Содержание к диссертации
Введение
Глава I Современные подходы к диагностике и лечению ишемической болезни сердца 9
1.1. Диагностика и лечение ИБС 9
1.2. Фармакоэпидемиология ИБС 21
Глава II Материалы и методы исследования 38
2.1.Клиническая характеристика больных ИБС, включенных в исследование
2.2. Методика проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования 39
2.3. Методы статистической обработки данных 44
Глава III Собственные результаты 45
3.1. Диагностика ИБС на территории Волгоградской области
3.2. Фармакоэпидемиология препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз у больных ишемической болезнью сердца 64
3.3. Фармакоэпидемиология антиангинальных препаратов 94
3.4. Стоимость антиангинальными терапии 120
Глава IV Обсуждение результатов исследования 123
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
- Фармакоэпидемиология ИБС
- Методика проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования
- Фармакоэпидемиология препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз у больных ишемической болезнью сердца
- Стоимость антиангинальными терапии
Введение к работе
Актуальность исследования:
Стабильная стенокардия - распространенное и инвалидизирующее заболевание. Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни (снижению переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок), но и увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития инфаркта миокарда (ИМ), а значит, ведет к увеличению риска смерти [26]. В России от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирает около 1 миллиона 200 тысяч человек, среди шгх более 50% - от ишемической болезни сердца (ИБС), вернее, от ее осложнений - острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Причем в последние годы смертность увеличивалась преимущественно за счет больных работоспособного возраста [5]. Больные стабильной стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС [3]. Ведение больных со стабильной стенокардией требует значительных материальных затрат — это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные с временной и стойкой утратой трудоспособности пациента [207]. Данный факт обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов диагностики, профилактики и лечения стабильной стенокардии.
Фармакоэпидемиологические исследования играют важную роль в понимании проблем, связанных с ведением больных ИБС [18]. Отсутствие самостоятельных эпидемиологических исследований ИБС в России не позволяет в полной мере говорить ни о детальных характеристиках больных со стабильной стенокардией, ни о применяющихся методах диагностики, ни о характере и результатах их лечения. В ходе раннее проведенных исследований (ATP - Survey, Euro Heart Survey), в которых принимала участие и Россия, был определен ряд проблем, связанных с ведением пациентов со стенокардией: недостаточная диагностика данного заболевания; лечение «атипичного» болевого синдрома как классической стенокардии; низкие дозы антиангинальных препаратов; отсутствие контроля за ЧСС при лечении Р-блокаторами; полипрагмазия; не выявление и отсутствие коррекции факторов риска. Однако окончательных выводов по их итогам о ситуации с ведением больных со стабильной стенокардией в РФ сделать нельзя. Так, в исследование Euro Heart Survey [67, 68] вошли всего 57 пациентов из 3 крупных российских клиник. Исследование ATP - Survey [14] проводилось в 2001 г. до выхода в свет современных рекомендаций, в том числе и российских по ведению больных со стабильной стенокардией (Guidelines on the management of stable angina pectoris The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology 2006; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК 2004).
Изучение сложившейся ситуации с ведением больных стабильной стенокардией позволит не только оценить состояние диагностики и лечения пациентов со стабильной стенокардией, но и внести коррективы в алгоритм ведения пациентов с данной патологией и сократить разрыв между повседневной клинической практикой и достижениями медицинской науки.
Цель исследования
Оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии на основании фармакоэпидемиологической оценки применения препаратов из различных клинико-фармакологических групп.
Задачи исследования:
1. Получить основные клинико-демографические характеристики популяции больных стабильной стенокардией в Волгоградской области.
2. Оценить спектр, применяемых у больных со стабильной стенокардией методов диагностики.
3. Изучить структуру лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения больных со стабильной стенокардией.
4. Оценить соответствие терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных стабильной стенокардией.
5. Осуществить сравнительную клиническую оценку терапевтической эффективности антиангинальной терапии в медицинских учреждениях, включенных в исследование.
