Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Состояние проблемы 11
1.1. Анатомо-физиологическая характеристика органов дыхания . 11
1.2. Недостаточность внешнего дыхания при ХНЗЛ. 18
1.3. Механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях органов дыхания. 29
1.4. Современные аспекты использования физических средств реабилитации при ХНЗЛ. 34
1.5. Необходимость дифференцированного подхода к построению программы физической реабилитации лиц с ХНЗЛ. 42
Резюме 53
ГЛАВА II. Задачи, методы и организация исследования 55
2.1. Задачи исследования 55
2.2. Методы исследования 55
2.3. Организация исследования. 64
ГЛАВА III. Изучение особенностей функции внешнего дыхания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких . 67
3.1. Изучение особенностей функции внешнего дыхания у больных ХНЗЛ 67
3.2.Дифференцированная оценка функционального состояния внешнего дыхания у больных ХНЗЛ 80
Резюме 83
Глава IV. Теоретическое и экспериментальное обоснование дифференцированного подхода к построению программы физической реабилитации больных ХНЗЛ . 86
4.1. Методика дифференцированного применения средств физической реабилитации для больных с ХНЗЛ . 86
4.2. Динамика функциональных показателей у лиц контрольной группы больных ХНЗЛ. 98
4.3. Динамика функциональных показателей у лиц экспериментальной группы. 112
4.4. Сравнительный анализ динамики параметров функционального состояния у лиц контрольной и экспериментальной групп. 124
4.5. Показатели эмоционального состояния больных контрольной и экспериментальной группах в процессе физической реабилитации. 143
Резюме. 142
Выводы. 144
Практические рекомендации 146
Библиография 149
Приложения 180
- Анатомо-физиологическая характеристика органов дыхания
- Задачи исследования
- Изучение особенностей функции внешнего дыхания у больных ХНЗЛ
- Методика дифференцированного применения средств физической реабилитации для больных с ХНЗЛ
Введение к работе
Актуальность. По экономическим прогнозам в третьем тысячелетии расходы здравоохранения, связанные с лечением хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), превысят расходы на борьбу с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и онкологическими заболеваниями (И.В.Пустовой, 1991; Н.А.Колганова, 1996; С.И.Овчаренко, 1996; С.Г.Резников, О.П.Голева, 1998 и др.).
Возрастанию распространенности хронических неспецифических заболеваний легких способствует загрязнение атмосферного воздуха, распространенность курения, в том числе пассивное курение, злоупотребление алкоголем, переохлаждение организма, значительная частота острых бронхитов и пневмоний в периоды эпидемий гриппа, изменение реактивности организма человека, а также недостатки в организации лечения (Н.В.Путов,1988; Е.И.Шмелев, 1998; Н.Г.Хмелькова, А.Ф.Абубикиров,1996 и
ДР-)-
Рост заболеваемости населения хроническими неспецифическими
заболеваниями легких приводит к увеличению размеров потерь общества от
нетрудоспособности. Хронические неспецифические заболевания легких в
Российской Федерации являются наиболее распространенной патологией среди
хронических заболеваний, ими страдают 4 млн. взрослых и около 1 млн. детей.
С возрастом наблюдается рост числа хронических заболеваний легких.
Взрослые болеют хроническим бронхитом в 6 раз чаще, чем дети (И.А.Шанин,
1992). По материалам В.И.Измайлова (1982), заболеваемость ХНЗЛ
увеличивается с 5,9 на 1000 человек в возрастной группе 20-29 лет до 43,7 — в
возрасте 50-59 лет (225). Это придает проблеме хронических заболеваний
легких не только медико-биологическое и социально-гигиеническое, но и
экономическое значение.
При хронических неспецифических заболеваниях легких возникают
самые различные нарушения в системе дыхания, которые требуют коррекции.
