Введение к работе
Актуальность исследования
Последнее десятилетие ознаменовано колоссальными успехами в диагностике и лечении различных форм бронхиальной астмы (БА) (Федосеев, 1996; В.И.Петров, И.В.Смоленов, 2001; АХЧучалин, 2001; Global Initiation for asthma, 1995, 2002). Вместе с тем смертность больных БА по-прежнему остается достаточно высокой (Н.А.Геппе, 2002). Поэтому проблема терапии обострений БА привлекает внимание, как практических врачей, так и многих исследователей. Основными средствами фармакотерапии обострения БА являются системные (СГКС) и ингаляционные (ИГКС) глюкокортикостерои-ды. Однако в последние годы все чаще ставится вопрос о недостаточной результативности глюкокортикостероидов (ГКС) у некоторых больных, обсуждается возможность развития толерантности к ним (Л.М.Огородова, 2001).
Важным компонентом лечения обострения БА в течение нескольких десятилетий остаются агонисты р2-адренорецепторов. Их длительное ингаляционное введение с помощью небулайзеров существенным образом повысило эффективность фармакотерапии обострений БА (С.Н.Авдеев и соавт., 2002,2003). Однако в течение всего периода их масштабного использования в клинической практике обсуждается проблема побочных действий данной группы препаратов. В частности, вызывает обеспокоенность возможность парадоксальных реакций в виде усиления астматической симптоматики, а также возможность формирования толерантности при неконтролируемом их использовании (А.Н.Цой и соавт., 2003).
Таким образом, при лечении больных с обострением БА можно столкнуться с ситуацией низкой эффективности как ГКС, так и гонистов, что представляет реальную угрозу для жизни пациентов. В связи с этим представлялось интересным изучить индивидуальную вариативность фармакологического эффекта антиастматических среден»'установить1 првдннторьг низ-
1 ЭОС, НАЦИОНАЛЬНА*
НвЛНОТЕКА
кой результативности фармакотерапии терапии БА с применением агонистов и ГКС с целью возможной оптимизации лечения.
Цель исследования
Оптимизация лечения обострений бронхиальной астмы путем прогнозирования эффективности антиастматических препаратов и повышение результативность терапии с помощью дискретного плазмафереза. Основные задачи исследования
1 .Изучить эффективность антиастматической терапии у больных с тяжелыми обострениями БА.
2.Изучить вариативность эффекта препаратов антиастматической терапии и выявить предикторы низкой результативности фармакологического воздействия при лечении обострения БА.
3.Оценить различия между больными с разной чувствительностью к антиастматической терапии методом вариационной ритмопульсометрии (ВРПМ); определить у данных пациентов адренореактивность эритроцитов с помощью гемолитической пробы.
4. Определить изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ) в ответ на ингаляционное введение сальбутамола (СБ) (фармакологическая проба) у больных с неодинаковой результативностью лечения обострения БА.
5.Изучить индивидуальные особенности сенсибилизации больных БА к бытовым, бактериальным и грибковым аллергенам.
б. Оценить возможность применения дискретного плазмафереза (ПА) для повышения эффективности антиастматической терапии у больных с обострением Б А и прогнозируемой толерантностью к лекарственным средствам. Научная новизна исследования
В ходе исследования установлено, что больные с обострением БА по-разному отвечают на антиастматическую терапию, основой которой являются ГКС средства. У пациентов с низкой чувствительностью к антиастматической терапии было отмечено более тяжелое течение заболевания, преобла-
дание признаков бактериального поражения с выделением грам-отрицательной микрофлоры, а также наличие проявлений ремоделирования бронхов.
Впервые установлены предикторы результативности антиастматической терапии обострения БА, в частности, показана высокая прогностическая значимость ряда тестов: фармакологической пробы с СБ, гемолитической пробы, выявляющей адренореактивность мембран эритроцитов, уровень сенсибилизации к грибковым аллергенам (Aspergillusfumigatus). Установлено, что показатели ВРПМ также имеют прогностическое значение.
Впервые сформулированы критерии включения в терапию обострения БА дискретного ПА.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования дополнили представления о патогенетических механизмах развития тяжелого обострения БА, в частности вскрываются факторы, предрасполагающие к малой результативности антиастматических средств. Среди них следует отметить длительность болезни, длительный прием ГКС, наличие бактериальной инфекции бронхов, формирование ремоделирования бронхов и рестриктивный тип дыхательной недостаточности. Определены критерии прогноза низкой эффективности антиастматической терапии обострения БА, и предикторы толерантности к р2-агонистам. Предложены методы обследования больных для прогнозирования лекарственной толерантности и сформирован круг показаний для проведения дискретного ПА, с целью повышения результативности лечения обострения БА.
Основные положения, выносимые на защиту 1.У ряда больных с обострением БА регистрируется низкая чувствительность к основным антйастматическим препаратам, как ГКС, так и к ру агонистам. Низкая чувствительность к антиастматическим препаратам наблюдается у больных с более тяжелым и длительным течением болезни, при
наличии бактериального компонента воспаления и сенсибилизации к грибко-во-бактериальным аллергенам.
2.Малую результативность антиастматических средств возможно прогнозировать при госпитализации с учетом предикторов эффективности: адекватный прирост ПСВ при фармакологической пробе с СБ; оценке адре-нореактивности эритроцитов; определении величины ИН Р.М.Баевского при проведении ВРПМ; определении уровня иммуноглобулинов IgE, IgG KAsper-gillusfumigatus в ИФА анализе.
З.Для повышения эффективности противовоспалительной антиастматической терапии обострения БА может быть применен дискретный ПА. Внедрение результатов исследования в практику
Материалы работы оформлены в виде методических рекомендаций, а также внедрены в практику работы краевой клинической больницы г.Ставрополя в виде стандартов фармакотерапии в ЛПУ.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и доложены на конференциях, симпозиумах и других профессиональных и научных форумах: Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 2000; Национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2002; «Актуальные вопросы преподавания семейной медицины с использованием принципов доказательной медицины» в рамках цикла для профессорско-преподавательского состава (Москва, 2004); «Использование принципов доказательной медицины в практической деятельности врача общей практики» ММА им. И.М.Сеченова, Москва, 2004.
Объем и структура работы