Научная новизна работы
Впервые на примере Волгоградской области по данным ретроспективного анализа медицинской документации изучены фармакоэпидемиологические аспекты стабильной стенокардии, получены основные клинико-демографические характеристики популяции больных стенокардией. Определены распространенные методы диагностики стабильной стенокардии, изучена структура лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стабильной стенокардии и проведен сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих препаратов. Впервые выполнена оценка соответствия терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по ведению больных со стабильной стенокардией, осуществлена сравнительная клиническая оценка терапевтической эффективности антиангинальных препаратов.
Практическая ценность работы
Показано значение фармакоэпидемиологического анализа для оптимизации тактики ведения больных стабильной стенокардией. Полученные сведения о популяции больных со стабильной стенокардией, наиболее часто используемых методах диагностики данной патологии и структуре лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения этих пациентов позволят внести коррективы в методику ведения больных со стабильной стенокардией и повысить качество оказания медицинской помощи.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечения больных стабильной стенокардией в Волгоградском областном кардиологическом центре, МУЗ ГКБ СМП №25. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и функциональной диагностики факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее часто за медицинской помощью обращаются пациенты со II - III ФК стабильной стенокардии. При этом практически все пациенты имеют осложнения и сопутствующие заболевания.
2. Диагноз стенокардии в большинстве случаев устанавливается на основании субъективных жалоб. У преобладающего числа больных для оценки тяжести заболевания и прогноза не используются объективные диагностические тесты.
3. Частота использования диагностических методов существенно варьирует в зависимости от типа медицинского учреждения. Наиболее полное выполнение стандарта обследования отмечается в специализированных медицинских учреждениях.
4. На выбор тактики ведения пациентов со стабильной стенокардией в значительной степени оказывает влияние тип лечебного учреждения, наибольшая приверженность к существующим рекомендациям отмечена в специализированных медицинских учреждениях.
Публикация и апробация работы
По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ. Результаты исследования были сообщены на VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2005), XIII и XIV Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2006,2007).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского государственного медицинского университета кардиологии и ФД ФУВ, клинической фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, терапии и семейной медицины ФУВ, госпитальной терапии, военно-полевой терапии с курсом клинической ревматолоши ФУВ, пропедевтики внутренних болезней, общей врачебной практики и профессиональных заболеваний, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики, психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии ФУВ, фтизиопульмонологии с курсом клинической иммунологии, дерматовенеролопіи, лучевой диагностики и лучевой терапии.
Объем и структура работы
Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, обсуждение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 231 источник (26 отечественных и 205 зарубежных). Работа иллюстрирована 7 таблицами и 33 рисунками.
Фармакоэпидемиология ИБС
Исследования использования лекарственных средств включают изучение и анализ всего комплекса факторов, оказывающих влияние на применение лекарственных средств в обществе, в том числе и нефармакологических (социальных, поведенческих, экономических и т.д.) [48, 140]. Это особенно актуально для анализа лечения заболеваний, представляющих повышенный риск для общества в плане смертности и инвалидизации населения.
Сердечно-сосудистая патология является в настоящее время объектом пристального изучения, поскольку, несмотря на довольно значительные успехи в ее профилактике и терапии, остается одной нз главных причин смертности в большинстве стран мира [12]. Россия по смертности от кардиоваскулярных заболеваний занимает лидирующее положение среди европейских стран [1,13,25].
Помимо этого, длительное течение болезней системы кровообращения обуславливает значительные финансовые потери государства и населения, связанные с лечением и обеспечением социальной адаптации больных [6, 37, 119, 204]. Неадекватная медикаментозная терапия способствует увеличению этих затрат.
