Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Предпосылки использования средств и методов адаптивной физической реабилитации в комплексном процессе организации интенсивной терапии 12
1.1 Эпидемиология и характеристика заболеваний и травм центральной нервной системы - 12 -
1.2. Медицинская и физическая реабилитация: определение понятия, принципы, показания и этапность проведения мероприятий - 14 -
1.3. Методы адаптивной физической реабилитации - 26 -
1.4. Математическое моделирование состояний сложных объектов при воздействии многофакторной среды - 35 -
Заключение по главе 1 - 37 -
ГЛАВА 2. Методы и организация исследования - 41 -
2.1. Цель и задачи исследования 41
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методы статистического анализа (статусметрия) - 49 -
2.4. Общая организация исследования - 51 -
2.5. Организация математической обработки данных - 52 -
ГЛАВА 3. Программа адаптивной физической реабилитации тяжелых больных нейрохирургического профиля в раннем восстановительном периоде - 53 -
3.1. Программа восстановительных мероприятий - 53 -
3.2. Модифицированная дыхательная гимнастика - 62 -
3.3. Гимнастика для мимических мышц - 64 -
3.4. Упражнения для коррекции тонуса - 66 -
3.5. Упражнения для тренировки мышц тазового дна - 68 -
3.6. Упражнения для тренировки функции опоры, равновесия и ходьбы .70
Заключение по главе 3 - 75 -
ГЛАВА 4. Экспериментальная проверка эффективности трехэтапнои программы адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля -76-
4.1. Сравнительный анализ сопоставляемых групп по первому блоку показателей - 80 -
4.2. Сравнительный анализ сопоставляемых групп по второму блоку показателей - 85 -
Заключение по главе 4 - 92 -
Заключение - 94 -
Выводы 102
Список литературы
- Медицинская и физическая реабилитация: определение понятия, принципы, показания и этапность проведения мероприятий
- Методы статистического анализа (статусметрия)
- Гимнастика для мимических мышц
- Сравнительный анализ сопоставляемых групп по второму блоку показателей
Введение к работе
Актуальность. Анализ и обобщение специальной и научной литературы показывает тенденцию к увеличению среди населения количества черепно-мозговой травмы, причем в большинстве случаев это люди активного трудоспособного возраста. По данным ВОЗ в России ежегодно происходит 400 случаев черепно-мозговой травмы на 100 тыс. населения (Макаров, АЛО., Садыков, Е.А., 2001). Среди лиц с черепно-мозговыми поражениями и отклонениями, проявляющими в состоянии после инсульта, только 20% возвращается к полноценному труду, остальные имеют выраженные признаки инвалидности (Леонтьев, М.А., 2003).
По мнению специалистов нейрохирургического профиля (Kertesz А., Мс Cabe Р., 1977; Sarao М.Т., Levite Е., 1979; Bach-y-Rita P., 1981; Bleiberg J., 1986; Журавлева А.И., Граевская Н.Д, 1993; Nadean S.E., Crosson В., 1997; Летков В.Ф., 2007; Кузнецова В.В., 2007) особенности проявления тяжелых форм отклонений в состоянии здоровья человека, в результате воздействия хирургических мероприятий, включая черепно-мозговые травмы, инсульты, поражения позвоночника, спинного мозга и его корешков, указывают на актуальную необходимость разработки новых принципов, специальных средств, способов и приемов физической реабилитации для данной категории больных.
Существующие методы адаптивной физической реабилитации, показывающие свою эффективность при восстановлении временно утраченных функциональных возможностей у лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Евсеев СП., 1996-2007;Солодков А.С., 1996; Мо-сунов Д.Ф.; 1998; Гофман A.M. 2000; Зеленцова Т.И., 2002; Шпак С.Л., 2002; Мосунова М.Д., 2005; Грец Г.Н., 2006; Евсеев СП., 2007), в том числе с последствиями черепно-мозговых травм, остаются без внимания специалистов в области медицины, не изучаются возможности их использования в процессе реабилитации, а потому остаются не известными и не применяются в практике восстановления после нейрохирургической помощи пострадавшему, особенно в раннем периоде восстановления. В доступной нам литературе отсутствуют указания о специалистах, которым следует выполнять пассивную реабилитацию нейрохирургических больных, не встречаются и программы их подготовки, не определена роль и место использования средств и методов адап-
тивной физической реабилитации в системе реабилитационных мероприятий.
