Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Двигательные нарушения при ДЦП 9
1.2. Физическая реабилитация больных ДЦП 22
1.3. Проблема качества жизни больных с последствиями ДЦП 32
Глава 2. Объект, методы и организация исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Педагогические методы 46
2.2.2. Антропометрические методы 46
2.2.3. Функциональные методы ,48
2.2.4. Психологические методы 51
2.2.5. Методы математической статистики 53
2.3. Организация исследования 54
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 55
3.1. Разработка критериев эффективности реабилитации больных юношеского и зрелого возрастов с последствиями ДЦП 55
3.1.1. Антропометрические критерии 58
3.1.2. Функциональные критерии 66
3.1.3. Психологические критерии 68
3.1.4. Нормирование данных, полученных но разработанным критериям 77
3.2. Индивидуальные программы физической реабилитации больных юношеского и зрелого возрастов с последствиями ДЦП 80
3.2.1. Общая характеристика индивидуальных реабилитационных программ 81
3.2.2. Модули упражнений лечебной физкультуры, используемые в индивидуальных программах 89
3.2.3. Применение индивидуальных реабилитационных программ на практике 92
3.3. Эффективность индивидуальных программ физической реабилитации
больных юношеского и зрелого возрастов с последствиями ДЦП 100
3.3.1. Динамика состояния больных ДЦП, оцененная по антропометрическим критериям 100
3.3.2. Динамика состояния больных ДЦП, оцененная по функциональным критериям 108
3.3.3. Динамика состояния больных ДЦП, оцененная по психологическим критериям 111
3.4. Информативность разработанных критериев 115
Заключение 120
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
Приложения 142
- Физическая реабилитация больных ДЦП
- Нормирование данных, полученных но разработанным критериям
- Общая характеристика индивидуальных реабилитационных программ
- Применение индивидуальных реабилитационных программ на практике
Введение к работе
Актуальность работы. Детский церебральный паралич (ДЦП) - тяжелое неврологическое заболевание, которое характеризуется двигательными, речевыми и психическими нарушениями, отрицательно влияющими на социальную адаптацию больного и снижающими качество его жизни (Калижнюк Э.С., 1987; Бадалян Л.О., 1988; Исакова В.А., 1996; Bobath В., 1976; BottosM.,2001).
Тяжелая клиническая картина и значительная распространенность ДЦП ставят это заболевание на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности среди неврологических заболеваний (Семенова К.А., 1999). Уже а детском и юношеском возрасте больные ДЦП становятся инвалидами, а последствия этого заболевания сохраняются на протяжении всей жизни больного, усиливаясь с возрастом.
Особенностью больных юношеского и зрелых возрастов, помимо наличия двигательных, речевых и психических нарушений, является низкий уровень социальной адаптации (Махмудова Н.М., 1978; Мастюкова Е.М., 1995; Rosenbaum Р., 2003). Восстановительный процесс таких больных, также как и больных, страдающих другими заболеваниями, должен быть направлен на комплексное улучшение всех нарушенных функций с целью повышения качества их жизни (Лысов П.К., 1999, 2001).
Ведущую роль в процессе восстановления нарушенных функций больных ДЦП играет применение различных средств физической реабилитации с учетом индивидуальных особенностей каждого больного (Бортфельд С.А., 1979; Кожевникова В.Т., 2005). Однако, наряду с разнообразными методами физической реабилитации, применяемыми в работе с больными детского и подросткового возрастов, для больных юношеского и зрелого возрастов такие методы практически не разработаны.
Восстановление сниженных и нарушенных функций у инвалидов с последствиями ДЦП - крайне трудоемкий процесс, продолжающийся многие годы, поэтому одной из важнейших задач при данной патологии является повышение эффективности проводимых мероприятий, для чего необходимо применение соответствующих критериев оценки результатов реабилитации.
Объект исследования - процесс физической реабилитации больных юношеского и зрелого возрастов с последствиями детского церебрального паралича.
Предмет исследования - показатели эффективности реабилитации инвалидов с последствиями ДЦП юношеского и зрелых возрастов и программы физической реабилитации.
Рабочая гипотеза. Предполагалось, что применение индивидуальных программ физической реабилитации, основанных на использовании разработанных критериев, позволит повысить эффективность процесса реабилитации больных ДЦП.