С помощью фармакоэпидемиологических исследований можно оценить, какая из групп лекарственных средств пользуется в данный конкретный момент времени большим спросом у данной группы населения, и какие факторы оказывают на это влияние. В частности, продемонстрировано, что такие факторы, как пожилой возраст, женский пол и низкий уровень образованности, способствуют увеличению количества используемых лекарственных средств [34]. Кроме того, полипрагмазия встречается чаще при терапии кардиоваскулярных заболеваний [49, 86]. Это подтверждают и данные, что кардиологи и пульмонологи назначают конкретно взятому больному больше лекарственных средств, чем врачи других специальностей [48]. Нарушения менталыюсти, особенно у пожилых больных, способствуют увеличению риска не назначения лекарственного средства по какому-либо показанию с одной стороны, а с другой — уменьшению количества предписания нерациональных комбинаций лекарственных средств [50, 51, 87, 103, 161, 171, 207]. Женский пол и низкие социально-экономические характеристики снижают шансы получения оптимальной терапии у пожилых больных [146]. При этом возмещение стоимости лекарственных средств не оказывает существенного влияния на уровень их потребления [169]. В другом исследовании продемонстрировано, что в этнически неоднородных популяциях больных ИБС потребление лекарственных средств ниже, даже чем у пожилых или бедных пациентов. Стоимость лекарственных средств, приходящихся на лечение одного больного, также низкая [117]. Фармакоэпидемиологическое исследование приобретения кардиологических лекарственных средств в аптеках, проведенное в г. Саратове, показало, что наибольшая вероятность использования «устаревших» низкоэффективных препаратов характерна для женщин, старше 75 лет, с низким уровнем образованности, длительностью заболевания более 5 лет, при использовании самолечения. Стоимость препарата оказывала влияние только на выбор его торгового наименования (доминировала покупка относительно дешевых воспроизведенных лекарственных средств), но не самого лекарственного средства [18, 22]. В другом исследовании показано, что незамужние женщины применяют большее количество лекарственных средств, чем замужние. Кроме того, частота использования лекарственных средств прямо коррелирует с увеличением индекса массы тела, недостаточной физической активностью, ранним выходом на пенсию и плохим, по мнению респонденток, состоянием здоровья [40].
Анализ выбора врачами лекарственных средств для лечения основных видов кардиоваскулярной патологии (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гнпертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) продемонстрировал, что в 32,2% случаев используется неадекватная медикаментозная терапия. При этом встречается не только применение «устаревших» лекарственных средств и лекарственных средств с недостаточной эффективностью, но и использование препаратов по ошибочным показаниям или рекомендованных лекарственных средств в неадекватных дозировках. При определении достоверности различий в применении сердечно-сосудистых лекарственных средств по обоснованным показаниям и в рекомендуемых дозах между разными группами промежуточных потребителей лекарственной помощи выявлено, что частота назначений лекарственных средств по ошибочным показаниям или в неадекватных дозах достаточно выше у терапевтов, чем у кардиологов; у врачей, работающих в поликлиниках, по сравнению с врачами стационаров. Кроме того, наиболее часто необоснованные лекарственные назначения делают доктора с длительностью работы по специальности менее 5 или более 20 лет [19].
В серии исследований продемонстрировано, что пожилые больные и женщины часто получают недостаточную терапию для предотвращения и лечения ИМ [224]. В частности, женщинам достоверно реже назначаются Р-блокаторы, аспирин и ингибиторы АПФ, но чаще бензодиазепиновые анксиолитики. Больные старше 65 лет реже получаю терапию аспирином, р-блокаторами и статинами [225]. При впервые диагностированной ИБС профилактическая терапия антитромботическими средствами чаще назначалась мужчинам, а также больным с сахарным диабетом или дополнительной кардиоваскулярной патолопіей [88]. На основании данных фармакоэпидемиологических исследований, можно сделать заключение, что недостаточная лекарственная терапия у определенных групп больных, может способствовать увеличению сердечно-сосудистой смертности [225].
Продемонстрировано, что факторами, влияющими на выбор лекарственного средства при СН, являются пол и возраст больного, а, кроме того, тяжесть СН и заболевания, способствующие ее развитию. При тяжелой СН чаще назначаются диуретики, при наличии у больного ИБС или АГ - р-блокаторы и аспирин. В тоже время, наиболее показанные для терапии СН ингибиторы АПФ достоверно реже применяются у женщин и пожилых больных [20, 79, 120, 183, 184].
