Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные взгляды на этиологию и патогенез ПЛ .
Глава II. Современный подход к терапии ПЛ .
Глава III. Материалы и методы исследования .
Глава IV. Результаты исследований и их обсуждение .
Заключение
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Современные взгляды на этиологию и патогенез ПЛ
- Современный подход к терапии ПЛ
- Материалы и методы исследования
- Результаты исследований и их обсуждение
Введение к работе
Актуальность темы диссертационной работы Плоский лишай (ПЛ) (плоский лихен, лишай Вильсона) - это распространенное кожное заболевание, с которым врач - дерматовенеролог в своей практике сталкивается достаточно часто Оно поражает кожные покровы, слизистые оболочки и ногтевые пластины В настоящее время заболеваемость этим дерматозом возрастает, учащаются случаи тяжелых форм, особенно в молодом возрасте, все чаще развиваются резистентные к терапии формы Частое сочетание ПЛ с соматическими заболеваниями и развитие лихеноидных поражений внутренних органов (пищевода, кишечника, мочевого пузыря) наводят на мысль о системности патологического процесса (Машкиллейсон АЛ, 1980, Grmspan, 1996, Ponte Е, 2001, Sulka A et al, 2005)
Многие авторы склоняются к тому, что ПЛ является иммунным заболеванием (Слесаренко Н А , 1995, Ариф М, 1996, Jautova J, 2000, Sugerman, 2005, Wenzel J, Scheler M, 2006) Накопленные данные свидетельствуют о ведущей роли цитокинов в патогенезе заболевания (Erdem МТ, 2003, Gu GM, Martin MD, 2004, Sklavounou- Andnkopoulou A , 2004, Zhou G, Fan MW, Liu JY, 2005) За последние десятилетия существенно расширился арсенал лекарственных препаратов, используемых врачом -дерматологом Взгляд на многие кожные заболевания становится более комплексным и предполагает применение, помимо классической терапии, препаратов, обладающих новыми свойствами (системные препараты, иммуномодуляторы) В последние годы в специальной литературе появились данные о применении новых препаратов в лечении ПЛ (Hodgson ТА, 2003, Lim SJ, Love EW, 2004, Bayramgurler D, 2002)
Цель исследования.
Изучить особенности течения плоского лишая с преимущественным поражением кожи и усовершенствовать на этой основе тактику терапии данной группы пациентов
Задачи исследования.
-
Проанализировать особенности заболеваемости плоским лишаем в разных промышленных зонах РФ
-
Изучить влияние соматической отягощенности на клинические проявления и течение плоского лишая
-
Оценить состояние цитокинового статуса у больных с изолированным поражением кожи при плоском лишае
-
Разработать тактику ведения больных плоским лишаем с учетом клинико-иммунологических показателей
Научная новизна.
-
Впервые был проведен анализ заболеваемости плоским лишаем в двух областях РФ, похожих по географическому и различных по экологическому фактору
-
Впервые была предпринята попытка определения уровня провоспалительных цитокинов у пациентов с высыпаниями в основном на кожных покровах
-
Впервые был применен препарат «Глутоксим» в комплексной терапии больных ПЛ и изучалось его влияние на цитокиновый статус данной группы больных
Практическая значимость работы:
1 С целью оптимизации лечения больных плоским лишаем была
разработана схема терапии с использованием иммуномодулирующего
препарата «Глутоксим», что в значительной степени ускорило выздоровление пациентов и сократило сроки лечения
-
Проведенная работа по изучению эффективности наружных препаратов «Элидел» и «Дайвонекс» с целью оптимизации лечения ПЛ показала малую эффективность данных препаратов при лечении дерматоза
-
Данная работа подтвердила, что наиболее эффективными препаратами в наружной терапии плоского лишая остаются топические стероиды
Положения, выдвигаемые на защиту.