Гипотеза исследования: Предполагалось, что разработка и использование специальных средств, методов, методических приемов адаптивной физической реабилитации человека с последствиями нейрохирургической патологии, позволит обобщить и систематизировать накопленный опыт работы, обосновать программу адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля в раннем периоде восстановления комплексного процесса организации интенсивной и последующей терапии.
Внедрение программы адаптивной физической реабилитации позволит повысить эффективность и качество процесса восстановления утраченных функций человека, предотвратить развитие патологических состояний, преодолеть нарастающие отклонения в состоянии здоровья, приводящие к дальнейшей инвалидизации.
Объект исследования: физическая реабилитация.
Предмет исследования: адаптивная физическая реабилитация больных нейрохирургического профиля.
Цель исследования: разработать и обосновать программу адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля на раннем периоде восстановления.
Задачи исследования.
Выявить возможности использования средств и методов адаптивной физической реабилитации в комплексном процессе организации интенсивной терапии (моделирование).
Разработать и экспериментально оценить новые специальные средства и методы адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля.
Разработать и экспериментально обосновать программу адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля.
Методы исследования: анализ и обобщение специальной научной и научно-методической литературы; анализ и обобщение клинических данных (102 выписки из истории болезни); анализ и обобщение авторского опыта работы; педагогические наблюдения, с использованием визуальных и объективных методик регистрации и оценки состояния по шкале Глазго, оценки вегетативной неустойчивости по индексу Кердо; оценка по обобщенному критерию Махалонобиса; индивидуальные педагогические эксперименты, с использованием компьютерного сопровождения, контроля и оперативного прогнозирования функционального состояния пациента (52 участника); метода статус-
метрии (обработано 135 индивидуальных показателей у 102 участников, всего 13770 показателей); методы математической статистики.
Основной базой разработки и организации внедрения средств и методов адаптивной физической реабилитации являлось отделение интенсивной терапии Российского научно-исследовательского нейрохирургического института имени профессора А.Л. Поленова.
В процессе педагогических наблюдений изучались уровни восстановления и развития: тонкой двигательной моторики, сознания, зрения, дыхания, жевания, глотания и целостного восстановления функциональной активности организма.
Теоретико-методологическая основа исследования отражает фундаментальные концепции теории и методики физической культуры (П.Ф. Лесгафт, Л.П. Матвеев, В.А. Таймазов, Ю.Ф. Курамшин), теории и методики адаптивной физической культуры и гидрореабилитации (СП. Евсеев, Д.Ф. Мосунов), теории адаптации спортсмена (А. Н. Крестовников, А.С. Солодков), психологии физической культуры (А.Ц. Пуни, И.П. Волков), физиологии, физиологии движения, анатомии (И.М. Сеченов, И.П. Павлов, А.А. Ухтомский, Б.Г. Ананьев, П.К. Анохин, Р.Д. Синельников, Н.А. Бернштейн, П. Дуус,), патологической физиологии, неврологии, медицины (М.Д. Дидур, Н.Е. Иванова).
Научная новизна:
Разработанная программа адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля в раннем периоде восстановления, после объективно фиксированного устойчивого состояния его жизненных проявлений, находящегося еще без сознания, открывает возможность включать в систему реабилитационных мероприятий упражнения адаптивной физической реабилитации, способные повышать эффективность восстановления физиологического стереотипа дыхания и глотания, восстановления и улучшения состояния сознания, последующей двигательной и общественной активности.
Впервые установлено, что «мягкое» релаксационное и последующее прессорное воздействия средствами и методами адаптивной физической реабилитации на акупунктурные точки лица и воротниковой зоны, нарабатывающие рефлекторную дугу актов чихания и зевания, позволяют повысить эффективность формирования адекватного физиологического акта дыхания и глотания (патент на изобретение № 2348394, в соавторстве).
Впервые установлено, что сочетание воздействия лазерным излучением красного диапазона при выполнении курса пассивно-активных адекватных средств и способов адаптивной физической реабилитации, вертикализации больного, под наблюдением и использова-
ниєм электроэнцефалографического контроля, сокращает сроки реабилитации и улучшает качество целостного восстановления утраченной двигательной активности у лиц с последствиями церебрального паралича (патент на изобретение № 2201773, в соавторстве).