Методика проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования
Фармакоэпидемиология - новая область исследования, родившаяся на стыке эпидемиологии и клинической фармакологии. Фармакоэпидемиологические исследования могут иметь дизайн эпидемиологических исследований (когортные исследования) или контролируемых клинических исследований. Фармакоэпидемиологические исследования, как правило, являются неэкспериментальными; по характеру получаемой информации - могут быть описательными и аналитическими, по соотношению времени изучения интересующих явлений к моменту их развития - проспективными, ретроспективными и одномоментными, варьируя от описания отдельного клинического случая до исследований, охватывающих большие группы людей и предполагающих наблюдение за ними в течение длительного времени [McMahon A.D., McDonald Т.М. Design issues for drug epidemiology//Br.J.Clin.Pharmacol. -2000, v.50, -p. 419-425].
Методы проведения фармакоэпидемиологических исследований имеют некоторые отличия от эпидемиологических и клинических исследований. Так, фармакоэпидемиологические исследования могут проводиться в нескольких направлениях: анализ медицинской документации, опрос врачей, опрос пациентов из выбранной группы, изучение рынка лекарственных средств. Все эти направления взаимосвязаны между собой. Необходимо отметить, что ни один из методов фармакоэпидемиологических исследований не является универсальным, каждый имеет свои преимущества, недостатки и особенности практического использования [Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Рачипа С.А. Фармакоэпидемиология: основные понятия и практическое применение Журнал "Клиническая фармакология а терапия", 2001, 10(4)].
Анализ медицинской документации и опрос врачей позволяет оценить их приверженность к назначению современных лекарственных препаратов в соответствии с рекомендациями по лечению стабильной стенокардии, знання в области клинической фармакологии лекарственных средств и их квалификацию в целом. По-видимому, именно эти данные являются отправной точкой в рациональной фармакотерапии, от которой зависят и результаты лечения больных и потребление лекарственных препаратов на рынке.
В отличие от изучения фармацевтического рынка, опрос больных позволяет установить не только характер терапии (какие лекарственные средства использует пациент, их дозы и режим приема), но также вовлеченности пациентов в лечение, их комплаентность к терапии, ее адекватность и переносимость.
С целью получить основные клинико-демографические характеристики популяции больных стабильной стенокардией, выделить распространенные методы диагностики, изучить структуру лекарственных средств, назначаемых врачами для лечения стабильной стенокардией, провести сравнительный ретроспективный анализ терапевтической эффективности этих препаратов в различных медицинских учреждениях и оценить соответствие терапии, проводимой в Волгоградской области, Российским и Международным рекомендациям по лечению больных стабильной стенокардией, возникла необходимость проведения ретроспективного описательного фармакоэпидемиологического исследования.
Основой исследования стал ретроспективный анализ историй болезни пациентов со стенокардией, госпитализированных в стационары Волгоградской области. В исследовании принимали участие медицинские учреждения города Волгограда и Волгоградской области. Случайным образом были выбраны каждое третье кардиологическое и каждое шестое терапевтическое отделение, в которых осуществлялось ведение пациентов с ИБС. В итоге, в анализ были включены Волгоградский областной кардиологический центр, 2 городские клинические больницы (Волгоград) и 11 центральных районных больниц (ЦРБ) области. При изучении вопроса и проведении аналитических расчетов были проанализированы 2081 история болезни. В исследование были включены все больные с диагнозом «стенокардия», госпитализированные в данные медицинские учреждения за период с января 2005 г. по июль 2005 г. Никаких иных ограничений для включения в исследование по возрасту, сопутствующим заболеваниям, а также медикаментозной терапии не предполагалось. В Волгоградском областном кардиологическом центре и больницах города Волгограда проанализировано 1128 (54,2%) историй болезни, в ЦРБ Волгоградской области проанализировано 953 (45,8%) историй болезни. Ведение 1332 (64%) больных ИБС осуществлялось врачами - кардиологами, остальные пациенты - 749 (36%) наблюдались врачами терапевтами.