Современная медицина располагает всевозможными фармакологическими
препаратами для лечения заболеваний органов дыхания. Однако лекарственная
терапия вызывает значительное количество побочных эффектов и является
пассивным методом лечения, не учитывающим и не включающим резервные
возможности организма (А.Н.Кокосов,1994; Е.В.Хатунцова,1975;
Д.А.Поташов, 1990; Е.И.Шмелев, 1996 и др.). Возникающая толерантность условно-патогенной флоры к антибиотикам, их плохая переносимость и развитие аллергических реакций организма больного, обуславливают поиск эффективных методов немедикаментозного лечения хронических бронхо-легочных заболеваний.
В литературе имеется множество рекомендаций по применению лечебной гимнастики для больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Проведены исследования, посвященные разработке и внедрению в практику различных вариантов физической реабилитации больных с бронхо-легочной патологией, в том числе и нетрадиционных (А.И.Аркочеев,1993; Н.А.Колганова,1996; И.С.Гулько.1996; В.Н.Мошков,1986; Т.К.Курч,1984; А.Н.Стрельникова, 1990; К.П.Бутейко,1981; А.А.Маевский,1991; А.Ф.Синяков,1991; С.И.Скаков,1995 и др.).
По мнению многих авторов (С.М.Иванов, 1972; В.Н.Мошков, 1986; А.Н.Кокосов, Э.В.Стрельцова, 1987; Л.С.Захарова, 1992), в комплексном лечении больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких физическая реабилитация является неотъемлемой частью и занимает определяющее место среди восстановительно-реабилитационных мероприятий.
Между тем, мы не встретили в литературе исследований, основанных на наблюдении указанных больных в зависимости от возрастных периодов. Также недостаточно четко сформулированы рекомендации по двигательным режимам в зависимости от особенностей развития, течения и исхода хронического
бронхита как самостоятельной нозологической формы или сопутствующего другим хроническим процессам в легких (хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких и др.). До сих пор отсутствует единая схема реабилитации больных хроническими заболеваниями легких, рассчитанная на длительный период лечения. По нашему мнению не достаточно освещен вопрос об особенностях применения различных методик физической реабилитации в зависимости от клинической формы заболевания и локализации патологического процесса, что очень важно как в выборе средств воздействия, так и дозировании физических упражнений. Кроме того, в доступной нам литературе мы не обнаружили рекомендаций по дифференцированному применению физических средств реабилитации в зависимости от функционального состояния кардиореспираторной системы больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Поэтому, с учетом вышеизложенной проблемы в восстановительном лечении больных с бронхо-легочной патологией необходим более индивидуализированный подход при составлении программы реабилитации.
В связи с этим необходима разработка дифференцированной программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, которая отвечает особенностям клинической формы заболевания и локализации патологического процесса. Существующие средства и методы ЛФК, по нашему мнению, в недостаточной степени отвечают современным требованиям.
Цель исследования. Повышение эффективности восстановительного лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких на основе использования дифференцированного подхода при составлении программы физической реабилитации, учитывающей тип и степень вентиляционных нарушений и устойчивости организма к гипоксии.
Объект исследования. Процесс физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Предмет исследования. Дифференцированный подход к использованию средств и методов физической реабилитации для нормализации функции внешнего дыхания у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Гипотеза. На основании данных, полученных в процессе предварительных исследований, предполагается, что дифференцированный подход при построении программы физической реабилитации больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких способствует оптимальному развитию адаптационных реакций организма и обеспечивает достижение полноценного функционального восстановления внешнего дыхания. По нашему мнению, необходимо группировать больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких по принципу идентичных функциональных нарушений системы внешнего дыхания.
Научная новизна.
1 .Впервые нами был обоснован принцип составления программы и алгоритма действий, которые позволяют реализовать индивидуальный подход в процессе физической реабилитации больных ХНЗЛ. Дифференцированный подход строится с учетом таких факторов, как тип вентиляционной недостаточности (обструктивный, рестриктивный, смешанный), степени нарушения вентиляционной функции (умеренная, значительная, резкая), устойчивости к гипоксии, экскурсии грудной клетки и характера нарушения осанки.