Впервые установлено, что использование специальных средств и методов адаптивной физической реабилитации для эффективного восстановления ослабленных функций нейрохирургических больных, в процессе выполнения упражнений, направленных на тренировку диафрагмы, мышц спины и мышц, имеющих точки прикрепления в области таза, с сочетанием акта дыхания для исключения натуживания и вспомогательными движениями рук больного, при зафиксированном положении туловища, повышает эффективность восстановления функций тазовых органов, уменьшает сроки реабилитации (патент на изобретение № 2263496, в соавторстве).
Теоретическая значимость исследования заключается в научном обосновании включения специальной программы адаптивной физической реабилитации в раннем периоде восстановления жизнедеятельности организма, объяснения механизма воздействия через рецеп-торный аппарат тройничного нерва, симпатические вегетативные образования воротниковой зоны, ядра ствола головного мозга и центры нейрогуморальной регуляции.
Результаты, полученные в ходе исследования, расширяют научное знание об эффективных подходах к реабилитации, основанных на применении специальных физических упражнений как основного средства восстановления утраченных функций и предотвращения развития патологических состояний.
Практическая значимость: заключается в том, что разработанная программа, включенная в систему реабилитационных мероприятий в раннем периоде восстановления, позволяет существенно улучшить существующие способы и исходы лечения тяжелых нейрохирургических больных.
Методика адаптивной физической реабилитации, состоящая из 5 компонентов в сочетании с воздействием на биологически активные точки лица, тактильные рецепторы и барорецепторы кожи, способствующие восстановлению функций дыхания, глотания и улучшения сознания применяется на отделении реанимации РНХИ имени профессора А.Л. Поленова.
Материалы исследования доложены на международных и республиканских научных и научно-практических конференциях.
Положения, выносимые на защиту:
Положения, выносимые на защиту:
Программа адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля в раннем периоде восстановления, включающая нормативную часть: цель, задачи, критерии оценки результатов последовательных этапов реабилитации; методическую часть, отражающую авторское содержание - организационно-методические указания, средства и методы адаптивной физической реабилитации с воздействием на биологически активные точки лица, тактильные рецепторы и барорецепторы кожи; педагогический и врачебный контроль; практические рекомендации специалисту; литературу, позволяет специалисту с высокой эффективностью восстанавливать физиологический стереотип дыхания и глотания, улучшать состояние сознания, а также нормализовать деятельность внутренних органов пациента.
Методика адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля, состоящая из специальных упражнений, тренировки пассивных и согласованных активных движений в конечностях, использования мягких средств внешней фиксации для восстановления согласованных движений в конечностях и мышц тазовой области, упражнений общей и тонкой моторной координации, для преодоления глазодвигательных нарушений, подвижности суставов, раннего предупреждения специалистом патологических отклонений в состоянии сознания и здоровья больного, добиться существенного восстановления нарушенных двигательных функций и обусловлена последовательным включением модифицированной дыхательной гимнастики, полимодальной сенсорной гимнастики, упражнений для удержания позы и постуральных реакций, тренировки функции опоры, равновесия и ходьбы.
Личный вклад автора в исследование состоит в личной разработке оригинальных средств и методов адаптивной физической реабилитации, проведении занятий с их использованием, анализе и обобщении авторского опыта работы по результатам педагогической деятельности и объективного контроля изменения состояния тяжелых нейрохирургических больных в раннем периоде восстановления (52 человека), проходивших лечение по мере поступления в отделение интенсивной терапии РНХИ имени. А.Л.Поленова с 2000 по 2008 г.
Автором обоснована актуальность поставленной проблемы исследования, сформулированы цели и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования. Разработана и апробирована программа и методика адаптивной физической реабилитации у тяжелых нейрохирургических больных в ран-
нем периоде восстановления. Выполнен сравнительный анализ полученных результатов с результатами реабилитации по методикам других авторов. Диссертантом сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.
