Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и место инфекционных вульвовагинитов в структуре патологии беременности и современные подходы к их противомикробной терапии 11
1.1. Вульвовагиниты у беременных: эпидемиология, этиология и патогенез 11
1.2. Современные подходы к противомикробной терапии вульвовагинитов и ее безопасность при беременности 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
Глава 3. Вульвовагиниты как заболевание, определяющее течение гестационного периода и перинатальные исходы 55
3.1. Эпидемиология и этиология вульвовагинитов у беременных: особенности течения гестационного периода 55
3.2. Перинатальные исходы и особенности течения послеродового периода у беременных с вульвовагинитами 73
Глава 4. Фармакоэпидемиологическое исследование противомикробных средств и приверженности врачей к их назначению при вульвовагинальных инфекциях во время беременности 79
4.1. Представления врачей о противомикробной терапии вульвовагинитов у беременных 80
4.2. Противомикробная терапия вульвовагинитов у беременных в реальной клинической практике 98
4.3. Ретроспективный анализ влияния факторов риска и противомикробной терапии вульвовагинитов на перинатальные исходы 107
4.4. Оценка объемов потребления противомикробных средств, применяемых для лечения вульвовагинитов у беременных, с помощью методики «определенных дневных доз» 114
Глава 5. Клинико-экономический анализ лечения вульвовагинитов у беременных 119
5.1. Сравнительный фармакоэкономический анализ противомикробных средств для лечения острого вульвовагинального кандидоза во время беременности (с применением анализа «стоимость-эффективность») 120
5.2. Клиническая эффективность сертаконазола при местном лечении вульвовагинального кандидоза во время беременности 127
Глава 6. Возможные пути оптимизации противомикробной терапии вульвовагинитов у беременных (обсуждение полученных результатов) 135
Выводы 154
Научно-практические рекомендации 157
Список литературы 158
Приложение 187
- Современные подходы к противомикробной терапии вульвовагинитов и ее безопасность при беременности
- Перинатальные исходы и особенности течения послеродового периода у беременных с вульвовагинитами
- Противомикробная терапия вульвовагинитов у беременных в реальной клинической практике
- Оценка объемов потребления противомикробных средств, применяемых для лечения вульвовагинитов у беременных, с помощью методики «определенных дневных доз»
Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение использования и назначения лекарственных средств (ЛС) является составной частью медицинского аудита, стремящегося мониторировать, оценивать и при необходимости модифицировать практику назначения ЛС для достижения рациональной и затратно-эффективной фармакотерапии. Исследования использования ЛС (drug utilization) важны для оптимизации фармакотерапии и получили большое распространение в последние годы в качестве инструмента для клинической фармакологии и информационного источника для принятия решений в фармакоэпидемиологии [World Health Organization Expert Committee, 1977]. Фармакоэпидемиология исследует все аспекты использования ЛС с акцентом на улучшение применения препарата и определение нужного лекарства для конкретного больного [Петров В.И., 2008]. Это позволяет рассматривать вовлеченность больных в различные лекарственные программы, изучать характер используемых лекарственных препаратов, их доз и режимов назначения, целевые результаты фармакотерапии [McMahon A.D., McDonald Т.М., 2000].
В последние годы в акушерско-гинекологической практике, как в РФ, так и во многих странах мира приобрела особую значимость проблема вульвовагинитов (ВВ). Это обусловлено ростом роли инфекции в патологии беременности, плода и новорожденного. Доказано, что невынашивание беременности, «синдром потери плода» и большая часть инфекционных заболеваний новорожденных обусловлены внутриутробной инфекцией [Серов В.Н., 2003, 2007]. Вместе с тем причинами увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий также служит нерациональное, зачастую необоснованно назначенное противомикробное лечение несуществующих заболеваний вследствие неправильной трактовки
результатов лабораторных исследований врачами, а также самолечение различными безрецептурными препаратами с противомикробным действием [Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., 2006].
