Прогнозирование и лечение ототоксических эффектов аминогликозидных антибиотиков Абакаров Магомед Гаджиевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 14

1.1. Клиническая фармакология аминогликозидных антибиотиков 14

1.1.1. Классификация и химическое строение аминогликозидов 14

1.1.2. Антимикробная активность 16

1.1.3. Механизм антимикробной активности 17

1.1.4. Фармакокинетика аминогликозидов 18

1.1.5. Проникновение аминогликозидов в ткани 19

1.1.6. Элиминация аминогликозидов 19

1.1.7. Побочные эффекты аминогликозидов 20

1.2. Ототоксическое действие аминогликозидов и его механизмы 20

1.2.1. Морфологические изменения во внутреннем ухе при развитии побочных эффектов аминогликозидов 21

1.2.2. Феноменология побочного действия аминогликозидов на внутреннее ухо 25

1.2.3. Фармакогенетика аминогликозидной нейросенсорной тугоухости...30

1.3. Феномены «малых» и «сверхмалых» доз, применяемых в потенции-рованной форме в соответствии с принципами изопатии и гомеопатии 35

1.4. Скрининг фармакогенетического риска: подходы и методы 44

1.5.3аключение по результатам анализа литературных данных 55

ГЛАВА 2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика больных 58

2.2. Критерии включения и выключения пациентов из исследования 65

2.3 .Показатели диагностической информативности ВРТ-тестов 65

2.4. Дизайн исследования эффективности изопатической терапии потенции рованными аминогликозидами 66

2.5. Методы клинического и оториноларингологического обследования больных 70

2.5.1.Методы объективного исследования слухового анализатора 71

2.6.Моделирование частотного резонанса в условиях in vitro 73

2.7.Вегетативный резонансный тест 97

2.8.Моделирование частотного резонанса в условиях in vivo 101

2.9. Молекулярно-генетическое исследование 103

2.10. Статистический анализ полученных данных 106

ГЛАВА 3. Моделирование резонансных процессов в эксперименте и у больных нейросенсорной тугоухостью 107

3.1. Определение « частотно-амплитудных окон» структур внутреннего уха в модельном исследовании in vitro 107

3.2. Определение резонансных («биоэффективных») частот аминогли- козидов у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии 111

3.3. Результаты измерений у больных с несиндромальной нейросенсорной тугоухостью, сопряженной с мутацией 30-35 del G в гене JB2 118

3.4 Результаты оценки чувствительности ВРТ-тестов методами объективной аудиометрии 130

3.5. Вегетативно-резонансный скрининг фармако-генетического риска ототоксичности аминогликозидных антибиотиков 137

3.5.1. Результаты измерений с применением органопрепаратов структур внутреннего уха 140

3.5.2. Результаты измерений с применением потенцированных аминогликозидов 144

3.5.3. Результаты измерений у лиц с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии с применением указателей на «отягощения» 148

3.5.4. Результаты измерений с потенцированными аминогликозидами у больных с нейросенсорной тугоухостью нелекарственной этиологии 151

3.5.5. Исследование у клинически здоровых лиц без субъектвных жалоб на слуховые расстройства 153

3.5.6. Результаты вегетативно-резонансного скрининга риска развития ототоксических эффектов аминогликозидов 156

ГЛАВА 4. Изопатическая терапия аминогликозидной нейросенсорной тугоухости потегщированными амино гликозидными антибиотиками 163

4.1. Обоснование изопатической терапии аминогликозидной нейросенсорной тугоухости потенцированными аминогликозидными антибиотиками 163

4.2. Результаты исследования эффективности изопатической терапии потенцированными аминогликозидными антибиотиками 172

4.3. Обсуждение результатов изопатической терапии 210

4.4. Вегетативно-резонансный мониторинг при лечении потенцированными аминогликозидными антибиотиками 216

4.5. Подходы к профилактике ототоксических эффектов при фармакотера- певтическом применении аминогликозидов 223

Заключение 228

Выводы 242

Практические рекомендации 243

Список литературы 246

• Ототоксическое действие аминогликозидов и его механизмы
• Дизайн исследования эффективности изопатической терапии потенции рованными аминогликозидами
• Статистический анализ полученных данных
• Результаты оценки чувствительности ВРТ-тестов методами объективной аудиометрии

Введение к работе

Актуальность исследования. Наиболее серьезным препятствием для клинического применения аминогликозидов, одной из наиболее старых, и в тоже самое время эффективных, групп лекарственных средств для антибактериальной химиотерапии является ототоксичность, которая вносит существенный вклад в увеличение числа лиц, страдающих хроническими слуховыми расстройствами [103].

В соответствии с современными представлениями, ототоксичность аминогликозидов это результат нарушения в волосковых клетках слухового или вестибулярного анализаторов, баланса между реактивным синтезом активных форм кислорода (АФК) и их инактивацией клеточными системами защиты - антиоксидантами (глютатион) и ферментами (например, глютатионпероксидаза, супероксиддисмутаза, каталка) [201,211], где генетические факторы в формировании этой недостаточности играют ведущую роль [128 , 178, 191, 259].

По существу, речь идет о хорошо известном неспецифическом
механизме защиты, получившем название «окислительный взрыв», который
лежит в основе большого числа патологических состояний и заболеваний
[23], что позволяет рассматривать в одном ряду эффекты аминогликозидов и
других внешних стимулов принципиально разной природы, таких как
противоопухолевые антибиотики, (например, карбоплатин [221],

ароматические углеводороды (такие как толуол, ксилол, стирол, дисульфид углерода, н-гексан, трихлорэтилен [ 139, 265] угарный газ [186], цианид водорода [184], акрилонитрил [185] и даже внешний шум [153]. Перечисленные факторы, вызывая гибель волосковых клеток, индуцируют сходные последовательности событий внутри клетки, опосредованные через образование АФК, которые в конечном итоге ведут к повреждению генома клетки и активации апоптоза [96, 144, 198, 271,294].

Несмотря на успехи в изучении биохимических механизмов ототоксичности аминогликозидов, подходы по прогнозированию

слуховых расстройств в рамках традиционной биохимии, фармакологии и аудиологии до сих пор не разработаны, а идея применения молекулярно-генетического скрининга мутации A1555G в гене 12S митохондриальной ДНК [189, 211] потеряла свое значение в связи с открытием целого ряда других мутаций в этом гене (около 10), число которых, по-видимому, будет увеличиваться [ 178,231,235,273,319 ].

Апоптоз волосковых клеток кортиевого органа при развитии
ототоксичности аминогликозидов - один из немногих типов реакций у любой
клетки на действие внешних повреждающих факторов или информационных
сигналов. Клетка может либо активизировать выполнение одной из своих
специфических функций либо приступить к делению, либо, напротив, к
самоустранению путем апоптоза. В недиференцированной клетке может
быть запущен процесс ее превращения в специализированную. Напротив, в
определенной ситуации специализированная клетка может

дедифференцироваться и либо превратиться в опухолевую, либо меняет свою специализацию. Конкретная реакция клетки зависит, как показывает анализ литературы, от природы действующего фактора, его концентрации, и от "контекста" - предыстории клетки и ее состояния в момент восприятия сигнала [90,96].

В этой связи вызывают интерес медикаментозные тесты, позволяющие
моделировать взаимодействие лекарственных средств и человека без
введения последних в организм пациента (в отличие от фармакологических
проб в клинической медицине) и оценивать чувствительность к тем или
иным ксенобиотикам с помощью небольшого числа простых,

стандартизованных и воспроизводимых измерений. К ним носится медикаментозный тест, основанный на применении электропунктурного вегетативного резонансного теста (ВРТ) [3,20], который получил официальное признание и нашел широкое применение на практике, в том числе в учреждениях Министерства Обороны и Министерства Юстиции Российской Федерации для выявления скрытого употребления

наркотических и психотропных средств. Детектируемая с помощью ВРТ реакция организма на раздражение волосковых клеток электромагнитными колебаниями заданной частоты («биоэффективные» частоты, осциляции из специфического спектра ксенобиотиков) может иметь диагностическое значение для оценки индивидуальной чувствительности к различным ксенобиотикам, поскольку ответ здоровой клетки и клетки отягощенной генетическими мутациями (как врожденными, так и приобретенными), как ожидается, будет различным.

Зависимость реакций клетки от дозы (концентрации, интенсивности
воздействия) повреждающего фактора, особенно в области малых доз,
свидетельствует о возможности управления реакциями клетки путем

целенаправленного выбора дозы действующего фактора. Особенности
нелинейных дозо-зависимых эффектов ксенобиотиков и радиации,
называемых гормезисом [118,149,151,283] и положительный опыт
клинического применения потенцированных токсинов в гомотоксикологии и
гомеопатии (официально признанной научным направлением в медицине),
позволяют предположить, что инициирование неспецифического
адаптивного ответа клетки-мишени малыми дозами потенцированных
токсинов, вызвавших патологические реакции, способно инициировать
пролиферацию волоскового эпителия или дифференциацию

неспециализированных поддерживающих клеток (типа клеток Дейтерса) в специализированные и тем самым восстановить популяцию волосковых клеток и, в результате этого, функциональное состояние органа. Принципиальная возможность подобной трансформации ранее была продемонстрирована при моделировании in vivo ототоксическои тугоухости у животных путем местного введения во внутреннее ухо гентамиципа

[197, 270].

В доступной литературе мы не обнаружили данных о применении потенцированных аминогликозидов с целью устранения собственных

токсических эффектов на слуховой или вестибулярный анализаторы, однако, имеются обнадеживающие результаты применения гОі.ютоксикологических подходов (в основе которых лежит изопатия) в лечении негнойных заболеваний внутреннего уха [53,80,90,]. Эти данные могут быть подкреплены результатами контролируемых клинических исследований эффективности гомеопатии и изопатии при лечении различных заболеваний человека и животных [117, 125,220,276,349,350]. Результаты этого анализа показали более высокую эффективность потенцированных лекарств по сравнению с «плацебо» при условии индивидуального подбора лекарственного средства.

До настоящего времени вопросы прогнозир >вания и лечения ототоксических эффектов аминогликозидов с единых, патогенетических позиций, основанных на современном понимании механизмов функционирования клетки в норме и патологии, не рассматривались.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка эффективных методов прогнозирования и лечения
хронических ототоксических эффектов аминогликозидов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха в модельном эксперименте in vitro.

Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ, почками и структурами внутреннего уха у больных с НТ различной этиологии.

Изучить феномен волновой интерференции (частотного резонанса) между АГ и структурами внутреннего уха у больных с врожденной НТ, сопряженной с мутациями в гене белка коннексин 26 и

приобретенной НТ у лиц с мутацией A1555G в гене 12S митохондриальной ДНК.

Оценить чувствительность и специфичность тестов ВРТ при диагностике патологии кортиевого органа и прогнозировании риска лекарственной болезни.

Разработать на основе ВРТ метод скрининга лиц с высоким риском ототоксичности АГ.

Исследовать эффективность изопатической терапии хронической нейросенсорной тугоухости, вызванной АГ.

Разработать на основе ВРТ методологию мониторинга доз и режима приема потенцированных АГ в процессе изопатической терапии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Впервые изучен феномен волновой интерференции (частотный резонанс) между структурами внутреннего уха и аминогликозидами, определены «частотно-амплитудные окна» анатомических образований внутреннего уха и почек в модельном исследовании и «биоэффективные частоты» аминогликозидных антибиотиков у пациентов с патологией внутреннего уха.

2.Впервые изучена информативность (чувствительность и специфичность) ВРТ в диагностике повреждения рецепторного образования слухового анализатора уха при НТ различной этиологии, в том числе лекарственной и врожденной НТ.

3.Впервые, на основе ВРТ предложен для клинического применения скрининг - тест для прогнозирования риска поражения органа слуха как аминогликозидами, так и препаратами других фармакологических групп.

4.Впервые для устранения ототоксических эффектов аминогликозидов предложен принцип изопатии, эффективность которой изучена с позиции доказательной медицины в контролируемом клиническом исследовании.

5.Впервые для повышения эффективности и безопасности лечения, на основе ВРТ разработана методология мониторинга доз и режимов их приема в процессе изопатической терапии потенцированными аминогликозидами..

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования позволят расширить понимание механизмов повреждающего действия АГ на нейроэпителий кортиевого органа. Применение ВРТ с целью раннего выявления патологии рецептороного образования кортиевого органа и прогнозирования ототоксических эффектов АГ позволит выявлять лиц, для которых АГ представляют опасность с точки зрения развития лекарственной болезни. Особенно важным это представляется для детей, у которых поражение слуха имеет наиболее тяжелые последствия в связи с развитием глухонемоты. Раннее, до появления клинически значимых слуховых расстройств, применение изопатической терапии, позволит существенно замедлить дегенерацию нейроэпителия кортиевого органа и тем сам уменьшить вклад фармакотерапии аминогликозидами (а также другими ототоксическими лекарствами) в увеличение числа слабослышащих и глухих детей и взрослых, что имеет не только большое медицинское и социальное значение, но и экономическое, что позволит сохранить их для трудовой деятельности, поскольку инвалидизация населения тяжелым бременем лежит на государственном бюджете. Метод применения малых потенцированных доз АГ при правильном выборе доз и режима применения практически лишен побочных эффектов, не требует применения сложных методов контроля за ходом лечения и может применяться в поликлинических условиях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертации по прогнозированию риска ототоксичности аминогликозидов внедрены и используются в работе 1 и 2 терапевтических отделений ГКБ№6 г.Москвы.