Цель исследования - разработать информативные количественные критерии эффективности реабилитации больных юношеского и зрелого возрастов с последствиями ДЦП и на их основе усовершенствовать существующие программы для проведения индивидуальной физической реабилитации таких больных.
Задачи исследования: -изучить средства и методы физической реабилитации, используемые в системе лечебно-восстановительных мероприятий больных с последствиями детского церебрального паралича;
разработать количественные критерии эффективности реабилитации, позволяющие выявлять динамику восстановления основных нарушенных функций больных с различными формами ДЦП, изучить информативность разработанных критериев;
усовершенствовать программы физической реабилитации больных юношеского и зрелых возрастов с последствиями ДЦП на основе применения разработанных критериев;
экспериментально обосновать целесообразность применения разработанных индивидуальных программ физической реабилитации.
Научная новизна. Разработаны информативные количественные критерии эффективности реабилитации больных юношеского и зрелого возрастов с последствиями ДЦП и усовершенствованы программы физической реабилитации таких больных, основанные на применении критериев оценки морфо функционального и психологического состояния больных.
Практическая значимость. Полученные данные целесообразно использовать в реабилитационной практике при восстановлении двигательных возможностей больных с различными формами ДЦП, а также при оценке эффективности занятий оздоровительной и лечебной физической культурой.
Реализация результатов работы осуществлена в виде: внедрения в практику работы отделения лечебной физической культуры Центра медицинской и социальной реабилитации инвалидов ДЦП (Москва); использования материалов диссертации в учебном процессе академии физической культуры.
Теоретико-методологические основы исследования: положения теории и методики физического воспитания, сформулированные Л.П. Матвеевым, В,М. Зациорским, Д.Д. Донским; принципы лечебной физической культуры, разработанные В.Н. Мошковым и развитые А.И. Журавлевой, Н.Д. Граевской, Б.А. Поляевым, С. В. Хрущевым, Г.А. Макаровой; комплексный подход к исследованиям больных ДЦП, предложенный К.А. Семеновой, Л.О. Бадаляном; концепция изучения качества жизни спортсменов П.К. Лысова.
Основные положения, выносимые на защиту:
комплексную оценку состояния больных ДЦП и динамики восстановления их двигательной функции, а также показателей качества жизни целесообразно проводить с учетом разработанных количественных критериев эффективности реабилитации, что позволяет использовать эти критерии при разработке индивидуальных программ физической реабилитации;
предложенные критерии дают возможность информативно оценивать эффективность реабилитации обследованных больных; информативность критериев варьирует в зависимости от возраста пациентов и формы заболевания; наиболее информативными являются показатели, отражающие качество жизни и двигательные возможности обследованных;
созданный вопросник качества жизни является инструментом для интегрального определения эффективности реабилитации больных с последствиями ДЦП путем оценки основных сфер их жизнедеятельности - здоровья, передвижения, самообслуживания, общения;
применение индивидуальных программ физической реабилитации, созданных с учетом разработанных критериев, способствует увеличению подвижности в суставах, нормализации двигательного стереотипа, улучшению речевой функции и, в конечном итоге, повышению качества жизни больных.
Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на XXIX научной конференции студентов, аспирантов и соискателей МГАФК (Малаховка, 2005), И-ой Международной научной конференции «Актуальные проблемы спортивной морфологии и интегративной антропологии» (Москва, 2006), П-ой Всероссийской научной конференции «Морфология - физической культуре, спорту и авиакосмической медицине» (Москва, 2006); VII-om конгрессе Международной ассоциации морфологов (Орел, 2006).
По материалам диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 198 наименований работ, из них - 174 отечественных и 24 зарубежных авторов. Материал диссертации изложен на 142 страницах, содержит 27 таблиц, 16 рисунков и 13 страниц приложения.
Физическая реабилитация больных ДЦП
Термин «реабилитация происходит от латинских слов «habilis» -способность, «rehabilis» - восстановление способности. В нашей стране принят термин «медико-социальная реабилитация», под которым понимают восстановление физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы (Николаева Л.Ф., 1998). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет реабилитацию как «комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки или переподготовки индивидуума на оптимум его трудоспособности». Целью реабилитации является восстановление больного как личности, включая физиологические, физические, психологические и социальные его функции (Гончарова Н.М., 1992; Ганзина Н.В., 1997). Многоплановость задач реабилитации обусловливает необходимость условного деления направлений этой работы на виды или аспекты: медицинский, физический, психологический, социальный, педагогический и профессиональный (Кабанов М.М., 1974, 1978; Николаева Л.Ф., 1998). Согласно докладу Комитета экспертов ВОЗ (Женева, 1983) реабилитация должна способствовать социальной интеграции инвалидов, не только путем их адаптации к окружающей среде, но и, наоборот - за счет адаптации окружающей среды к инвалидам.