Апробация и внедрение полученных результатов. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Технические средства реабилитации, протезирования и ортезирования» (Санкт-Петербург, 2002); Втором съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею профессора В.В. Мартиросяна (Ростов-на-Дону, 2005); ежегодной научно-практической конференции Санкт-Петербургского Государственного университета физической культуры им. П.Ф. Лесгафта (Санкт-Петербург, 2006); Третьем международном конгрессе «Человек, спорт, здоровье» (Санкт-Петербург, 2007) - доклад удостоен Золотой медали Конгресса; Республиканской конференции «Восстановление сознания и психической деятельности после травмы мозга: Междисциплинарный подход» (Москва, 2008).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 8 приложений. Основной текст изложен на 172 страницах машинописного текста и содержит 12 таблиц и 1 рисунок. Список литературы насчитывает 221 источник, из них 161 на русском языке и 60 - на иностранных. Имеется 4 акта внедрения.
Медицинская и физическая реабилитация: определение понятия, принципы, показания и этапность проведения мероприятий
Первые описания последствий черепно-мозговой травмы обнаружены в древнеегипетских папирусах (Wrightson Р., 2000), тем не менее, необходимость ранних реабилитационных мероприятий для таких больных была осознана относительно недавно (Hellweg S., Johannes S., 2008). Само понятие «реабилитация» вошло в медицинский лексикон сразу после окончания Первой мировой войны, когда впервые возникла проблема возвращения к труду и нормальной жизни многочисленных инвалидов. Следующим мощным стимулом к развитию медицинской реабилитации послужила Вторая мировая война (Белова А.Н., 2002), после которой количество инвалидов исчислялось уже миллионами. Понятие «реабилитация» в современной интерпретации оз -15 начает восстановление двигательного потенциала, возращение человека к активной профессиональной деятельности и прежнему социальному статусу, не только как индивидуума, но и как члена общества (Покровский В.И., 2001; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000). В настоящее время применяется также термин нейрореабилитация (англ.: neurorehabilitation), особенно популярный среди специалистов западных стран.
Согласно определению Европейской федерации неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies - EFNS), реабилитация -активный процесс, в результате которого после инвалидизирующего повреждения или болезни достигается или полное восстановление, или, когда полное восстановление невозможно, достигается оптимальный физический, умственный и социальный потенциал и больные интегрируются в окружающую их социальную среду (Standards in Neurological Rehabilitation, 1997).
Медицинская реабилитация занимает центральное место в общей системе восстановительных мероприятий, куда, помимо нее, входят усилия, предпринимаемые социологами, педагогами, родственниками больного, представителями властей, религиозных и других общественных организаций. Так, С.А. Лытаев с соавт. (2001) различают реабилитацию: медицинскую, психологическую, бытовую, профессиональную и социальную. Взаимосвязь и взаимозависимость отдельных ее видов служат основанием считать реабилитацию единой целостной функциональной системой восстановления и сохранения психосоматического, профессионального и социального статуса индивидуума (Епифанов В.А., 2006; Евсеев СП., 2007). Основным средством адаптивной физической реабилитации являются движения в форме физических упражнений, с помощью которых осуществляется противодействие влиянию гипокинезии, гиподинамии, поддержание двигательной активности и восстановление нарушенного в результате болезни или травмы функционального потенциала человека. Важным условием эффективности адаптивной физической реабилитации является индивидуальный подход к тренировочной программе, в которой вид, объем и интенсивность физических нагру -16 зок, методика проведения занятий регламентируются в зависимости от характера заболевания или травмы, состояния больного, его возраста, этапа восстановительного лечения (Епифанов В.А., 2006; Евсеев СП., 2007).
Согласно Т.Д. Демиденко (2004), реабилитационные мероприятия имеют целью восстановление функций морфологически сохранных, но функционально недеятельных нейронов и угнетение патологических механизмов нервной регуляции.
Перечень показаний к медицинской реабилитации, утвержденный Всемирной Организацией Здравоохранения (1983), показывает, насколько широко понимается в мире этот термин. Итак, показаниями считаются:
Литературные источники содержат сведения о том, какая доля больных, проходящих лечение в неврологическом стационаре, нуждается в медицинской реабилитации. Как правило, она оценивается в 20-25%. Однако, в медицинской реабилитации нуждаются все больные, находящиеся в отделении реанимации нейрохирургического стационара после тяжелого нарушения функций центральной нервной системы: черепно-мозговая травма, инсульт, опухоль мозга, патология сосудов мозга (Белова А.Н., 2002).