Полученные данные применяются при проведении практических занятий и семинаров у врачей на курсах ФУВ и студентов старших курсов при изучении принципов антибактериальной терапии различных нозологических форм и лечения лекарственной болезни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Основные результаты доложены на конференциях и симпозиумах:

YIII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты
применения биорезонансной и мультирезонанснои терапии»,Москва,2002;
I Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в
медицине», Махачкала, 2003; Итоговой коллегии Министерства

здравоохранения России, симпозиуме «Новое в диагностике и лечении
заболеваний ЛОР-органов» март 2003 года Москва, 4-й международной
научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке»,
май 2003 года, Москва; II Российской научной конференции

оториноларинголов, Москва, 2003; III Российской научной конференции оториноларинголов, Москва, 2004; IX Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонанснои терапии», Москва,апрель 2003; III Республиканской научно-практической конференции Дагестанской Государственной Медицинской Академии «Новые технологии в медицине», Махачкала, май 2004; Ш-й научно-практической конференции ДГМА «Новые технологии в медицине». - Махачкала, 2006; XIII Международной конференции «Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонанснои терапии» Москва, апрель 2007; Y Всероссийской^х

научно-практической конференции «Науки и практика в оториноларингологии», Москва , октябрь 2006 г,

XYII Московской международной гомеопатической конференции «Развитие гомеопатиического метода в современной медицине», Москва, январь 2007; YI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, ноябрь 2007; YII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, ноябрь 2008.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 35 научных работ, из которых 13 публикаций в рецензируемых журналах из перечня ВАК и 1 патент Российской Федерации на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, их них собственно текст составляет 245 страниц, проиллюстрирована 39 таблицами и 31 рисунком.

Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, и библиографического указателя. Последний включает 368 источников, (123 отечественных и 245 зарубежных авторов).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ К ЗАЩИТЕ

1. Волосковые клетки нейроэпителия кортиевого органа больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии характеризуются наличием детектируемой реакции («биоэффективных» частот) на внешние переменные электромагнитные поля г области значений

частот близких к значениям «частотно-амплитудных окон» соответствующих органопрепаратов. Различие в значениях «биоэффективных» частот различных аминогликозидов определяет индивидуальный характер чувствительности к аминогликозидам.

2. Медикаментозный тест на основе электропунктурного вегетативного резонансного теста обладает высокой информативностью при оценке индивидуальной чувствительности к аминогликозидам, удовлетворяет требованиям, предъявляемым к скрининговым методам диагностики, и, поэтому, может быть использован в качестве скрининга для прогнозирования риска развития ототоксичских эффектов аминогликозидов.

3. У больных с хронической нейросенсорной тугоухостью лекарственной этиологии, связанной с фармакотерапевтич^ским применением аминогликозидов, изопатическая терапия потенцированными аминогликозидами оказывает положительное действие на функцию слухового анализатора, в связи с чем может быть средством выбора для лечения хронической нейросенсорной тугоухости лекарственной этиологии.

4. Необходимым условием проведения успешной изопатической терапии является индивидуальный выбор потенцированного аминогликозида, дозы, режима приема препарата и мониторинг в процессе лечения, который может быть реализован на основе вегета' тівного резонансного теста.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Клиническая фармакология аминогликозидных антибиотиков

Первый аминогликозидный антибиотик стрептомицин был выделен
Waksman в 1944 году из Streptomyces griseus, обитающих в удобренной
почве, в глотке цыплят и быстро введен в медицинскую практику из-за его
бактерицидной активности в отношении туберкулезной микобактерии и
других микроорганизмов, нечувствительных к пенициллину. Вслед за тем
было открыто несколько других аминогликозидов (АГ), число которых в
настоящее время продолжает увеличиваться и достигает около 10
лекарственных средств. Они близки по механизму действия,

терапевтическому и токсическому действию и фармакокинетическим свойствам. Основные их различия состоят в показаниях к применению и отражают вариабельность в противотуберкулезной активности [66,121].

1.1.1. Классификация и химическое строение аминогликозидов.

Современные классификации АГ основываются на последовательности введения отдельных препаратов в практику, особенностях антимикробного спектра новых препаратов (расширение спектра, повышение активности в отношении определенных микроорганизмов) и особенностях химического строения исходя из природных и полусинтетических производных. Обычно рассматривают три группы, или три поколения, препаратов класса АГ [107] (табл 1).

По другой классификации к I поколению относят стрептомицин, канамицин, неомицин, мономицин, неомицин, фрамицетин, ко II - только один (!) гентамицин и, наконец, к III поколению - наиболее новые как природные, так и полусинтетические препараты - тобрамицин, сизомицин, амикацин, нетилмицин, изепамицин, дибекацин [11].

Предложено и другое разделение АГ на поколения (табл.1), а именно: I

поколение - стрептомицин, неомицин, канамицин, II поколение -

гентамицин, тобрамицин и нетилмицин и III поколение - амикацин и все

другие новые АГ [85].

Таблица 1. Классификация аминогликозидов

Аминогликозиды содержат остатки двух или более аминосахаров, которые соединены гликозидными связями с гексозой (аминоциклитолом), обычно обычно занимающей центральное положение в молекуле препарата. Гексоза представлена стрептидином ( у стрептомицина) и 2-дезоксистрептамином (у остальных аминогликозидов) (рис.1). Таким образом, по структуре эти препараты представляют собой аминогликозидные аминоциклитолы, хотя чаще их называют аминогликозиды. Существует аминоциклитол, не содержащий аминосахаров-спектиномицин.

В зависимости от того, какие аминосахара входят в состав препарата, аминогликозиды делят на несколько групп. У препаратов подгруппы неомицина, которая включает неомицин В и паромомицин (аминогликозид, назначаемый внутрь для лечения кишечных паразитарных инфекций), к 2-дезоксистрептамину присоединены три остатка аминосахаров. У препаратов, относящихся к подгруппам канамицина и гентамицина, таких остатков только два.

У препаратов семейства канамицина (канамицин А, канамицин В, амикацин, тобрамицин) к 2-дезоксистретамину присоединены два остатка аминосахаров, один из которых - глюкозамин.

Амикацин - полусинтетический препарат, получаемый из канамицина А путем ацилирования аминогруппы 2-дезоксистрептамина в первом положении 2-гидрокси-4-аминомасляной кислотой.

Препараты семейства гентамицина- гентамицин С і, Сі_а и С₂, сизомицин и нетилмицин (l-N-этиловое производное сизимицина) содержит другой остаток 3-аминосахара - гарозамин (З-дезокси-С-4-метил-З -метил o-L-арабиноза) (рис.1). Гентамицины С], С]_а и С₂ отличаются друг от друга количеством метальных групп у второго остатка аминосахара. Различия в химической структуре, по- видимому, почти не влияют на антибактериальную активность и токсичность этих препаратов [58]

м„гч—м„с

NHCH,

Гликозиднап связь

S \ /NH- С_гН1₀

Аминосахара ~~-—_^ N Y

Рис.1. Химическое строение аминогликозидов на примере нетилмицина.

1.1.2. Антимикробная активность.

Аминогликозиды обладают широким спектром антимикробного действия. Особенно чувствительны к этим антибиотикам грамотрицательные бактерии, в меньшей степени грамположительные. Препараты первого поколения (такие как стрепомицин и канамицин) проявляют наибольшую активность против M.tuberculosis и некоторых атипичных микобактерий; АГ второго (гентамицин и тобрамицин) и третьего (амикацин и нетилмицин) поколений более действенны в отношении P.aeruginosa. К АГ устойчивы анаэробы (Clostridium spp., Bacteroides spp.). К ним умеренно чувствительны

17 или устойчивы Streptococcus spp., большинство внутриклеточных организмов [121]. Их назначают эмпирически в виде монотерап.ш, но чаще с бета-лактамами, антианаэробными препаратами в зависимости от локализации процесса и предполагаемых возбудителей при самых разнообразных инфекциях [85].

1.1.3. Механизм антимикробной активности.

Аминогликозиды относятся к ингибиторам синтеза белка на стадии связывания с 30S субъединицей бактериальной рибосомы. В процессе связывания нарушается порядок чередования аминоки ;лот при считывании генетического кода на уровне «информационная РНК-белок». В дальнейшем «ошибочные» аминокислоты инкорпорируются в растущие пептидные цепи с образованием неполноценных белковых молекул, не выполняющих функций бактериальных протеинов (нарушение проницаемости клеточных мембран, неполная бактерицидность) и других функций клетки, поддерживающих ее жизнеспособность. Процесс связывания аминогликозидов с клеткой энергозависим и включает в себя связывание антибиотиков, а также формирование комплексов с мембранными структурами и респираторными хинонами, проникг ощими в клетку и обеспечивающих доставку мембрано-связанных аминогликозидов к рибосоме. Показано, что отсутствие в клетке респираторных хинонов коррелирует с устойчивостью к аминогликозидам (анаэробы-клостридии, бактероиды). Предполагают, что связывание с мембранными структурами и проникновение препарата в клетку осуществляются за счет энергии аэробного метаболизма [121].

18 1.1.4.Фармакокинетика аминогликозидов

Аминогликозиды практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте, поэтому по особым показаниям (кишечные инфекции, селективная деконтоминация кишечника) неомицин и канамицин назначают внутрь. Время достижения пиковых концентраций в крови (Тмакс) составляет 30 мин после окончания в/в инфузии и 1-1,5 ч после в/м введения. Фармакокинетика АГ средне пролонгированная, ТІ/2 в крови после однократного введения составляет у взрослых 2-2,5 ч, у детей это время увеличивается ( в связи с возрастной незрелостью механизмов экскреции) и может достигать у новорожденных первых дней жизни 15-18 ч, снижаясь на 21-й день рождения до 6ч. При традиционном введении (каждые 8 ч) терапевтические концентрации АГ поддерживаются в крови в течение 8-10 часов.

Связывание с белками сыворотки низкое (10-25%), увеличивается при снижении концентрации даухвалентных катионов (кальция и магния), а при их отсутствии может достигать 70%.

При рекомендуемом в последние годы однократном введении взрослым аминогликозидов II и III поколений в/м и в/в в полной суточной дозе (гентамицин, тобрамицин-4-5 мг/кг, амикацин - 15 мг/кг) происходит кратковременное повышение уровня препаратов в сыворотке крови и возрастает площадь под фармакокинетической кривой. Это обуславливает более продолжительное действие на возбудителей высоких концентраций препарата, большее отношение Смак/МШС и увеличение времени постантибиотического эффекта (ПАЭ), составляющее 5-7 ч и более при введении 3 раза в сутки продолжительность ПАЭ составляет 1-2 ч). При однократном введении аминогликозиды меньше кумулируют в корковом слое почек, т.е. их токсичность снижается без уменьшения эффективности [121.

1.1.5. Проникновение аминогликозидов в ткани.

Аминогликозидные антибиотики хорошо проникают практически во все
ткани организма и создают в них концентрации не превышающие 50%
содержания в сыворотке крови. Исключение составляет

гематоэнцефалический барьер, через который при отсутствии воспаления они проникают плохо. При воспалении менингеальных оболочек проницаемость увеличивается и может составлять 30-50% от содержания в сыворотке крови. В полиморфноядерных лейкоцитах антибиотики обнаруживаются в концентрациях, составляющих < 70% от внеклеточных концентраций [85,121].

1.1.6. Элиминация аминогликозидов.

Аминогликозиды в организме не метаболизируются и не активируются, они выводятся почками путем клубочковой фильтрации, а' скорость выведения зависит от возраста, функции почек, сопутствующей патологии. У лиц пожилого возраста, а также новорожденных, особенно недоношенных, выведение замедляется. Почечный клиренс АГ составляет < 60 мл/ мин. В течение первых 1-2 дней с мочой выделяется около 40% введенной дозы. В последующие дни, по мере установления равновесия концентраций в сыворотке и тканях, экскреция с мочой возрастает и в конце лечения дневная доза экскретируется полностью. Концентрация АГ ( кроме стрептомицина) в корковом слое почек превышает сывороточную в 100 и более раз. Их накопление в мозговом слое почек и сосочках определяется в тканях почек в течение 25 дней после окончания лечения. Высокие уровни АГ в тканях почек благоприятны с точки зрения лечения пиелонефрита, но, с другой стороны, они могут стать причиной нефротоксичности. [58,85,121].

20 1.1.7. Побочные эффекты аминогликозидов.

Аллергические реакции и местно раздражающее действие наблюдаются редко. Наиболее серьезными побочными эффектами АГ являются нефротоксичность (в наиболее тяжелых случаях наблюдается канальцевый некроз), которая носит дозо-зависимый характер, нейротоксичность (нейромышечная блокада, энцефалопатия, парестезг'и, общая слабость, головная боль и др.) и ототоксичность, которая в отличие от первых двух побочных эффектов носит необратимый характер и, поэтому, относится к наиболее тяжелым ятрогениям [58,85,121]. Этот эффект подробно проанализирован в разделе 1.2.

1.2. Ототоксическое действие аминогликозидов и его механизмы

Впервые сообщение о побочном эффекте АГ, который - сопровождался слуховыми расстройствами, сделали Hinshaw и FelaVtan (1945), а затем и Brown и Hinshaw (1946). Сообщалось, что у 5 из 23 больных туберкулезом легких, пролеченных стрептомицином, развилось нарушение слуховой функции различной степени [145,229]. В 1950 году Jatho сообщил, что из 260 больных туберкулезом, леченных стрептомицином, у 26 выявлена полная глухота и у 29 - понижение слуха [242].

По разным оценкам, частота развития клинически значимых расстройств слуха при применении АГ составляет от 2-5% до 26% [49, 112,268, 304,324,325,188, 289]. Чаще (в 20% случаев применения АГ) развиваются кохлеотоксические эффекты, частота развития вестибулярных расстройства приближается , по некоторым оценкам, к 15% [ 188,268, 289].

Степень слуховых и вестибулярных расстройств, колеблется от небольшого шума в ушах до полной глухоты и выраженных расстройств координации движения [112], а наиболее ранним эффектом АГ, является повышение порогов восприятия высоких частот звукового, а также

21 ультразвукового диапазонов на 15 dB или выше на любой частоте в одном или обоих ушах по данным тональной пороговой аудиометрии [82,146,203, 204].