Медицинскую реабилитацию как часть комплексной реабилитации определяют как активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, или, если это нереально, - оптимальной реализации физического, психологического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватной его интеграции в обществе (ВОЗ, 1980). Целью этого направления реабилитации является восстановление здоровья больного, предупреждение осложнений, восстановление или частичная компенсация нарушенных функций, восстановление бытовых и трудовых навыков (Коган О.Г., 1988). Медицинские реабилитационные мероприятия начинают с прекращения острых проявлений болезни и продолжают до возможно полного восстановления здоровья или трудоспособности больного (Антипьева Н.В., 2002).
Физическая реабилитация для восстановления возможности больного использует средства и методы физической культуры, массаж и физические факторы (Попов С.Н., 2004). На всех этапах физической реабилитации инвалидов с ДЦП ее основным элементом является лечебная физическая культура (ЛФК. Общепринято, что ФР является первостепенным средством восстановления двигательных возможностей при ДЦП (Бортфельд С.А., 1971; Камалов Н.Х., Афанасенко Р.Ф., 1983; Бадалян Л.О. и др., 1988; Попов С.Н., 2004).
Задачи реабилитации выходят за рамки восстановления нарушенных функций организма и состоят в восстановлении личностного и социального статуса больного, для чего необходим учет не только клинико-биологических закономерностей заболевания, но и психосоциальных факторов, особенностей личности больного и окружающей его среды (Зайцев В.П., 1998). Поэтому, психологическую реабилитацию проводят на протяжении всего цикла восстановительных мероприятий (Добровольская Т.А., 1991). Одним из средств психологической реабилитации являются физические упражнения, что обусловлено их положительным влиянием на психологическое состояние пациента, снижением эмоционального стресса (Журавлева А.И., 2004).
Социальная реабилитация включает целый комплекс государственных и общественных мероприятий по возращению инвалидов к активной жизни и труду (Жуховицкий М.С., 1964). К таким мероприятиям относят профессиональные ориентацию и обучение, подготовку пациента к труду, бытовое и трудовое устройство, приспособление рабочих мест к функциональным возможностям организма, экспертизу трудоспособности. Данные задачи призваны решать не только медицинские учреждения, но и органы социального обеспечения (Осадчих А.И., Кириенко З.Е., 1998).
Педагогическая реабилитация больных ДЦП включает в себя круг специальных воспитательных мероприятий, которые направлены на помощь ребенку в овладении необходимыми умениями и навыками самообслуживания, получении образования. Особенностью педагогической реабилитации взрослых больных ДЦП подразумевает их подготовку к необходимым и доступным видам трудовой и бытовой деятельности (Сидорова Т.Е., 2000).
В рамках данного вопроса представляет интерес термин «Абилитация», обозначающий систему лечебно-педагогических мероприятий, имеющих целью предупреждение и лечение тех патологических состояний у детей раннего возраста, еще не адаптировавшихся к социальной среде, которые приводят к стойкой утрате возможности трудиться, учиться и быть полезным членом общества. Об абилитации следует говорить, когда инвалидизирующее больного состояние возникло в раннем детстве. В то время как о реабилитации следует говорить в тех случаях, когда больной уже имел опыт общественной жизни и общественно полезной деятельности (Бадалян Л.О., 2000).
В вопросе перспективности восстановления больных ДЦП отсутствует однозначное мнение. Наименьшей перспективностью реабилитации обладает гиперкинетическая форма ДЦП (Семенова К.А. 1980; Исанова В.А., 1996). Однако даже при значительной степени моторных нарушений, возможно существенное восстановление двигательных возможностей больного (Меженина ЕЛ., 1968; Бортфельд С.А. 1971; Козявкин В.И. с соавт., 1999; Семенова К.А., 1999; Бадалян Л.О., 2000; Качесов В.А., 2001). Для достижения положительных результатов необходимо применение комплекса преемственных лечебно-педагогических мероприятий, а также наличие должных знаний о специфике нарушений при ДЦП (Меженина Е.П., 1968; Бортфельд С.А. 1971, Семенова К.А с соавт., 1986; Нечаева Е.И., 1992).