Поскольку после тяжелой черепно-мозговой травмы компенсаторные процессы той или иной степени интенсивности происходят во всех, без исключения, системах и органах человеческого тела (Marshall S., Teasell R., Вауопа N., Lippert С, Chundamala J., Villamere J., Mackie D., Cullen N., Bayley M., 2007), то участвовать в проведении реабилитационных мероприятий должны представители многих медицинских специальностей (Leary S.M., Liu С, Cheesman A.L., Ritter A., Thompson S., Greenwood R., 2006).
Особое место в реабилитации принадлежит адаптивной физической гимнастике как основе адаптивной физической реабилитации. О.Г. Коган (1988) делил процесс реабилитации неврологических и нейрохирургических больных на три этапа: - реконвалесценция — восстановление биологических и психологических функций организма; - реадаптация - приспособление к окружающей среде и труду; - ресоциализация - восстановление социальных функций индивида.
Т.Д: Демиденко(2004) выделяет следующие этапы реабилитации: восстановительная терапия, реадаптация и собственно реабилитация. Она же (2004) полагает, что для наиболее эффективной помощи неврологическим больным в каждом крупном городе должен быть создан стационарно- реабилитационный центр с отделениями, для больных: - с последствиями инсульта; - с последствиями заболеваний и травм головного мозга; , - спинальных; - с заболеваниями и травмами периферической нервной системы.
Черепно-мозговая травма - одна из часто встречающихся форм повреждения мозга , и в большинстве случаев пострадавшие — люди активного трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, распространенность ЧМТ составляет от 180 до 540 случаев на 100 000 населения, в том числе в западных странах - от 102,8 до 200 на 100 000 населения, а в России - 400 на 100 000 населения. Высокий процент выживших инвалидизируется: в США - до 80 000 человек в год, в России - 100 000 в год (Гольдблат Ю.В., 2006). Летальность при тяжелой черепно-мозговой травме по различным статистическим данным составляет от 41 до 65 % (Доброхотова Т.А., 1994; Макаров А.Ю., 2001; Епифанов В.А., 2006).
Методы статистического анализа (статусметрия)
Для оценки межгрупповых различий нами был использован метод статусметрии, который позволяет отказаться от традиционного анализа по одному роли отдельных показателей состояния объектов. Математические модели статусметрии позволяют оценивать и анализировать состояния этих объектов в целом, по всему комплексу изученных показателей (Носков Ф.С. с соавт., 1979; Разоренов Г.И., 1979; Разоренов Г.И., Поддубский Г.А., 1985, 1986; Разоренова Т.С., 1998).
Моделирование, являющееся одним из мощных инструментов науки -метод опосредованного познания, при котором для получения информации б изучаемом объекте (оригинале) исследуется некоторый вспомогательный объект (модель), подобный оригиналу, то есть имеющий определенное объективное сходство с оригиналом. Моделирование включает в себя следующие этапы: создание модели, обеспечение подобия (адекватности) оригинала и модели, аналитическое или графическое представление модели, математический анализ роли факторов, оптимизация объекта, управление объектом.
В математическом моделировании модели — это знаковые системы и математические конструкции в виде дифференциальных, интегральных или алгебраических уравнений. Особенностью такого моделирования является принципиальное отсутствие одинаковости физической природы у оригинала и модели.
Практическое использование статусметрии в перечисленных в главе 1 комплексных медико-биологических исследованиях, а также в ряде диссертаций и патентов подтвердило высокую эффективность метода как инструмента для решения задач.
Программа включает: объяснительную записку, нормативную часть -цель и задачи, нормативно-правовые основы, критерии оценки; методическую часть - организационно-методические указания, программный материал для практических занятий, восстановительные мероприятия, обеспечение безопасности, рекомендуемая литература.
Сущность предложенного состоит в том, что открывается возможность эффективно воздействовать специалисту средствами адаптивной физической реабилитации в острый период бессознательного и измененного состояния сознания больного, тем самым предупреждать и преодолевать, возникающие тяжелые поражения головного мозга. Показанием для начала включения в систему реабилитационных мероприятий адаптивной физической реабилитации является фиксированное компьютерной программой устойчивое состояние жизненных показателей и гемодинамики (табл. 12).