2. Определены этапы физической реабилитации больных ХНЗЛ с использованием индивидуально-ориентированного подхода и выявлены наиболее информативные показатели и критерии, используемые в рамках оперативного, текущего и этапного контроля за эффективностью восстановительных мероприятий.
Теоретическая значимость. Данное исследование дополняет теорию физического воспитания новым методическим подходом к процессу
физической реабилитации лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Практическая значимость. На основе экспериментальных данных разработана принципиальная схема составления программы физической реабилитации больных ХНЗЛ, руководствуясь которой и используя различные средства и методы адаптивной физической культуры можно добиваться повышения качества и сокращения сроков реабилитации взрослого населения с заболеваниями органов дыхания.
Основные положения выносимые на защиту: 1.У больных с одинаковой нозологической формой хронических неспецифических заболеваний легких в период ремиссии могут иметь место как однотипные, так и несхожие формы недостаточности легких, и различные степени их вентиляционных нарушений.
2. Для дифференцированного подхода к построению программ
физической реабилитации больных с хроническими неспецифическими
заболеваниями легких требуется наличие методики дифференциальной оценки
функционального состояния внешнего дыхания, включающей определение
формы дыхательной недостаточности, степени вентиляционных нарушений и
устойчивости организма к гипоксии.
3. Дифференцированные или индивидуально-ориентированные
программы физической реабилитации больных хроническими
неспецифическими заболеваниями легких необходимо строить с учетом формы
и степени вентиляционной недостаточности, устойчивости организма к
гипоксии, экскурсии грудной клетки и характера нарушения осанки.
4. Процесс физической реабилитации необходимо строить в соответствии
со следующими этапами: 1- диагностический; 2- планирующий; 3-
реабилитационный, включающий подготовительный, основной и
заключительный периоды лечения.
Анатомо-физиологическая характеристика органов дыхания
Внешнее дыхание, или легочная вентиляция, — это первый этап в транспорте дыхательных газов. Функция внешнего дыхания — газообмен организма с внешней средой, обеспечивающий снабжение организма кислородом и удаление из него углекислого газа. Эта функция осуществляется специализированной системой внешнего дыхания, или дыхательным аппаратом.
Основной частью дыхательного аппарата являются легкие, связанные с наружной средой воздухоносными путями. Через верхние дыхательные пути, воздушный поток направляется в трахею. В своей нижней части трахея разделяется на два главных бронха, которые соответственно сообщаются с правым и левым легким (235). Деление трахеи на два главных бронха представляет первую генерацию дихотомического ветвления (раздвоения) дыхательного дерева. Внутри легких каждый из главных бронхов дихотомически разделяется на две дочерние ветви, а те, в свою очередь, становятся родительской ветвью для более тонких бронхов — долевых, сегментарных, мелких или бронхиол, которые являются 16-й генерацией ветвления дыхательного дерева. У взрослого человека дыхательное дерево насчитывает 23 генерации ветвления (Я.М.Коц, 1982). Респираторные бронхиолы заканчиваются альвеолами. Альвеолы покрыты густой сетью кровеносных капилляров (около 300 млн.) малого круга кровообращения (280, 281,282,283).
Газообмен между внешним воздухом и кровью происходит в основном в альвеолах, у взрослого человека их число варьирует от 200 до 600 млн, в зависимости от роста , но диаметр альвеол примерно одинаков у разных людей — 0,1 -0,3 мм. Парциальное давление кислорода в альвеолах значительно выше, чем напряжение кислорода в венозной крови, поступающей в капилляры легких. Градиент парциального давления для углекислоты направлен в обратную сторону. Эти градиенты давлений являются движущей силой диффузии кислорода и углекислого газа, т.е. газообмена в легких. За 24 часа человек вдыхает приблизительно 12000 литров воздуха (24).