-
Комплексная терапия ПЛ с использованием препарата «Глутоксим» эффективна при проявлениях заболевания на слизистых оболочках и кожных покровах
-
Сопоставление полученных данных по эпидемиологии плоского лишая в разных регионах РФ позволяет выявить факт, что большинство как мужчин, так и женщин, страдающих этим заболеванием, находится в социально - активных возрастных группах
Апробация результатов работы.
Результаты работы были доложены на научно - практической конференции «Человек и лекарство» 2007 год, Москва, и на II Конгрессе Детских Иммунологов 2007 год, Москва, на VII Всероссийской научно -практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» 2007 год, Москва и на XXI Всемирной конференции дерматологов в Аргентине 2007 год
Структура и объем диссертации.
Современные взгляды на этиологию и патогенез ПЛ
Термин «плоский лишай» впервые ввел Ф. Гебра в 1860 г. Первым клиническое описание этого заболевания дал английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г. В отечественной литературе первое сообщение о нем сделали В. М. Бехтерев и А. Г. Полотебнов в 1881 г.
Плоский лишай (ПЛ) - часто встречающееся заболевание в дерматологии. В общей структуре кожных заболеваний он составляет по данным одних авторов 1,5% среди заболеваний кожи и 35% среди заболеваний слизистых оболочек (СИ. Довжанский, Н.А. Слесаренко, 1998), а по данным других авторов он составляет 0,78 - 2,4% заболеваний кожи и 7- 10% заболеваний слизистой оболочки полости рта (Ломоносов К.М., 2003). При красном плоском лишае чаще страдает кожа, хотя в 3-26,5% случаев встречается изолированное поражение слизистых оболочек полости рта. Могут также отмечаться поражения вульвы, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, прямой кишки, пищеварительного тракта. (Молочков В.А., 2002) В развитии дерматоза большая роль отводится предположительно инфекционным факторам, в частности вирусам. Это подтверждается зачастую острым началом, связью обострений с переохлаждением, респираторными вирусными заболеваниями или активацией фокальной инфекции, а также наличием феномена изоморфной реакции. В 2006 г. De Vries X с соавторами пытались доказать связь ПЛ и вирусом герпеса 7 типа. С помощью электронной микроскопии было обнаружено, что в дерме и эпидермисе больных ПЛ выявлены частицы, ядра которых напоминают DNA HHV-7. Многими авторами (Carrozzo М., 2005; Lodi G.,2006) подчеркивается связь между HCV и ПЛ. Патогенез ее не совсем понятен, возможно, он обусловлен присутствием цитокинов, направленных против эпитопа HCV, и поражающих кератиноциты. Giordano N, Amendola А. (2005) провели исследование и выявили, что у пациентов с хроническим вирусным гепатитом типа С чаще встречаются аутоиммунные заболевания, например ревматоидный артрит, ПЛ, синдром Сегрена, аутоиммунная тромбоцитопения и т.д. Целью работы Femiano F., Scully С. (2005) было исследование эпителия слизистой у пациентов с ПЛ, больных вирусным гепатитом типа С, на присутствие HCV- RNA с помощью ПНР- диагностики. Авторы пришли к выводу, что ПЦР не выявил присутствия генома вируса в клетках слизистой пациентов с ПЛ.
Ostwald С. с соавторами (2003) исследовали присутствие ДНК HPV (вирус папилломы человека) 6/11, 16 и 18 у пациентов с ПЛ. Оказалось, что у 15,4 % больных этот вирус был обнаружен, причем HPV 6/11 встречается в 7,7% случаев, a HPV 16 и 18 - в 9.2 %. Это может означать связь инфекции HPV с ростом риска озлокачествления изменений в ротовой полости при плоском лишае.
Исследование психологического профиля личности у пациентов с ПЛ, позволило Ivanowski К. (2005) сделать вывод, что длительный стресс у пациентов с определенными личностными характеристиками мог способствовать началу заболевания по механизму соматизации.
