Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления о патогенезе ожоговой травмы 10
1.2. Изменения в липидном компоненте мембран при ожоговой болезни 14
1.3 Нарушения системы антиоксидантной защиты и перекисного окисления липидов при термической травме 18
1.3.1. Нарушения процессов липопероксидации при ожоговой болезни... 18
1.3.2. Роль антиоксидантной системы в формировании защитных реак- 22
ций организма
1.4. Проблемы и перспективы лечения ожоговой болезни 25
1.4.1. Обоснование применения антиоксидантов в комплексном лечении ожоговой болезни 28
1.4.2. Представитель препаратов антиоксидантного типа действия мексидол 29
Глава II. Материалы и методы исследования 32
2.1 .Краткая характеристика исследуемого препарата 32
2.2. Клиническая характеристика больных 33
2.3. Методы исследования 38
Глава III. Результаты исследования клинической эффективности препарата мексидант в комплексном лечении ожоговой болезни 44
3.1. Характеристика общих клинических признаков ожоговой болезни и местных процессов в ожоговой ране при лечении больных ожоговой болезнью с применением мексиданта 44
3.2. Динамика микробного пейзажа и цитологической картины ожоговых ран при лечении с применением мексиданта 53
Глава IV. Изменения клинико-лабораторных и биохимических показателей крови при использовании мексиданта в комплексном лечении ожоговой болезни 62
4.1. Изменения показателей периферической крови, общего белка, альбуминов плазмы при лечении ожоговой болезни с применением мексиданта 62
4.2. Исследование влияния мексиданта на ПОЛ и антиоксидантную защиту 67
4.3. Исследование влияния мексиданта на состав свободных жирных кислот при ожоговой болезни 70
Обсуждение результатов 74
Выводы 88
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Изменения в липидном компоненте мембран при ожоговой болезни
- Проблемы и перспективы лечения ожоговой болезни
- Клиническая характеристика больных
- Динамика микробного пейзажа и цитологической картины ожоговых ран при лечении с применением мексиданта
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема ожоговой травмы актуальна как для мирного, так и для военного времени. По данным Всероссийского ожогового центра (Саркисов В.К. и соавт., 2006) ожоги составляют 5,2% от всех травм мирного времени, а по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы г. Саратова за 10 лет на их долю приходится 12,6% от всех умерших от травм (Кириллов М.М., 2007). По длительности и тяжести течения ожоговая болезнь (ОБ) лидирует среди различных вариантов травматической болезни. Велики материальные затраты на лечение больных, высока частота их инвалидизации. Летальность составляет в среднем 5 - 10%, а среди тяжелообожженных - значительно выше. Из-за несвоевременности оказания первой медицинской помощи летальность на догоспитальном этапе в России в 5 раз выше, чем в развитых странах и-составляет 25 - 30% (Байлов В.В., 2005).
В случае войны с применением средств массового поражения обожженные или имеющие ожоги в комбинации с другими видами поражения (механическая травма, облучение, отравления) могут составить 60 - 75% всех пострадавших. При этом не менее чем у 1/3 из них разовьется тяжелая ОБ (Муразян Р.И, 1989; Сахно И.И., 2006; Wainwright D, 2006).
Известно, что ожоги при массовых термических или комбинированных поражениях характерны и для аварийных ситуаций мирного-времени (производственные взрывы, морские, железнодорожные и другие транспортные аварии, землетрясения и т.п.) (Birkmeyer J.D., 2002). Так, тяжелая авария в Башкирии (1989), связанная с повреждением газопровода, взрывом и железнодорожной катастрофой, привела к одномоментному поражению более 1200 человек, большая часть которых получила обширные ожоги тела (97,4%) и дыхательных путей (38%). Более 10% пострадавших имели комбинированную травму
(взрывную, механическую, синдром длительного сдавления, отравление взрывными газами и др.). У каждого пятого обожженного травма по обширности и глубине термических поражений оказалась несовместимой с жизнью (Федоров В.Д., и соавт., 2000). Несмотря на сосредоточение квалифицированной медицинской помощи, летальность среди пострадавших составила 21,5%. Одномоментность столь огромного количества санитарных потерь требует оптимального выбора методов оказания неотложной помощи, транспортировки и последующего лечения.