Воздух попадает в альвеолы и выводится из них благодаря изменению объема легких, в результате дыхательных движений грудной клетки, осуществляемых дыхательными мышцами. Обычно при вдохе в легкие поступает около 500 - 700 куб. см. воздуха. Дыхательные мышцы подразделяются на инспираторные (мышцы вдоха) и экспираторные (мышцы выдоха).
Инспираторные мышцы — это, прежде всего, диафрагма и наружные межреберные мышцы. Диафрагма, по мнению большинства авторов (6, 7, 8, 106, 182, 189), обеспечивает в состоянии покоя до 90% дыхательного объема. Несмотря на способность диафрагмы «единолично» обеспечивать вентиляцию легких, роль межреберных мышц очень важна. Они позволяют точнее градуировать вентиляцию, а также участвуют в фонации. Мышцы, не участвующие в респираторной функции называются — вспомогательными. Это мышцы груди, шеи, спины. Они включаются при форсированном дыхании.
Экспираторные мышцы (абдоминальные - брюшные мышцы) — это наружная и внутренняя косые, поперечная и прямая мышцы живота.
Таким образом, вдох обеспечивается сокращением диафрагмы. Мышечные волокна диафрагмы сокращаются, оба ее купола опускаются, а боковая поверхность диафрагмы отходит от стенок грудной клетки. В результате объем грудной полости увеличивается в направлении сверху вниз, создается разряжение, и воздух входит в легкие. Сокращаясь, диафрагма давит на органы брюшной полости, которые опускаются вниз и вперед — живот выпячивается.
При спокойном дыхании выдох происходит пассивно. Легкие и грудная клетка обладают упругостью и поэтому после вдоха, когда их ткани растянуты, стремятся вернуться в исходное положение. Под влиянием органов брюшной полости и собственных эластичных свойств диафрагма поднимается, а когда расслабляется, то оба купола поднимаются вверх, вытесняемые органами брюшной полости, где давление всегда выше, чем в грудной. Сокращение мышц брюшного пресса еще больше усиливает это давление. Вследствие этого объем грудной полости уменьшается, создается давление, и воздух выходит из легких. Следует подчеркнуть, что мышцы брюшного пресса — абдоминальные мышцы — являясь мышцами выдоха, в то же время облегчают работу диафрагмы во время вдоха.
У здорового человека дыхание автоматически изменяется по глубине и частоте, в зависимости от процессов жизнедеятельности, обеспечивая организм притоком достаточного количества воздуха (Н.В.Путов, 1988).
Регуляция органов дыхания осуществляется находящимся в продолговатом мозге дыхательным центром. Вентиляция легких зависит от нервных и гуморальных механизмов, регулирующих функцию дыхательного центра и состояние дыхательной мускулатуры. Дыхательный центр продолговатого мозга и пневмотоксический центр, расположенный в области варолиева моста, получают постоянную импульсацию от коры головного мозга, из гипоталамуса и из периферических баро - и хеморецепторов. Возбудимость дыхательного центра снижается и соответственно уменьшается вентиляция легких при некоторых поражениях центральной нервной системы — при склерозе и спазме сосудов, кровоизлияниях в мозг и т.п. (203, 204).
Основные периферические рецепторы, участвующие в регуляции дыхания, реагируют, главным образом, на изменения парциального давления кислорода в артериальной крови и при снижении последнего до 80 мм. рт. ст. и ниже возникает гипервентиляция легких. Механорецепторы, чувствительные к колебаниям артериального давления, уменьшают легочную вентиляцию при повышении давления и усиливают ее — при понижении артериального давления.