Стресс, острые психотравмы, хронические конфликтные ситуации в абсолютном большинстве случаев приводят к истощению иммунитета, что ухудшает течение ПЛ; с другой стороны, сам факт наличия кожного заболевания может отрицательно сказываться на психологическом состоянии больного. Ранняя диагностика ПЛ и адекватные терапевтические мероприятия могут существенно уменьшить негативные последствия (в том числе психологические) тяжелых форм ПЛ. (Setterfield Л7, Neill S и соавт., 2006)
В отечественной дерматологии всегда большое внимание уделялось роли ЦНС в патогенезе развития заболеваний, в том числе ПЛ. В 1930 году впервые для лечения этого заболевания А.И. Картамышевым был применен гипноз. О положительных результатах лечения ПЛ с помощью гипноза сообщали Н.Г. Шереметьев (1953), М.В. Милич (1955), М.М. Желтаков (1952, 1955). И.Н. Иванова, Р.А. Мансуров (2003) проводили лечение 302 больных ПЛ с помощью рефлексотерапии (иглоукалывание, прижигания полынными сигарами) и психотерапии (гипнотерапия, аутогенная тренировка, творческое самовыражение). Пациентов наблюдал психиатр - психотерапевт. У 288 пациентов наблюдалось клиническое выздоровление, у 10 - улучшение, у 4 пациентов с высыпаниями на слизистой оболочке рта эффекта не было зафиксировано. В большинстве случаев обращал на себя внимание тот факт, что у пациентов были высокие показатели по шкале депрессии Цунга. Авторы сошлись во мнении, что ПЛ чаще всего развивался после психотравм и был результатом соматизированной, а в некоторых случаях соматогенной депрессии. Эффект проводимой терапии возможно был обусловлен одновременным воздействием на нервную и иммунную системы, а также внутренние органы. Т.В. Анисимова (2004) изучала электрическую активность головного мозга у пациентов с ПЛ. Авторы пришли к выводу, что у этой группы больных на ЭЭГ выявлена дисфункция срединно - стволовых структур головного мозга (возможно это отражает нарушения психоэмоционального статуса и свидетельствует о нарушении функций высших вегетативных центров с активацией симпатоадреналовой системы). У пациентов до 45 лет на ЭЭГ отмечалась дезорганизация альфа-ритма, активация бета-ритма, диффузная тетта-активность, что обычно свидетельствует о присутствии функциональных нарушений. В группе больных до 77 лет эти нарушения сочетались с очаговой тетта-активностью, возникновением пароксизмальной и очаговой активности. Также отмечались изменения нейропсихологического статуса - они характеризовались наличием астено - невротического, ипохондрического и депрессивного синдромов. У больных с более распространенной формой ПЛ изменения функциональных особенностей ЭЭГ были более выражены, чем у пациентов с локализованными формами ПЛ.
Современный подход к терапии ПЛ
Лечение кожных болезней должно быть комбинированным, т.е. общим и наружным. Развитие фармакологии в последнее время побуждает исследователей к поискам новых препаратов для лечения плоского лишая. В 2004 году Lim SJ с соавторами в лечении ПЛ использовали аппликации 1% пимекролимуса (Элидел). Основной механизм действия пимекролимуса заключается в подавлении продукции и пролиферации цитокинов. Именно это свойство пимекролимуса может оказаться полезным при лечении данного заболевания. Особенно хорошие результаты авторами достигались при лечении эрозивных и язвенных поражений слизистых ротовой полости. Swift JC с соавт. (2005) также применяли 1% крем пимекролимуса, что привело к уменьшению размеров поражений ПЛ и болезненных ощущений. Уровень его в крови находился на безопасном уровне. Препарат эффективен и хорошо переносится больными. В то же время, в литературе имеются данные о возможном увеличении риска малигнизации при использовании данного препарата (Cedro М, Chaudhry S, 2006), что требует дальнейшего изучения. Lonsdale-Eccles АА, Velangi S (2005 г.) использовали 1% пимекролимус («Элидел») в виде крема для лечения высыпаний ПЛ на слизистых половых органов у женщин. Препарат дважды в день наносился на высыпания в течение 6 недель. Результаты показали, что 1% пимекролимус эффективен при лечении ПЛ на слизистых половых органов, лучше переносится, чем такролимус и не имеет побочных эффектов, как топические стероиды, поэтому может быть препаратом второй линии и использоваться у пациентов не чувствительных к стероидной терапии.
