Введение к работе
Актуальность проблемы. Психофармакотерапия (ПФТ) больных шизофренией, ориентированная прежде всего на клинические феномены, в настоящее время испытывает недостаток доверия у психиатров, так как не гарантирует ожидаемых результатов. Несмотря на адекватность проводимого лечения, нередко наблюдается затяжное течение, учащение приступов, формирование вторичной терапевтической резистентности, ухудшение качества ремиссий. Это явление получило название отрицательного лекарственного патоморфоза (Т.Н.Морозова, 1962; Г.Я.Авруцкий и др., 1974; 1984; О.Ю. Ширяев, 1998; Р.В. Мухтиева, 2000; G.E.Hogarty, 1977).
Выбор рациональной терапевтической тактики невозможен без учета сложной биологической природы шизофренического процесса, хотя до настоящего времени отсутствует достаточно полное понимание механизмов патогенеза шизофрении (Ж. Гаррабе, 2000). Прикладным аспектом исследований патогенетических механизмов шизофрении является поиск биологических маркеров, отражающих особенности клинических проявлений заболевания, вариабельность реакций организма больного на проводимое лечение, а также качество и глубину терапевтических ремиссий. Особое место в подобного рода исследованиях отводится изучению клинико-иммунологических зависимостей (Г.И.Коляскина, 1972; Л.А. Стукалова с соавт., 1992). Теоретическая оценка иммунных нарушений у болыгых шизофренией нашла отражение в аутоиммунной концепции патогенеза заболевания (Н.И.Кузнецова, И.Н.Сорокина, 1968; С.Ф.Семенов, Н.Н.Попова, 1969; Г.И.Коляскина, Г.Ш.Бурбаева 1979; Г.И.Коляскина, Т.П.Секирина, 1990; R.G.Heath et al., 1967; 1970; R.S.Pandey et al., 1981 и др.). Однако, вопросы практической значимости иммунологических сдвигов при шизофрении до настоящего времени остаются недостаточно разработанными.
Кроме того, остаются открытыми вопросы о влиянии ПФТ на иммунную систему, а также о прогностическом значении изменений иммунологического состояния больных шизофренией в процессе лечения. Одной из причин снижения эффективности терапии заболевания, по мнению некоторых исследователей (Н.И.Кузнецова и др., 1983; Н.Б.Гамалея и др., 1986; 1989; С.Г.Кушнер и др., 1988; D.G.Gammon et al., 1980; M.Macs, 2001), является изменение иммунологиче-:кой реактивности больных под влиянием психотропных средств. Ряд авторов [Ф.Е.Вартанян и др., 1988; M.Aboudar, P. Lemoine, 1986) рассматривают изменение иммунологических показателей в процессе лечения, как отражение скорее динамики психического состояния, нежели воздействия ПФТ.
Таким образом, вопрос о влиянии иммунологических сдвигов на результат ПФТ больных шизофренией остается недостаточно изученным, научные данные носят неполный и зачастую противоречивый характер. Информативные методы исследований иммунной системы дают возможность количественной оценки в <оде терапии, что особенно важно при управлении процессом лечения. Поэтому теобходимость комплексного исследования функционального состояния иммун-чой системы больных шизофренией на высоте развития приступа, а также дина-
мики клинико-иммунологических. корреляций в процессе ПФТ обусловливает ак туальность научной работы.
На сегодня имеются также неоднозначные результаты исследований по не пользованию иммуномодулирующих средств (ИМС) в комплексной терапи больных шизофренией. Сведения о применении ИМС, в частности левамизол (ЛЗ)-и нуклеината натрия (НН) в остром периоде шизофренического приступа целью коррекции иммунологических сдвигов практически отсутствуют, не VCTc новлены показания к их использованию и сроки коррекционнои терапии. Данны литературы и практика лечения шизофрении свидетельствуют о зависимости эс) фектнвности терапии от иммунобиологической реактивности организма больног (А.А.Абаскулиев и др., 1987; С.Song, 2000), поэтому вопросы коррекции иммунс логических показателей на высоте приступа заболевания представляются достї точно актуальными.
Одним из важных вопросов купирования острых состояний при шнзофрс нии является подбор нейролептиков, оказывающих выраженное антипсихотиче ское действие в сочетании с седативным при минимуме побочных эффектов и w ложнений. Одним из таких препаратов является клопиксол (зуклопентиксол), oi носящийся к нейролептикам класса тиоксантена. Механизм действия препарат основан на его способности блокировать центральные дофаминергические (D D2) рецепторы. Клопиксол (КП) обладает также холинолитическими и альфа адренолитическими свойствами (С.Н.Мосолов, 1996; Н.Б.Жаркова с соавт., J 999 Отличительной чертой КП является селективность действия по отношению к пр< явлениям агрессии, ажитации и психопатоподобного поведения. КП может оказь вать зависимый от дозы седативный эффект, обладает специфическим тормоз; щим действием, ослабляет аффективную напряженность с подавлением чувств страха (И.Я.Гурович с соавт., 1999; S.L.Pencker et а!., 1980; R.Viswanathai S.Raihkowa, 1982; T.J.Mlete et al., 1986). Перечисленные свойства КП, а также pa нообразие лекарственных форм, служат обоснованием его применения для куш рования острых психотических состояний. Однако, остается недостаточно из; ценным прогноз эффективности терапии КП острых приступов шизофрении, также возможность использования иммунологических показателей для оце и к вышеуказанного прогноза.