Возбудимость дыхательного центра и вентиляция легких зависят от напряжения углекислоты и величины рН крови. Повышение парциального давления углекислоты в альвеолярном воздухе всего на 0,2 — 0,3 % увеличивает вентиляцию легких почти втрое, тогда как уменьшение ее ведет к торможению дыхательного центра (11, 13, 38, 279). Даже небольшое снижение рН крови (до 7,3 против 7,36 в норме) увеличивает вентиляцию легких. Повышение рН (алкалоз) уменьшает вентиляцию. Вентиляция легких также определятся состоянием дыхательной мускулатуры — межреберных дыхательных мышц и диафрагмы. Нарушения функции этих мышц (миозиты, атрофии и др.) или нарушения их иннервации (столбняк, ботулизм, полиомиелит, тяжелая миастения и т.д.) приводят к нарушениям вентиляции. Наиболее выраженные нарушения возникают вследствие поражения диафрагмальных нервов или диафрагмальных мотонейронов в шейной части спинного мозга. Эти поражения сопровождаются параличом диафрагмы. В результате чего диафрагма при вдохе не опускается, а оттягивается кверху в грудную клетку, уменьшая ее объем и затрудняя растяжение легких (Я.М.Коц, 1982).
Задачи исследования
Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: I. Анализ научно-методической литературы. П. Анализ медицинских амбулаторных карт. III. Антропометрические измерения. IV. Физиологические методы исследования. V. Педагогические наблюдения. VI. Педагогический эксперимент. VII. Анкетирование. VIII. Методы математической статистики. I. При анализе научно-методической литературы изучались: — анатомо-физиологическая характеристика органов дыхания; — классификация, этиология и патогенез ХНЗЛ; — особенности функции внешнего дыхания при ХНЗЛ; — механизмы лечебного действия физических упражнений при заболеваниях органов дыхания; — современные средства и методы физической реабилитации больных ХНЗЛ; — использование дифференцированных программ в физическом воспитании; — использование дифференцированных программ в физической реабилитации при заболеваниях органов дыхания; Для освещения состояния проблемы изучались работы как отечественных, так и зарубежных ученых, проводивших исследования в области теории и методики физических средств реабилитации; физиологии и патологии дыхания; этиологии и патогенеза ХНЗЛ. Список литературы включает 346 источника, из которых 20 — зарубежных авторов. П. Анализ медицинских амбулаторных карт участников эксперимента проводился для исследования причины и течения заболевания, уточнения времени постановки диагноза ХНЗЛ, характера и длительности рецидивов в течении последних лет и проведенного предварительного лечения (операция, медикаментозное лечение, физиолечение, кинезотерапия и пр). Также необходимо было выявить наличие сопутствующих заболеваний. Ш. Оценка физического развития проводилась с использованием антропометрических измерений по общепринятым методикам и соматоскопии (29,61,158) до и после проведения курса физической реабилитации. Исследовались следующие показатели: рост стоя, рост сидя, вес тела, жизненный индекс (ЖИ), окружность грудной клетки (ОГК), экскурсия грудной клетки (ОГК-экск); Для расчета должных величин ЖЕЛ и определения ЖИ обследуемых лиц измерялся рост и вес: — рост стоя и рост сидя измерялся по общепринятой методике; — вес определялся на стандартных медицинских весах; —относительная ЖЕЛ или жизненный индекс (ЖИ) характеризует соответствие величины ЖЕЛ массе тела, т.е. показывает величину дыхательной поверхности, приходящейся на единицу массы тела субъекта (29). ЖИ определялся по формуле: ЖЕЛ, мл ЖИ= (мл/к), Вес тела, кг Средние значения ЖИ у мужчин — 65-70 мл/кг; у женщин — 55-60 мл/кг. — окружность грудной клетки в паузе (ОГК пауза); — окружность грудной клетки на максимальном вдохе (ОГК вдох); — окружность грудной клетки на максимальном выдохе (ОГК выдох); — экскурсия грудной клетки (ОГК экск.) рассчитывалась по формуле: ОГК экск. = ОГКвдох - ОГКвыдох (см) Соматоскопия проводилась для получения более полной информации об осанке испытуемых и выявления ее дефектов, особенностях строения грудной клетки и позвоночника. Наружный осмотр проводился по общепринятой методике (142). IV. Физиологические методы включали в себя исследование функционального состояния кардиореспираторной системы. Для определения отклонения вентиляционных показателей от должных величин у лиц зрелого возраста, предложен ряд формул, которые в той или иной степени основываются на антропометрических данных (138). Полученные результаты сравниваются с должными величинами, найденными эмпирически при обследовании больших групп здоровых некурящих с учетом пола, возраста, роста и расы. Отклонение фактических данных исследований больного от должных величин выражается в процентах.
