз больше, чем родов, в то время как в группе с неосложненным течением -только в 5) и бесплодие (54,3% против 22,6%, соответственно); - преобладание из всех морфотипов эндометриом, что увеличивало объем и длительность хирургического вмешательства, кровопотери, выраженность температурных реакций, болевого синдрома, а также снижало компенсаторно приспособительные реакции и естественную резистентность организма оперированных больных.
Все это явилось основанием для применения в комплексе с общепринятой консервативной терапией иммуностимулирующих средств с целью коррекции (повышения) резистентности организма и профилактики ПГВО и, возможно, других послеоперационных осложнений.
Реабилитация специфических функций женского организма у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников после ургентных операций
При анализе каждого случая ПГВО после ургентных операций на яичниках, расстройства компенсаторно-приспособительных реакции у пациенток оказались наиболее выражены при эндометриомах яичников и при размерах доброкачественных новообразований яичников больше 10 см в диаметре.
Комплексная реабилитация специфических функций женского организма и профилактика рецидивов ДНЯ была проведена всем исследуемым пациенткам. Она включала реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, в последующем - амбулаторное и санаторно-курортное лечение, а также социально-психологическую, бытовую и профессиональную адаптацию с учетом характера и места службы, а также контроль качества жизни женщин-военнослужащих. В каждом конкретном случае реабилитационные мероприятия включали не только лечебные гинекологические мероприятия, но и коррекцию общего соматического статуса пациенток. Поэтому для восстановления специфических функций нами, исходя из данных литературы и личного опыта, была разработана и оценена в настоящем исследовании оригинальная система реабилитации, включающая 3-этапа.
На 1-м этапе (в условиях гарнизонного госпиталя), принимая во внимание репродуктивный возраст исследуемых пациенток, выполнение ургентных операций проводили с соблюдением принципа функциональной хирургии т. е. органосохраняющего. На 3-й сутки после операции при выявлении негармоничных адаптационных реакций (стресса, и неблагоприятных) для профилактики ПГВО и спаечного процесса дифференцированно назначали иммуномодуляторы - ликопид при ООЯ и тимоген при ДОЯ.
На 2-м этапе (в условиях гарнизонной поликлиники), после получения данных гистологического исследования материала, взятого в процессе операции, устанавливали окончательный клинический диагноз основного заболевания и сопутствующих заболеваний, что позволяло определить индивидуальную тактику обследования и реабилитации специфических функций женского организма с обязательным включением гормональной, противоспалительной, рассасывающей, метаболической терапии, комплекса витаминов, асинклитических препаратов с учетом адаптационных реакций целостного организма.
У 78 женщин, реализовавших репродуктивную функцию, для профилактики рецидивов ДНЯ проводили восстановление нормального двухфазного менструального цикла с помощью адекватной гормональной поддержки (КОК) и нормобиоценоза влагалища на фоне высокого уровня естественной резистентности (солко-триховак). Этим пациенткам, после первой менструации в послеоперационном периоде, мы назначали КОК - регулон в контрацептивном режиме минимум на 6 месяцев. Дезогестрел, входящий в состав регулона, имеет высокий индекс селективности среди гестагенов и оказывая наименьшее влияние на системный метаболизм и снижает риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
Вакцину Солко-Триховак, представляющую собой лиофилизированный комплекс 8 инактивированных штаммов лактобактерий, вводили 46 (58,9%) пациенткам для лечения бактериального вагиноза трижды с интервалом в 2 недели по 0,5 мл внутримышечно и через год проводили ревакцинацию путем однократного введения 0,5 мл вакцины.
С целью противовоспалительной терапии пациенткам, с учётом индивидуальной переносимости и противопоказаний, назначали индометацин в таблетированной форме по 75 мг или в виде ректальных свечей по 50 мг в течение 5-10 дней.
Рассасывающая терапия, особенно у пациенток с эндометриоидной болезнью включала тиосульфат натрия в виде тёплых микроклизм (1% раствор по 50 мл через день №20) или физиотерапию - электрофорез (20 сеансов по 20 минут). Также использовали йодистый калий (в виде микроклизм с 1% раствором по 50 мл или электрофореза 20 сеансов по 20 минут), электрофорез с сернокислым цинком и др. препаратами.
В комплекс реабилитационных мероприятий также включали системную энзимотерапию вобэнзимом (по 10 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев, затем после 2-х месячного перерыва, по 10 драже 3 раза в день 2 месяца), что приводило к уменьшению болей и улучшению, по данным ультразвуковой диагностики, репаративных процессов и профилактике развития спаечного процесса. Кроме того, вобэнзим оказывал лечебное действие при различных видах масторатии.
Метаболическая терапия включала проведение 2 курсов в год Эссенциале форте по 2 капсулы 3 раза в день на протяжении 2-х недель. В связи с недостаточностью антиоксидантной системы организма в терапию также включали токоферола ацетат по 100-200 мг на протяжении 2-х месяцев или в виде комплексов метаболической терапии по методике В. И. Кулакова, Р. Г. Гатаулиной и Г. Т. Сухих (2005). Первый комплекс назначали с 8-го по 13 день менструального цикла. В его состав входили рибофлавин, липоевая кислота, пантотенат кальция, которые пациентки принимали ежедневно по 1 таблетке 3 раза в день, и токоферол ацетат про 100 мг - 1 капе, в день. 2-й комплекс проводили с 15-го по 20 день менструального цикла. В этот комплекс входили рибоксин, пиридоксин, оротат калия фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день и вновь витамин Е уже в дозе 300 мг в день.
С целью нормализации нарушенного иммунного статуса применяли левамизол (декарис) по 18 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Трёхдневный приём левамизола повторяли 3-4 раза в год с 2-месячными интервалами. Левамизол назначали как одновременно с гормональной терапией, так и в интервалах между курсами лечения. Для повышения естественной резистентности организма также назначали УФО крови(5-10 сеансов), адаптогены: настойки лимонника или женьшеня, экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело, солкосерил и актовегин.
Психосоциальную реабилитацию женщин-военнослужащих проводили под контролем невропатолога. При незначительной депрессии и астенических состояниях назначали фитоседативные препараты, такие как: валериана, пустырник, хмель в основном в виде отваров, настоек, экстрактов. При значительных нарушениях психоэмоциональной сферы, пациенткам назначали анксиолитики «дневного» действия, такие как медазепам (рудотель), нитразепам в терапевтических дозах короткими курсами (сроком не более двух недель). При тревоге с депрессивным компонентом применяли алпразолам (ксанакс) сроком не более недели. При выраженном депрессивном радикале женщины принимали антидепрессант флуоксетин сроком от а 3-4 недель до 3-х месяцев ежедневно в дозе 20мг.