Поскольку для субъективного ощущения снижения слуха необходимо
повышение порога восприятия звука на 25-30 db [146,204], выявление
слуховых расстройств по субъективным жалобам оказывается

проблематичным, что в итоге отражается на статистике слуховых и
вестибулярных расстройств [199]. Так, в контролируемых исследованиях для
нетилмицина, наименее токсичного аминогликозидного антибиотика, частота
слуховых расстройств по клиническим (субъективным) данным составила
0,2-7,5%. Однако, при применении аудиометрии или электронистагмометрии,
частота побочных эффектов достигла 43-62% [202,204]. Высокий разброс в
данных по частоте развития осложнений аминогликозиднои терапии
объясняют отсутствием в настоящее время общепринятого рутинного
методического подхода для выявления ототоксичности, вызванной

лекарственными средствами вообще и аминогликозидами в частности [132].

Тем не менее, они остаются одними из наиболее широко применяемых антибактериальных средств, особенно в странах с низким уровнем жизни населения. Это объясняют сочетанием низкой стоимости и высокой антибактериальной активности АГ. Даже в США, стране с высоким уровнем жизни, по данным Price (1986) в 80-е годы проводилось более 4 миллионов курсов антибактериальной терапии в год с применением АГ[307].

1.2.1. Морфологические изменения во внутреннем ухе при развитии побочных эффектов аминогликозидных антибиотиков

По данным морфологических исследований, в основе дегенерации рецепторов слухового и вестибулярного анализаторов лежит апоптоз волосковых клеток [144,198,271,294], которому может препятствовать

22 предварительное введение во внутреннее ухо цыплят ингибитора каспаз z-Val-Ala-Asp (Ome)-fluoromethylketone (zVAD) [282].

Вначале наблюдается гибель внешних волосковых клеток в основании
улитки, в дальнейшем, при продолжении фармакотерапии АГ,

повреждение может распространиться далее к вершине. Внешние волосковые клетки более чувствительны к действию лекарства по сравнению с внутренними. Повреждение внутренних наблюдается лишь после исчезновения внешних. С потерей кохлерных волосковых клеток потеря слуха становится необратимой, поскольку кохлеарный сенсорный эпителий может быть полностью заменен неспециализированным сквамозным эпителием, что расценивают как вторичный эффект, результат гибели волосковых клеток [215]. Изменения наблюдаются также в stria vascularis [322,323], который становится более тонким и теряет некоторые крайние клетки [216], что не являются необходимым условием для повреждения внешних волосковых клеток [196,198].

Прогрессивное разрушение волосковых клеток сопровождается и разрушением волокон слухового нерва [215]. Описаны случаи разрушения клеток спирального ганглия без признаков повреждения волосковых клеток [228,336], которые могут прогрессировать после прекращения фармакотерапии у морских свинок и котов [356, 364]. По другим данным, у некоторых пациентов с аминогликозиднои тугоухостыо, плотность клеток спирального ганглия во внутреннем ухе оставалась высокой [293].

При развитии вестибулотоксических эффектов, повреждение ВК начинается в вершине cristae и стриолярных областей maculi [154,277] с распространением к периферии вестибуллярного рецептора с волосковыми клетками типа I, которые подвергаются изменениям ранее клеток II типа [357,358].

В отличии от волосковых клеток кортиевого органа, вестибуллярные ВК различных млекопитающих и птиц были способны к регенерации в

23 культуре клеток [193,195,355] и in vivo [195], где погибшие после обработки АГ клетки I типа замещались волосковыми клетками II типа.

Единого мнения относительно источника восстановления популяции ВК, не существует. По одним данным, у млекопитающих источником для восстановления популяции ВК спирального органа после их гибели в результате применения гентамицина является фенотипическая конверсии поддерживающих клеток в ВК, а частично поврежденные ВК не были способны к восстановлению [270,197], а по другим, частично поврежденные волосковые клетки с утерянными Stereocilia выживали через длительное время после токсического воздействия аминогликозидами, причем Stereocilia вырастали снова. Хотя число клеток с восстановленными Stereocilia после воздействия гентамицина и увеличивалось, абсолютное число волосковых клеток и число поддерживающих клеток оставалось неизменным [368], и недостаточным [354] для восстановления слуховой функции.

Чувствительность к АГ у разных животных различна. Так, in vivo у морских свинок АГ надежно воспроизводят ототоксические эффекты, которые имеют дозозависимый характер, но те же дозы антибиотиков не вызывали каких либо нарушений у мышей, белой и песчаной крыс [147,223]. В тоже время, в органотипической культуре, эксплантаты зрелых вестибулярных органов морских свинок, мышей и песчаной крысы были практически одинаково чувствительны к токсическому повреждению гентамицином [176].

Для достижения воспроизводимых вестибуллярных и слуховых
расстройств, у животных требуются дозы значительно более высокие, чем
те, которые применяются в клинических условиях. Например, кошкам для
изучения ототоксических эффектов стрептомицина вводили дозы до 0,8 г/кг
[112,213,214], тогда как в клинике суточная доза стрептомицина, способная
вызвать слуховые расстройства, обычно не превышает 1г. В

экспериментальных исследованиях на мышах С57 для воспроизведения

24 слуховых расстройств применяются дозы до 120 мг/кг/сут, тогда как у человека доза гентамицина 120 мг является максимальной суточной [231].

Это, во-первых, важный аргумент против экстраполяции на человека
данных, полученных в экспериментальных условиях, и во-вторых, оставляет
открытым вопрос о выборе адекватной животной модели как для

исследования механизмов ототоксичности, так и, что особенно важно, для разработки методов профилактики и лечения осложнений лекарственной терапии.

Острые эффекты аминогликозидов отличаются от хронических и не связаны с хроническими слуховыми расстройствами [173]. Еще в 50-хх годах прошлого столетия, когда была показана способность АГ вызывать блокаду нервно-мышечной передачи которое могло быть полностью устранено введением кальция[351]. Позже этот эффект был связан с блокадой кальциевых каналов, и АГ использовались при исследовании в нейронах функции каналов N-и P/Q-типа [163,302].

Аминогликозиды также блокируют канал трансдукции в наконечниках stereocilia при относительно низких концентрациях лекарственного средства (приблизительно 50 мкмоль /л)[262,263]. Это действие непосредственно не ведет к смерти волосковых клеток , которая происходит только при более высоких концентрациях (например к 0.5-1 мкмоль/V в культурах эксплантата) [316]. Кроме того, смерти клетки предшествует поглощение лекарственного средства в клетки [226,317]. По мнению авторов, эффект на канал трансдукции не может объяснять различную чуі ствительность между популяциями волосковых клеток в одном и том же эпителии (внутренний против внешних волосковых клеток: вестибулярный тип I против клеток II типа).

1.2.2. Феноменология побочного действия аминогликозидов на

внутреннее ухо.

В ранних работах по изучению механизмов побочного действия АГ на внутреннее ухо, этот эффект объясняли кумуляцией антибиотиков в тканях и жидкостях кортиевого органа [6,22,23,69,92,112]. Однако в последующем было показано, что концентрация АГ в пери- и эндотимфе не превышает 1/10 пиковых значений концентрации в сыворотке крови, а период полу выведения из тканей и жидкостей внутреннего уха может превышать 30 дней (против 3-5 часов в сыворотке крови) [347]. С другой стороны, концентрация в тканях внутреннего уха имеет тот же самый порядок величины, как и концентрация в тканях других органов, на которые АГ не оказывают токсического действия [222], а концентрации, достигнутые во внутреннем ухе различными антибиотиками, не коррелируют с величиной их ототоксического потенциала [299]. Можно было бы ожидать, что антибиотики с преимущественной вестибулотоксичностью должны достигать более высоких концентраций в вестибулярной системе, чем в улитке и наоборот. Однако этого подтвердить не удалось [173].

Тропность АГ к клеткам внутреннего уха не коррелирует с их проницаемостью для лекарственного средства, т.е. не связано с простым присутствием лекарств. При радиоиммунном и цитохимическом иследованиях, АГ обнаруживали в поддерживающих клетках базальной мембраны и до некоторой степени в тканях латеральной стенки без признаков их токсического поражения [130,168,217,226], а гентамицин может быть обнаружен в ВК улитки намного раньше, чем могут быть выявлены расстройства слуха [226], а ВК могут выживать несмотря на то, что при том, что он может быть обнаружен внутри клетки через 11 мес. после прекращения лечения [126].

Эти данные подтверждаются результатами целого ряда мета-анализов контролируемых клинических исследований по оценке безопасности и эффективности различных АГ в зависимости от режима введения суточной

дозы (однократно или дробно) у детей и взрослых. Показано, что во-первых,

разовое введение суточной дозы не имеет преимуществ по частоте развития

нефро- и ототоксических эффектов, во-вторых, незначительное снижение

сывороточных концентраций антибиотика не сопровождается снижением

эффективности и лишь в меньшей степени обременяет пациентов по

сравнению с многократным введением [162,253,295,313,335].

Ототоксичность не коррелирует с химическими свойствами различных

АГ: препараты расположенные в ряд в порядке убывания токсичности, по

данным разных авторов [124,127,131,325], имеют схожие позиции, но ее

нельзя связать с числом аминогрупп (с которыми связаны различные

химические свойства АГ) в молекуле антибиотика (таблица 2).

Таблица 2. Токсическое действие аминогликозидных антибиотиков на слуховой и

вестибулярный анализаторы

*Условнае обозначения: АМК-амикацин, АВК-арбекацин, АКМ-беканамицин, DKB- дибекацин, GM-гентамицин, FRM-фрадиомицин, КМ -канамицин, ТОВ-тобрамицин, SISO-сизомицин, NTL-Н'-тилмицин.

Отсутствие строгой связи между токсическим потенциалом антибиотика и его строением является одним из наиболее веских аргументов против

27 химического механизма повреждения волосковых клеток при действии аминогликозидов.

При изучении молекулярных механизмов ототоксичности, при ЯМР-спектроскопии был обнаружен факт образования хелатных комплексов гентамицина и железа, причем обнаружено два типа комплекса с соотношением железа к гентамицину 1:1 и 1:2 [310]. Эти данные, а также ряд других, стали поводом для развития представлений о свободно-радикальном механизме ототоксичности, которую схематично можно представить следующим образом: первым шагом является образование комплекса железо-аминогликозид, второй шаг-актиг ация молекулярного кислорода этим комплексом, и третий шаг-образование других разновидностей свободных радикалов с развертыванием цепной свободно-радикальной реакции. В качестве аргументов в пользу этой концепции приводятся данные экспериментов in vitro и исследований in vivo. Показано, что истощение запасов антиоксиданта глютатиона увеличивает токсичность, а их восстановление увеличением поступления с пищей, уменьшает аминогликозид-индуцированную ототоксичность [201,233,266], а фермент супероксид-дисмутаза предотвращал развитие у трансгенных мышей индуцированную канамицином ототоксичность. Кроме ~ого имеются данные, в которых увеличение поступления железа в организм повышало чувствительность кортиевого органа морских свинок к гентамицину, которая предотвращалась введением антиоксидантов и комплексонов, связывающих железо [160,337]. Аналогичные данные были получены относительно ототоксичности, индуцированной канамицином, стрептомицином [338], неомицином и амикацином [158,159].

Предполагается, что морфологические компоненты клетки в результате окисления будут структурно изменены и функционально инактивированы: митохондриям, при этом, отводится роль одних из наиболее важных мишеней [272]. Развитие процессов по такому сценарию может вызвать повышение входа кальция в клетку и активировать протеолитические

28 ферменты лизосом, что способно вызвать активацию факторов транскрипции, регулирующих экспрессию гена в механизмах апоптоза [326,344].

В настоящее время не существует доказательств, что АГ стимулируют
(инициируют) апоптоз непосредственно, в результате участия АГ в
биохимических механизмах функционирования ВК. По мнению Forge и
Shacht (2000), несмотря на успешные результаты предупреждения
ототоксичности применением антиоксидантов и комплексонов, связывающих
железо, первичное событие, развивающееся при соединении АГ с железом и
инициирующее апоптоз, остается неизвестным. По их мнению,
избирательную токсичность АГ нельзя объяснить просто металлическим
катализом или «агрессивностью» реакций сьободно-радикального

окисления, протекающего во всех клетках организма и сопровождающего большое число патологических процессов [25,47,95,96].

Действительно, противоопухолевый антибиотик блеомицин, структурно не связанный с аминогликозидами, образует хелатные комплексы с железом, окисляет и раскалывает двойную спираль ДНК через механизмы металлического катализа [264], а митомицин, также структурно не связанный с АГ, инициирует образование свободных радикалов кислорода в клетке [308]. При этом следует заметить, блеомицин и митомицин, не обладают ототоксичностью.

В тоже время, имеется много доказательств, что повреждение рецепторного аппарата внутреннего уха с исходом в неиросенсорную глухоту, наряду с аминогликозидами и противоопухолевыми антибиотиками (например, карбоплатином [221], вызывают токсины химической природы (ароматические углеводороды, такие как толуол, ксилол, стирол, дисульфид углерода, н-гексан, трихлорэтилен [139,265], угарный газ [186], цианид водорода [184], акрилонитрил [185], а также внешний шум [153], действие которых объединяет общий механизм повреждения сенсорного эпителия,

29 который реализуется через активацию свободно-радикального окисления, генерацию АФК.

Одним из наиболее убедительных аргументов в пользу указанного механизма является повышение чувствительности к аминогликозидам при голодании, которое устранялось повышением поступления глютатиона с пищей. Однако у здоровых животных глютатион не повышал устойчивости к аминогликозидам. Из этого был сделан вывод о том, что «истощение естественных механизмов защиты от АФК вследствие инфекционных заболеваний, недоедания или химической интоксикации повышает восприимчивость к аминогликозидам». Одна и та же доза лекарства у этих животных вызовет более выраженные слуховые расстройства, чем у нормальных и откормленных. В тоже время, было высказано соображение, что антиоксидант, чтобы быть эффективным антидотом, должен быть способен не только нейтрализовать АФК, но и иметь с АГ сопоставимую фармакокинетику [232,233,266,309,327].

