Введение к работе
Актуальность проблемы. Восстановление двигательных функций после перенесенного инсульта остается крайне важной проблемой. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется 100-300 случаев инсультов на каждые 100 000 населения. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов (Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 1996). Частота и распространенность мозгового инсульта, высокая степень инвалидизации постинсультных больных придают этой проблеме высокую социальную значимость. По данным многих авторов, в отдаленные периоды инсульта 50-80% больных утрачивают трудоспособность и 38,2% нуждаются в посторонней помощи при самообслуживании (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979; Feigenson J.S., 1981). Инвалидизация населения, связанная с этим заболеванием, растет и становится одной из самых высоких – 3,2 на 10 тысяч (Гришина Л.П., 1995).
Одним из наиболее тяжелых последствий инсульта, значительно снижающим функциональные способности больных, является нарушение функции ходьбы, которое проявляется в той или иной степени у всех больных, перенесших инсульт. По данным некоторых авторов (Jorgencen H.S., Nakajama H., Raashou H.O., Olsen T.S., 1996) только 37% больных сохраняют способность ходить сразу же после инсульта. Поэтому восстановление навыков ходьбы, улучшение качества и скорости походки рассматриваются как одно из приоритетных направлений реабилитации больных после инсульта. Вместе с тем, ограниченные возможности количественного анализа параметров ходьбы затрудняют как изучение механизмов нарушения и компенсации навыков ходьбы, так и объективную оценку проводимых реабилитационных мероприятий.
В ряде работ показано, что основными причинами, приводящими к нарушению походки у больных с постинсультными гемипарезами, являются слабость сгибателей и спастичность разгибателей ноги. По мнению других авторов основными факторами, определяющими структуру патологической ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами, являются снижение темпа ходьбы и неустойчивость вертикальной позы. При этом по данным Titanova E.B., Tarkka I.M. (1995) существует тесная взаимосвязь между двумя этими факторами. В исследовании этих авторов показано, что у больных с большей устойчивостью вертикальной позы скорость ходьбы выше, чем у больных менее устойчивых. Вместе с тем, остается неясным вопрос о взаимосвязи устойчивости вертикальной позы с пространственно-временными показателями шага (Bernhardt J., 1998).
Объектом исследования является двигательная реабилитация больных с последствиями инсульта в виде гемипарезов с нарушением функции ходьбы.
Предмет исследования – специальные физические упражнения в сочетании с тренировкой устойчивости с использованием метода биологической обратной связи по статокинезиграмме (Б0С по СКГ) и методика их применения для восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами.
Гипотеза. В процессе изучения различных аспектов, описанной выше проблемы, было сделано предположение, что обучение произвольному контролю вертикальной позы с использованием Б0С по СКГ позволит увеличить эффективность восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами за счет улучшения устойчивости и уменьшения асимметрии вертикальной позы, снижения степени двигательных и сенсорных нарушений. Это в свою очередь будет способствовать уменьшению асимметрии шага, улучшению опорной функции паретичной ноги. В сочетании с методическими приемами, направленными на восстановление навыка ходьбы, позитивные изменения позволят повысить способность к передвижению и повысят независимость от окружающих в повседневной жизни.
Цель работы заключалась в разработке программ восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами с использованием приемов биологической обратной связи по СКГ и методических приемов восстановления навыка ходьбы.
Предстояло решить следующие задачи :
1. Изучить клинико-биомеханические особенности ходьбы больных с постинсультными гемипарезами.
2. Исследовать влияние тренировки устойчивости вертикальной позы методом Б0С по СКГ на количественно-качественные параметры ходьбы.
3. Определить основные принципы построения программ восстановления функции ходьбы.
4. Разработать программы и методические приемы тренировки статической и динамической устойчивости и восстановления навыка ходьбы для больных с постинсультными гемипарезами в зависимости от их функциональных возможностей.
5. Оценить в педагогическом эксперименте эффективность воздействия разработанных программ путем включения их в комплексную реабилитацию больных с постинсультными гемипарезами и внедрения в практику.
Методологической основой настоящего исследования являются фундаментальные труды в области физиологии движений и биомеханики ходьбы: Бернштейна Н.А., Лурии А.Р.; последние научные исследования Витензона А.С., Скворцова Д.В., Patla A.E. В том числе работы, посвященные анализу ходьбы больных с постинсультными гемипарезами Perry J., Brandstater M., DeLuca P., Dietz V., Olney S.J.; и научные труды, посвященные изучению устойчивости вертикальной позы Черниковой Л.А., Сливы С.С, Nashner L.M., Shumway-Cook A., , . В области физической реабилитации больных с постинсультными гемипарезами базовыми являются работы Столяровой Л.Г., Ткачевой Г.Р., Кадыкова А.С., Демиденко Т.Д., Устиновой К.И., Wade D.T.