В патогенезе тяжелых заболеваний и травм особое значение имеет избыточное образование активных форм кислорода (АФК) и продуктов перекисно-го окисления липидов (ПОЛ),в организме пострадавших (Винтин Н.А., 2001; Кузнецов Н.А. и соавт., 2002). Развивающийся «окислительный стресс» приводит, в том числе, и к развитию гипоксии, которая усиливает процессы пе-роксидации. Продукты ПОЛ повреждают энергопродуцирующую систему, разрушая клеточные биомембраны митохондрий, и усугубляют гипоксию (Измайлов С.Г. с соавт., 2001). Таким образом, формируется порочный круг патогенеза, усиливающий ПОЛ (Дюмаев К.М. и соавт., 2000; Клебанов Г.И., с соавт., 2005; GuoZ.R.,2003) Тканевая гипоксия и активация ПОЛ - неразрывно связанные патогенетические механизмы, играющие важную роль в развитии эндотоксикоза (Каримова Х.Я. и соавт., 2001; Долгина М.И., с соавт., 2005; Верхнєє В.А., 2006; Ahuja R.B, 2002).
Имеющие адаптационное значение в начальный период болезни, АФК обладают выраженным токсическим и прямым деструктивным действием по отношению к тканям и органам. Их патогенное действие является одной из основных причин развития полиорганной недостаточности (ПОН) у пострадавших с термической травмой (Козлов А.Н., Манжаров Н.В., 2003; Волошин П.В., 2004; Гатаулин И.Г., 2004; Гаевый М.Д., с соавт., 2006; Fan J., 2002). Одним из наиболее перспективных направлений в лечении ОБ является применение препаратов, обладающих антигипоксантными и антиоксидантными свойствами (Перетягин СП., Вилков С.А., 2004; Воронина Т.А., с соавт., 2005). До
7 недавнего времени перечень антиоксидантов, используемых в клинической практике, был невелик. Среди перспективных средств, позволяющих снизить повреждающее действие АФК, видное место занимают препараты, содержащие в своем составе сукцинат («Мексидол», «Эрисод», «Мексидант»).
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ожоговой травмой посредством введения в-схему медикаментозной терапии препарата антиоксидантного типа действия мексиданта.
Основные задачи:
Изучить уровень и фракционный состав свободных жирных кислот (СЖК) эритроцитов и интенсивность ПОЛ у больных с ожоговой травмой'.
Определить действие мексиданта на интенсивность ПОЛ и уровень СЖК эритроцитов у больных с ожоговой)травмой.
Исследовать влияние мексиданта на течение инфекционно-воспалительного процесса тканевых структур ожоговых ран.
Установить эффект влияния-мексиданта на процесс репаративной-регенерации ожоговых ран-и-процесс приживления кожного трансплантата.
Научная новизна.
Показано, что снижение темпов репаративной регенерации ожоговых ран сопровождается повышенной интенсификацией процессов- ПОЛ, увеличением уровня СЖК в* целом и повышением содержания их короткоцепочечных фракций. Выявлено, что под влиянием мексиданта ускоряются1 процессы репаративной регенерации ожоговых ран: эпителизация наступает на 11 дней раньше. Доказано, что* одним из механизмов* положительного действия мексиданта на заживление ожоговой раны является способность препарата снижать интенсивность ПОЛ и восстанавливать спектр СЖК эритроцитов.
Установлено, что уменьшение выраженности инфекционно-воспалительного процесса в ожоговой'ране на фоне использования мексиданта обусловлено его способностью-предупреждать расширение зоны некроза тканей- патологического субстрата для-развития патогенных микроорганизмов. Выявлено, что применение мексиданта, благодаря- способности ускорять репа-
8 ративные явления и уменьшать вероятность развития инфекционного процесса-, способствует улучшению приживления кожного лоскута после аутодермо-пластики.
Практическая значимость.
Обоснована целесообразность применения препарата, обладающего ан-тиоксидантными, антигипоксическими и мембранопротекторными свойствами для лечения больных с термической травмой.
Доказано, что применение мексиданта способствует уменьшению ин-фекционно-воспалительных проявлений при одновременном ускорении процессов регенерации и эпителизации в ожоговых ранах и лучшему приживлению кожного лоскута после пластических операций.
Установлено, что применение мексиданта позволило оптимизировать схему лечения больных ожоговой болезнью, способствовало сокращению сро-
ков стационарного лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Одним из факторов снижения скорости заживления ч ожоговых ран является дестабилизация обмена липидов, проявляющаяся интенсификацией процессов ПОЛ и увеличением уровня СЖК, в основном, за счет их ко-роткоцепочечных фракций, которые уменьшают репаративный потенциал регенерирующих структур.
