Введение к работе
Актуальность проблемы. Ведущим фактором поражения органов и систем при обтурационном холестазе считают токсическое действие компонентов застойной желчи (Wells С. L. et al., 1995; Portincasa P. tt al., 2007). Большое значение имеет способность желчных кислот разрушать липидные мембраны клеток и субклеточные структуры. В работах многих исследователей (Юльмстов Н. Ш., 1995; Максименков А. В. и др., 2003; Assimakopoulos S. F. et al., 2004; Comert M. et a\., 2006) показано, что развитие эндотоксемии при поражениях печени во многом обусловлено изменением соотношения продуктов перекисного окисления липидов и ферментов, вызывающих их дезактивацию. При этом свободнорадикальное окисление липидов является одним из запускающих патогенетических механизмов в развитии патологических изменений при обтурационном холестазе (Янин Е. Л., 1995; Kucuk С. et al., 2003; Ogetman Z. et al., 2006).
В связи с этим целесообразным является применение при обтурационном холестазе антиоксидантов, и в частности мексидола, антиоксидантная активность которого изучена как в эксперименте (Машков Ю. И, 2001; Козлов С. А., 2003), так и в клинике (Келейников С. Б., 2000). Повышение эффективности проводимой коррекции также связано с использованием внутрипортального пути введения выбранных лекарственных средств. Данный метод позволяет подвести препараты непосредственно к очагу повреждения в большей концентрации и тем самым значительно повысить эффективность проводимого лечения (Атясов Н. И. и др., 1996; Беляев А. Н. и др., 2001, 2003; Лапшин А. Е., 2004).
Несмотря на тесную взаимосвязь нарушений функциональной активности печени и почек при остром обтурационном холестазе, большинство работ посвящено патогенезу острой печеночной недостаточности (Сапегин И. Д. и др., 2006; Assimakopoulos S. F. et al., 2005; Sheen-Chen S.M. et al., 2006; Comert M et al., 2006; Portincasa P. et al., 2007), что вполне объяснимо, поскольку источником заболевания является печень. Однако последующее развитие заболевания усугубляется присоединением почечной недостаточности (Kucuk С. et al., 2003; Uslu A. et al., 2005; Padillo F. J. et al., 2005), которая быстро приводит к декомпенсации организма. Именно предупреждение развития почечной, а в последующем и полиорганной недостаточности является одним из патогенетических направлений лечения острого обтурационного холестаза. В то же время патогенезу и лечению почечной недостаточности при остром обтурационном холестазе посвящено значительно меньше работ, что, естественно, отражается и на качестве лечебных мероприятий.
Цель работы. Дать патогенетическое обоснование применению мексидола для коррекции почечной недостаточности при остром обтурационном холестазе.
Задачи.
1. Изучить выделительную функцию и морфологическую структуру
почек при остром обтурационном холестазе.
2. Исследовать динамику показателей эндогенной интоксикации,
перекисного окисления липидов, выделительную функцию почек при острой
обтурации холедоха и после его декомпрессии.
3. Оценить влияние внутривенных и внутрипортальных инфузий 0,9%
раствора натрия хлорида на морфофункциональное состояние почек при
обтурационном холестазе после декомпрессии билиарного тракта.
4. Показать детоксикационную и ренопротекторную активность
мексидола при его внутривенном и внутрипортальном введении в лечении
острого обтурационного холестаза после декомпрессии желчевыводящих
путей.
Научная новизна исследования. Впервые дана патогенетическая оценка глубины нарушений морфофункционального состояния почек и уровня эндогенной интоксикации при остром обтурационном холестазе.
Показана динамика нарушения выделительной способности почек и морфологических изменений при развитии острого внепеченочного холестаза и после декомпрессии холедоха.
На основании изучения состояния про- и антиоксидантной систем, показателей эндогенной интоксикации, выделительной функции почек, структурной их организации дано обоснование применения мексидола для лечения почечной недостаточности при остром обтурационном холестазе.
Проведена сравнительная оценка внутривенного и внутрипортального путей введения мексидола с целью коррекции морфофункционального состояния почек и эндогенной интоксикации при остром внепеченочном холестазе.
Практическая значимость работы. Показаны сроки и тяжесть развития острой почечной недостаточности при обтурационном холестазе, что свидетельствует о важности ранней патогенетической её коррекции. Применение с этой целью мексидола сопровождается нормализацией морфологической структуры почек, обуславливающее улучшение выделительной их способности и снижение показателей эндогенной интоксикации.
Более полная коррекция функциональной активности почек при внутрипортальном методе введения мексидола свидетельствует о важной роли печени в патогенезе острой почечной недостаточности и предпочтительном использовании данного метода в лечении обтурационного холестаза.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность: ГУЗ «Мордовская республиканская клиническая больница», ЦНИЛ Медицинского института ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва». Фрагменты
диссертации включены в программу обучения студентов, клинических интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии и анестезиологии им. Н. И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва».
Положения, выносимые на защиту:
При остром обтурационном холестазе происходит существенное повышение показателей холестаза, цитолиза, эндогенной интоксикации, процессов перекисного окисления липидов, приводящее раннему развитию почечной недостаточности.
Применение мексидола при внепеченочном холестазе предупреждает мембранодеструктивные процессы и способствует повышению функциональной активности почек, уменьшению в них морфологических нарушений и выраженности эндогенной интоксикации.
Внутрипортальные инфузии мексидола при остром внепеченочном холестазе сопровождаются более значимой, по сравнению с внутривенными, коррекцией показателей цитолиза, эндогенной интоксикации, липопероксидации, функциональной активности почек и нормализацией их морфологической структуры.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на ежегодных (XXXIV- XXXV) Огарсвских чтениях Мордовского университета (Саранск, 2007-2008); ежегодных (XI—XII) научных конференциях молодых ученых Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева (Саранск, 2007-2008); конференции республиканского научно-практического общества хирургов и анестезиологов (Саранск, 2008); научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине» (Ижевск, 2006); 8-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н. Новгород, 2007); II Научно-практической конференции хирургов и урологов. «Высокие технологии в медицине» (Н. Новгород, 2008); Международной (XIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2009); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Н. Новгород, 2009). XIV межрегиональной научно-практической конференции (Пенза, 2009).
Публикации но теме исследования.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 1).
Структура и объём работы.
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка включающего 84 отечественных и 100 иностранных литературных источников, иллюстрирована 20 таблицами, 42 рисунками.
Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарёва» «Обоснование применения внутрипортальных инфузий в хирургии и интенсивной терапии» (номер государственной регистрации 01200105274).
Исследования проведены на кафедре общей хирургии и анестезиологии им. Н. И. Атясова и ЦНИЛ Медицинского института ГОУВПО «МГУ им. Н. П. Огарёва». Автор приносит благодарность доценту кафедры патологии с курсом патологической физиологии кандидату медицинских наук С. П. Кемайкину за консультативную помощь по морфологической трактовке микропрепаратов.