Такролимус - нестероидный топический иммуномодулятор, применяемый для лечения атопического дерматита. В связи с торможением Т- клеточной активации и продукции цитокинов, он регулирует воспалительный ответ в коже. Теперь становится понятным внимание специалистов к использованию этого препарата при ряде кожных заболеваний, включая псориаз, ПЛ, контактный дерматит, стероид -индуцированное розацеа и т. д. (Ruzicka Т с соавт., 2003; Rozycki TW с соавт., 2002). Eisman S с соавт. (2004) описали случай 79- летней пациентки с язвенной формой ПЛ, резистентной к проводимой терапии. Авторы с успехом лечили больную с помощью сочетания 0,1% мази такролимуса и талидомида (per os). В своей статье Sanchez AR с соавт. (2004) описывают случай лихеноподобного состояния на слизистой рта, как первой манифестации хронической реакции «трансплантант против хозяина» и последующее его лечение с помощью 0,1% мази такролимуса 3 раза в день. Высыпания полностью исчезли через 2 месяца применения мази.
Byrd JA с соавт. (2004), Hodgson ТА с соавт. (2003) и Kaliakatsou F с соавт., (2002) описывают свой опыт по применению топического такролимуса. По их мнению, этот препарат эффективен при лечении ПЛ на слизистых, хорошо переносится больными. У большинства пациентов, симптомы исчезали менее чем за месяц. Однако, после прерывания терапии, авторы отмечали рецидив заболевания. В одном из наблюдений у пациента, во время проведения терапии интерфероном альфа по поводу гепатита С, на коже грудной клетки появились линейные высыпания, клинически и гистологически соответствующие диагнозу «ПЛ: линейная форма». Сыпь прошла после применения мази, содержащей такролимус.
Byrd JA с соавт. (2004) лечили проявления плоского лишая на женских половых органах при помощи мазевой формы такролимуса и сделали вывод, что такролимус является эффективным и безопасным препаратом для лечения данного дерматоза на слизистой гениталий. Fricain JC, Sibaud V (2005) описали случай появления пигментации на слизистой ротовой полости после местного применения такролимуса. Гистологическое исследование показало, что в исследуемой ткани увеличилось количество меланоцитов. Shihinote R, Shibaki А с соавт. (2006), Nazzaro G. с соавт. (2004), Thomson MA с соавт. (2004), Kirtschig G с соавт. (2002) и Morrison L с соавт. (2002) достигли хороших результатов в лечении эрозивных форм ПЛ с помощью топических форм такролимуса. В результате лечения было получено значительное улучшение и длительная ремиссия. Уровень препарата в крови был на безопасном уровне (2,5 нг/мл). Olivier V с соавт. (2002) лечили с положительным эффектом пациентов с эрозивной формой ПЛ на слизистой ротовой полости с помощью полосканий водным раствором такролимуса. Jensen JT с соавт. (2004) сравнивали эффективность препаратов: местного иммуномодулятора - такролимуса и топического стероида -клобетазона во время лечения эрозивной формы ПЛ на слизистой гениталий у женщин. Авторы пришли к выводу, что применение такролимуса эффективнее, чем применение клобетазона. В свою очередь Laeijendecker R, Tank В (2006) сравнивая действия мази 0,1% такролимуса и мази 0,1% ацетонида триамценолона на высыпания ПЛ на слизистой рта, пришли к выводу, что такролимус более эффективен, чем ацетонид триамценолона. Meyer S, Burgdorff Т (2005) описали клинический случай: 79- летний мужчина с эрозивной формой ПЛ на ногах с успехом излечился с помощью местного применения такролимуса. После начала приема метопролола (бета-блокатор) по поводу гипертензии эрозивные высыпания ПЛ на ладонях и ногах возвратились. После отмены терапии метопрололом и повторном применении такролимуса была достигнута полная ремиссия.