Изучение особенностей функции внешнего дыхания у больных ХНЗЛ
Характеристика функционального состояния системы внешнего дыхания является неотъемлемой частью обследования лиц, страдающих бронхо-легочной патологией. Оно проводится с целью установления уровня функциональных возможностей пациентов и является объективным критерием дозирования физических нагрузок и контроля за эффективностью тренировочного процесса.
Современные методы оценки системы внешнего дыхания включают в себя данные общеклинических исследований (внешний осмотр, перкуссия, аускультация) и инструментальные методики (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, измерение ОГК) (142).
Известно, что объемные параметры легких тесно взаимосвязаны с тотальными размерами тела, в частности с окружностью грудной клетки (А.Г. Дембо, 1988). Сравнительный анализ размеров ОГК в покое у больных ХНЗЛ и соматически здоровых лиц зрелого возраста показал, что ОГК у здоровых обследуемых лиц не имеют достоверных отличий с параметрами у больных ХНЗЛ.
Однако показатели экскурсии грудной клетки достоверно выше (Р 0,05) у здорового контингента обследуемых лиц (Рис. 3). Так у мужчин с патологией органов дыхания показатели экскурсии грудной клетки находятся в пределах 5,3 ± 1,4 см, у здоровых — 8,7 ±2,1 см. У женщин с ХНЗЛ экскурсия грудной клетки составляет — 4,9 ± 2,2 см; среди здоровых женщин данный показатель равен 8,1 ± 2,3 см (табл. 4).
Частота дыхания — относится к числу показателей, характеризующих вентиляционную функцию легких. В результате исследования нами было установлено, что ЧД в покое у мужчин и женщин с заболеваниями органов дыхания, несколько больше, чем у здоровых. Так, показатели ЧД у мужчин с заболеваниями легких составляют 18,2 ± 0, 86 дыхательных актов в минуту, у здоровых мужчин этот показатель равен 16,3 ± 0,58, что в том и другом случае не превышает границы нормы (Рис. 4). У женщин ЧД имеет более выраженное различие в показателях, что составляет 21,2 ± 0, 53 — у больных ХНЗЛ и 17,1 ± 0, 46 — у здоровых, в состоянии покоя. Показатель ЧД у женщин с заболеваниями органов дыхания несколько превышает границы нормы, по сравнению с мужским контингентом.
На наш взгляд это связано с тем, что представительницы контрольной и экспериментальной групп в 2-3 раза больше, чем мужчины (в количественном составе) имеют диагнозы с астматической и обструктивной патологией. Так, с диагнозом ХОБ: в экспериментальной группе среди мужчин — 6 человек, среди женщин — 12, ХАБ: мужчин — 4 человека, женщин — 15.
Наши наблюдения показали, что дыхание у пациентов с заболеваниями легких характеризуется наличием рото-носового и ротового дыхания, что в условиях покоя не является целесообразным (К.В.Тетенев, 1998). Глубина дыхания или дыхательный объем (ДО) при равномерном спокойном дыхании у взрослых здоровых людей равен 500 - 700 мл (Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев; 1980). В наших исследованиях этот показатель составляет у здоровых женщин — 572, 1 ± 40,8 мл; мужчины — 535, 4 ± 45,6 мл. Величина ДО у больных ХНЗЛ ниже, чем у здоровых и имеет следующие параметры: женщины — 503,7 ± 40,4 мл; у мужчины — 504, 4 ± 40,5 мл (Рис. 5).