Важной особенностью реакций с участием АФК является их самоорганизация, колебательный режим реакции, возникающий при обмене в организме АФК, в результате чего они в той или иной степени зависят и от внешних ритмоводителей. К последним относятся, в частности, колебания внешних электромагнитных и магнитных полей, поскольку реакции с участием АФК - это, по существу, реакции переноса неспаренных электронов, протекающие в активной среде. Такого рода процессы, как следует из современных представлений физики нелинейных автоколебательных систем, весьма чувствительны к очень слабым по интенсивности, но резонансным воздействиям [32]. Так, по данным В.Л.Воейкова, очень слабые внешние (например, механические) ритмичные воздействия на реакционную систему вызывали резкий рост интенсивности излучения, которое затем возвращается на исходную траекторию, причем такие вспышки можно индуцировать в системе неоднократно [26].

То обстоятельство, что описанный выше механизм ототоксичности аминогликозидов обнаруживает большое сходство с повреждающим действием на клетку различных химических и радиационных факторов, позволяет отнести его к так называемым «неспецифическим реакциям», под которыми понимают однотипный ответ разных видов клеток на любые повреждающие воздействия. Общность в проявлениях с циного ответа у всех видов клеток свидетельствует о том, что в ее основе могут лежать лишь фундаментальные свойства состава и структуры клеток [118].

1.2.3. Фармакогенетика аминогликозидной нейросенсорной тугоухости.

Поводом для генетических исследований, применительно к ототоксичности аминогликозидов явилось появление в литературе описания семейных случаев тугоухости, развившихся в результате применения АГ, вначале в Японии в 1957 году [227], а затем и в других странах [235, 304, 306, 348].

В 1993 году у 15 членов 3-х китайских семей с материнским типом наследования тугоухости Prezanl с соавторами идентифицировали мутацию A1555G в позиции 12S РНК, которая не была обнаружена у 278 человек контрольной группы [306].

Впоследствии та же самая мутация была найдена в семьях с тугоухостью,
вызванной аминогликозидами в Японии, Заира, Испании, Израиля, причем и
у лиц с тугоухостью, развившейся без предшествующего лекарственного
анамнеза [189,191,194,237]. Это позволило авторам сделать предположение,
что применение антибиотиков в большинстве случаев является одним из
пусковых механизмов для фенотипического выражения этой мутации, т.е.
вместо факторов внешней среды, таких как аминогликозиды, могут

выступать аллельные варианты ядерных генов, которые, взаимодействуя с мутацией A1555G, способны ускорить развитие слуховых расстройств.

В 1995 году Bacino с соавторами у 5 итальянцев находящихся в родстве по материнской линии и ставших глухими после лечения аминогликозидами идентифицировали еще одну мутацию в 12S РНК, которая была обозначена KaKDT9HCN[128].

Отмечена клиническая вариабельность в фенотипическом выражении ототоксичности у лиц с A1555G мутацией. С одной стороны, относительно быстрое развитие серьезных нарушений слуха у членов китайских семей после введения небольших доз аминогликозидов и незначительные нарушения слуха и шум в ушах с другой у 3 из 7 пациентов из США. В одном случае наблюдалось прогрессивное снижение слуха с исходом в глухоту через 17 лет после введения антибиотика [189].

Молекулярный анализ у 41 американских пациентов с тугоухостью, развившейся после применения аминогликозидов показал, что только 7 пациентов (17%) имели мутацию A1555G. У 4 из них в семейном анамнезе имелось указание на развитие тугоухости с тем же диагнозом у лиц, находящихся в родстве с ними по материнской линии [189].

Имеются данные, хотя и немногочисленные, что описанные мутации предполагают токсическое повреждение улитки без вовлечения в процесс вестибулярной системы [ 142,193].

Интересно и важно, что мутация A1555G находится точно в области гена, для которого были описаны мутации резистентности в дрожжах и Tetrahymena, а также зарегистрировано связывание аминогликозидного антибиотика с бактерией [208, 272, 339]. Это может означать, что в результате мутации у человека митохондриальный ген 12Sr РНК в этой области становится подобным рибосомному гену РНК бактериальной клетки. Другими словами, действие АгА на волосковые клеткл у лиц с описанной мутацией подобно действию антибиотика на бактериальную клетку, на которую ЛС оказывает бактерицидное действие.

По мнению Li Z и соавторов (2005), ген 12S является важной мишенью для мутаций, сопряженных с высокой чувствительностью к аминогликозидам

32 с исходом в нейросенсорную тугоухость и глухоту. Это мнение обосновывается тем, что другие митохондриальные мутации [С1494Т, 961С, 827G, Т1095С, 1005С, A1116G, Т1443С, Т1119С], наряду с мутацией A1555G, являются причиной 48% случаев несиндромной глухоты в детской популяции Китая [273].

Существование целого ряда мутаций митохондриального генома предрасполагающих к слуховым расстройствам, позволило отнести механизм аминогликозидной нейросенсорной тугоухости к идиосинкразии, а несиндромную нейросенсорную тугоухость к группе митохондриальных болезней, где аминогликозиды вызывают лишь фенотипическое проявление мутаций. Эта гипотеза подкреплена генетическими исследованиями, которые показали, что у носителей мутации A1555G тугоухость развивается и без участия аминогликозидов [191,193,259].

Митохондриальные болезни (МБ), в основе которых лежат нарушения метаболизма энергии, включают в себя несколько групп заболеваний, одна из которых связана с дефектами ферментов дыхательной цепи. Каждая клетка организма содержит от нескольких сотен до тысяч органелл - митохондрий, содержащих от 2 до 10 кольцевых молекул митохондриальной ДНК (мтДНК), способных к репликации, транскрипции и трансляции независимо от ядерной ДНК (яДНК) [205].

Митохондрия является отдельной единицей, способной к самовоспроизведению. В составе митохондрий мтДНК наследуется по материнской линии. Одновременно в клетке могут сосуществовать нормальный (дикий) и мутантный типы мтДНК, что принято обозначать термином гетероплазмия. Оба типа мтДНК в процессе деления клетки распределяются случайным образом между дочерними клетками. Поэтому в последующих поколениях часть клеток будет обладать только нормальной мтДНК, часть - только мутантной, а третья часть - и тем и другим типом мтДНК [255].

33 Геном митохондрий человека представлен одной кольцевой молекулой ДНК размером 16 569 пар нуклеотидов (рис. 2). Он кодирует 13 белков, 22 (все) транспортные РНК, две рибосомные РНК. 60% генов, кодирующих белки, приходится на семь субъединиц комплекса, окисляющего НАДН, остальные гены кодируют две субъединицы АТФ-синтетазы, три субъединицы цитохромоксидазы, одну субъединицу убихннол-цитохром-с-редуктазы (цитохром Ь). Все белки, кроме одного, две рибосомные и шесть транспортных РНК транслируются с матричной РНК, транскрибирующейся с более тяжелой цепи ДНК (изображена снаружи), 14 других транспортных РНК и один белок транслируются с матричной РНК, транскрибирующейся с более легкой цепи ДНК (изображена внутри).

Информативная плотность мтДНК высока, а избыточность, характерная для яДНК, отсутствует. Поэтому интенсивность мутационного процесса мтДНК значительно выше, чем в яДНК, а отсутствие интронов приводит к тому, что мутации локализуются в кодирующих последовательностях мтДНК. Отсутствие гистонов и эффективной системы репарации делает мтДНК более уязвимой в отношении воздействия свободных радикалов кислорода, образующихся в процессе окислительного фосфорилирования, что является вкладом в неиродегенеративные процессы и процессы старения [255].

Известно, что именно атака ДНК АФК служит главной причиной повреждения генетического аппарата, защита которого представляет собой важнейший приоритет для любого организма, так как нарушение генетической программы, создание которой потребовало миллиарды лет, может привести к абсолютно трагическим последствиям не только для клетки, но и для организма, популяции и даже вида [96].

Рис.2. Схематическое изображение кольцевой молекулы митохондриальной ДНК человека (размер 16 569 пар нуклеотидов).

Совсем недавно опубликованы результаты, которые показали еще одну важную особенность во взаимодействии волосковых клеток нейроэпителия кортиевого органа с аминоглкозидами, которую авторы обозначили как «феномен активации самозащиты гентамицином». Суть этого феномена сводится к тому, что при предварительном введении морским свинкам небольших доз гентамицина (10 мг/кг/сут), последующее введение токсических доз (160 мг/кг/сут) не вызывает морфологических изменений кортиевого органа, обычно воспроизводимых этой дозой у тех же животных. [284,300]. Описанный феномен очень напоминает во-первых, развитие резистентности бактериальных клеток при введении субтерапевтических доз антибиотиков, и во вторых, может быть отнесен к парадоксальным эффектам, описанным еще вначале «эры антибиотиков» и получившим название «гормезис». Более подробно этот феномен проанализирован в следующем разделе.

1.3. Феномены малых и сверхмалых доз, применяемых в

потенцированной форме в соответствии с принципами изопатии и гомеопатии.

По мнению Е.Б.Бурлаковой [1999], при всех имеющихся количественных различиях в существующих определениях границы, разделяющей сверхмалые дозы от обычно применяемых, общая точка зрения состоит в том, что сверхмалыми дозами (СМД) биологически активных веществ следует считать дозы, эффективность которых не может быть объяснена с общепринятых в настоящее время позиций и требует разработки новых механизмов [19].

К числу характерных для эффектов СМД свойств [19], следует отнести: — немонотонную, нелинейную полимодальную зависимость «доза— эффект». В большинстве случаев максимумы активности наблюдаются в определенных интервалах доз, разделенных между собой так называемой «мертвой зоной»;

— изменение чувствительности (как правило, увеличение) биообъекта к действию разнообразных агентов в СМД, как эндогенных, так и экзогенных (последние могут быть как той же, что в случае воздействия СМД, так и иной природы);

— проявление кинетических парадоксов, а именно возможность уловить
эффект СМД биологически активных веществ, когда в клетке или в
организме имеется то же вещество в дозах на несколько порядков выше.
Влияние на рецептор вещества в дозах на порядки более низких, чем
константы диссоциации комплекса лиганд-рецептор;

— зависимость «знака» эффекта от начальных характеристик объекта;

«расслоение» свойств биологически активного вещества по мере уменьшения его концентрации, при котором еще сохраняется активность, но исчезают побочные эффекты;

для физических факторов усиление эффекта с понижением его интенсивности в определенных пределах мощности и доз.

36 Как известно, разведения гомеопатических потенцированных лекарств выходят далеко за пределы диапазона, обозначенного как 10'¹⁸ М (при концентрация ниже этого порога в экспериментальном объеме (порядка миллилитра) может не быть ни одной молекулы вещества, т.е. концентрация на несколько порядков ниже минимальных наблюдаемых констант диссоциации лиганд-рецепторных комплексов (10'¹⁰-10"^п М). Теоретически в этом случае эффекта быть не должно, однако он есть и носит парадоксальный характер, (парадоксальным является то, что он вообще есть, наблюдается полимодальная зависимость, «мертвые зоны» и др.), и по данным контролируемых клинических исследований [179,276,363], разведения потенцированных гомеопатических лекарств выходящих за пределы концентрации 10" М* (т.е. границы СМД) демонстрируют достоверный эффект при условии соблюдения «принципа подобия».

В качестве механизма, объясняющего высокую чувствительность к СМД,
авторами наиболее обоснованной и признанной концепции

адаптационного механизма [89], использовано такое явление как «клеточная память»[261], описанного при изучении хемотаксисі нейтрофилов. Суть явления в следующем: при воздействии на клетку различных доз вещества, клетка реагирует не на величину концентрации, а на ее изменение. Клетка как бы «помнит» концентрацию, в которой она находилась в предыдущий момент времени. По данным экспериментальных исследований, выявлена высокая - 0,1%/С (С-концентрация) чувствительность к изменению концентрации вещества. Это явление нашло свое практическое применение для выявления фактов скрытого употребления наркотиков и психотропных средств у школьников на призывных пунктах Министерства Обороны Российской Федерации [36].

Из опыта гомеопатии хорошо известно, что при ощущении ушиба в больном органе организм оказывается весьма чувствительным к гомеопатическому препарату Арника, даже если это ощущение не связано с травмой. С другой стороны, прием здоровым человеком настойки препарата

37 Арника вызывает кровоподтек и ощущение ушиба как при травме. Из подобных примеров, на которых и базируется клиническое применение гомеопатии, можно сделать вывод, что в результате воздействия генетических или средовых факторов клетка реагирует на вещество таким образом, как будто подвергалась действию вещества, на которое отвечает неожиданно сильно и демонстрирует эффекты, которые отличаются от фармакологических. Это и есть суть гомеопатического «принципа подобия», который является обязательным условием правильного подбора гомеопатического лекарства.

В настоящее время общепринятого объяснения, почему организм при идиосинкразии оказывается чувствителен к сверхмалым дозам (высоким разведениям) веществ не существует, что по-видимому объясняется тем, что при высоких степенях разведения в силу вступают законы квантовой физики, как это наблюдается при переходе на «наноуровень», как об этом в свое писал еще Р.Фейнман, Нобелевский лауреат, отец современных нанотехнологий (1959). Если это действительно так, то развитие методов исследований, позволяющих изучать процессы на «нано-уровне» и даже более глубоком, позволит раскрыть механизмы гормезиса и эффектов высоких разведений гомеопатических лекарств.

Важной особенностью ответа клетки на повреждения различной природы является то, что при относительно умеренных повреждениях возникающие изменения обратимы, и при устранении породившей их причины по истечении некоторого времени - в зависимости от силы воздействия -клетка возвращается к норме; при более сильных воздействиях деградация столь сильна, что клетка гибнет.

Отсюда следует важный в практическом отношении вывод:
жизнеспособность клеток и даже их функциональное состояние возможно
оценить по характеру неспецифического ответа, по изменению любого из
параметров, составляющих указанный ответ. Причем, характер

повреждающего фактора, инициирующего ответ клетки, при условии его

38 малой интенсивности, не принципиален. При этом ожидается, что ответ здоровой клетки и клетки патологически измеренной, например, в результате генетических мутаций (идиосинкразии), будет отличаться.