Чаще всего инфекция полового тракта бывает обусловлена несколькими патогенными факторами - вирусами, микробами, грибами, простейшими, которые вызывают похожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения заболевания [Мирзабалаева А.К., 2005а; Адаскевич В.П., 2001]. Больные часто пытаются самостоятельно диагностировать вагинальное расстройство, советуясь с врачом по телефону и занимаясь самолечением [Sweet R.L. 2000; Allen-Davis J.T. et al., 2002]. С другой стороны, отмечается неадекватность лечения в амбулаторной практике женщин с жалобами на вагинальные симптомы. Это связывают с отсутствием у врачей соответствующих знаний и нежеланием следовать разработанным рекомендациям [O'Dowd Т.С. et al., 1996; Langsford M.J. et al., 2001].
Несмотря на интенсивность научных исследований, способствующих
улучшению методов своевременного лечения вульвовагинальных инфекций, у
беременных, позволяющих улучшить прогноз исхода беременности и родового
акта для матери и плода, противомикробная терапия ВВ при беременности
вследствие частых их рецидивов остается сложной задачей. Таким образом,
проведение комплексной работы, направленной на
фармакоэпидемиологическую и фармакоэкономическую оценку
противомикробных средств и оптимизацию терапии ВВ у беременных, представляется актуальным.
Цель исследования. Оптимизировать фармакотерапию ВВ у беременных
на основании результатов фармакоэпидемиологического и
фармакоэкономического анализа.
Задачи исследования.
Выявить беременных, входящих в группу риска развития ВВ различной этиологии, и проанализировать особенности течения у них беременности и перинатального исхода.
Выявить беременных с ВВ, входящих в группу риска клинического проявления у новорожденных внутриутробного инфицирования (гнойно-септической инфекции (ГСИ)).
Изучить приверженность врачей к назначению противомикробных средств при вульвовагинальных инфекциях во время беременности по результатам анкетирования. Сравнить полученные результаты с реальной клинической практикой назначения противомикробных препаратов. Проанализировать рациональность использующейся противомикробной терапии с точки зрения современных стандартов.
Изучить структуру и объемы потребления противомикробных средств при ВВ в акушерской практике.
Провести сравнительный фармакоэкономический анализ противомикробных средств для лечения вульвовагинального кандидоза (ВВК) во время беременности (с применением анализа «стоимость-эффективность»).
6. Изучить клиническую эффективность нового противогрибкового
препарата сертаконазола в сравнении с клотримазолом при местном лечении
ВВК у беременных.
Научная новизна исследования. Впервые проведен ретроспективный анализ регионального распространения ВВ у беременных и выявлены группы риска их развития.
Впервые изучена приверженность врачей к назначению противомикробных средств беременным при вульвовагинальных инфекциях и проанализирована реальная клиническая практика противомикробной терапии ВВ во время беременности.
Впервые проведен фармакоэпидемиологический анализ региональной структуры назначений противомикробных средств при ВВ различной этиологии во время беременности и оценена адекватность выбора и дозировки препаратов согласно современным стандартам лечения.
Впервые определены региональные объемы потребления
противомикробных средств при лечении ВВ во время беременности согласно существующим международным рекомендациям.
Впервые проведен фармакоэкономический анализ (с использованием метода «стоимость-эффективность») наиболее часто применяющихся противомикробных средств для местного лечения ВВК во время беременности.
Впервые на основании рандомизированного с активным контролем проспективного клинического исследования с использованием параллельных групп изучена клиническая эффективность сертаконазола в сравнении с клотримазолом при местном лечении ВВК у беременных.
Практическая значимость. Проведено сравнение противомикробной терапии ВВ различной этиологии при беременности в саратовском регионе и терапии данной патологии, рекомендованной российской и международными врачебными ассоциациями.
Полученные результаты позволили оценить структуру назначений и объемы потребления как конкретных препаратов, так и групп противомикробных средств при лечении ВВ различной этиологии во время беременности.
Подтверждена целесообразность и эффективность применения нового противогрибкового препарата сертаконазола при местном лечении ВВК во время беременности.
На основании полученных результатов можно осуществлять выбор противомикробных средств для терапии беременных с ВВК с учетом эффективности и фармакоэкономической целесообразности применения.
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре фармакологии и клинической фармакологии, кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС, лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и провизоров.
Материалы диссертации используются в практике работы женских консультаций и акушерских стационаров г. Саратова и области.