Цель программы: повышение эффективности процесса восстановления и улучшение качества целостного формирования двигательной и общественной активности больных нейрохирургического профиля.
Задачи: Для предупреждения негативных последствий, в остром периоде поражения головного мозга у нейрохирургических больных включать в систему реабилитационных мероприятий мягкие релаксирующие и прессорные воздействия средствами и методами адаптивной физической реабилитации.
Для восстановления утраченного двигательного действия как целостного рефлекторного акта, выполнить последовательно воздействие на проекции Таблица 12 Роль и место адаптивной физической реабилитации (АФР) в системе реабилитационных мероприятий раннего периода восстановления больных нейрохирургического профиля Клиника Местонахождение пациента отделение интенсивной реабилитации палата Состояние сознания пациента бессознания измененное состояние сознания относительно нормальное сознание ясное
Период реабилитации? острый подострый стабилизации Целенаправленная деятельность специалистов коррекциядисфункцийголовного и спинногомозга стабилизация гемодинамики сознательнаядвигательнаяактивность Средствареабилитации,специалистыреабилитации система реабилитационных мероприятий, в том числе: логопед (с 2007) логопед логопед " АФР 5 ! (а09Щк 1 (ххттф-,! спиномозговых нервов низкоинтенсивным лазерным излучением красного спектра и проведение адаптивной физической реабилитации.
Для восстановления функции тазовых органов, провести тренировку мышц диафрагмы, спины, тазовой области при согласовании с актом дыхания и движениями рук пациента.
Основное содержание программы системно отражает оригинальные средства и методы: раннего предупреждения специалистом патологических отклонений в состоянии сознания и здоровья больного нейрохирургического профиля, преодоление последствий развития церебрального спастического паралича на основе тренировки утраченного двигательного навыка как целостного рефлекторного акта; сознательного восстановления больным функции тазовых органов, путем формирования и развития двигательной активности мышц диафрагмы, спины и мышц, имеющих точки прикрепления в области денервированных органов малого таза.
Авторская программа является результатом анализа и обобщения спе циальной литературы, обобщения многолетнего авторского опыта работы и совместной деятельности с медицинскими специалистами отделения интен . сивной терапии Российского научно-исследовательского нейрохирургическо го института им. А.Л. Поленова, что позволило провести естественный педаготический эксперимент, разработать, апробировать и обобщить в програм ме систему средств: и методов адаптивной физической культуры в раннем пе- . рибде восстановления человека. /. І : : r v.. - л, Предлагаемые мероприятия направлены на восстановление нормаль ных движений в максимально возможном объеме.-Предполагалось, что для достижения заказанной цели должны быть получены следующие результаты: v . 1) Выведение тонуса мышц на уровень, близкий к нормальном состоянию организма, поддержание его на этом уровне. .2) Поддержание нормальных (физиологических) рефлексов и предупреждение формирования;патологических.: 3) Восстановление нормального стереотипа движений, предупре ждение замещений в рисунке движения одних групп мышц другими. В основу восстановительных мероприятий были положены следующие разработанные нами дидактические принципы:
Основное содержание и последовательность реабилитационных мероприятий имеют универсальный характер, и не зависят от конкретного механизма возникновения нарушений в центральной нервной системе (инсульт, опухоль, травма, сосудистая патология). Варьирует лишь продолжительность проводимых мероприятий.
Гимнастика для мимических мышц
Следует стремиться вывести тонус мышц на уровень, близкий к нормальному, и затем поддерживать его на этом уровне. Попыткам совершения активных движений должны предшествовать движения, выполняемые пассивно. Стабилизация мышечного тонуса является принципиальной основой восстановления нормальной двигательной активности.
Важнейшей чертой предлагаемой нами системы адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля является категорическое требование начинать указанные мероприятия не с упражнений для конечностей, а с дыхательной гимнастики и рефлекторно-мимических упражнений. Попытка восстановить эволюционно более поздние движения прежде эволюционно наиболее древних - работы дыхательных и жеватоль $ ных мышц - представлялось нам биологически неоправданной и потому " принципиально неверной: Отработка максимально простых движений - сги-т" бания/разгибания» конечностей — не ведет к восстановлению нормальных дни- "" гательных навыков, а, наоборот, способствует закреплению патологических " стереотипов. Восстановление объема движений в суставах также не является Т показателем восстановления активных (мотивированных) действий. Восстановление нормального стереотипа движений должно предупредить замещение в выполнении движения одних групп мышц другими. Правильная последовательность и точность выполнения движения (пассивного или активного) в значительной мере определяют успешность усвоения стереотипа данного движения. Каждое предыдущее движение должно стать основой для усвоения следующего, и всякое последующее движение должно закреплять результаты отработки предыдущего.