При проведении исследования учитывались такие параметры, как возраст пациентов, пол, длительность заболевания, профессиональный статус больных, наличие инвалидности, причина госпитализации и ее продолжительность, количество госпитализаций за год, основной и сопутствующий диагноз, наличие в анамнезе ИМ и операций по поводу реваскуляризации миокарда. Для более детальной оценки характеристики больных, включенных в исследование, анализировались не только демографические, но и клинико-инструментальные показатели. Электрокардиография. Оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС), сведения о выявленных нарушениях ритма и проводимости, об изменениях реполяризации и их взаимосвязи с симптоматикой у больного. ЭКГ-тест с физической нагрузкой. Для оценки функционального состояния сердечно - сосудистой системы применяли следующие показатели: физическая работоспособность в Ватт (Вт); прирост пульса -учащение пульса по сравнению с исходной величиной, как показатель хронотропного резерва сердца; прирост систолического давления — увеличение систолического давления по сравнению с исходной величиной, как показатель инотропного резерва миокарда. Пробу считали положительной при достижении объективных критериев ишемии миокарда: наличии горизонтального или косонисходящего смещения сегмента ST на 1 мм и более от изолинии в нескольких отведениях и длительностью не менее 0,08 сек и косовосходящего смещения сегмента ST более 2,0 мм с одновременным приступом стенокардии или без него. Пробу считали отрицательной при достижении должной ЧСС во время нагрузки, соответствующей возрасту пациента, без развития типичного приступа стенокардии напряжения и отсутствия изменений на ЭКГ. Если достоверные объективные критерии ишемии миокарда (по данным ЭКГ) не достигались, результаты нагрузочных проб расценивались как сомнительные.
Холтеровское моттюрировашш ЭКГ. По результатам холтеровского мониторирования оценивали: характеристику синусового ритма, сведения о выявленных нарушениях ритма и проводимости, об изменениях реполяризации и их взаимосвязи с симптоматикой у больного.
Эхокардиографическое исследование. Изучение структуры и функции левого желудочка проводилось с помощью количественной двухмерной эхокардиографии. В М — режиме измеряли конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры левого желудочка, ударный объем (УО). Фракцию выброса (ФВ) левого желудочка вычисляли по стандартной методике Тейхгольца. Систолическую функцию миокарда левого желудочка оценивали по обще принятой методике.
Фармакоэпидемиология препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз у больных ишемической болезнью сердца
В данном разделе работы была проанализирована фармакоэпидемнология лекарственных средств, эффект которых в отношении улучшения прогноза доказан и не вызывает сомнения: антитромбоцитарные, гиполипидемические препараты, В-блокаторы и иАПФ (Guidelines on the management of stable angina pectoris The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology 2006; ACC/AHA2002Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina summary article; Joint British recommendations on prevention of coronary heart disease in clinical practice British Cardiac Society, British Hyperlipidaemia Association, British Hypertension Society, endorsed by the British Diabetic Association; Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК 2004).
Препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз использовали 1859 (89,3%) пациентов. Средний возраст больных, применявших данные лекарственные средства, составил 61,9+0,2 лет, из них мужчин было 1213 (65,3%), а женщин - 646 (34,7%). Инвалидность имели 884 (47,6%) больных. Работали на момент госпитализации 637 (34,3%) пациентов с ИБС. Функциональный класс стенокардии равнялся в среднем 2,5±0,02. У 368 (19,8%) пациентов причиной госпитализации явилось обострение течения заболевания (нестабильная стенокардия). Инфаркт миокарда в анамнезе был у 1132 (60,9%) больных. ХСН осложнила течение заболевания у 1742 (93,7%) больных данной группы. Артериальная гипертония имела место у 1553 (83,5%) больных. 195 (10,5%) пациентов страдали сахарным диабетом. Средняя продолжительность заболевания составила — 7,1±0,1 лет. Период времени, прошедший от последнего перенсенного ИМ, равнялся 5,7+0,2 лет. АКШ имели в анамнезе 30 (1,6%) пациентов, а ТЛБАП у 23 (1,2%). 1238 (66,6%) больных наблюдались врачами-кардиологами. 1055 или 56,8% составили городские больные.