Нормирование данных, полученных но разработанным критериям
Величины, полученные при оценке состояния обследованных больных по описанным выше критериям, выражались в различных единицах измерения - градусы, литры, килограммы и т.д. Однако для разработки программ ФР, необходимо было сравнивать между собой уровни этих данных. Такое сравнение позволило бы выявить у каждого больного наиболее отстающие показатели его состояния - «ведущие нарушения». Однако подобное сопоставление величин можно было провести только после их нормирования, т.е. приведения к единому масштабу измерения.
В качестве общей единой шкалы приняли уже описанную выше четырехбалльную шкалу, имеющую градацию от ноля до трех баллов. Поскольку оценочные шкалы нескольких описанных выше критериев эффективности (наличие и выраженность гиперкинезов, координация движений, равновесие тела, состояние речевой функции, критерий «качество жизни») соответствовали четырехбалльной шкале, выбранной в качестве единой, то нам было необходимо произвести нормирование величин следующих критериев: подвижность в суставах, ЖЕЛ, КД, САН.
Нормированную величину назвали индексом того или иного критерия, например индекс ЖЕЛ. Само нормирование производили следующим образом. Отталкиваясь от того, что нормальные величины (характерные для среднего здорового человека) по каждому из рассматриваемых критериев, соответствовали максимальному баллу выбранной шкалы -три балла. Общая формула для нормирования величин имела следующий вид: где индекскрит - нормированная величина по тому или иному критерию; а - исходная величина; анорм - нормальная величина по рассматриваемому критерию.
Число три в данной формуле отражает то, что шкала, в которую путем нормирования переводятся абсолютные значения, имеет максимальную оценку три балла. Приведенная формула позволяет нормировать данные, имеющие значения как меньше, так и больше нормы. Это свойство формулы особенно ценно для нормирования данных гониометрии, когда недостаточная и избыточная подвижность в суставах играют одинаково негативную роль для функционирования ОДА больного.
Для данной процедуры нормирования эталонными значениями являлись величины каждого показателя, характерные для здорового человека. Так в основу определения нормальных величин подвижности в суставах легли данные ряда отечественных и зарубежных исследователей (Гамбурцев В.А., 1973; Маркс В.О., 1978; Clark W.A., 1920; Dorinson, S.M., Wieche, F.J., Krusen F.H., 1939; Wagner, M.L., 1948; Kapandji, I.A., 1970; Daniels, L. 1972; Esch, D., Lepley M. 1974; Hoppenfeld, S., 1976; Boone, D.C. Azen, S.P., 1979; Kendall, F.P., McCreary E.K., 1983; Gerhardt, J.J., Russe O.A., 2001), отраженные в приложении 2.
При определении нормальных величин ЖЕЛ использовали специальные номограммы, а выбор средних значений КД производили, используя величины, указанные в литературе - 42 кг для мужчин и 24 кг для женщин (Бушов Ю.В., Несмелова Н.Н. 1994). Результаты, полученные при оценке по функциональным критериям, не было необходимости нормировать, поскольку шкала оценки по этим критериям соответствовала шкале, в соответствие с которой осуществляли нормирование данных.
При нормировании данных, полученных по методике САН, возникла проблема выбора «эталонного» значения каждого из изучаемых параметров -самочувствия, активности и настроения. При решении этой проблемы отталкивались от того, что максимальное значение каждого из перечисленных параметров нецелесообразно считать нормальным, поэтому в качестве «эталонного» значения каждого параметра были использованы наилучшие результаты обследованных больных. Так максимальные оценки самочувствия и настроения составили 70 баллов, а активности - 68 баллов.
В то же время, при оценке больными своего КЖ наибольшие баллы (три балла) этого показателя соответствовали нормальному уровню физических возможностей среднего человека. Таким образом, проведенное нормирование данных позволило сопоставлять друг с другом значения, разных критериев и определять наиболее информативные из них.