В последнее время появляются работы о канцерогенном воздействии такролимуса на слизистую оболочку ротовой полости при его местном использовании (Becker JC, Houben R с соавт., 2006). «Дайвонекс» это второй препарат, используемый как альтернативный препарат при лечении плоского лишая. «Дайвонекс» - топическая форма кальципотриола, аналога витамина D3, влияет на пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов, а также обладает иммуносупрессивными и противовоспалительными свойствами. Его эффективность в лечении кожных высыпаний ПЛ представляет интерес. В настоящее время аналоги витамина D3 все шире начинают применяться в лечении плоского лишая (Kieffer MA, 2004).
Bayramgurler D с соавт. (2002) применяли «Дайвонекс» в виде мази дважды в день на все очаги поражения, исключая половые органы. Клиническое состояние оценивалось ежемесячно и если улучшение не наступало к концу 2-го месяца, то препарат отменялся. Если отмечалась положительная динамика, то препарат назначали еще на один месяц. У 31% больных высыпания исчезли полностью (сохранилась поствоспалительная гиперпигментация), у 25% пациентов наступило частичное разрешение высыпаний, у 43% исследуемых улучшение не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что кальципотриол может применяться в терапии ПЛ, но как препарат второй линии. Theng СТ с соавт. (2004) сравнивали эффективность кальципотриола (50 мкг/г) и 0,1% мази бетаметазона, наносимых 2 в день в течение 12 недель у пациентов с высыпаниями ПЛ на коже. Клиническая, оценка производилась через 12 недель. По результатам исследования авторы сделали вывод, что эффективность кальципотриола и бетаметазона примерно одинаковая.
Врачи - дерматологи часто предпочитают назначать в качестве местной терапии хорошо известные топические стероиды, несмотря на большое количество побочных эффектов, которое они вызывают. Aguirre JM с соавт. (2004) исследовали эффективность препарата 0,1% мометазона фуората в виде микроэмульсии для полоскания ротовой полости при эрозивно - язвенной форме ПЛ. Лечение проводилось 3 раза в день в течение 30 дней. Болезненность, эритема и изъязвления оценивались на 15 и 30 день. Мометазон значительно уменьшил болезненность, площадь эритемы и изъязвлений. Побочных эффектов не наблюдалось. Авторы делают вывод, что данный препарат является безопасным и эффективным в лечении эрозивно- язвенной формы ПЛ.
Материалы и методы исследования
В соответствии с задачами работы, исходное обследование пациентов включало: дерматологический осмотр больных, определение биохимических параметров крови и показателей цитокинового статуса сыворотки крови, общий анализ крови и мочи. Дерматологический осмотр включал в себя оценку характера и площади высыпаний, а при повторных осмотрах динамику разрешения процесса: изменение цвета папул и их количества, ослабление интенсивности зуда.
Несмотря на то, что ПЛ описан почти 150 лет назад, однако до сих пор не существует единой схемы терапии данного заболевания. Лечение больных проводилось согласно схемам, изложенным в руководстве для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем». Для лечения больных нами использовались антигистаминные препараты, глюконат кальция, тиосульфат натрия, трентал, глутоксим, для местного лечения применялись глюкокортикостероиды, пимекролимус, дайвонекс и крем Унна.