Среди 403 (19,4%), госпитализированных с диагнозом нестабильная стенокардия, 368 (91,3%) пациентов получали препараты, влияющие на прогноз. Из полученных данных следует, что в Волгоградской области при лечении ИБС антитромбоцитарные препараты использовались у 1734 (83,3%) больных, гиполипидемические препараты принимали 512 (24,6%) пациентов, ингибиторы АПФ - 1687 (81,1%) больных, из них с доказанным положительным влиянием на прогноз - 19,2% или 15,7% от общей группы пациентов, 932 больных принимали Р-блокаторы или 79,4% пациента от числа больных, перенесших ИМ. На рисунке 3.2.1 приведена частота назначения препаратов, положительно влияющих на прогноз у больных ИБС в Волгоградской области и отдельных медицинских подразделениях, включенных в исследование.
При анализе характеристик больных ИБС, получавших различное количество лекарственных средств, влияющих позитивно на прогноз, было выяснено, что эти группы пациентов отличаются достоверно (р 0,05) по возрасту (от 55,4±0,8 лет в группе больных, получавших 4 препарата до 65,5±0,7 лет в группе пациентов, не принимавших данные лекарственные препараты), количеству пациентов мужского пола (от 45,2% в группе пациентов, не получавших препараты, влияющие на прогноз до 87% в группе больных, получавших 4 препарата), числу перенесших ранее ИМ (от 19% у больных, не использовавших рассматриваемые препараты, до 100% у пациентов, получавших 4 лекарственных средства), по длительности заболевания (от 6,4±0,6 лет в группе пациентов, получавших 4 препарата, до 7,9±0,9 лет в группе, не получавшей препаратов с положительным влиянием на прогноз), по временному интервалу, прошедшему от последнего ИМ (от 4,5±0,5 лет в группе больных, использовавших 4 препарата, до 7,1±1 лет в группе, не принимавшей лекарственные средства, влияющие на прогноз). (10,6%) пациент не получали препаратов с доказанным положительным влиянием на прогноз. Средний возраст больных в данной группе составил 65,5±0,7 лет, из них мужчин было 100 (45,2%), а женщин -121 (54,8%). Инвалидность имели 93 (42,1%) больных. Работали на момент госпитализации 42 (19%) пациента. Функциональный класс стенокардии равнялся в среднем 2,4±0,02. 35 (15,8%) пациентов были госпитализированы с нестабильной стенокардией. Инфаркт миокарда ранее перенесли 42 (19%) пациента. ХСН осложнила течение заболевания у 199 (90,1%) больных данной группы. Артериальная гипертония имела место у 194 (87,8%) больных. 23 (10,4%) пациента страдали сахарным диабетом. Средняя продолжительность заболевания составила - 7,9±0,4 лет. Период времени, прошедший от последнего ИМ, равнялся 7,3+1 лет. Среди пациентов, не получавших препараты с положительным влиянием на прогноз, только у 16,7% имелись отметки о наличии противопоказаний к применению аспирина и у 2,3% пациентов к использованию в-блокаторов.
При сравнении характеристик больных, получавших и не получавших препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз, установлено, что эти пациенты отличаются достоверно (р 0,05) по возрасту (61,9±0,2 лет в группе больных, получавших препараты с положительным влиянием на прогноз, и 65,5±0,7 в группе пациентов, не получавших данные препараты), числу больных мужского пола (65,3% в группе пациентов, получавших препараты, влияющие на прогноз, и 45,2% в группе больных, не получавших данные препараты), длительности заболевания (7,1±0,1 лет и 7,9±0,4 лет соответственно), числу пациентов, перенесших ранее ИМ (60,9% и 19% в группах больных, получавших и не получавших лекарственные средства с позитивным влиянием на прогноз). Так же, больные ИБС из этих групп достоверно (р 0,05) отличаются по трудовому статусу (работали на момент госпитализации 34,3% пациентов в группе больных, принимавших лекарственные средства с позитивным влиянием на прогноз и 19% больных в группе больных, не применявших данные препараты.