Применение мексиданта способствует ускорению процесса заживления ожоговых ран, полноценному приживлению кожного лоскута после ау-тодермопластики. В основе улучшения результатов лечения пациентов с ожоговой травмой при применении мексиданта лежит его способность снижать активность ПОЛ и уровень СЖК эритроцитов, в том числе их короткоцепо-чечных фракций.
Реализация работы. Разработан и внедрен в практическую деятельность МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. о. Саранск способ консервативного лечения больных ожоговой болезнью, заключающийся в, том, что в состав традиционной терапии включен 5% раствор мексиданта 6 мл
9 (300 мг) ежедневно внутривенно капельно в течение 10 суток. Фрагменты диссертации включены в программу обучения студентов, клинических интернов и клинических ординаторов на кафедрах фармакологии с курсом клинической фармакологии и госпитальной хирургии ГОУВПО «МГУ им. Н.П.Огарева».
Апробация работы. Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на ежегодных научных конференциях ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» - «Огаревские чтения» (Саранск 2005 - 2008 гг.) и конференциях молодых ученых (Саранск, 2006 — 2008 гг.), Всероссийской научно — практической конференции «Биоантиоксидант» (Москва, 2006), Международной научно — практической конференции «Проблема ожоговой травмы» (Санкт - Петербург, 2006), итоговой научной студенческой-конференции с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2007), на V национальной научно -практической' конференции, с международным участием «Активные формы, кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2007) и XIV международной, научно - практической конференции «Экология и жизнь» (Пенза, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе четыре статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах текста компьютерного набора, содержит 13 таблиц и 22 рисунка. Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 132 отечественных и 119 иностранных источников.
Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева «Новые методы- интенсивной терапии и реанимации в хирургии» (номер государственной регистрации 01980005642).
Изменения в липидном компоненте мембран при ожоговой болезни
При термической травме первично происходит повреждение клеток, что выражается в нарушении их структуры и функций. Нарушается барьерная функция клеточных и внутриклеточных мембран, а также выключаются ионные насосы. Это, в свою очередь, сопровождается нарушением распределения веществ внутри клетки и между клеткой и окружающей средой, дезорганизацией внутриклеточного метаболизма и нарушением системы энергообеспечения (Лукьянова Л.Д., Ромонова В.Е., 2005; В едяшкина И.А., 2007; Гречко Б.В., с соавт., 2007; Chin-chun V., 2002). Увеличенное образование свободных радикалов в организме при термической травме и связанное с этим усиление процессов пероксидации липидов сопровождается нарушением в свойствах биологических мембран и функционировании клеток (Миронов Н.В., Руднева В.В., 2005; Fadaak Н.А., 2001; Воусе S.T., 2004; Pruitt В., 2006). Это окисление тиоловых соединений; повреждение переносчиков; появление проницаемости для ионов; повреждение транспортных АТФ-аз; увеличение микровязкости мембран; изменение поверхностного заряда мембран и липопротеинов; уменьшение гидрофобного объема; увеличение полярности липидной фазы; повышение проницаемости для ионов водорода; увеличение проницаемости для ионов кальция; окисление тиоловых групп мембранных белков (Ремизова М.И., с соавт., 2004; Штабель А.В., Мартынов Г.В., 2001; Fransis G.A., 2000; Desai М.Н.,2001).
Большую роль в развитии патологии клетки при ожоговой болезни (ОБ) играет также инактивация ион-транспортных ферментов, в активный центр которых входят тиоловые группы, в первую очередь Са+-АТФазы. Инактивация этого фермента приводит к замедлению «откачивания» ионов кальция из клетки и, наоборот, к входу кальция в клетку, увеличению внутриклеточной концентрации ионов кальция и повреждению клетки (Козлов С.А.,2001; Clarkson Р., 2003; Schlegel I., Jorgensen Н., 2006). Окисление тио-ловых групп мембранных белков приводит к появлению дефектов в. били-пидном слое мембран клеток и митохондрий. Под действием разности электрических потенциалов на мембранах через такие поры в клетки входят ионы натрия, а в митохондрии - ионы калия. В результате происходит увеличение осмотического давления внутри клеток и митохондрий и их набухание (Штабель А.В., Мартынов Г.В., 2001; Burke J.F., 2001; Guo A.R., 2005). Это приводит к еще большему повреждению мембран: изменению свойств липидного слоя; увеличению микровязкости мембран; изменению поверхностного заряда мембран и липопротеинов; уменьшению-гидрофобного объема; увеличению полярности липидной фазы; увеличению проницаемости для-ионов водорода и кальция (Лазарев В.А., 2000; Голиков Л.П., Матвеев СБ., 2005; BoyceS.T.,2001). Увеличение проницаемости для ионов кальция в результате ПОЛ связано с тем, что продукты пероксидации обладают способностью непосредственно увеличивать ионную проницаемость липидного бислоя (Смирнов А.В., Криворучко Б.И., 1998; Gielen V., 2007). Так показано, что продукты ПОЛ делают липидную фазу мембран проницаемой для ионов водорода и кальция. Это приводит к тому, что в митохондриях окисление и фосфорилирование разобщаются, а клетка оказывается в условиях энергетического голода (т.е. недостатка АТФ). Одновременно в цитоплазму выходят ионы кальция, которые повреждают клеточные структуры (Виноградов В.М.,1994; Костина О.В.,2001; Верхнев В.А.,2002; Desai М.Н., 2000).