Учитывая изложенное, актуальная задача психиатрии и клинической фа; макологии по поиску способов и средств оптимизации лечения больных ШИ30( ренией решалась в настоящем исследовании путем обоснования применения больных с острым приступом шизофрении иммуномодуяирующих средств (НН ЛЗ), а также нового нейролептика производного тиоксантена - КП. Работа выло, нена в соответствии с планом Воронежской государственной медицинской акад мии им. Н.Н. Бурденко в рамках программного исследования "Иммунологическі расстройства и их коррекция", № гос. регистрации 01.9.50005550.
Целью диссертационного исследования является оптимизация фармакот рал и и больных острым приступом шизофрении с использованием нейролепти! клопиксола и иммуномодулирующих средств нуклеината натрия и левамизола.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
изучить особенности психопатологических проявлений и показатели функционального состояния иммунной системы, а также клинико-иммунологпческие взаимозависимости у больных с острым приступом шизофрении;
исследовать динамику психопатологических, иммунологических показателей и их взаимозависимостей у больных с острым приступом шизофрении при назначении нуклеината натрия и левамизола;
изучить динамику клинико-имунологических корреляций у больных острым приступом шизофрении при назначении клопиксола;
разработать модели терапевтического прогноза острого приступа шизофрении на основании оценки клинических и иммунологических показателей;
разработать алгоритм управления процессом лечения больных с острыми приступами шизофрении на основе логической модели принятия решения по выбору оптимальной терапевтической тактики.
Научная новизна результатов исследования. Получены ранее неизвестные динамические характеристики психопатологических и иммунологических показателей у больных с острым приступом шизофрении при назначении в комплексной терапии НН и ЛЗ, позволяющие разработать показания к их использованию и обосновать сроки коррекционной терапии.
Впервые выявлено нормализующее влияние КП на отдельные показатели функционального состояния иммунной системы больных с острым приступом шизофрении. Дана динамическая оценка клинико-иммунологических корреляций.
Установлено, что иммуносупрессивный эффект, наблюдаемый в процессе ПФТ больных с острым приступом шизофрении, предшествует клиническим проявлениям затяжного течения приступа и формированию вторичной терапевтической резистентности, что требует изменения тактики лечения.
На основе анализа показателей функционального состояния иммунной системы больных с острым приступом шизофрении установлены модели терапевтического прогноза приступа заболевания, что позволяет использовать дифференцированные подходы к лечению больных шизофренией.
Разработан алгоритм управления процессом лечения больных с острым приступом шизофрении на основе логической модели принятия решения по выбору оптимальной терапевтической тактики.
Практическая значимость результатов внедрения. Разработана система мониторинга действия ПФТ, КП, НН и ЛЗ, базирующаяся на оценке психопатологических и иммунологических показателей больных с острым приступом шизофрении. Использование этого метода в клинической практике позволяет своевременно отслеживать возможность изменения тактики лечения и повышает эффективность лечебных мероприятий (медицинский эффект), что сокращает сроки гребывания больных в стационаре (экономический эффект). Предложенный подход к-лечению больных с острым приступом шизофрении позволяет сократить ;роки нахождения в стационаре на 9-Ю дней. Экономический эффект от внедрения - 1000-1200 рублей на одного больного (з ценах 2002 года).
Реализация и внедрение результатов работы. Материалы диссертаци используются в лечебно-диагностическом процессе Воронежской областной КЛІ нической психиатрической больницы, Воронежского областного клиническог психоневрологического диспансера. Они получили отражение в ряде статеі опубликованных в центральной и местной печати, а также применяются в уче ном процессе на кафедре фармакологии, кафедре психиатрии, наркологии, обще и медицинской психологии Воронежской государственной медицинской акад* мии им. Н.Н.Бурденко.
Основные научные положения, выносимые на защиту.
1 .Комплексная оценка динамики клинико-иммунологических показателе больных с острым приступом шизофрении в условиях стандартной ПФТ выявляв два варианта течения психоза: а), благоприятное и б), неблагоприятное.
2.Иммуномодуляторы (НН и ЛЗ) преимущественно потенцируют антипсі хотический эффект стандартной ПФТ у больных с острым приступом шизофрі
НИИ.
З.При назначении КП отмечается положительная динамика психопатолог! ческих проявлений острого приступа шизофрении, коррелирующая с изменение показателей функционального состояния иммунной системы.
4.Обобщенная схема управления процессом лечения больных с острым прі стулом шизофрении позволяет на основе использования логической модели прі нятия решения по выбору терапевтической тактики оптимизировать результат лечения.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждалш на следующих конференциях и семинарах: всесоюзной конференции "Актуальнь: проблемы современной психонейроиммунологии" (Воронеж, 1985); заседани Воронежского отделения Российского общества психиатров (Воронеж, 1981 2000); Второй Всероссийской конференции по психонейроиммунологии с межд; народным участием (Томск, 1997); итоговой юбилейной научной сесся "Современные методы профилактики, диагностики и лечения важнейших заболі ваний" (Воронеж, 1998); областной научно - практической конференции "Деі науки: диагностика и новые технологии в здравоохранении" (Липецк, 1999); мег региональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиа рии и медицинской психологии" (Воронеж, 1999; 2000); 67 - ой научной сєссї Курского государственного медицинского университета и отделения меди» биологических наук Центрально-черноземного научного центра РАМН (Курс 2002).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страниц; машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 26 рисунками. Работа с стоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 гл; собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, практич ских рекомендаций, выводов, библиографического указателя и приложения. Ук затель литературы содержит 201 источник, в том числе 140 отечественных и < зарубежных авторов.
![Экспериментальное обоснование применения блокаторов никотиновых и глутаматных рецепторов для лечения никотиновой зависимости [Электронный ресурс]](/i/i/4368/186520.png "Экспериментальное обоснование применения блокаторов никотиновых и глутаматных рецепторов для лечения никотиновой зависимости [Электронный ресурс] Захарова Елена Сергеевна")