Основные положения, выносимые на защиту.
Выявлены факторы, влияющие на приверженность врачей к назначению противомикробных средств при вульвовагинальных инфекциях во время беременности. К ним относятся: место работы (стационар или женская консультация), а также длительность работы по специальности.
Проведение фармакоэкономической оценки противомикробных средств позволяет выбрать оптимальное ЛС для местного лечения ВВК во время беременности с точки зрения эффективности и экономической целесообразности его применения. По данным проведенного исследования - это клотримазол, комбинация тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон и хлоргексидин.
Оптимизация терапии ВВ на основании применения методов фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики позволяет улучшать качество проводимого лечения с точки зрения современных стандартов рациональной фармакотерапии.
Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 8 работ. Результаты исследования были представлены на научно-практической конференции с международным участием «Управление качеством в
здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический
анализ» (Москва, 2005 г.), в материалах V международной конференции
«Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2005 г.) и
международного конгресса «Развитие фармакоэкономики и
фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2006 г.).
Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 198 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы собственных исследований, обсуждение, выводы и практические рекомендации, приложение, список литературы, включающий 49 отечественных и 231 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 18 рисунками.
Современные подходы к противомикробной терапии вульвовагинитов и ее безопасность при беременности
Согласно фармакоэпидемиологическим исследованиям, частота потребления используемых в гинекологии антисептиков и противомикробных средств беременными женщинами оценивается от 8,3% до 44, 2% [Olesen С. et al., 1999; Lacroix I. et al., 2000; Egen-Lappe V., Hasford J., 2004]. В США в 2002 г. экономические затраты на лечение ВВК составили почти 500 млн. долларов США, при этом пациентки достаточно часто используют антимикотики безрецептурного отпуска (ОТС-препараты; overhe-counter drugs) [Marrazzo J., 2003]. Хорошо установлено, что применение во время беременности различных ЛС может оказывать вредное влияние на развитие плода [Koren G. et al., 1998; Mitchell А.А., 2003]. В США в 1979 г. Управлением по пищевым продуктам и лекарственным средствам (FDA) было установлено пять категорий (А, В, С, D, X) потенциальной тератогенности применяемых медикаментов. Если ЛС категории А относятся к полностью безопасным для использования во время беременности, то категории D — противопоказаны в период беременности, а категории X — абсолютно противопоказаны беременным женщинам вследствие доказанной тератогенности. Данная система классификации в настоящее время подвержена критике вследствие трудности для интерпретации и использования в консультировании женщин [Koren G. et al., 1998]. Мета-анализ семи проспективных и одного ретроспективного исследований назначения беременным женщинам в первом триместре метронидазола (относится к категории В FDA) не обнаружил увеличения риска его тератогенности [Burtin P. et al., 1995]. Наблюдение детей, подвергшихся внутриматочной экспозиции метронидазолом, также предположило отсутствие доказательства хронических тератогенных эффектов [Thapa Р.В. et al., 1998]. Во время беременности может быть использован клиндамицин (категория В FDA) [Centers for Disease Control and Prevention, 1997]. При беременности и лактации системные антимикотики полностью исключены [Sobel J.D., 2000]. Амфотерицин В - полиеновый антибиотик проходит через плаценту и не используется для лечения ВВК не только у беременных, но и у .гинекологических больных [King СТ. et al., 1998]. Из системных препаратов группы азолов для лечения ВВК в гинекологической практике применяют кетоконазол, флуконазол, итраконазол. Известны лишь единичные случаи применения кетоконазола для лечения синдрома Кушинга в последнем триместре беременности [King СТ. et al., 1998]. Немногочисленные исследования свидетельствуют, что флуконазол, примененный в первом триместре беременности не увеличивает риск выкидыша и гипотрофии плода [Mastroiacovo P., 1996] и безопасен при низких дозах (150 мг 1 раз/сут), хотя демонстрирует дозозависимые тератогенные эффекты [King СТ. et al., 1998; Jick S.S., 1999].