Еще одной особенностью неспецифических реакций на действие повреждающих факторов, вне зависимости от их природы, является нелинейный характер зависимости «доза-эффект». В начале области малых доз превалирует стимуляция клеток, обусловленная повреждением плазматической мембраны и выходом части низкомолекулярных веществ (НМВ) из клетки (активация), при несколько больших дозах - выход НМВ из органелл в цитоплазму (ингибирование). Этим объясняют экстремумы в дозовых зависимостях у всех эффектов малых доз в интервале малых доз [118], обозначаемые упоминавшимся выше термином «гормезис» (греч.-hormesis,«HHBepcra»).

Этот фармакологический принцип открыт в 70-х годах XIX века двумя
независимыми исследователями Hugo Schuiz и Rudolf Amdt. Получивший
название "закон Арндт-Шульца" этот принцип в настоящее время
общепризнан, и означает что слабые стимулы повышают

физиологическую активность, средние - подавляют, а сильные -полностью тормозят. Например, в очень низких концентрациях йод, бром, хлорид ртути и мышьяковая кислота стимулируют рос" дрожжей, в средних дозах - подавляют, а в больших дозах - убивают клетки [39].

Гормезис представлен U-образной зависимостью, в которой, в отличие
от линейной, зависимость эффекта от дозы характеризуется

стимулирующими эффектами в низких дозах и ингибирующими (угнетающими) в высоких. Эта зависимость может иметь форму или перевернутого U или J, в зависимости от измеряемого показателя. (Рис. 3). U-образная перевернутая кривая наблюдается при измерении показателей роста, продолжительности жизни (выживаемости). J-образная зависимость эффекта от дозы может, например, наблюдаться при измерении показателя

39 заболеваемости, например, зависимость частоты развития опухоли от дозы канцерогена [148,150,164,165,341].

Двухфазные ответы описаны при применении большого числа экзогенных (экотоксины и лекарства (противовирусные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), и эндогенных (гормоны и биологически активные вещества) химических веществ и физических факторов окружающей среды (ионизирующее излучение) [148, 149-152, 249,285].

Рис. 3. Фармакологический гормезис, перевернутая U-образная кривая зависимости доза-эффект ( по Calabrese E.J. 2002).

Применительно к антибиотикам гормезис был описан еще в 40-е годы прошлого столетия. В исследованиях Randall с соавторами (1947) было показано, что пенициллин в дозах от 5 до 20 ЕД ловышал смертность инфицированных мышей по сравнению с контрольной группой животных, тогда как при увеличении дозы до 50-1000 ЕД летальность существенно снижалась [312]. Аналогичные эффекты в последующем были показаны для разных антибиотиков, в том числе и аминогликозидов, причем на разных культурах микроорганизмов [141, 169,174,175,225,236, 279, 287, 296] и были названы «зонными феноменами» [174, 225].

В последующем многие парадоксальные, фазные эффекты, наблюдаемые при введении антибиотиков на уровне целостного организма, были отнесены

40 к «зонным феноменам». Так, например, стрептомицин при добавлении в дозе 5000 ЕД на 100 мг в корм цыплят повышал их толерантность к неблагоприятным факторам, тогда как в более высокой дозе (10000 ЕД на 100 мг) уже вызывал неблагоприятные эффекты [288].

Аналогичные результаты были показаны и для других антибиотиков (таких как пенициллин, тетрациклин, стрептомицин, хлоромицин) как на уровне целого организма [100], так и на модели, где изучалась фагоцитарная активность лейкоцитов [7,52]. На основании этих- исследований авторами был сделан вывод о том, что антибиотики могут рассматриваться в качестве иммуномодуляторов, обладающих как угнетающим, так и стимулирующим действием на систему неспецифической и специфической иммунной защиты в зависимости от применяемых доз [8].

Несмотря на уязвимость гомеопатической доктрины в объяснении механизма действия потенцированных лекарств, применяемых в малых и сверхмалых дозах, клиническое применение последних расширяется, что стало поводом для большого числа контролируемых клинических исследований эффективности гомеопатии и изопатии [258, 276, 171].

1991 году был опубликован первый мета-анализ 107 контролируемых испытаний (25 лет клинических исследований гомеопатических лекарств) [258]. По данным этого мета-анализа, 81 исследование свидетельствовало об эффективности гомеопатических средств, 24 о неэффективности, 2 исследования дали сомнительный результат. Эти результаты, по признанию авторов, оказались для них полной неожиданностью. В частности, было показано следующее: в 13 из 19 испытаний было успешным лечение респираторных инфекций;

в б из 7 испытаний было успешным лечение других инфекций;

в 5 из 7 испытаний было показано более быстрое восстановление после операций на брюшной полости;

в 5 из 7 испытаний было успешным лечение заболеваний желудочно-
кишечного тракта;

в 5 из 7 испытаний было успешным лечение сенной лихорадки;

в 4 из 6 испытаний ускорялось лечение ревматических заболеваний;

в 18 из 20 испытаний успешно преодолевался болевой синдром и
последствия травм;

в 8 из 10 испытаний получены положительные результаты в преодолении психических и психологических проблем;

в 13 из 15 испытаний получены положительные результаты в лечении различных заболеваний.

Эта работа показала, что результаты испытаний очень сильно зависели от качества организации контролируемых испытаний. Т.е. чем лучше организованы исследования, тем выше вероятность, что будет подтверждена эффективность лекарства. Так, в 11 из 15 безупречно организованных исследований, доказана эффективность потенцированных лекарств. Учитывая это, авторы мета-анализа заключили: "Данные, представленные в обзоре, возможно, достаточны для установления гомеопатии как обычного лечения при определенных показаниях".

Более поздний мета-анализ 119 исследован ли, из которых 89 соответствовали всем критериям рандомизированных контролируемых клинических испытаний, также позволил сделать вывод о том, что «результаты нашего мета-анализа не согласуются с гипотезой, согласно которой клиническая эффективность гомеопатии полностью основывается на эффекте плацебо» [276].

Контролируемые клинические исследования, выполненные в

соответствии с требованиями доказательной медицины, показали более высокую, по сравнению с «плацебо», эффективность гомеопатической терапии при лечении болезни Крона [363], мигреі.и [180,] синдромом иммунодефицита человека [349], синдромом гиперактивности и дефицита внимания у детей [239], психической депрессии [250], ревматической фибромиалгии [135], острой диареи у детей [238,240], хирургической травмой [143], тяжелым сепсисом [200].

42 В отличие от гомеопатии, базирующейся на строгом следовании «закону подобия» или «принципу подобия», антигомотоксическая терапия - это холистическая концепция лечения, базирующаяся на принципах гомотоксикологии, основанных на представлении о гомотоксинах, гомотоксикозе и его фазах.

Антигомотоксическая терапия является связующим звеном между
современной официальной медициной и гомеопатией и является
результатом синтеза достижений современной биологической науки,
традиционной медицины и гомеопатических подходов в лечении, а также
технологий изготовления препаратов. Создание концепции

гомотоксикологии и антигомотоксической терапии связано с именем Ханс-Хайнрих Реккевега (1905-1985), выдающегося врача и исследователя, основателя фирмы Хеель [114,115].

В течение заболевания Х.Реккевег выделил следующие шесть фаз [84] .

Первая фаза {фаза экскреции - выделения) характеризуется процессами дренажа организма.

Если организму не удается освободиться от гомотоксинов, заболевание переходит во вторую фазу {фаза реакции). Она характеризуется воспалительными процессами.

Если и посредством реактивной фазы организму не удается избавить от гомотоксинов, возникает необходимость их где-нибудь депонировать. Это третья фаза - осаждения. Для этого токсины накапливаются в отдельных участках организма, чтобы позже (когда прекратится поступление токсинов извне и восстановится нормальная работоспособность всех систем) попытаться эти гомотоксины вывести. Внешне мы видим формирование бородавок, мозолей, полипов, зоба, ожирения, подагрических отложений в суставах, варикозного расширения вен, почечнокаменной и желчнокаменной болезни, фибромиом и аденом.

На первых трех фазах заболевания возможно выздоровление и прогноз благоприятный. Поэтому доктор Реккевег отделил ^ервые три фазы от других своеобразной границей, которую назвал биологическим сечением.

Если организму не удается справиться, то есть токсины продолжают поступать, возникает фаза насыщения. Заболевание переходит в иную стадию развития — клеточную. При клеточных фазах заболеваний полное выздоровление невозможно из-за изменения клеточных структур. Примерами данной фазы могут быть лейкоплакия, полиомиелит, астма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки, стенокардия, инфаркт миокарда, альбуминурия, начальные стадии опухолей, частые вирусные инфекции, токсическое поражение печени.

Следующая фаза - дегенерации. Происходит поражение не просто отдельных клеток, но и целых клеточных структур и частей органов. В подобных случаях организм пытается поддержать свою жизнедеятельность путем перманентного образования новых органических структур. Этой фазе соответствуют такие патологические состояния как коллагенозы, атрофический ринит, множественный склероз, нейрофиброматоз, туберкулез, цирроз печени, спондилез, злокачественная анемия, сморщенная почка, коксартроз и т.д.

Завершающей фазой гомотоксикоза является фаза новообразований. Из-за выраженной интоксикации и "зашлакованности" организма происходит ослабление иммунологических реакций и возникают процессы нарушения дифференцировки клеток, ведущие к появлению злокачественных новообразований.

С препаратами фирмы Хель в организм поступают микродозы вещества, сходные с теми, которые вызвали заболевание. Однако эти вещества из-за их высокой гомеопатической потенции (разведения) не вызывают дополнительной токсической перегрузки организма, а, напротив, стимулируют ответную реакцию организма, направленную на выведение основных гомотоксинов.

44 Принято считать, что при необратимых дегенеративных изменениях или возникновении новообразований не стоит ждать от гомеопатической стимулирующей терапии полного излечения. Однако рекомендуется применять препараты в соответствии с симптомами, так как они способствуют замедлению прогрессирования болезни.

1.4. Скрининг фармакогенетического риска: подходы и методы

Скрининг (С) в медицине (англ. screening- просеивание) — метод активного выявления лиц с какой-либо патологией или факторами риска ее развития, основанный на применении специальных диагностических исследований, включая тестирование, в процессе массового обследования населения или его отдельных контингентов. Главная цель С- ранняя диагностика заболевания или предрасположенности к нему, или в случае лекарственной болезни - высокой чувствительности к конкретному лекарственному средству или фармакологической группе, что необходимо для оказания своевременной лечебно-профилактической помощи [ 59, 70, 257].

На сегодняшний день накоплено множество данных, показывающих, что различия ответа на лекарственную терапию обусловлены вариантами нуклеотидной последовательности генов, кодирующих ферменты метаболизма лекарств, молекулы-переносчики лекарств и рецепторы, взаимодействующие с лекарствами [182,183].

В тоже время, очевидно, что молекулярно-генетический скрининг целесообразен только в случае заболевания с тяжелым клиническим течением, частота которого известна, этиология и патогенез изучены. Ген, изменения в котором лежат в основе заболевания, должен быть охарактеризован, а спектр мутаций известен. Мутации должны быть четко ассоциированы с заболеванием, иметь высокую пенетрантность, а количество их должно быть ограниченным. Однако для введения скрининга важно не

45 столько формальное соблюдение вышеназванных условий, сколько реальное повышение качества жизни выявленных скринингом пациентов. Что касается лабораторного метода, то желательно, чтобы он был недорогим, информативным и приемлемым для популяции, для которой должен быть установлен возраст, пол, этническая принадлежность [210].

Открытие генетической мутации A1555G и доказательство ее связи с
повышенной чувствительностью к аминогликозидам позволило объяснить
многие противоречия в феноменологии аминогликозидной нейросенсорной
тугоухости (см.раздел 1.2.) и позволило перевести проблему из области
фармакокинетики и токсикологии в плоскость фармакогенетики и
идиосинкразии и поиска подходов к раннему выявлению

фармакогенетического риска и таким образом, профилактике необратимых слуховых расстройств.

В печати высказывалось мнение о целесообразности, в рамках проекта «Геном человека», молекулярного скрининга населек *я США на мутацию A1555G митохондриального генома [189,2103], которая определяется лишь в 17-30% случаев аминогликозидной тугоухости [192]. Однако, низкая пенентрантность данной мутации, наряду с открытием около десяти других генетических мутаций, сопряженных с высокой чувствительностью к аминогликозидам (см.раздел 1.2.3), существенно снижает ценность молекулярно-генетического скрининга.

Как показал клинический опыт, высокая чувствительность к

аминогликозидам может развиться в результате действия целого ряда факторов риска, повышающих уязвимость вс лоскового эпителия кортиевого (возможно в связи с их мутагенным действием) по отношению к аминогликозидам. Еще ранние исследования, выполненные в 60-70-х годах прошлого столетия показали, что частота поражения слухового и вестибулярного анализаторов при применении аминогликозидов, зависит от возраста. Показано, что особо чувствительны к аминогликозидам лица пожилого возраста и недоношенные дети и дети в возрасте до полутора лет

46
[23], а также орган слуха плода в первые недели его развития [79,254].
Другими факторами, повышающим чувствительность к АГ является травма
головы [68], в том числе родовая травма, инфекционные заболевания
новорожденных, воспалительные заболевания среднего уха [93],

сенсибилизация к чужеродному белку [86], повторные курсы лечения аминогликозидными антибиотиками [209], предшествующие заболевания внутреннего уха (например, вестибулярные расстройства развиваются чаще у лиц, у которых ранее отмечено головокружение _ь140], лихорадочные состояния и бактериемия, истощающие собственные запасы антиоксидантов [,232,233,266,309,327], гиповолемия, нарушения функции печени, почек, предшествующее или одновременное применение других ототоксических лекарственных средств [140,199,207,330].

В связи с этим, важность оценки чувствительности к лекарственному средству непосредственно перед его введением, трудно переоценить.