Пациенты, не получавшие препараты с позитивным влиянием на прогноз, из медицинских учреждений различного типа отличались достоверно (р 0,05) по возрасту (49±0,9 лет в ВОКЦ и 68,6±0,8 лет в городских больницах), числу пациентов мужского пола (66,7% в ВОКЦ и 43,3% в больницах города Волгограда), числу, перенесших ранее ИМ (от 0 в ВОКЦ до 31,3% в городских больницах), длительности заболевания (от 2,8±1 лет в ВОКЦ до 8,8±0,5 лет в ЦРБ), числу противопоказаний к назначению лекарственных средств, влияющих на прогноз (от 50% в ВОКЦ до 17,6% в ЦРБ).
Стоимость антиангинальными терапии
При анализе средней стоимости терапии р-блокаторами установлено, что стоимость лечения препаратами данной группы достоверно (р 0,05) отличалась в медицинских учреждениях, включенных в исследование, и составила в ВОКЦ - 5,9±0,3 руб/сут, в ЦРБ - 4,5±0,2 руб/сут, в городских больницах - 2,9±0,3 руб/сут. ФК стенокардии у пациентов, получавших р -блокаторы, в городских больницах (2,54±0,4) был достоверно (р 0,05) выше, чем ЦРБ (2,4±0,02), однако не отличался от ФК стенокардии у больных ВОКЦ (2,5±0,03).
Сравнение средней стоимости лечения антагонистами кальция продемонстрировало, что стоимость лечения данными лекарственными средствами достоверно (р 0,05) отличалась в зависимости от типа медицинского учреждения и составила в ВОКЦ - 14,1±0,6 руб/сут, в ЦРБ -8,4±0,6 руб/сут, в городских больницах - 6,2±0,6 руб/сут. ФК стенокардии у больных, принимавших антагонисты кальция, в городских больницах (2,7 0,04) был достоверно (р 0,05) выше, чем в ЦРБ (2,5±0,05) и ВОКЦ (2,5±0,03).
Средняя стоимость терапии нитратами статистически достоверно (р 0,05) не отличалась во всех медицинского учреждения. ФК стенокардии у больных, принимавших нитраты, в ЦРБ (2,5±0,02) был достоверно (р 0,05) ниже, чем в городских больницах (2,7±0,04) и ВОКЦ (2,7±0,03).
Таким образом, анализ вышеприведенных данных показал, что при выборе антиангинальных препаратов лечащие врачи отдавали приоритет эффективности препарата и лишь потом финансовой доступности лекарственного средства. При этом, частота использования дорогостоящих препаратов в специализированных медицинских учреждениях была выше.
Стабильная стенокардия - распространенное и инвалидизирующее заболевание. Возникновение стенокардии приводит не только к ухудшению качества жизни (снижение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок), но и увеличивает риск возникновения нестабильной стенокардии и развития ИМ, а значит, ведет к увеличению риска смерти. В России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает около 1 миллиона 200 тысяч человек ежегодно. И среди них порядка 50% - от ишемической болезни сердца, вернее, от ее осложнений - острого инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца. Это около 600-700 тысяч человек в год. Причем, в последние годы смертность от ишемической болезни сердца увеличивалась за счет больных работоспособного возраста: от 35 до 55 лет [5]. Ведение больных со стабильной стенокардией требует значительных материальных затрат — это не только прямые затраты на амбулаторное и стационарное обследование, на оплату лечения, но также и непрямые затраты, связанные с временной и стойкой утратой трудоспособности пациента. Так, в Великобритании в 2000 году на 635 000 больных со стенокардией было 2,35 млн. визитов к врачу, 16 млн. выписанных рецептов, 149 000 госпитализаций, 117 000 ангиографии, 21 400 АКШ и 17 700 ЧТКА [207]. Данный факт обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики.