Вместе с тем, проведенный мониторинг, оценивающий безопасность флуконазола в лечении генитального кандидоза, не выявил никаких необычных эмбриональных аномалий среди 289 женщин, которые получали единичные или многократные дозы флуконазола (150 мг) за некоторое время до или в течение беременности. Кроме того, проспективная оценка исходов беременностей после применения флуконазола в первом триместре: сравнили 226 женщин, получавших этот препарат (в дозе 150 мг), с 452 женщинами, получавшими нетератогенные препараты, не обнаружила различий в частоте самопроизвольных выкидышей, врожденных аномалий, низкой массы тела новорожденных [King СТ. et al., 1998]. Сообщения об использовании итраконазола при беременности у человека отсутствуют. Эмбриотоксичность и тератогенность итраконазола доказана в экспериментах с лабораторными животными [King СТ. et al., 1998; Ernest J.M., 1999]. Флуконазол и итраконазол отнесены к категории риска С FDA и их применение для лечения ВВК у беременных женщин не показано. Несмотря на большую эффективность по сравнению с нистатином (категория A FDA) не рекомендуется в первом триместре использовать и имидазольные антимикотики локального действия [Young G.L., Jewell D., 2000]. Согласно проспективным и ретроспективным клиническим исследованиям, препараты для интравагинальной терапии имеют вполне приемлемую безопасность [Тютюнник В.Л., Орджоникидзе Р.В., 2001; Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 2003; King СТ. et al., 1998; Ernest JM., 1999]. Использование клотримазола при лечении женщин, страдающих кандидозом влагалища в первом и втором триместрах беременности, показало, что подобная терапия является надежной профилактикой интранатального инфицирования плода при его прохождении по родовому каналу [Кирющенков А.П., Тараховский М.Л., 1990]. Не было обнаружено увеличения пороков развития у новорожденных,
Перинатальные исходы и особенности течения послеродового периода у беременных с вульвовагинитами
В ходе анализа исходов родов и течения послеродового периода были получены результаты, представленные в табл. 3.2.1. Практически все осложнения родов и послеродового периода достоверно чаще наблюдались у женщин с ВВ (р 0,05), за исключением дискоординированнои родовой деятельности и кровотечений в послеродовом периоде. Роды путем кесарева сечения наблюдались у 22,1% беременных с ВВ и лишь у 13,7% беременных без ВВ. В обеих группах основными показаниями для оперативного родоразрешения являлись рубец на матке и слабость родовой деятельности (90,6% случаев). У женщин с ВВ роды осложнились несвоевременным излитием околоплодных вод в 14,7% случаях, у беременных без ВВ - в 6,6%. Слабость родовой деятельности наблюдалась в 22,6% и 11,0%, дискоординированная родовая деятельность осложнила роды в 7,4% и 4,4% случаев, соответственно. У 590 наблюдаемых женщин родилось 602 ребенка (в основной группе 416 детей, в группе сравнения - 186 детей). Из них 18,0% детей женщин, страдающих ВВ, и 10,2% детей женщин без ВВ родились недоношенными (р 0,05). Средняя масса доношенных новорожденных составила 3356,21±59,8 г у матерей с ВВ и 3524,23+61,8 г у матерей без ВВ. Средний рост доношенных новорожденных был достоверно больше у матерей без ВВ - 52,79±0,33 см, у матерей с ВВ - 51,30+0,37 см (р 0,05). У недоношенных детей женщин, страдающих ВВ, средний вес был 2630,0+87,0 г, рост — 49,2+2,72 см, что ниже показателей группы детей, рожденных матерями без ВВ, где средний вес составил 2889,0+74,8 г, рост — 50,4+2,64 см. Более низкие массо-ростовые показатели в основной группе могут объясняться частыми осложнениями течения беременности и развитием вследствие этого синдрома задержки внутриутробного развития плода у данного контингента женщин. Данные о состоянии новорожденных на 1-ой и 5-ой минутах жизни представлены в табл. 3.2.2. Оценка в баллах была достоверно выше у новорожденных от женщин без ВВ, чем у детей от женщин с ВВ (р 0,05). В табл. 3.2.3 представлены данные об особенностях течения раннего неонатального периода. Клинические проявления внутриутробного инфицирования (гнойно-септическая инфекция) у новорожденных от женщин с ВВ встречались достоверно чаще, чем у новорожденных от женщин без ВВ (р 0,05). Как следует из табл. 3.2.3, по сравнению с детьми, рожденными женщинами с ВВ, достоверно больше детей выписано домой здоровыми из группы женщин, не страдающих ВВ (р 0,05). Таким образом, группа риска развития ВВ включала беременных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, анемией в анамнезе. Из гинекологической патологии у беременных женщин, страдающих ВВ, чаще обнаруживались хронический сальпингоофорит и эрозия шейки матки.