В клинической медицине широко распространена практика проведения фармакологических проб с целью оценки эффективности и безопасности лечения в специально моделируемых условиях. Hai ример, при подборе антиангинальной терапии проведение фармакологических проб с нитратами, бета-блокаторами и др., а также с их комбинациями в условиях парных нагрузочных тестов позволяет наиболее быстро подойти к эффективному и безопасному лечению. По результатам фармакологической пробы или пробного лечения проводится коррекция дозы, после чего приступают к собственно лечению [58].

Фармакологические пробы проводят и с диагностической целью. Примером могут служить атропиновая, калиевая, дипиридамоловая и др. пробы в кардиологии [9], пробы для диагностики брої- шальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности с беротеком, метахолином, анаприлином в пульмонологии [111], пробы гистамином и пентагастрином при изучении секреторной функции желудка [21] и др.

47 При проведении фармакологических проб исследователь, оценивая реакцию органа «мишени» на медикаментозную пробу, фактически оценивает чувствительность к конкретному лекарственному средству. Подобный подход может быть моделью для оценки чувствительности ко многим лекарственным средствам, но не к аминогликозидам, поскольку наиболее тяжелые, хронические эффекты последних на слуховой анализатор с исходом в нейросенсорную глухоту, могут развиваться через недели, месяцы или даже годы после прекращения применения лекарственного средства [199].

Другой моделью нагрузочной пробы является электропунктурный медикаментозный тест, разработанный и внедренный в клиническую практику Р.Фоллем (1909-1989), который неожиданно для себя обнаружил, что при проведении электропунктурной диагностики, показатели пациента изменились в ответ на случайное касание его рукой лекарства. Эффект наблюдался даже тогда, когда непосредственного контакта не было, а имел место зазор до пяти миллиметров. В то время (1956 год) на этот факт не обратили должного внимания.

Ф.Морель и Э. Раше позднее установили, что лекарственные препараты обладают собственными электромагнитными колеСаниями и «эффект дальнодействия» лекарственных препаратов объясняется наличием у них набора гармонических колебаний в диапазоне от единиц до миллиона герц. Они установили также, что в организме человека существуют электромагнитные колебания сравнимого вида и порядка величины, ослабляемые или усиливаемые колебаниями лекарственного препарата. Этот феномен и лег в основу электропунктурного медикаментозного теста [74].

При этом принципиально важно, что чувствительность к лекарственному средству в момент проведения теста выражается в yi ловных единицах, на которые разбита шкала прибора, и является интегральным показателем, который не зависит от механизма и причины, вызвавшей его изменение.

48 Например, снижение измерительного уровня ниже 80 у.е. (условных единиц) при включении препарата в измерительную цепь при проведении вегетативного резонансного теста.

В литературе уже описан опыт применения электропунктурной диагностики, в частности ВРТ, для скрининга скрытного употребления наркотиков и психотропных средств у лиц призывного возраста, который внедрен в практику учреждений Министерства Обороны Российской Федерации [36,46] и у осужденных в учреждениях Федеральной Службы Исполнения Наказаний Министерства Юстиции [43]. В его основу положено представление о механизме «клеточной памяти», в соответствии с которым даже однократное применение наркотиков может быть выявлено по наличию резонанса с соответствующим потенцированным препаратом, поскольку клетка «запоминает» и затем генерирует частотный спектр препарата, которым в прошлом злоупотребляли, в результате чего повышается чувствительность к данному средству [38]. Важным достоинством метода является возможность оценки давности употребления наркотического средства в зависимости от тестируемой потенции: низкие потенции (D3,D4) указывают на недавнее применение средства, а высокие (D100,D200) на применение в далеком прошлом.

Из методов электропунктурной диагностики, разрешенных для применения в клинической практике, наиболее предпс -гтительным является вегетативный резонансный тест (ВРТ), получивший в последние годы широкое применение в качестве метода биорезонансной экспресс-диагностики. Оценка информативности (чувствительности и специфичности) ВРТ при диагностике целого ряда заболеваний (например, вирусных гепатитов, особенно их смешанных форм [1,12], показала, что данный метод вполне удовлетворяет требованиям, предъявляемым к методам скрининга, т.е. он обладает низкой себестоимостью, высокой информативностью и приемлем для любой популяции.

49 Особенно важно, что он не требует введения лекарств в организм пациента, и, поэтому, безопасен [20].

Многочисленные исследования по воздействию электромагнитных полей (ЭМП) на людей и животных показали, что существуют выделенные частоты, вызывающие резкие изменения в функционировании организмов [83]. Такие частоты назвали «биоэффективными». Отклик на них может быть различным: как положительным (в смысле перехода организма в состояние более близкое к оптимальному), так и отрицательным. Существуют определенные "частотно-амплитудные окна", внутри которых есть детектируемая реакция биообъекта, а вне их - отсутствует. При этом наиболее информативной является частота воздействия, а амплитуда определяет лишь механизм реализации отклика организма [44].

«Биоэффективные» частоты выявляются экспериментально и попыток объяснения физических механизмов их существования эчень мало. В редких случаях исследователи ссылаются на возможный резонанс между колебаниями параметров внешнего ЭМП и собственными колебаниями, не всегда уточняя, какой это резонанс и какова природа возникновения собственных колебаний [99,104,105,274].

Несмотря на это, разработаны и широко применяются методы диагностики и лечения, основанные на волновой интреференции, резонансе. Еще в 1977 году, немецкими исследователями Ф.Мореллем и инженером Э. Раше был разработан и предложен новый метод функциональной медицины, названный МОРА-терапия («МОРА»-авторское назва .ие, складывается из первых слогов фамилий авторов) [74], основанный на подавлении патологических, восстановлении и усилении физиологических электромагнитных сигналов организма, синхронизации волновых процессов, участвующих в гомеостазе организма. Ф.Моррель обосновывает применение своего метода следующим образом: «Каждый орган и каждая клетка обладает своим специфическим спектром колебаний, своими специфическими характеристиками этих колебаний (формой и видом, а

50 также частотой (число колебаний в секунду)). Поддержание этих колебаний зависит от "добротности" резонатора клетки (Рорр., 1979), органа, ткани или организма в целом. Если "добротность" резонатора нарушена или отсутствует, могут возникнуть инкогерентные, неадекватные, патологические электромагнитные колебания. В случае, когда существующий в организме механизм саморегуляции и оздоровления оказывается не в состоянии деструктурироватъ эти колебания - возникает заболевание. Патологические колебания всегда существуют в организме. Но болезнь проявляется только тогда, когда отказывает упоминавшийся нами выше механизм саморегуляции. И болезнь, таким образом, мы могли бы определить как состояние, при котором патологические колебания существуют в течение столь длительного времени, что вызывают проявления заболеваний или патологические реакции.

Совершенно новой была идея использовать в терапии собственные колебания пациента. Из исследований в области физики, механики, электрических полей и электроники нам известно, чию молено подавить, уничтожить сугцествующее колебание, если использовать противополоэ/сно направленное колебание такой же амплитуды и частоты. При этом следует учитывать 4 параметра: длину, ширину, высоту и время. Иначе говоря: колебание и противоположное ему колебание должны иметь одинаковую длину волны, они должны иметь одинаковые пространственные характеристики, долэюны быть равны по силе и происходить одновременно. Процесс такого рода, уничтооїсение колебаний, и имеет место при проведении МОРА-терапии. Его целью является уничтожение патологических электромагнитных колебаний, сущесиївующих в организме пациента, и достижение таким способом улучгиения состояния, что, в свою очередь, дает возможность полного выздоровления» [74].

Многочисленные клинические наблюдения [33,54,110,224,281,297,328, 360] и экспериментальные исследования [187], однозначно свидетельствуют о высокой клинической эффективности биорезонансных препаратов,

51 приготовленных по методу Ф.Морелля. Развитие идей Морелля, заложенных в принцип биорезонансной МОРА-терапии и ее обоснование, привело к созданию целого ряда, очень близких по своей сути, концепций здоровья и болезни, основанных на представлениях о квантово-волновых процессах в биологической системе [30,38,136,280,].

Так, в соответствии с концепцией Bellavite Р., и Signorini А. (1995)
болезнь рассматривается не только в качестве результата функциональных
или молекулярно-структурных нарушений в классических представлениях,
но также как результат расстройства всей сети электромагнитных связей,
основанной на долговременных взаимоотношениях между элементами
(молекулы, нервные центры, органы и т.д.), частоты колебаний которых
когерентны и специфичны и, таким образом, способны к резонансу. То есть,
болезнь можно рассматривать как «расстройство внутренних осцилляторов и
их коммуникаций». Расстройство осцилляции и связанных с ними
взаимоотношений может быть возвращено к равновесию в результате
изменения частоты при взаимодействии с другим осциллятором. В качестве
внешних источников частот могут выступать гомеопатические

лекарственные средства, нозоды, органопрепараты и т.д..

По модели Ludvig 1997, многие положения которой экспериментально доказаны, здоровье означает гибкую стабильность колебаний на пороге лазера, мазера и разера вплоть до самого НЧ-диапазона с почти равномерно распределенными частотами, образующимися всеми связанными электромагнитными осцилляторами организма. Болезнь означает, что связанные «ригидные» колебания в течение длительного времени выходят за рамки флюктуационного диапазона равномерного распределения. Это — внешний признак их недостаточной связанности или ригидности. «Ригидная» частота, т.е. неинтегрированный или изолированный осциллятор, характеризующийся частичной потерей коммуникативности связанной системы колебаний, видимо, является конкретным физическим содержанием, названным Мореллем и Раше «патологическим колебанием»[280].

52
По другой концепции [Готовский, Мхитарян, 1997], также основанной на
современных данных о полевых взаимодействиях живых организмов,
человеческий организм представлен в качестве нелинейного

электромагнитного резонатора, а развитие хронического заболевания как результат формирования саморазвивающегося патологического контура управления (ПКУ), который характеризуется накоплением разрушений в материальном субстрате и образованием хронического заболевания. Важнейшей составной частью данной концепции является положение о том, что человеческий организм способен запоминать характер действия отдельных частот и генерировать их самостоятельно, например, после кратковременного воздействия источников слабых ЭМП или внедрения в организм вирусов, бактерий, грибков, лекарственных препаратов и т.д. [37].

Приведенная концепция имеет много общего с концепцией Г.Н.Крыжановского об образовании и деятельности патологической системы в виде формирования генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) в определенных структурах центральной нервной системы, нарушающих функции соответствующих органов-мишеней Наглядным примером ГПУВ может служить эпилептический очаг в коре головного мозга [60,61].

Применение БРТ, с позиций этой концепции, носит патогенетический
характер [72], поскольку позволяет дестабилизировать, а затем и
ликвидировать патологические системы, возникающие при недостаточности
первоначальных саногенетических механизмов антисистемы, призванной по
концепции Г.Н.Крыжановского [61] контролировать чрезмерную активность
конкретной системы. По этой концепции, тоническая активность
антисистем является механизмом патогенетической коррекции

соответствующих расстройств.

Местоположение патологического процесса, так же как и симптомы,
индивидуально и определяется в решающей степени «конституциональной
слабой точкой» пациента. Уже при рождении задается

53 предрасположенность, чувствительность к определенным болезням. При этом, под конституционально слабой точкой подразумевается не конечная область, а неправильная программа распознавания (дешифрации) кодов различных веществ, которые генетически определены и сохранены в памяти в ходе эволюции. Программа ДНК обнаруживает готовность противостоять или слабость защитных сил организма по отношению к веществу, которое может быть принято и внедрено в организм, вернее, з его структуру, или может быть идентифицировано как яд и удалено [35].

Из проведенного обсуждения следует ряд важных в практическом отношении выводов: изменения в клеточных или тканевых структурах приобретенного или врожденного характера могут иметь проявления на разных уровнях: квантово-волновом, биохимическом, клеточном, органном. При этом, чувствительность осцилляции организма к внешним периодическим возмущениям, вызывающее в итоге десинхронизацию и, как следствие, развитие патологии, является первичным и может быть выявлено с помощью методов электропунктурной диагностики, из которых наиболее известны метод Р.Фолля и вегетативный резонансный тест.

Диапазон биоэлектрических полей лежит в интервале от единиц Гц до сотен кГц, что сопровождается формированием на поверхности тела человека сложной картины электрических потенциалов и созданием внешних электрических и магнитных полей. Электрические процессы в организме проявляются в виде электрокардиограммы, электроэнцефалограммы, электромиограммы, вызванных слуховых потенциалов и т.д., хорошо исследованы и нашли широкое применение на практике. Все эти электрические и магнитные поля, как правиго, проявляются в низкочастотной части электромагнитного спектра и характеризуются крайне низкой интенсивностью [13,108].

Внутреннее ухо являются сложным электрофизиологическим органом, функционирование которого порождает собственные электромагнитные поля. Так, функционирование слухового анализатора

54 связано с 4 типами улитковых потенциалов (потенциал покоя, потенциал действия, микрофонный потенциал и суммационный потенциал), которые отражают процессы перераспределения ионов между нервной клеткой и окружающей ее средой при преобразовании механических колебаний в электрические.

То обстоятельство, что один и тот же колебательный контур может быть чувствителен к периодическим изменениям различной природы, т.е. механические или электромагнитные изменения внешней среды могут приводить к периодическим изменениям определенного параметра (например, колебания атмосферного давления ведут к колебаниям давления внутри грудной клетки, соответственно к изменениям трансмурального давления и давления крови в любой точке), позволяют утверждать, что речь идет о параметрическом резонансе. Из-за связанности систем организма периодическое воздействие может передаваться к различным осцилляторным структурам и быть причиной резонансной раскачки колебаний в соответствующих осцилляторах, если воздействие производится на биологически эффективных частотах [17].