Произведенное нормирование величин различных критериев позволило сопоставлять эти величины и графически отображать это сопоставление в виде индивидуальных и групповых профилей. Создание таких профилей способствовало выявлению «ведущих нарушений» у каждого отдельного больного и определяло характерные «ведущие нарушения» для той или иной группы больных. С этой целью создавали первичные профили (индивидуальные или групповые). Групповые профили в отличие от индивидуальных строились на средних значениях тому или иному критерию всей рассматриваемой группы. Пример первичного индивидуального профиля представлен на рис. 3.5.
При сопоставлении на одном и том же профиле данных, о состоянии того или иного больного до и после реабилитации исследователю наглядно представляется динамика восстановления этого больного. Для этого составлялись профили динамики реабилитации (индивидуальный или групповой). Пример группового профиля динамики реабилитации группы больных представлен на рис. 3.6.
Пример, приведенный на рис. 3.5 иллюстрирует разницу результатов обследования больных до и после реабилитации, что отражает динамику их состояния, особенно по критерию гониометрии, ЖЕЛ, равновесию, КЖ и САН.
Общая характеристика индивидуальных реабилитационных программ
Предложенные индивидуальные программы, создавались с учетом результатов обследования больного по разработанным критериям эффективности. В специальной литературе представлены реабилитационные методики ДЦП, основанные преимущественно на индивидуальных занятиях с больными, в то время как вопрос проведения групповых занятий, тем более, со взрослыми больными ДЦП является малоизученным. Поэтому предложенные индивидуальные программы физической реабилитации разрабатывали для проведения занятий физической реабилитацией именно в групповой форме. Занимаясь в группе, больные находятся в микросоциуме себе подобных, что мотивирует их к занятиям, создает атмосферу здорового соперничества и взаимопомощи.
Разработка реабилитационных программ базировалась на основополагающих методических принципах: индивидуализации, сознательности, постепенности, систематичности; новизны, разнообразия и умеренности воздействия. Особенно важными условиями при реализации настоящей реабилитационной программы наряду с систематичностью занятий являлись сознательное и активное участие, а также высокий уровень мотивации пациентов. Для обеспечения этих условий при работе с испытуемыми создавали позитивную рабочую обстановку.
Принципы доступности и постепенности, являлись первостепенными при создании индивидуальных программ физической реабилитации больных ДЦП. Важность этих принципов обусловлена тем, что положительной динамике состояния больного, в большей мере, способствует физическая нагрузка, соответствующая индивидуальным возможностям больного.
Малая нагрузка не приводила к достаточному эффекту, или повышала только некоторые параметры состояния больного. В то же время чрезмерная нагрузка, как правило, проявлялась усилением выраженности гиперкинезов, повышением спастической активности мышц, и могла вызывать головную боль, вести к нарушению сна и т.д.
При выработке правильной структуры движений применяли словесные, наглядные и практические методы. Словесный метод в форме рассказа, объяснения, беседы в доступном виде использовали на всех этапах реабилитации. Также было важным обеспечить наглядность занятий, особенно при освоении нового движения. Для обеспечения визуального контроля больных над собственными движениями использовали специальные зеркала.
Сочетание словесного и наглядного методов способствовало доступности выполняемых упражнений, повышая тем самым, эффективность физической реабилитации. Однако достаточно распространенные у этих больных нарушения зрения (более 50% случаев , Seaber Н.Н., 1975) и слуха (до 25-40%, Бадалян Л.О., с соавт., 1988) не позволяют им реализовать свой двигательный потенциал. При таких нарушениях при обучении движениям применяли пассивные, пассивно-активные и активные упражнения. Соблюдение вышеперечисленных принципов способствовало достижению и сохранению положительных результатов при ФР, что в свою очередь положительно влияло не только на физическую, но и на психо-эмоциональную сферу больных.