В ходе течения беременности при ВВ у беременных чаще наблюдалось угрожающее прерывание беременности в разные сроки. При наличии инфекционных ВВ во время беременности чаще встречались такие осложнения родов, как несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение сократительной деятельности матки различной степени выраженности, в высоком проценте случаев роды заканчивались оперативным путем. Оценка по шкале Апгар была выше у новорожденных, рожденных матерями без ВВ. С другой стороны, у детей, рожденных от матерей с урогенитальной инфекцией, в 3 раза чаще встречались осложнения в раннем неонатальном периоде: такие как церебральный и. респираторный дистресс, гнойно-септические осложнения новорожденных (конъюнктивит, пневмония). Чаще дети, рожденные этими женщинами, выписывались домой с рекомендациями по лечению и под наблюдение невропатолога либо переводились для дальнейшего лечения в больницы. Если до последнего времени считалось, что вульвовагинальная инфекция, являясь банальным заболеванием, представляет собой «неудобную инфекцию», сегодня стало ясно, что ВВ может приводить к потенциально серьезным и экономически дорогостоящим последствиям, как на индивидуальном, так и на популяционном уровнях. Микроэкология гениталий беременных женщин, претерпев существенные изменения за последние четверть века, в настоящее время представлена условно-патогенной флорой. При этом обнаружение любого из представленных микроорганизмов не является показанием к лечению без наличия клинических и бактериологических данных о воспалительном процессе. На основании вышеперечисленного можно заключить, что знание профиля терапии ВВ у беременных необходимо для принятия решений по ведению данной группы пациентов. Кроме того, необходимо знать представления врачей относительно лечения этой патологии, поскольку излечивание данного патологического состояния, по-видимому, может способствовать улучшению прогноза течения беременности и родов, а также рождению здоровых детей. Несмотря на широкое распространение и существенный риск для здоровья у женщин наблюдается плохая осведомленность о вагинальных расстройствах, в частности БВ. Это подтверждается проведенными в 1990-х гг. опросами, согласно которым от 60 до 80% респондентов никогда не слышали о таком заболевании или не могли идентифицировать его симптомы [Sweet R.L. 2000]. Больные часто пытаются самостоятельно диагностировать вагинальное расстройство, советуясь с врачом по телефону и занимаясь самолечением [Sweet R.L. 2000; Allen-Davis J.T. et al., 2002]. С другой стороны, отмечается неадекватность лечения в амбулаторной практике женщин с жалобами на вагинальные симптомы.
Это связывают с отсутствием у врачей соответствующих знаний и нежеланием следовать разработанным рекомендациям [O Dowd Т.С. et al., 1996; Langsford M.J. et al., 2001]. Существующие режимы терапии BB при беременности предполагают их безопасность и эффективность. Однако часто наблюдаемое несоблюдение схем терапии, связанное как с отношением пациенток к лечению, так и приверженностью врачей к назначению противомикробных средств, ведет к хронизации заболевания и проявлению рецидивов. Ситуация усложняется отсутствием или противоречивостью информации о необходимости лечения вагинальных инфекций в разные сроки гестации. Цель настоящего исследования ретроспективно проанализировать реальную клиническую практику использования беременными с ВВ противомикробных средств и структуру их назначений, сопоставив с представлением лечащих врачей о противомикробной терапии, а также оценить рациональность применяемых схем и режимов противомикробной терапии с позиции современных стандартов.