Исследования пациентов, больных плоским лишаем с высыпаниями главным образом на коже, проводились на базе кожно-венерологического диспансера № 16 и стационара кожно-венерологического диспансера №15. Все пациенты были обследованы лично автором на протяжении 2005 — 2007 годов. Всего было обследовано 120 больных в возрасте от 17 до 82 лет. Наблюдалось следующее распределение больных по возрасту (таблица 1): больных в возрасте до 20 лет было 4, в возрасте 20 - 29 лет - 14, в возрасте 30 - 39 лет - 20, в возрасте 40 - 49 лет - 22, в возрасте 50 - 59 лет - 26, в возрасте 60 - 69 лет - 18, в возрасте 70 — 79 лет — 14, в возрасте 80 - 89 лет — 2 больных. Как видно из таблицы 1 максимальное количество пациентов было в возрастном промежутке 50-59 лет. 39 пациенток из 57 находились в постменопаузальном периоде. 19 пациенток жаловались на тяжелое течение климакса (приливы, потливость, частая смена настроения), 15 отмечали среднетяжелое и 5 легкое течение климакса. Важно отметить, что только одна женщина в связи с развитием климакса получала заместительную гормональную терапию. Распределение по возрасту среди женщин было следующим (рисунок 1). Пациенток в возрастном промежутке 20 - 29 лет было 6, в возрастном промежутке 30 - 39 лет было 4, в возрастном промежутке 40 - 49 лет — 10 пациенток, в возрастном промежутке 50 - 59 лет - 16 пациенток, в возрастном промежутке 60 - 69 лет — 9 пациенток, в возрастном промежутке 70 - 79 лет - 10 пациенток, в возрастном промежутке 80 - 89 лет - 2 пациентки. Максимальное количество женщин, больных ПЛ, было в возрасте 50 - 59 лет.
Среди мужчин распределение по возрасту было следующим (рисунок 1): больных в возрасте до 20 лет было 4 человека, в возрасте 20 - 29 лет - 8 человек, в возрасте 30 - 39 лет - 16 человек, в возрасте 40 - 49 лет - 12 человек, в возрасте 50 - 59 человек - 10 человек, в возрасте 60 - 69 лет — 9 человек, в возрасте 70 - 79 лет - 4 человека. Обращает на себя внимание тот факт, что среди больных нет пациентов в возрасте 80 - 89 лет, но есть больные в возрасте до 20 лет. Максимальное количество больных среди мужчин приходилось на возрастной промежуток 30 - 39 лет.
У всех обследуемых пациентов (120 больных) были обнаружены высыпания плоского лишая на кожных покровах в виде мелких, полигональных блестящих папул розово - сиреневого или красно — фиолетового цвета. На более крупных элементах была заметна сетка Уикхема. В период обострения у пациентов отмечалась изоморфная реакция (синдром Кебнера). Больных беспокоил сильный зуд. Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 27 лет. У 19 (15,8%) больных высыпания на коже сочетались с высыпаниями на слизистой ротовой полости, а у 2 больных с высыпаниями на слизистой гениталий. Папулы на слизистых оболочках не возвышались над их уровнем и имели белесоватый цвет, сетчатый или линейный характер, образуя рисунок «папоротника». Высыпания на слизистых сопровождались чувством жжения. Поражение ногтевых пластин было отмечено у 17 больных. У И больных был диагностирован синдром Гриншпана - Потекаева (сосуществование сахарного диабета, плоского лишая и гипертонической болезни).
Среди обследованных больных ограниченная форма ПЛ (до 30 % кожного покрова, поражение только дистальных отделов конечностей и / или наличие единичных высыпаний на коже туловища) отмечалась у 80 пациентов. У 40 пациентов диагностирована распространенная форма ПЛ -30 - 50% кожного покрова (рисунок 2).
Биохимическое исследование выполнялось на калибровочном автоматическом анализаторе производства Cobas Mira, Япония в биохимической лаборатории КВД №15. При исследовании определялись следующие показатели: количество эритроцитов, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, гематокрит, гемоглобин, лейкоцитарная формула, соэ.