Отсутствие самостоятельных эпидемиологических исследований ИБС в РФ не позволяет в полной мере говорить ни о характеристике больных, ни о применяющихся методах диагностики, ни о характере и результатах их лечения. В ходе раннее проведенных исследований, в которых принимала участие и Россия (ATP - Survey, Euro Heart Survey) [14, 67, 68], были определены ряд проблем, связанных с ведением пациентов со стенокардией: недостаточная диагностика данного заболевания; лечение «атипичного» болевого синдрома как классической стенокардии (диагноз не верифицирован); низкие дозы антиангинальных препаратов; отсутствие контроля за ЧСС при лечении Р-блокаторами; полипрагмазия (много ненужных препаратов); не выявляются и не корригируются факторы риска. Однако, окончательных выводов о ситуации с ведением больных со стабильной стенокардией в РФ по их итогам сделать нельзя. Так, в исследование Euro Heart Survey вошли всего 57 пациентов из 3 крупных российских клиник. Исследование ATP - Survey проводилось в 2001 г до выхода в свет современных рекомендаций, в том числе и российских по ведению больных со стабильной стенокардией [14].
Таким образом, изучение сложившейся ситуации с ведением больных стабильной стенокардией позволит не только получить характеристику больных, данные по диагностике и лечению больных со стенокардией, но и внести коррективы в алгоритм ведения пациентов с данной патологией и сократить разрыв между повседневной клинической практикой и достижениями медицинской науки.
Целью проведенного исследования явилась оптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии на основании фармакоэпидемиологической оценки применения препаратов из различных клинико-фармакологических групп. Для этого был выполнен ретроспективный анализ историй болезни и специально разработанных анкет больных стенокардией, госпитализированных в стационары Волгоградской области. В исследовании принимали участие медицинские учреждения города Волгограда и Волгоградской области. Случайным образом были выбраны каждое третье кардиологическое и каждое шестое терапевтическое отделение, в которых осуществлялось ведение пациентов с ИБС. В итоге, в анализ были включены Волгоградский областной кардиологический центр, 2 городские клинические больницы (Волгоград) и 11 центральных районных больниц (ЦРБ) области. При изучении вопроса и проведении аналитических расчетов были проанализированы 2081 история болезни. В исследование были включены все больные с диагнозом «стенокардия», госпитализированные в данные медицинские учреждения за период с января 2005 г. по июль 2005 г. Никаких иных ограничений для включения в исследование по возрасту, сопутствующим заболеваниям, а также медикаментозной терапии не предполагалось. В Волгоградском областном кардиологическом центре и больницах города Волгограда проанализировано 1128 (54,2%) историй болезни, в ЦРБ Волгоградской области проанализировано 953 (45,8%) историй болезни. Ведение 1332 (64%) больных ИБС осуществлялось врачами - кардиологами, остальные пациенты -749 (36%) наблюдались врачами терапевтами.
При проведении исследования учитывалась такие параметры, как возраст пациентов, пол, длительность заболевания, профессиональный статус больных, наличие инвалидности, причина госпитализации и ее продолжительность, количество госпитализаций за год, основной и сопутствующий диагноз, наличие в анамнезе ИМ и операций по поводу реваскуляризации миокарда.
Результаты нашего исследования позволили получить основные клинико-демографические характеристики пациентов ИБС. Сопоставление этих данных с результатами исследований ATP-survey и Euro Heart Survey показало, что пациенты, вошедшие в них, имеют сходство по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, числу ранее перенесших ИМ. Так, по данным полученным в Волгоградской области средний возраст больных составил 62,3±0,2 лет, в исследовании ATP-survey - 60,7±0,24 лет, а в Euro Heart Survey - 61 год. Число мужчин было 63,1% 64,3% и 58% соответственно. Однако, с увеличением возраста пациентов, отмечалось неуклонное снижение числа больных мужского пола.