Противомикробная терапия вульвовагинитов у беременных в реальной клинической практике
Ретроспективно проанализировано 408 случаев противомикробной терапии ВВ инфекции у беременных женщин, подтвержденной клинико микробиологическими методами. Противомикробная терапия беременных с ВВ проводилось как монопрепаратами, содержащими одно действующее вещество (в 32,6% случаев), так и комбинированными препаратами (в 35,0% случаев). Вместе с тем комбинация ЛС использовалась в 32,4% случаев. При этом препараты местного действия применялись в 72,1% случаев, исключительно препараты системного действия были назначены 3,9% пациенткам, местно- и системнодействующие препараты одновременно получили 24,0% женщин (наиболее частой комбинацией было сочетание тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон + эритромицин - 11,8% случаев). Противомикробные средства, применяемые для монотерапии ВВ в реальной клинической практике, представлены на рис. 4.2.1. Следовательно, без относительно поставленного диагноза вульвовагинальной инфекции врачами чаще всего назначались антисептики (37,3%), нитроимидазолы (24,9%), полиеновые антибиотики (20,6%) и производные имидазола (10,5%). При назначении комбинированных противомикробных средств картина была следующей (рис. 4.2.2). Как следует из рисунка 4.2.2, для лечения ВВ у беременных в виде моно или микст-инфекции чаще всего из комбинированных противомикробных средств использовалась комбинация тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон - 50,2%. Этот факт объясняется тем, что в состав препарата входят компоненты, оказывающие действие на наиболее распространенные этиологические факторы ВВ в регионе. Значительное место в структуре препаратов, назначаемых для лечения ВВ заняла комбинация метронидазол/миконазол, оказывающая противомикробное и противопротозойное действие (43,8%). Комбинация нифурател/нистатин использовалась в 6,0% случаев. При сопутствующих ВВ хламидийной и/или микоплазменной инфекциях наиболее часто использовались комбинации тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон+эритромицин - 30,3%; тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон+метронидазол/миконазол - 15,9%; повидон-йод+эритромицин - 10,6%; метронидазол/миконазол+эритромицин -9,8%. Далее был проведен анализ использования противомикробных средств для лечения ВВ у беременных в зависимости от этиологических факторов заболевания.
Беременным с диагнозом БВ (п=126) с целью лечения были назначены препараты, представленные на рис. 4.2.3. Наиболее часто (в 43,4% случаев) беременным с БВ была назначена комбинация метронидазол/миконазол. Метронидазол в качестве монопрепарата получили 25,7% женщин. Комбинированный препарат тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон применялся в 10,0% случаев. Клиндамицин получили 12,7% беременных. В 4,1% случаев использовался клотримазол. При этом клотримазол не эффективен в отношении Gardnerella vaginalis. Беременным с диагнозом ВВК (п=96) были назначены препараты, представленные на рис. 4.2.4. 19,8 Наиболее часто (35,4%) беременным с ВВК в виде моноинфекции была назначена комбинация тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон. В 24,0% случаях использовался повидон-йод. Натамицин и клотримазол применялись соответственно в 19,8% и 18,8% случаев. Необходимо обратить внимание, что в 2,1% случаев применялся препарат клиндамицин, не обладающий активностью в отношении Candida albicans. Всем беременным с трихомонадной моноинфекцией (п=18) с целью лечения была назначена комбинация метронидазол/миконазол. ВВ, обусловленный микст-инфекцией, был выявлен у 168 (41,2%) беременных женщин. Доли каждого из препаратов, назначенных в этом случае, представлены в табл. 4.2.1. Наиболее часто беременным с микст-инфекцией из комбинированных препаратов назначали тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон (48,8%), а из монопрепаратов - повидон-йод (31,0%). В 22,0% случаев использовалась комбинация метронидазол/миконазол. Необходимо отметить, что в случаях, когда помимо основного возбудителя вульвовагинальной инфекции в составе смешанной микрофлоры присутствовала Chlamydia trachomatis (22,5% случаев), беременным назначались противохламидийные препараты. В 78,3% всех случаев -эритромицин, в 12,0% - амоксициллин, в 5,4% - азитромицин и в 4,3% -джозамицин. Схемы и режимы дозирования противомикробных средств, которые применялись при лечении беременных с ВВ, представлены в табл. 4.2.2.