Из множества биорегуляторных субстанций наиболее подходящими кандидатами на роль триггеров колебательных процессов являются АФК, потому что они находятся в постоянном движении, точнее - они непрерывно порождаются и погибают, но при их гибели рождаются электронно-возбужденные состояния (ЭВС) - импульсы электромагнитной энергии. По мнению В.Л.Воейкова (2003), механизмы биологического действия АФК определяются структурой процессов, в которых они участвуют. Под "структурой процессов" понимают частотно-амплитудные характеристики и степень фазовой согласованности процессов генерации и релаксации ЭВС, сопровождающих реакции взаимодействия АФК друг с другом или с синглетными молекулами. Порождаемые электромагнитные импульсы могут активировать специфические молекулярные акцепторы, и структура процессов генерации ЭВС определяет ритмы биохимических, а на более

55 высоком уровне и физиологических процессов. Именно этим, вероятно, и объясняется специфичность действия АФК - этих крайне неспецифичных с химической точки зрения агентов. В зависимости от частоты их рождения и гибели структура процессов генерации ЭВС должна меняться, а, значит, будет меняться и спектр акцепторов этой энергии, поскольку разные акцепторы - низкомолекулярные биорегуляторы, белки, нуклеиновые кислоты могут воспринимать лишь резонансные частоты[26].

В разделе 1.3. мы уже упоминали феномен «клеточной памяти» [261], который приверженцы биорезонансной концепции болезни [30,38,280] трактуют следующим образом: при внедрении токсина в клетку последняя «запоминает» частотный спектр патогена и продолжает его генерировать самостоятельно, что в конечном итоге приводит к хроническому течению заболевания и повышению чувствительности к токсину при его повторном применении. Подобный подход вполне объясняет клинические наблюдения, в соотвествии с которыми [209] наблюдалось повышение чувствительности к аминогликозидам при их повторном применении.

1.5. Заключение

Если суммировать основные результаты клинических наблюдений и экспериментальных работ, касающихся феноменологии ототоксичности, биологических эффектов АФК и особенностей химических реакций, протекающих с их участием, то можно выделить ряд принципиальных моментов.

1. Чувствительность нейроэпителия кортиевого органа к аминогликозидам носит индивидуальный характер, в ее основе лежит нарушение баланса между реактивным синтезом активных форм кислорода (АФК) и их инактивацией клеточными системами защиты, где генетические факторы в формировании этой недостаточности играют^ведущую роль.

5. Раздражители химической или физический природы, вызывая повышение или снижение стационарных уровней АФК за счет изменения скоростей их генерации, вызывают изменения функционального состояния клеток. Эти эффекты являются неспецифическими (в отличие от специфических), отражают однотипный характер ответа разных видов клеток на любые повреждающие воздействия.

6. В биологических системах in vivo обнаружить специфические «рецепторы» АФК, подобные классическим рецепторам гормонов и нейромедиаторов, не удалось, но АФК, тем не менее, регулируют клеточные реакции, воздействуя на широкий спектр молекулярных компонентов клеток, участвующих в восприятш. и обработке клеткой известных информационных сигналов.

7. Высокий риск развития ототоксичности аминогликозидов может носит врожденный, наследственный или приобретенный характер, методы прогнозирования риска до сих пор не разработаны,

8. Воздействие на клетки или клеточные популяции сверх-слабым (импульсным) источником электромагнитных полей вызывает физиологические ответы клеток, характер которых зависит от текущего состояния биодетектора, интенсивности и длительности воздействия, спектрального состава действующего излучения, например, от диапазона длин волн фотонов.

9. Детектируемая реакция клеток на отдельные частоты («биоэффективные» частоты) может иметь диагностическое значение для оценки индивидуальной чувствительности к различным ксенобиотикам, которые также могут рассматриваться в качестве источника электромагнитных колебаний.

57 7. В качестве методического подхода для детектирования реакции структуры (клетки) может быть использован медикаментозный тест, основанный на электропунктурном вегетативном резонансном тесте.

В совокупности, рассмотренные нами данные литературы позволяют также предположить, что внешние электромагнитные поля, изменяя уровень АФК, оказывают регуляторное действие на биологические системы за счет особых энергетических свойств реакций с их участием, возможности миграции энергии электронного возбуждения в межклеточной и внутриклеточной средах, возможности усиления исходно слабого сигнала при инициации им разветвлено-цепных реакций, за счет поглощения энергии адекватными молекулярными компонентами клетки, которые в ответ на это повышают или снижают свою химическую активность. В результате в клетке возбуждаются те или иные регуляторные процессы, которые в конечном итоге реализуются в неспецифическом а затем и специфическом физиологическом ответе клетки на изменение стационарного уровня АФК во внешней или внутренней среде клетки.

Особенности нелинейных дозо-зависимых эффектов ксенобиотиков, называемых гормезисом и положительный опыт клинического применения потенцированных токсинов в гомотокскологии и гомеопатии, позволяют предположить, что управление уровнем АФК в клетке-мишени путем дозированного раздражения потенцированными токсинами, вызвавшими патологические реакции, способно восстановить/улучшить функциональное состояние органа или популяции клеток за счет инициирования адаптивного ответа, который может выражаться в ограниченном числе реакций, в числе которых наиболее важными являются пролиферация (митоз) и трансформация (дифференциация) клеток окружения.

Ототоксическое действие аминогликозидов и его механизмы

Впервые сообщение о побочном эффекте АГ, который - сопровождался слуховыми расстройствами, сделали Hinshaw и FelaVtan (1945), а затем и Brown и Hinshaw (1946). Сообщалось, что у 5 из 23 больных туберкулезом легких, пролеченных стрептомицином, развилось нарушение слуховой функции различной степени [145,229]. В 1950 году Jatho сообщил, что из 260 больных туберкулезом, леченных стрептомицином, у 26 выявлена полная глухота и у 29 - понижение слуха [242]. По разным оценкам, частота развития клинически значимых расстройств слуха при применении АГ составляет от 2-5% до 26% [49, 112,268, 304,324,325,188, 289]. Чаще (в 20% случаев применения АГ) развиваются кохлеотоксические эффекты, частота развития вестибулярных расстройства приближается , по некоторым оценкам, к 15% [ 188,268, 289]. Степень слуховых и вестибулярных расстройств, колеблется от небольшого шума в ушах до полной глухоты и выраженных расстройств координации движения [112], а наиболее ранним эффектом АГ, является повышение порогов восприятия высоких частот звукового, а также ультразвукового диапазонов на 15 dB или выше на любой частоте в одном или обоих ушах по данным тональной пороговой аудиометрии [82,146,203, 204]. Поскольку для субъективного ощущения снижения слуха необходимо повышение порога восприятия звука на 25-30 db [146,204], выявление слуховых расстройств по субъективным жалобам оказывается проблематичным, что в итоге отражается на статистике слуховых и вестибулярных расстройств [199]. Так, в контролируемых исследованиях для нетилмицина, наименее токсичного аминогликозидного антибиотика, частота слуховых расстройств по клиническим (субъективным) данным составила 0,2-7,5%. Однако, при применении аудиометрии или электронистагмометрии, частота побочных эффектов достигла 43-62% [202,204].

Высокий разброс в данных по частоте развития осложнений аминогликозиднои терапии объясняют отсутствием в настоящее время общепринятого рутинного методического подхода для выявления ототоксичности, вызванной лекарственными средствами вообще и аминогликозидами в частности [132]. Тем не менее, они остаются одними из наиболее широко применяемых антибактериальных средств, особенно в странах с низким уровнем жизни населения. Это объясняют сочетанием низкой стоимости и высокой антибактериальной активности АГ. Даже в США, стране с высоким уровнем жизни, по данным Price (1986) в 80-е годы проводилось более 4 миллионов курсов антибактериальной терапии в год с применением АГ[307]. По данным морфологических исследований, в основе дегенерации рецепторов слухового и вестибулярного анализаторов лежит апоптоз волосковых клеток [144,198,271,294], которому может препятствовать предварительное введение во внутреннее ухо цыплят ингибитора каспаз z-Val-Ala-Asp (Ome)-fluoromethylketone (zVAD) [282]. Вначале наблюдается гибель внешних волосковых клеток в основании улитки, в дальнейшем, при продолжении фармакотерапии АГ, повреждение может распространиться далее к вершине. Внешние волосковые клетки более чувствительны к действию лекарства по сравнению с внутренними. Повреждение внутренних наблюдается лишь после исчезновения внешних. С потерей кохлерных волосковых клеток потеря слуха становится необратимой, поскольку кохлеарный сенсорный эпителий может быть полностью заменен неспециализированным сквамозным эпителием, что расценивают как вторичный эффект, результат гибели волосковых клеток [215]. Изменения наблюдаются также в stria vascularis [322,323], который становится более тонким и теряет некоторые крайние клетки [216], что не являются необходимым условием для повреждения внешних волосковых клеток [196,198]. Прогрессивное разрушение волосковых клеток сопровождается и разрушением волокон слухового нерва [215]. Описаны случаи разрушения клеток спирального ганглия без признаков повреждения волосковых клеток [228,336], которые могут прогрессировать после прекращения фармакотерапии у морских свинок и котов [356, 364].

По другим данным, у некоторых пациентов с аминогликозиднои тугоухостыо, плотность клеток спирального ганглия во внутреннем ухе оставалась высокой [293]. При развитии вестибулотоксических эффектов, повреждение ВК начинается в вершине cristae и стриолярных областей maculi [154,277] с распространением к периферии вестибуллярного рецептора с волосковыми клетками типа I, которые подвергаются изменениям ранее клеток II типа [357,358]. В отличии от волосковых клеток кортиевого органа, вестибуллярные ВК различных млекопитающих и птиц были способны к регенерации в культуре клеток [193,195,355] и in vivo [195], где погибшие после обработки АГ клетки I типа замещались волосковыми клетками II типа. Единого мнения относительно источника восстановления популяции ВК, не существует. По одним данным, у млекопитающих источником для восстановления популяции ВК спирального органа после их гибели в результате применения гентамицина является фенотипическая конверсии поддерживающих клеток в ВК, а частично поврежденные ВК не были способны к восстановлению [270,197], а по другим, частично поврежденные волосковые клетки с утерянными Stereocilia выживали через длительное время после токсического воздействия аминогликозидами, причем Stereocilia вырастали снова. Хотя число клеток с восстановленными Stereocilia после воздействия гентамицина и увеличивалось, абсолютное число волосковых клеток и число поддерживающих клеток оставалось неизменным [368], и недостаточным [354] для восстановления слуховой функции. Чувствительность к АГ у разных животных различна.

Так, in vivo у морских свинок АГ надежно воспроизводят ототоксические эффекты, которые имеют дозозависимый характер, но те же дозы антибиотиков не вызывали каких либо нарушений у мышей, белой и песчаной крыс [147,223]. В тоже время, в органотипической культуре, эксплантаты зрелых вестибулярных органов морских свинок, мышей и песчаной крысы были практически одинаково чувствительны к токсическому повреждению гентамицином [176]. Для достижения воспроизводимых вестибуллярных и слуховых расстройств, у животных требуются дозы значительно более высокие, чем те, которые применяются в клинических условиях. Например, кошкам для изучения ототоксических эффектов стрептомицина вводили дозы до 0,8 г/кг [112,213,214], тогда как в клинике суточная доза стрептомицина, способная вызвать слуховые расстройства, обычно не превышает 1г. В экспериментальных исследованиях на мышах С57 для воспроизведения слуховых расстройств применяются дозы до 120 мг/кг/сут, тогда как у человека доза гентамицина 120 мг является максимальной суточной [231]. Это, во-первых, важный аргумент против экстраполяции на человека данных, полученных в экспериментальных условиях, и во-вторых, оставляет открытым вопрос о выборе адекватной животной модели как для исследования механизмов ототоксичности, так и, что особенно важно, для разработки методов профилактики и лечения осложнений лекарственной терапии. Острые эффекты аминогликозидов отличаются от хронических и не связаны с хроническими слуховыми расстройствами [173]. Еще в 50-хх годах прошлого столетия, когда была показана способность АГ вызывать блокаду нервно-мышечной передачи которое могло быть полностью устранено введением кальция[351]. Позже этот эффект был связан с блокадой кальциевых каналов, и АГ использовались при исследовании в нейронах функции каналов N-и P/Q-типа [163,302]. Аминогликозиды также блокируют канал трансдукции в наконечниках stereocilia при относительно низких концентрациях лекарственного средства (приблизительно 50 мкмоль /л)[262,263]. Это действие непосредственно не ведет к смерти волосковых клеток , которая происходит только при более высоких концентрациях (например к 0.5-1 мкмоль/V в культурах эксплантата) [316]. Кроме того, смерти клетки предшествует поглощение лекарственного средства в клетки [226,317]. По мнению авторов, эффект на канал трансдукции не может объяснять различную чуі ствительность между популяциями волосковых клеток в одном и том же эпителии (внутренний против внешних волосковых клеток: вестибулярный тип I против клеток II типа).