Биохимическое исследование выполнялось на калибровочном автоматическом анализаторе производства Cobas Mira, Япония в биохимической лаборатории КВД №15. Пробы крови брали натощак из локтевой вены, сыворотку крови получали обычным методом после образования сгустка. Для оценки безопасности и степени побочных эффектов используемых препаратов определялась активность ACT, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, КФК, уровни общего и прямого билирубина, креатинина, мочевой кислоты, мочевины, серомукоида на биохимическом анализторе Cobas Mira, Япония, при использовании реактивов и контрольных сывороток фирмы «Diasys», Германия. Исследование мочи проводилось в клинической лаборатории КВД №15. При исследовании определялись следующие параметры: относительная плотность, рН и микроскопия осадка по стандартной методике.
Результаты исследований и их обсуждение
Нами был проведен сравнительный анализ заболеваемости ПЛ за 2 — х летний период (2005-2006 гг) в двух областях центральной полосы России, которые близки по географическому и климатическому фактору, но сильно различаются по уровню загрязнения атмосферы и стрессогенному фактору. Для этого мы сравнивали Южный Административный округ г. Москвы и Владимирскую область. Все больные, обратившиеся в КВД №16 ЮАО г. Москвы были распределены по возрастному и половому признакам (рисунок 3). В 2005 г. среди заболевших мужчины составляли 28,9%, женщины — 71.1%, в 2006 г. мужчины - составляли 34,8%), женщины - 65,2%. Женщины в обоих случаях составляли большинство среди пациентов. Как видно, заболеваемость среди женщин была выше, чем среди мужчин. Этот факт совпадает с данными мировой литературы, где сообщается, что данным дерматозом чаще страдают женщины. В медицинской литературе также подчеркивается тот факт, что большинство пациенток - это женщины старше 45 лет (околоменопаузальный возраст). В нашем исследовании этот факт получил подтверждение - женщины старше 45 лет составляют около половины от общего числа пациенток (в 2005 году 58 больных - 53%), в 2006 году 55 пациенток — 48,8%). Тогда как мужчин в 2005 году было 31 больных (28,1%), а в 2006 году - 40 больных (34,7%).
У нас также была возможность исследовать заболеваемость плоским лишаем в КВД № 16 г. Москвы за период 2001 - 2006 гг (рисунок 4). В 2001 году по поводу ПЛ в КВД № 16 обратились 98 человек. В 2002 году отмечался значительный спад заболеваемости - до 41 больного (это почти в 2 раза меньше, чем в предыдущем). В 2003 году имеется незначительное повышение уровня заболеваемости - до 50 пациентов (что составляет на 51% меньше, чем в 2001 году и на 18 % больше, чем в 2002 году). Заболеваемость в 2004 году возросла по сравнению с двумя предыдущими годами почти в два раза и по значениям приблизилась к уровню заболеваемости в 2001 году - 87 больных. В 2005 году количество пациентов с этим дерматозом, обратившихся в КВД № 16, достигло 110 человек. В 2006 году заболеваемость ПЛ возросла и составила 115 человек -это почти в 3 раза выше, чем в 2002 и 2003 годах. Как видно, самая низкая заболеваемость отмечалась в 2002 году, а самая высокая в 2006 году. Из рисунка 4 следует, что заболеваемость в течение последних нескольких лет возрастает. Особенно высокого уровня она достигла в течение последних 2 лет, что, возможно, связано с высоким уровнем ОРЗ и ОРВИ, фиксируемым в этот период. СЦ Важно отметить тот факт, что многие пациенты (24 больных, что составило 20 %) отмечали, что развитие процесса или прогрессия наступали после респираторных вирусных заболеваний верхних дыхательных путей.