Оценка объемов потребления противомикробных средств, применяемых для лечения вульвовагинитов у беременных, с помощью методики «определенных дневных доз»
Анализ частоты назначения ЛС позволяет получить начальную информацию о предпочтениях врачей, однако не может использоваться для оценки объема потребления этих препаратов при данной нозологической форме. Потребление ЛС может выражаться различными способами. Однако сравнение данных о потреблении медикаментов в стоимостном выражении часто бывает ненадежным в связи с изменениями в ценах или же в обменном курсе национальной валюты, а потребление в физических единицах (количество упаковок, выписанных рецептов и т.п.) малоприменимо к исследованиям, касающимся терапевтических групп. Понятие DDD (Defined Daily Doses) или «определенные дневные дозы» было введено ВОЗ для оценки потребления медикаментов с целью преодоления недостатков использования традиционных единиц измерения. DDD - это установленная оценочным путем средняя поддерживающая суточная доза препарата при использовании его по основному показанию у взрослых [Guidelines for АТС classification and DDD assignment, 2003]. Для определения объемов потребления ЛС, использующихся для лечения ВВ у беременных, была использована методика «определенных дневных доз».
Основную группу для расчетов составили 408 беременные женщины, которым в течение беременности был поставлен диагноз вульвовагинальной инфекции, подтвержденный микробиологическими методами. Как следует из рис. 4.4.1, наибольший объем потребления был у натамицина - 0,5947 DDD/1000/день, далее шли нистатин, неомицин и тернидазол - 0,3704 DDD/1000/день, миконазол - 0,3175 DDD/1000/день, повидон-йод - 0,2898 DDD/1000/день, а затем метронидазол интравагинально -0,0820 DDD/1000/день, клотримазол - 0,0554 DDD/1000/день, нифурател Наибольший средний объем потребления был у эритромицина - 0,2835 DDD/1000/день, далее шли амоксициллин - 0,0347 DDD/1000/день, азитромицин - 0,0315 DDD/1000/день и джозамицин - 0,0059 DDD/1000/день. 118 Современное представление о фармакотерапии такого банального, но влияющего на качество жизни женщины заболевания, как ВВК, остается довольно противоречивым, особенно во время беременности [King СТ. et al., 1998; Moudgal V.V. Sobel J.D., 2003; Xu J., Sobel J.D., 2004]. Встречаясь у беременных, по различным данным, в 30-40% случаев, перед родами ВВК с характерным бессимптомным течением и частыми рецидивами наблюдается почти у половины женщин, которые могут быть источником внутриутробного и постнатального инфицирования новорожденных [Cotch M.F. et al., 1998]. В связи с этим рекомендуется проводить лечение ВВК, но после подтвержденного диагноза независимо от клинической картины [Xu J., Sobel J.D., 2004]. Местная терапия ВВК противогрибковыми средствами может считаться эффективной и безопасной, однако пациентки должны быть информированы и понимать необходимость соблюдения режима терапии. Все традиционно используемые подходы для противогрибковой терапии ВВК достаточно эффективны, и их выбор диктуется главным образом неосложненностью грибковой инфекции и зависит от предпочтения пациентки и возможности оплатить стоимость лечения. Генерические препараты, отпускаемые без рецепта, эффективны и недороги, обычно намного дешевле имидазолов системного применения, отпускаемых по рецепту.
Группы, набранные нами для проведения сравнительного фармакоэкономического анализа противомикробных средств для лечения острого вульвовагинального кандидоза во время беременности были идентичны по основным параметрам (табл. 5.1.1). 120 Бактериологическое исследование у пациенток с ВВК показало, что у всех беременных до лечения были обнаружены грибы рода Candida в титре выше 5-6 lg КОЕ/мл (табл. 5.1.3). При отдаленном контроле излеченности равной высокой эффективностью (90%) обладают изоконазол и комбинация тернидазол/неомицин/нистатин/преднизолон, умеренную эффективность демонстрируют натамицин и клотримазол (80 и 75% соответственно), низкая эффективность наблюдается у кетоконазола и хлоргексидина (65 и 60% соответственно). Самым неэффективным для лечения ВВК у беременных является комбинированный препарат нифурател/нистатин (40%).