Среди различных методов физической реабилитации в разработанных индивидуальных программах применяли основной из них - лечебная физическая культура. Реабилитационные занятия проводили в форме процедуры ЛФК. Как известно, основным средством ЛФК являются разнообразные физические упражнения, которые традиционно объединяют в три большие группы (Мошков В.Н., 1963): - гимнастические упражнения; - спортивно-прикладные упражнения; - игры. Гимнастические упражнения включали в себя: дыхательные, координационные, укрепляющие мышцы и др. Эта группа упражнений выполнялась из следующих исходных положений: лежа, стоя на коленях, стоя на четвереньках, сидя, стоя без использования снарядов, стоя у шведской стенки, а также на различных тренажерах общего и локального действия. Лечебная гимнастика способствовала нормализации позы и положения конечностей, снижению мышечного тонуса, уменьшению насильственных движений. Особое внимание в занятиях лечебной гимнастикой уделялось двигательным навыкам, которые более всего необходимы в жизни больного, так как обеспечивают ходьбу, самообслуживание и выполнение других повседневных действий. Из спортивно-прикладных упражнений использованы ходьбу, поскольку остальные виды упражнений этой группы были недоступны для испытуемых. При воспитании у больных оптимального стереотипа при выполнении, как ходьбы, так и других видов движений учитывали ряд положений: 1. Обучению или коррекции ходьбы и других движений предшествовало воспитание индивидуальной оптимальной осанки больного; 2. При объяснении правильного выполнения движения проводили демонстрацию этого движения, комментируя и исправляя ошибки. Оптимальное направление изучаемого движения контролировалось руками методиста. 3. Производя исправление того или иного движения, больной сначала выполнял изолированное движение в каждом суставе, создавая «фрагменты» корректируемого движения, которые в последующем составляли целостное исправленное движение. 4. Для стабильного исправления патологического двигательного стереотипа больного упражнения, входящие в состав его индивидуальной программы физической реабилитации, выполнялись многократного (до ста и более раз). Особенностями использования ходьбы как упражнения были: обязательное обучение индивидуальной оптимальной осанке; коррекция элементов, составляющих акт ходьбы; обучение целостному акту ходьбы на основе произведенной коррекции.
В случае укорочения одной из нижних конечностей обязательным было использование обуви с набойками, компенсирующими это укорочение. Без выполнения данного условия нарушенный баланс тела препятствовал восстановлению оптимального двигательного стереотипа.
При удовлетворительном психологическом и физическом состоянии больных в программы включались элементы игры. В ходе таких занятий больные со схожими двигательными нарушениями объединялись в небольшие группы (два-четыре человека), после чего проводили «соревнования» между этими группами, при этом больным предлагалось как можно быстрее выполнить то или иное упражнения при сохранении относительно правильной техники его выполнения. Подобные занятия положительно отражались на эмоциональном состоянии больных и повышали их мотивацию к реабилитационным занятиям.
Применение индивидуальных реабилитационных программ на практике
На основе представленных модулей индивидуальные программы физической реабилитации составлялись в два этапа. Первый этап включал оценку состояния каждого больного по разработанным критериям, результаты которой отражались в индивидуальном профиле больного. Для составления полной картины о состоянии больного проводили: - изучение истории болезни пациента, позволявшее отмечать основные и сопутствующие синдромы и заболевания, неврологический и ортопедический статус, состояние внутренних органов, особенности речевых и психических функций, а также длительность и характер проводимой ранее восстановительной терапии; - беседы с обследуемым, в ходе которой выясняли его жалобы: искажение походки, нарушение координации, наличие и степень непроизвольных движений и т.д.; обращали внимание на социальное положение: образование, наличие семьи, работы; и на особенности психологического состояния: отношение к пребыванию в РЦ, удовлетворенность результатами предыдущих восстановительных курсов.
Отталкиваясь от полученных данных определялась дозировка нагрузки, а также круг основных и второстепенных задач физической реабилитации каждого больного.
На втором этапе, стремясь к оптимальному сочетанию используемых средств физической реабилитации, составляли индивидуальную реабилитационную программу. Каждая такая программа учитывала ряд особенностей каждого больного, что выражалось в выборе упражнений, сочетании реабилитационных средств, продолжительности занятия, сложности упражнения, используемого сопротивления, периодичности занятий и т.д.