В то же время мероприятия адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля не должны быть направлены на восстановление какого-либо стереотипного движения, даже сложного. Необходимо побуждать больного к совершению согласованных движений с исполь -98 зованием многих групп мышц так, чтобы приблизить движение к нормальным двигательным актам. Больной должен научиться выполнять всякое движение из разных исходных положений. Необходимо добиваться того, чтобы больной соотносил каждое свое движение с условиями, в котором оно выполняется.
Восстановление движений, следует проводить в последовательности сверху вниз: мимические мышцы, мышцы плечевого пояса, грудные мышцы, мышцы, спины и передней брюшной стенки, мышцы тазового пояса, мышцы бедра, голени, стоп. Закрепление уже выработанных движений должно про изводиться в обратной последовательности, снизу вверх: от мышц стоп и го- леней - к мышцам головы. - « . Упражнения для конечностей, даже пассивные, проводимые у пациен тов, находящихся в.бессознательном состоянии, должны быть приближены к ,ч нормальным двигательным актам. Для рук это, прежде всего, поднесение пальцев ко рту - эволюционно, наиболее древняя функция верхних-конечно-." стей. Для ног это реципрокные движения правой и левой конечностями, на- г . поминающие ходьбу.
Следует начинать с восстановления амплитуды движения, затем работать над увеличением его силы. В противном случае, как показало наше исследование, нарастают спастические явленияі Активные движения следует начинать с минимальной амплитуды и силы. Следует избегать истощения сил больного.
Восстановление движений конечностями должно проводиться одновременно с восстановлением мимики и речи. У всех больных, реабилитационные мероприятия мы начинали с дыхательной гимнастики, продолжающегося в виде рефлекторной мимической гимнастики и заканчивающегося упражнениями для конечностей, однако выбор тактики проведения этих мероприятий производился с учетом состояния сознания больного. У больных, находившихся в сознании, дыхательную гимнастику проводили в условиях постоянного вербального контакта и при закрытых глазах. Последнее обстоя -99 тельство было вызвано тем, что при действии зрительных раздражителей больной с большим напряжением концентрировался на поставленной перед ним задаче - выполнении дыхательного или рефлекторно-мимического упражнения.
Поскольку поражения головного мозга влекут за собой не поражения отдельных групп мотонейронов (расположенных в стволе мозга и спинном мозге), а более высоко расположенных механизмов координации, стратегия реабилитации должна быть направлена на восстановление именно этих механизмов. На практике это означает, что отрабатываемое движение должно требовать (координированного (одновременного и последовательного) участия в нем разных групп мышц, например, работа мышц передней брюшной стенки (вдох-выдох по брюшному типу) сопровождается движением стоп (приведение), отведением головы назад в (надавливание на опору, то есть по-г верхность лостели) с одновременным вытягиванием шеи. Таким образом, различные части тела пациента перемещаются в пространстве одновременно во всех трех плоскостях - фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Движений в какой-либо одной плоскости следует избегать как нефизиоло-» гичных и потому способных привести к формированию и закреплению патологического двигательного стереотипа.
Вертикализация больного без предварительного восстановления взора неэффективна поскольку нарушение взора ведет к утрате значительной части поступающей в мозг информации о положении тела в пространстве - исчезает одна из предпосылок для восстановления позы и активных движений.