Следующий (и быть может, самый важный) результат пероксидации при термической травме — это уменьшение стабильности липидного слоя, что может привести к электрическому пробою мембраны собственным мембранным потенциалом, т.е. под действием разности электрических потенциалов. Существующий на мембранах живой клетки электрический пробой приводит к полной потере мембраной ее барьерных функций (Козлов А.Н., Манжаров Н.В., 2003; Ремизова М.И.,1999; Смирнов Л.Д.,2001; Galico G.G., 2004). Увеличение проницаемости мембран клеток и ухудшение работы ионных насосов приводит к тому, что компоненты цитоплазмы выходят в окружающую среду. Вышедшие из поврежденных в результате ишемии или самого ожога клеток вещества обладают способностью останавливать сокращение сердца (Альмяшева М.И., 2001; Бугров С.Н., 2001; Беловолова Р.А., 2003; Лазебник Л.Б., с соавт., 2004; Hadjiiski О., 2007). В механизме повреждения клеток большое значение имеет также повреждение клеточных лизосом. Ферменты лизосом освобождаются в цитоплазму клетки и вызывают повреждение субклеточных структур и ферментов цитоплазмы, что может привести клетку к гибели (Лазарев В.А., 2003; Sevitt S., 2004; Ioannovich J., 2005; Nystrom P.O., 2008). Одним из недостаточно исследованных компонентов в патогенезе ожоговой болезни до настоящего времени остается роль обмена липидов. Так как основным молекулярным компонентом, определяющим структурно-функциональное состояние биомембран клеток являются липиды, следовательно, определение закономерностей и диагностики сдвигов в обмене липидов может быть принято для прогноза заболевания и эффективности лечения (Дмитриенко О.Д., с соавт., 2004; Schomacker К.Т., 2007). Наиболее информативным критерием расстройств тканевого липидного обмена при ожоговой болезни являются свободные жирные кислоты. Очевидными причинами нарушения обмена липидов при ОБ являются активизация процессов ПОЛ, снижение антиоксидантного потенциала и активация фосфо-липаз (ТимушеваЮ.Т., 2006; Saffle J.R., 2007; Рарр А., 2008).
Проблемы и перспективы лечения ожоговой болезни
Термическая травма является одним из наиболее частых и опасных осложнений комбинированных поражений (Атясов Н.И., 1993; Емельянов А.В., 2002; Rives J.M., 2004). Инфузионно-трансфузионная терапия, являющаяся важнейшим компонентом лечения больных в критических состояниях (Чан З.А., 2002), должна способствовать быстрейшему восстановлению ОЦК (Гузеев В.А., 2007; Red-lick F., 2007), улучшать реологические свойства крови (Samama СМ., 2000), длительно удерживать препараты в сосудистом русле, поддерживая коллоидно-осмотическое равновесие (Беляев А.Н., 1996). Растворы, используемые при инфузионной терапии ожоговой травмы, можно разделить на три группы: восполняющие внутрисосудистый объем (плазма, альбумин, протеин, декстраны); распространяющиеся по всему неклеточному пространству, но не проникающие в клетку (растворы хлорида натрия); увеличивающие объем всех жидкостных сред организма (растворы глюкозы). Соотношение коллоидных и глюкозо-солевых растворов должно быть: 1:1:1— при легком, 2:1:1— при тяжелом и 3:2:1 при крайне тяжелом ожоговом, шоке. При этом следует придерживаться следующих положений: вводимый объем жидкостей не должен превышать 10% массы тела больного; в первые 8 часов от момента получения ожога вводят половину или две трети объема, намеченного на первые сутки; на вторые (если необходимо, то и на тре тьй) сутки переливают половинные объемы, рассчитанные для первых суток (Герасимова Л.И., 2005; Климов А.Г. с соавт., 2005; Pargger Н. et al., 2005). Комплекс лечебных мероприятий включает также плазмаферез, хирургическую обработку ожоговой раны и аутодермопластику (Atiyeh B.S., 2000; Burd А., 2005; Golan J., 2006). К сожалению, этого порой бывает недостаточно и процесс заживления затягивается. Поэтому возникла проблема поиска новых эффективных методов лечения ожогов (Азолов В.В.,1997; Jeng J.C., 2003; Kaiser H.W., 2004; Niazi Z., 2005; Sheridan R.L., 2006).