Методы исследования.
Для решения задач исследования, объективной оценки неврологических и двигательных нарушений, состояния функции ходьбы и функционального статуса пациентов применялись следующие методы исследования:
Клинико-неврологическое обследование. Для определения степени пареза, спастичности и нарушения глубокой чувствительности применялась баллированная оценка по шкале НИИ неврологии РАМН. Мышечная сила в сгибателях и разгибателях паретичной ноги при вертикальном положении больного определялась с помощью теста UMC (Perry et al., 1992). Способность пациентов к самостоятельному передвижению – категория функциональной мобильности - определялась по классификации Perry et al. (1995), которая отражает возможности больного с гемипарезом в передвижении и уровень зависимости его от посторонней помощи при ходьбе. Для оценки функциональной активности больного в целом применялась шкала повседневной жизнедеятельности Бартел, определяющая способность самостоятельно или с посторонней помощью производить 10 наиболее важных жизненных функций (максимально возможное значение равно 100 баллов).
Биомеханические методы. Скорость ходьбы, как максимально возможная скорость передвижения без риска падения, определялась по времени прохождения расстояния 10 метров (средний результат четырех проходов). Определение длины шага проводилось путем измерения расстояния от конечной точки пятки одной ноги до конечной точки пятки другой ноги во время ходьбы и вычисления среднего показателя.
Оценка пространственно-временных параметров ходьбы осуществлялась с помощью компьютерной подометрии. Использовался комплекс «МБН-БИОМЕХАНИКА» (НМФ «МБН», г. Москва). Анализировались базовые временные параметры: цикл шага (ЦШ), периоды опоры (ПО) и переноса (ПП), периоды двойной опоры (ДО). На основании полученных данных вычислялись коэффициенты, отражающие асимметрию шага больного с гемипарезом (Brandstater M., deBruin H., Gowland C., 1983): 1) коэффициент ПО пар./ПО здор. – отношение периода опоры паретичной ноги к периоду опоры здоровой ноги; 2) коэффициент ПП здор./ПП пар. – отношение периода переноса здоровой ноги к периоду переноса паретичной ноги; 3) коэффициент (ПО/ПП пар.) / (ПО/ПП здор.) – отношение величины, отражающей отношение периода опоры к периоду переноса для паретичной ноги, к величине, отражающей отношение периода опоры к периоду переноса для здоровой ноги.
Компьютерная стабилография. Для оценки устойчивости вертикальной позы использовался компьютерный стабилографический комплекс «Стабилан-01» (ОКБ «РИТМ» г.Таганрог), принцип действия которого основан на определении и регистрации текущих координат проекции центра давления (ЦД) тела человека на площадь опоры и отображения их на экране монитора. В работе были использованы тесты: 1) тест Ромберга (с открытыми и закрытыми глазами), отражающий статическую устойчивость; 2) тест на динамическую устойчивость. Оценивались показатели: площадь статокинезиграммы (S), разброс смещения ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости; максимальные произвольные перемещения ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости.
Статистические методы исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. Использовались: двухфакторный ANOVA метод, непараметрический знаковый критерий Wilcoxon, корреляции Spearman.
Организация исследования.
Характеристика исследуемого контингента.
Обследовано 87 пациентов (62 мужчин и 25 женщин), перенесших мозговой инсульт, с гемипарезами разной степени выраженности, в возрасте от 29 до 74 лет (средний возраст 52,5±13,9). Давность заболевания была от 2 месяцев до 2 лет. В зависимости от давности инсульта больные находились в раннем восстановительном (до 6 месяцев от начала заболевания), в позднем восстановительном (от 6 месяцев до 1 года) и в резидуальном (свыше 1 года) периодах заболевания. Распределение больных по периодам инсульта представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение пациентов по периодам инсульта
Всего
Основными критериями отбора больных для настоящего исследования являлись: один полушарный очаг поражения; наличие гемипареза разной степени выраженности; отсутствие грубых нарушений высших психических функций; отсутствие нарушений вестибулярного и зрительного анализаторов; способность самостоятельно с опорой или без нее проходить расстояние в 10 метров; понимание обращенной речи (инструкций).