В данном исследовании реабилитационные программы разрабтывали таким образом, что для решения той или иной задачи, поставленной при ФР больного использовали соответствующий модуль упражнений ЛФК. Каждый такой модуль включал в себя ряд упражнений, отличающихся по исходному положению, сложности выполнения и т.д., но имеющих единую цель. Для эффективной реабилитации большинства обследованных больных было необходимо решить не одну, а сразу несколько задач. В связи с этим взаимное сочетание применяемых средств ФР является важной особенностью индивидуальных реабилитационных программ, разработанных с помощью разработанных в ходе исследования программ. Так при необходимости решить две задачи: увеличить работоспособность и одновременно улучшить эластичность мышц той или иной конечности сначала выполнялись упражнения, способствующие решению первой задачи, затем проводились упражнения на расслабление (потряхивание конечностью и т.д.), после чего осуществлялись упражнения для решения второй задачи. Для наглядности отображения состояния больного использовали уже упомянутый выше индивидуальный профиль (рис. 3.5). Так, например, в соответствии, с представленными на этом профиле данными необходимо развивать дыхательную функцию, снижать выраженность гиперкинезов и повышать равновесие тела больного.
Помимо учета показателей состояния больного, отраженных в индивидуальном профиле, выбор средств ФР и уровня нагрузки производили на основе ряда других важных параметров больных: возраст, пол, интеллектуальный уровень, сопутствующие заболевания, временные и постоянные противопоказания к выполнению определенных видов упражнений, двигательные возможности, уровень статико-моторного развития, наличие контрактур, выраженность патологических тонических рефлексов и уровень развития установочных рефлексов.
В основе дозировки нагрузки занятий ЛФК лежал учет четырех параметров: сложность упражнения (например, для больных с атактической формой ДЦП упражнения на равновесие имеют высокий уровень сложности), уровень сопротивления (собственный вес больного или отягощение), длительность и интенсивность занятия, т.е. количество выполненной работы в единицу времени. Адекватное дозирование физической нагрузки, под которым понимали суммарную величину нагрузки при занятиях ЛФК, позволяло реализовать принципы доступности и постепенности. Адекватность нагрузки, выполняемой больным, определяли с помощью объективных показателей - по темпу восстановления после упражнения артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также субъективно - по состоянию дыхания больного и по его самочувствию.
Уровень интенсивности занятий ЛФК для каждого больного выбирали в соответствии с первостепенными задачами его ФР. В зависимости от вида отдыха между упражнениями - активного или пассивного менялась интенсивность выполнения упражнений от низкой до достаточно высокой. Продолжительность физических упражнений составляла, в зависимости от возможностей больного, от двадцати минут в до полутора-двух часов.
Оценка состояния больного, производимая по разработанным критериям позволяла корректировать применение восстановительных средств и методов на различных этапах реабилитации. В начале курса ФР, в соответствии с принципами постепенности и адекватности нагрузки, основными задачами являлись подготовка опорно-двигательного аппарата (ОДА) и других систем организма к предстоящим воздействиям, наряду с психологической адаптацией больного.
Поскольку при проведении реабилитации нередко встает вопрос о переносимости пациентом восстановительных нагрузок и целесообразности сочетания тех или иных лечебных факторов, для разработки индивидуальных программ реабилитации больного необходим контроль его состояния. Для осуществления этого контроля и оценки эффективности и адекватности проводимых восстановительных мероприятий необходимо применять объективные и субъективные критерии, обладающие наибольшей информативностью.
Дыхательные упражнения, используемые в описываемых программах, способствовали восстановлению нормального акта дыхания, как в покое, так и при выполнении различных упражнений. Большое внимание уделялось овладению различными типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное и не координированное с выполняемыми движениями. Статические упражнения были направлены на регуляцию мышечных сокращений, на восстановление подвижности в суставах и улучшение обменных процессов в мышцах. Эту группу упражнений применяли для повышения работоспособности антигравитационных мышц, противодействующих силе тяжести и удерживающих тело человека в вертикальном положении. К таким мышцам относятся мышцы-разгибатели туловища и нижних конечностей. Данные упражнения применялись с сопротивлением и различными отягощениями.
При наличии у больного деформаций ОДА применяемые гимнастические упражнения имели характер корригирующих. Такие упражнения позволяли снижать негативные последствия от деформаций и способствовали исправлению порочных поз больного. У исследуемого контингента больных указанные нарушения ОДА являлись последствием вовремя нередуцированных, т.е. задержавшихся тонических рефлексов, патологических синергии и синкинезий.
Упражнения для развития координации движений применяли реабилитационных программах для восстановления или совершенствования зачастую нарушенного произвольного управления мышцами. Такие упражнения способствовали свободному переключению состояния мышцы (расслабление-сокращение), восстановлению реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов, нормализации "схемы тела и движений", а также овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов.