Также нами было проведено исследование заболеваемости ПЛ во Владимирской области за период с 2001 года по 2005 год (рисунок 5). В 2001 году заболеваемость в этой области равнялась 103,605 на 100 тыс. населения. В 2002 году заболеваемость возросла до 132,968 на 100 тыс. населения, что на 22,1% выше, чем в предыдущем. В 2003 году заболеваемость возросла по сравнению с 2001 и 2002 годами до 140,228 на 100 тыс. населения, что на 26,2% больше, чем в 2001 году и на 5,2% больше, чем в 2002 году. В 2004 году наблюдается спад заболеваемости ПЛ во Владимирской области до 130,4 на 100 тыс. населения, что практически соответствует показателям 2002 года. В 2005 году заболеваемость возросла и достигла величин, больших, чем за все предыдущие годы - 146,365 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ПЛ по Владимирской области за период 2001 - 2005 годы отражена на рисунке 5. Как следует из рисунка, заболеваемость данным дерматозом за этот период времени практически постоянно возрастала (за исключением 2004 года, когда она упала до значений 2002 года). Рост уровня заболеваемости ПЛ во Владимирской области также приходился на период фиксации высокого уровня ОРЗ и ОРВИ в регионе.
У 63 (52,5%) наших пациентов отмечались сопутствующие заболевания (таблица 2). Патология сердечно - сосудистой системы (52 человек - 43,3%) включала такие заболевания как гипертоническая болезнь (37 больных -30,8%), аритмии (6 больных - 5 %), инфаркт миокарда (2 больных - 1,6 %), ишемическая болезнь сердца (34 больных - 28,3%), стенокардия (5 больных — 4,1%). Патология почек отмечалась у 8 пациентов (6,6 %) и включала такие заболевания как пиелонефрит (4 больных - 3,3 %), мочекаменная болезнь (3 больных - 2,5 %), нафропатия (2 больных —1,6 %). Патология желудочно-кишечного тракта была выявлена у 29 пациентов (24,1 %) и включала в себя гастрит у 8 больных (6,6%), язвенную болезнь желудка у 5 больных (4,1%) и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у 5 больных (4,1%), панкреатит у 5 больных (4,1%), холецистит у 11 пациентов (9,1%), желчекаменную болезнь у 2 пациентов (1,6%), цирроз печени у 1 пациента (0,8%) . 11 больных (9,1%) в нашем исследовании страдали сахарным диабетом. Сочетание ПЛ, сахарного диабета и гипертонической болезни в научной литературе известно как синдром Гриншпана - Потекаева. Среди наших пациентов были 11 больных с этим синдромом. Патология щитовидной железы отмечалась у 6 больных (5%) и включала в себя гиперфункцию железы у 2 больных (1,6%), диффузный токсический зоб у 3 больных (2,5%), рак щитовидной железы у 1 пациентки (0,8%). Патология половой системы отмечалась у 10 больных (8,3%) и рассматривалась в зависимости от пола пациента. У мужчин это была аденома предстательной железы (3 мужчин - 2,5%), у женщин - невынашивание беременности у 2 женщин (1,6%) и миома матки у 5 женщин (4,1%). Патология вен нижних конечностей была обнаружена у 4 больных (3,3%). Патология костного аппарата отмечалась у 5 (4,1%) больных и включала в себя остеопороз и остеохондроз у 4 больных (3,3%) и артрит у 1 пациента (0,8 %). Подагра отмечалась у 1 (0,8%) больного. Патология нижнего отдела дыхательных путей была отмечена у 4 больных (3,3%) и включала в себя бронхиальную астму у 1 больного (0,8%), часто повторяющиеся бронхиты у 3 пациентов (2,5%) и эмфизему легких у 1 пациента (0,8%). Патология носоглотки отмечалась у 3 больных (2,5 %) и включала в себя частые ангины, фарингиты, тонзиллиты, хронический гайморит у 2 больных (1,6 %), и заглоточный абсцесс у 1 больного (0,8%). Дерматологическая патология была выявлена у 5 больных. Псориаз был отмечен в анамнезе у 4 (3,3%) больных. Системная красная волчанка была отмечена у 1 (0,8%) больной.
![Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных, получающих системные кортикостероидные препараты [Электронный ресурс]](/i/i/4325/197422.png "Оптимизация фармакотерапии бронхиальной астмы у больных, получающих системные кортикостероидные препараты [Электронный ресурс] Левина Яна Владимировна")