В соответствие с задачами работы, для разработки дифференцированных программ и методических приемов восстановления функции ходьбы у 87 пациентов с постинсультными гемипарезами был проведен клинико-биомеханический анализ навыка ходьбы. Основное внимание уделялось клинической оценке двигательных нарушений в паретичной ноге, статической и динамической устойчивости, асимметрии шага при ходьбе. При клиническом анализе навыка ходьбы оценивалась, прежде всего, способность к самостоятельному передвижению с опорой или без нее в пределах палаты, коридора, а также вне помещения (Perry et al., 1995). Кроме того, у 23 из 87 больных было изучено влияние тренировки устойчивости методом Б0С по СКГ на количественно-качественные параметры шага.
На основании полученных данных были разработаны дифференцированные программы восстановления функции ходьбы, включающие тренировку устойчивости вертикальной позы методом Б0С по СКГ и методические приемы восстановления навыка ходьбы.
Организация педагогического эксперимента.
Были сформированы две группы пациентов: основная (экспериментальная), в которую вошло 36 человек, и контрольная, которую составили 28 человек. Группы были сопоставимы по основным клиническим и биомеханическим показателям. Пациенты контрольной группы проходили традиционный курс комплексной реабилитации, который включал медикаментозную терапию, ЛФК и массаж. В реабилитацию больных основной группы кроме того были включены дифференцированные программы восстановления функции ходьбы.
Научная новизна. В процессе исследования впервые определено, что независимо от периода заболевания у всех больных с постинсультными гемипарезами имеют место нарушения разной степени функциональной мобильности, сопровождающееся снижением скорости ходьбы, длины шага, а также его асимметрией.
Впервые определено, что тренировка статической и динамической устойчивости с использованием приемов биологической обратной связи по СКГ оказывает влияние не только на устойчивость больных с постинсультными гемипарезами, но и на параметры ходьбы - скорость, длину и симметрию шага.
Впервые разработаны и научно обоснованы программы восстановления функции ходьбы больных с постинсультными гемипарезами, учитывающие их функциональную мобильность и уровень зависимости от помощи при ходьбе, при различной давности заболевания.
Доказано, что программа, специально ориентированная на восстановление функции ходьбы, включающая приемы Б0С по СКГ в сочетании с методическими приемами восстановления навыка ходьбы эффективна, и способствует расширению функциональных возможностей больных с постинсультными гемипарезами.
Теоретическая значимость работы. Результаты и материалы исследования могут быть использованы в лекционном курсе по дисциплине «Физическая реабилитация» специалистов адаптивной физической культуры, для слушателей института повышения квалификации и профессиональной переподготовки кадров РГУФК по отмеченной специальности. Также материалы исследования могут использоваться при разработке программ физической реабилитации больных после инсульта и дальнейших исследованиях по данной проблеме.
Практическая значимость работы. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения разработанных программ восстановления функции ходьбы в комплексную реабилитацию больных с постинсультными гемипарезами с различной давностью заболевания. Рекомендованы методические приемы тренировки устойчивости и восстановления навыка ходьбы, повышающие эффективность физической реабилитации.
Разработанные программы с использованием метода Б0С по СКГ могут быть использованы в восстановительных и реабилитационных отделениях, центрах и учреждениях реабилитационной направленности.
Результаты исследований по теме диссертации внедрены в практическую деятельность отделения нейрореабилитации ГУ НИИ неврологии.
Личный вклад автора. Автором проведен клинико-биомеханический анализ функции ходьбы и анализ статической и динамической устойчивости исследуемых пациентов. Разработаны дифференцированные программы восстановления функции ходьбы для больных с постинсультными гемипарезами, включающие методические приемы восстановления навыка ходьбы и тренировки устойчивости. С пациентами основной группы во время педагогического эксперимента проведены занятия физическими упражнениями и на стабилоплатформе с использованием предложенных методических приемов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У всех больных с постинсультными гемипарезами не зависимо от периода заболевания имеют место нарушения функции ходьбы, выражающиеся в изменении степени функциональной мобильности, снижении скорости ходьбы, уменьшении длины шага и его асимметрии.
2. Снижение устойчивости вертикальной позы и ее асимметрия, которые также отмечаются у большинства больных с постинсультными гемипарезами, тесно коррелируют с категорией функциональной мобильности.
3. Тренировка устойчивости методом Б0С по СКГ больных с постинсультными гемипарезами способствует не только повышению устойчивости вертикальной позы, но и оказывает положительное влияние на силу мышц разгибателей и сгибателей паретичной ноги, симметрию и длину шага, на скорость ходьбы.
4. Разработанные программы и методические приемы восстановления функции ходьбы повышают эффективность физической реабилитации, способствуя восстановлению навыка ходьбы, увеличению мобильности больных с постинсультными гемипарезами и независимости их от помощи окружающих в выполнении действий, связанных с ходьбой.
Структура диссертационной работы.
Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя (включающего 200 источников, в том числе 105 работ отечественных и 95 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками.