Дизайн исследования эффективности изопатической терапии потенции рованными аминогликозидами

При проведении исследования были выработаны дополнительные критерии включения и выключения исследуемых. Критерии включения пациентов в исследуемую группу: -информированное согласие пациента на обследование и лечение -хроническая или двухсторонняя нейросенсорная тугоухость этиологически связанная с фармакотерапевтическим применением аминогликозидных антибиотиков. Наличие аудиологических признаков смешанной тугоухости не являлось препятствием для включения пациента в группу при отсутствии клинических признаков острого или обострении хронического среднего отита. -отсутствие хронической неврологической патологии центральной или периферической нервной системы. -отсутствие хронической патологии почек (гломерулонефрита, интерстициального нефрита или ХПН). -отсутствие в анамнезе указания на аллергическую непереносимость аминогликозидов Критерий исключения из группы: -высокая чувствительность (идиосинкразия) к аминогликозидам с непереносимостью потенцированных лекарственных форм, выявляемой при субъективном медикаментозном тесте [1] или после приема пробной дозы в начале лечения. -желание пациента прекратить лечение. Эффективность проводимой терапии оценивали по двум «суррогатным» и одной «жесткой» конечным точкам. В качестве «суррогатных» точек применяли критер; й А - исчезновение субъективного ушного шума и критерий Б -

Расширение диапазона воспринимаемых частот (по данным тональной пороговой аудиометрии) не менее чем на 1 диапазон по костной проводимости в период наблюдения (ТПА через 3,6 и 12 месяцев). Выбор этого критерия мы обосновываем тем, что у пациентов с остаточным слухом (к таковым относилось большинство наших пациентов) расширение диапазона воспринимаемых частот по показателю костной проводимости позволяет полнее использовать возможности слухопротезирования с применением слуховых аппаратов [75]. На наш взгляд, эти показатели отражают наиболее раннюю реакцию воскового эпителия на проводимую терапию. В качестве «жесткой» конечной точки применяли критерий В снижение порога восприятия на частотах речевого диапазона (500Гц, 1 кГц или 2кГц ) не менее чем на 10 дБ через 12 месяцев от начала лечения. Этот показатель свидетельствует о реальном улучшении слуховой функции у пациентов с тяжелой степенью тугоухости. Следует заметить, что критерий, выбранный в качестве жесткой конечной точки является весьма строгим, поскольку в соответствии с практикой, принятой в оториноларингологии, при снижении порогов восприятия тонов ТПА на 10 дБ и более в процессе лечения, задача медицинской и социальной реабилитации считается выполненной [48,65,75]. Такой подход к выбору критериев эффективности терапии может быть обоснован с позиций новой парадигмы клинической медицины, в соответствии с которой качество жизни (КЖ) пациента является либо главной, либо дополнительной целью лечения [76].

По данным Е.Г. Шаховой (2007), главными факторами, влияющими на оценку больным с хронической НТ, являются степень тугоухости, наличие ушного шума, нарушение разборчивости речи и длительность заболевания [113]. В связи с этим, еще одним критерием эффективности проводимой терапии нами был выбран критерий Г- уменьшение степени тугоухости, поскольку именно степень тугоухости является базовым показателем, определяющим функциональный класс, а следовательно и перспективу трудовой и социальной реабилитации пациента [75]. Отсутствие перехода на одну степень в сторону улучшения оценивали как «О», а переход как «1». Для определения степени нарушения слуха использовали предложенные ВОЗ количественные показатели потери слуха по среднему показателю порогов восприятия тонов на 500,1000 и 2000 Гц в лучше слышащем ухеПри подборе потенцированных лекарственных средств исходили, прежде всего, из анамнеза, а затем из результатов электропунктурного медикаментозного теста с применением вегетативного резонансного теста (ВРТ). В ряде случаев наблюдалось несоответствие указанных при опросе аминогликозидов тем, что по результатам тестов могли быть причиной поражения слухового анализатора. В этом случае, в качестве препарата для изопатической терапии применяли тот, который обладает (в соответствии с литературными данными) более выраженной ототоксичностью, при условии, что последний удовлетворял тестам в соответствии с алгоритмом измерений:

Статистический анализ полученных данных

Статистический анализ полученных данных проводили с применением средств вариационной и непараметрической статистики (критерия согласия %2), проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости 0,05, расчеты проводили с помощью программы STATISTICA 6.0 фирмы Statsoft [Гельман В.Я.2002] ставило перед собой цель, во - первых, определить для каждого органопрепарата в диапазоне частот от 1 до 100 Гц «частотно-амплитудные окна» (ЧАО), в пределах которых определяется детектируемая реакция с частотой внешнего источника колебаний, во вторых - определить детектируемую реакцию (резонанс) аминогликозидов с одной произвольно выбранных частот промаркированного ЧАО. Результаты измерений с применением потенцированных органопрепаратов и аминогликозидов, представлены в таблице 12. Как видно из табл. 12, различные органопрепараты внутреннего уха в потенции D6 имеют неодинаковые резонансные отклики на колебания тока в измерительной цепи в диапазоне частот 1-100Гц. Минимальные значения ЧАО определены для органопрепарата барабанной полости (26,6-26,9 Гц), а максимальные для органопрепарата улиткового протока (97,7-98 Гц). ЧАО органопрепаратов «нерв и проток улитки» и «равновесно-слуховой нерв» не были идентичными, хотя и были близки: 64,0-64,4 Гц для органопрепарата «нерв и проток улитки» и 59,6-60,0 Гц для органопрепарата «равновесно-слуховой нерв». Однако, ЧАО органопрепаратов улитки (96,6-96,3 Гц) и лабиринта (72,4-72,7Гц) существенно отличались, что, по-видимому, связано с различным анатомическим строением вестибулярного и слухового анализаторов. Значения частот ЧАО для органопрепаратов «нерв и проток улитки» и ,особенно, «равновесно-слуховой нерв» были очень близки к экспериментальным значениям биоэффективных частот, которые приводятся в литературе для тонких нервных волокон, покрытых миелином- 50-60 Гц [41]. ЧАО, в пределах которых зафиксирован отклик органопрепарата «почки», также существенно отличались от значений таковых органопрепаратов «нерв и проток улитки» и «равновесно-слуховой нерв» и составили 54.25-54.5 Гц.

Следующим шагом эксперимента было определение возможности резонансного взаимодействия между органопрепаратами и аминогликозидными антибиотиками. Для этого оценивали наличие или отсутствие резонансного отклика (рис.9) раствора аминогликозидного антк5иотика с частотой генератора, соответствующей одному из значений (обычно среднему) из 10 измерений частотного диапазона органопрепарата. Эти результаты также представлены в таблице 12. Как видно из представленных результатов, практически все аминогликозиды имели отклик на средние частоты из ЧАО органопрепаратов. Наибольшее число откликов зафиксировано для гентамицина, а наименьшее для сизомицина - последний имел только отклик на средней частоте слуховой косточки. Зафиксирован резонанс канамицина и гентамицина, а также фуросемида с органопрепаратом почек на частоте 54.5 Гц. Резонансный отклик фуросемида с частотами генератора, соответствующих средним значениям диапазона ЧАО органопрепаратов внутреннего уха, нами не зафиксирован. Полученные значения частот, соответствующие ЧАО отдельных органопрепаратов внутреннего уха, нами использованы для следующего этапа і исследований: исследований у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии с целью определения значений «био ффективных» частот, которые способны вызывать наиболее выраженную реакцию структур і внутреннего уха, а также их связь с чувствительностью к различным аминогликозидам. j

При этом, возможность экстраполяции на человека результатов, ! полученных с использованием органопрепаратов животных может быть обосновано тем, что для резонанса «мелкомасштабных» систем (резонанс , мембран, катионов и т.п.) собственные частоты (и соответственно частоты I максимального отклика), будут одинаковыми у различных животных в силу і одинакового строения на «микроуровне», в отличие от резонанса «крупномасштабного»[83,108]. Аргументом в пользу данного допущения является возможность моделирования лекарственной тугоухости в Щ эксперименте на лабораторных животных с идентичными морфологическими I изменениями органа - «мишени» (см. Глава 1.). Выводы: 1.В диапазоне частот от 26.6 Гц до 97.8 Гц имеются интервалы частот, соответствующие органопрепаратам внутреннего уха животных и выступающие в роли «частотно-амплитудных окон». 2. Значения частот для органопрепаратов «нерв и проток улитки» и і «равновесно-слуховой» нерв были близки, но отличаются, что, по-видимому, может быть одним из объяснений различной чувствительности к аминогликозидам слухового и вестибулярного анализаторов. I 3. Резонансный отклик аминогликозидов с частотами генератора, значения I которых являются средними для полученных в эксперименте частотно амплитудных окон органопрепаратов, указывают на возможность резонансного взаимодействия аминогликозидов и соответствующих структур внутреннего уха in vivo. Для определения значений «биоэффективных» частот у больных с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии нами был использован вегетативный резонансный тест (ВРТ). Органопрепараты внутреннего уха использовали в качестве частотных фильтров, полосу пропускания которых считали близкой к значениям ЧАО, полученных в модельных исследованиях in vitro на органопрепаратах животных (см. табл. 12). Необходимым условием, для применения органопрепаратов в качестве полосовых фильтров, было выполнение теста, что в соответствии с методологией ВРТ трактуется как «повреждение» или «проблема» в органе. В связи с этим, у пациентов, у которых этот тест не W выполняется, проведение измерений оказывается невозможным. Измерения проводили в соответствии с алгоритмом измерений, где «Chromium met. D30/D60/D400» - тест на «приобретенную токсическую информацию», положительный тест (шаг 1) характеризует тестируемый орган или структуру как чувствительную к внешним токсическим влияниям:

Результаты оценки чувствительности ВРТ-тестов методами объективной аудиометрии

Регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов (СВП) считают одним из наиболее эффективных методов исследования слухового анализатора [5,102]. Поэтому мы поставили перед собой задачу оценки чувствительности теста с органопрепаратом «нерв и проток улитки» для выявления «повреждения» соответствующей структуры слухового анализатора по данным «эталонных», на сегодняшний день, методов объективного исследования. К ним относятся метод регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и метод регистрации коротколатентныз стволовых вызванных потенциалов (КСВП). Всего обследовано 21 человек с нейросенсорной тугоухостью различной этиологии в возрасте от 5 до 60 лет. (таблица 21). I Как видно из результатов, представленных в таблице, чувствительность Ф теста с органопрепаратом «нерв и проток улитки» составила 100% и не зависела от этиологии заболевания и возраста обследуемого. Результаты сопоставления могут быть проиллюстрированы следующими наблюдениями. і і Наблюдение 1. Ребенок С.5 мес, родился недоношенным (гестационный возраст 32 недели) с массой тела 930 г от женщины с отягощенным і акушерско-гинекологическим анамнезом: угроза прерывания беременности, носителъство вируса простого герпеса с ежемесячным і і обострением в течение беременности. В раннем неонаталъном периоде ребенок находился на искусственной вентиляции легких в течение 10 суток, отмечалось выраженное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. В медикаментозном лечении применялись антибиотики і і і с ототоксическим действием (ванкомицин и амикацин) на фоне инфузионной терапии. В возрасте 1,5 мес был замечено отсутствие реакции ребенка на звуковые раздражители. При проведении аудиологического исследования с помощью е регистрации КСВП, выявлено глубокое нарушение слуха справа и повышение порогов слева, обусловленные нейросенсорной тугоухостью лекарственной этиологии) (рис 14.)

При измерениях с применением ВРТ, у ребенка выявлен положительный тест на органопрепарат «нерв и проток улитки»: Что нами расценено как полное совпадение результата и правомочность применения измерений с ВРТ для раннего выявления поражения рецепторного образования кортиевого органа. щелчков до тональных посылок и даже речевых звуков. Таким образом, эти методы, оценивают главным образом функциональное состояние слухового анализатора. В отличие от регистрации СВП, при ВРТ оценивается способность (или не способность) структур внутреннего уха к сохранению гомеостаза при воздействии на «биоэффективной частоте» (см. раздел 3.1), что выражается в изменении (или в отс , гствии изменений) электропроводности в точке измерения при внесении в измерительную цепь тест-препарата. В нашем случае это органопрепарат «нерв и проток улитки». Т.е. это качественный тест, который может быть положительным при латентных поражениях слухового анализатора, когда показатели аудиометрии могут быть практически, нормальными. Поэтому, при положительных результатах ВРТ измерений, пациент должен быть отнесен к группе риска и направлен к сурдологу для дальнейшего обследования, а все лекарственные препараты; обладающие ототоксичностью в той или иной степени, должны применяться по строгим, если не сказать, жизненным показаниям. Таким образом, данные исследования слуха у лиц с нейросенсорной глухотой с помощью объективный методов и измерений с применением ВРТ, практически совпали, что характеризует чувствительность теста с органопрепаратом «нерв и проток улитки» как 100%.

При этом необходимо подчеркнуть, что в случае измерений у пациентов с ретрокохлераными и центральными формами глухоты и тугоухости, тест может оказаться и отрицательным, что отразится и на показателях его чувствительности. Этим следует объяснить результат чувствительности в 87%, продемонстрированный нами в разделе 3.2.1, когда у 13% обследованных при аудиологической картине смешанной или нейросенсорнной тугоухости и глухоты (по данным тональной пороговой аудиометрии) тест был отрицательным. Вместе с тем, этот факт несет в себе и положительный аспект. Отрицательный тест с органопрепаратом «нерв и проток улитки» может иметь дифференциально-диагностическое значение при решении вопроса о топике поражения слухового анализатора, однако этот вопрос требует отдельного и всестороннего изучения.

Похожие диссертации на Прогнозирование и лечение ототоксических эффектов аминогликозидных антибиотиков

Фармакодинамика даптомицина и ванкомицина в системах in vitro, моделирующих фармакокинетику антибиотиков: прогнозирование антистафилококкового эффекта и развития резистентностиСмирнова Мария Владимировна

Прогнозирование эффекта антиастматических средств при лечении обострения бронхиальной астмыБатаева Анаит Сергеевна

Экспериментальное исследование возможности коррекции глицином кардиотоксических эффектов противоопухолевых антибиотиковБрынских Галина Тимофеевна

Фагоцитозависимые и нитроксидергические механизмы противовоспалительного и психотропного эффектов бета-лактамных антибиотиковТренина Елена Александровна

Иммунотропные эффекты актовегина при лечении угрозы невынашивания беременностиПравдин, Олег Георгиевич

Патофизиологический анализ эффектов макролидных антибиотиков на параметры воспалительного процесса : экспериментальное исследованиеЛингтхеп Мадхав

Патофизиологический анализ эффектов макролидных антибиотиков на параметры воспалительного процесса (экспериментальное исследование)Лингтхен Мадхав

Цитогенетические эффекты бета-лактамных антибиотиков в стратегии их использованияГурова, Оксана Петровна

Клинико-неврологические варианты опоясывающего герпеса : Диагностика, прогнозирование, лечениеБелянская, Ирина Геннадьевна

Клиника, лечение, прогнозирование и исходы инфекционных осложнений при применении продленной искусственной вентиляции легких у новорожденных с дыхательными нарушениямиКешишян, Елена Соломоновна