Сравнительный анализ сопоставляемых групп по второму блоку показателей
Важнейшей чертой предлагаемой нами системы адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля является категорическое требование начинать указанные мероприятия не с упражнений для конечностей, а с дыхательной гимнастики и рефлекторно-мимических упражнений. Попытка восстановить эволюционно более поздние движения прежде эволюционно наиболее древних - работы дыхательных и жеватоль $ ных мышц - представлялось нам биологически неоправданной и потому " принципиально неверной: Отработка максимально простых движений - сги-т" бания/разгибания» конечностей — не ведет к восстановлению нормальных дни- "" гательных навыков, а, наоборот, способствует закреплению патологических " стереотипов. Восстановление объема движений в суставах также не является Т показателем восстановления активных (мотивированных) действий. Восстановление нормального стереотипа движений должно предупредить замещение в выполнении движения одних групп мышц другими. Правильная последовательность и точность выполнения движения (пассивного или активного) в значительной мере определяют успешность усвоения стереотипа данного движения. Каждое предыдущее движение должно стать основой для усвоения следующего, и всякое последующее движение должно закреплять результаты отработки предыдущего.
В то же время мероприятия адаптивной физической реабилитации больных нейрохирургического профиля не должны быть направлены на восстановление какого-либо стереотипного движения, даже сложного. Необходимо побуждать больного к совершению согласованных движений с исполь -98 зованием многих групп мышц так, чтобы приблизить движение к нормальным двигательным актам. Больной должен научиться выполнять всякое движение из разных исходных положений. Необходимо добиваться того, чтобы больной соотносил каждое свое движение с условиями, в котором оно выполняется.
Восстановление движений, следует проводить в последовательности сверху вниз: мимические мышцы, мышцы плечевого пояса, грудные мышцы, мышцы, спины и передней брюшной стенки, мышцы тазового пояса, мышцы бедра, голени, стоп. Закрепление уже выработанных движений должно про изводиться в обратной последовательности, снизу вверх: от мышц стоп и го- леней - к мышцам головы. - « . Упражнения для конечностей, даже пассивные, проводимые у пациен тов, находящихся в.бессознательном состоянии, должны быть приближены к ,ч нормальным двигательным актам. Для рук это, прежде всего, поднесение пальцев ко рту - эволюционно, наиболее древняя функция верхних-конечно-." стей. Для ног это реципрокные движения правой и левой конечностями, на- г . поминающие ходьбу. -
Следует начинать с восстановления амплитуды движения, затем рабо- : тать над увеличением его силы. В противном случае, как показало наше исследование, нарастают спастические явленияі Активные движения следует начинать с минимальной амплитуды и силы. Следует избегать истощения сил больного.
Восстановление движений конечностями должно проводиться одновременно с восстановлением мимики и речи. У всех больных, реабилитационные мероприятия мы начинали с дыхательной гимнастики, продолжающегося в виде рефлекторной мимической гимнастики и заканчивающегося упражнениями для конечностей, однако выбор тактики проведения этих мероприятий производился с учетом состояния сознания больного. У больных, находившихся в сознании, дыхательную гимнастику проводили в условиях постоянного вербального контакта и при закрытых глазах. Последнее обстоя -99 тельство было вызвано тем, что при действии зрительных раздражителей больной с большим напряжением концентрировался на поставленной перед ним задаче - выполнении дыхательного или рефлекторно-мимического упражнения.
Поскольку поражения головного мозга влекут за собой не поражения отдельных групп мотонейронов (расположенных в стволе мозга и спинном мозге), а более высоко расположенных механизмов координации, стратегия реабилитации должна быть направлена на восстановление именно этих механизмов. На практике это означает, что отрабатываемое движение должно требовать (координированного (одновременного и последовательного) участия в нем разных групп мышц, например, работа мышц передней брюшной стенки (вдох-выдох по брюшному типу) сопровождается движением стоп (приведение), отведением головы назад в (надавливание на опору, то есть по-г верхность лостели) с одновременным вытягиванием шеи. Таким образом, различные части тела пациента перемещаются в пространстве одновременно во всех трех плоскостях - фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Движений в какой-либо одной плоскости следует избегать как нефизиоло-» гичных и потому способных привести к формированию и закреплению патологического двигательного стереотипа.
Вертикализация больного без предварительного восстановления взора неэффективна поскольку нарушение взора ведет к утрате значительной части поступающей в мозг информации о положении тела в пространстве - исчезает одна из предпосылок для восстановления позы и активных движений.
Предлагаемая система для применения в реабилитации тяжелых нейрохирургических больных в раннем периоде восстановления позволила существенно повысить эффективность восстановления двигательных функций. Однако эффективность применения названной системы - близкая к очевидной - нуждалась, тем не менее, в объективизации и строгом доказательстве.