Методика дифференцированного применения средств физической реабилитации для больных с ХНЗЛ
Патогенетическое лечение больных с заболеваниями органов дыхания требует активизации механизмов саногенеза, направленного на устранение или компенсацию обусловленных болезнью нарушений функции внешнего дыхания и, прежде всего дыхательную недостаточность. Физическая реабилитация больных с хроническими заболеваниями легких в экспериментальной группе проводилась с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Важнейшую роль в восстановительном лечении этих больных играет не только правильно подобранная методика лечебной физкультуры, но и дозировка каждого упражнения, так как величина нагрузки при выполнении дыхательной гимнастики непосредственно влияет на изменение паттернов дыхания.
При заболеваниях органов дыхания любой нозологической формы наблюдаются нефункциональные паттерны дыхания. К ним относятся: дыхание с помощью верхней части груди, поверхностное и быстрое дыхание, задержка дыхания, одышка, фиксация верхней части груди и шеи (Э.Пеппер, В.Тивбетт, 1999). Нефункциональное дыхание часто сопровождается субъективными жалобами на усталость, раздражение, напряжение верхней части туловища, уменьшение физической силы и др. Дыхательные паттерны завуалированы привычками поведения — задержка дыхания при телефонном звонке, поверхностном дыхании при введении данных с клавиатуры компьютера, в судорожном хватании воздуха во время речи.
Эффективность применения лечебной гимнастики у больных с хронической легочной патологией зависит от интенсивности выполняемых упражнений, соотношения дыхательных и общеразвивающих упражнений, исходного положения больного, а также возраста, пола, течения заболевания и функционального состояния аппарата дыхания.
Существующие методики восстановительного лечения больных ХНЗЛ, разработанные для определенной нозологической формы, не позволяют на наш взгляд учесть всевозможные сочетания тех или иных функциональных нарушений аппарата внешнего дыхания и состояния организма больного в целом. На предварительном этапе нами были разработаны и апробированы основополагающие факторы, которые необходимо учитывать при составлении программы реабилитационного процесса (Рис. 14). К ним относятся: диагноз (нозологическая форма ХНЗЛ), длительность течения заболевания, тип вентиляционной недостаточности легких, степень нарушения вентиляционной функции легких, устойчивость организма к гипоксии, пол, возраст, физическое развитие и характер нарушения осанки. Обоснованием выбора данных факторов является, прежде всего, длительный и затяжной характер болезни, который с одной стороны позволяет выработать у больных компенсаторные механизмы, но с другой стороны ведет к необратимости патологических процессов в организме. В связи с этим, без учета всех перечисленных факторов, по нашему мнению невозможно добиться эффективного восстановительного лечения.
Несомненно, что программа физической реабилитации должна строиться с учетом основного диагноза конкретного лица. Так, группу ХНЗЛ объединяют: хронический обструктивный бронхит, хронический необструктивный бронхит, хронический астматоидный бронхит, хроническая пневмония, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь. Между тем в реальных условиях, как показало наше исследование, при заболеваниях органов дыхания имеются сочетания обструктивных и необструктивных (рестриктивных) нарушений вентиляционной недостаточности. Следовательно, тип вентиляционной недостаточности легких (обструктивный, рестриктивный, смешанный) является неотъемлемым фактором при составлении программ физической реабилитации.
Каждый тип вентиляционной недостаточности легких имеет различную степень нарушения вентиляционной функции. Такой гибкий подход в определении исходного уровня функционального состояния каждого пациента поможет индивидуально определить регламент нагрузки тренировочного процесса.
Нельзя не учитывать при восстановительном лечении длительность течения заболевания, так как этот фактор влияет на изменение паттернов дыхания. Они могут носить разнообразный характер, связанный с изменением механизма дыхательного акта. Это нарушение правильного сочетания фаз вдоха и выдоха, появление учащенного и поверхностного дыхания, недостаточный выдох и т.п.
Необходимость включения такого фактора, как устойчивость организма к гипоксии, обоснована не только определением уровня обменных процессов. Задержка дыхания на выдохе в покое и при физической нагрузке (проба Генчи) применялась нами, во-первых: в качестве тренировочного компонента в сочетании со статическими упражнениями; во-вторых: в качестве оперативного контроля.