Перечень известных методов восстановления кожного покрова включает традиционные методы кожной пластики, а в ряде случаев - аллогенной кожи, синтетических раневых покрытий, чем достигается лишь своеобразное «протезирование функции» утраченного кожного покрова, имеющее временный характер. В результате развития биотехнологии появились новые виды трансплантатов, которые по ряду причин нельзя отнести к методам «кожной-пластики» (Парамонов Б. А. и др., 2000). J.A. Dingwall (2000) предложил разделять раневые покрытия в зависимости от происхождения и физико-химических свойств на биологические, синтетические, биосинтетические. Биологические покрытия: аллогенная кожа, свиная кожа, человеческая амниотическая мембрана, производные коллагена, культивированные ал-лотрансплантаты. Биосинтетические покрытия получают из ассоциации биологических материалов, таких как коллаген, с силиконовыми сетками. Методы восстановления кожного покрова можно разделить по следующим признакам (Парамонов Б. А. и др., 2000): 1. По происхождению трансплантатов: аутологичные; аллогенные; ксе-ногенные; комбинированные. 2. По виду используемых трансплантатов: кожа; клеточные культуры; сложные комплексы тканей. Аутологичные кожные трансплантаты в настоящее время являются лучшим материалом для закрытия ран (Heimbach, 2007; Myers S.R., 2007). В работах исследователей говорится о существенном снижении частоты сепсиса и бактериального инфицирования ран у ожоговых больных после иссечения некротических тканей и трансплантации аутокожи (Сологуб В.К., 1995; Burd А., 2005).Основным недостатком аутодермопластики является ущерб донорским зонам с возможным нанесением дополнительной травмы организму, нагноением, образованием патологических рубцов. К тому же, резервы донорских зон ограничены (Саркисов Д.С., 1994; Федоров В.Д. с соав., 2001; Воусе S.T., 2004; Atiyeh B.S., 2005).
В 1993 году в Институте хирургии им. А. В. Вишневского РАМН разработан и внедрен в клиническую практику новый,метод лечения ран, принципиально отличающийся от ранее предложенных тем, что в качестве основного компонента культивированного пласта клеток впервые использованы не кератиноциты, а фибробласты (Саркисов Д. С. с соавт., 1990; Федоров В. Д. с соавт., 1993; Саркисов Д. С. с соавт., 1994). Предпосылкой к его разработке стали предшествовавшие фундаментальные исследования регенераторного процесса, показавшие в нём ключевую роль фибробластов (Серов В. В., Шехтер А. Б., 1982; Damour О., 2004), а также установившие факт частичной потери фибробластами поверхностных антигенов гистосовместимости в процессе культивирования (Хэй Р., 1989). Преимуществами метода являются - небольшие сроки культивирования аллофибробластов (3 суток), хорошее приживление (в среднем 97 %), возможность создания банка аллогенных клеток. Научный поиск оптимальных методов восстановления дермы и эпидермиса продолжается, оставаясь актуальной проблемой в комбустиологии (Алексеев А. А., 2005). А. М. Рахаев, М. Г. Крутиков (2000) считают, что существование многих видов раневых покрытий и стремление к созданию новых указывает на отсутствие идеального покрытия, обеспечивающего лечение ожоговой раны в различные фазы раневого процесса. Учитывая, что на данный момент не в каждой клинике могут использоваться высокотехнологичные методы, приходится; искать более доступные и Дешевые СПОСобы ЛЄЧЄНИЯ;
Клиническая характеристика больных
Оценка эффективности лечения с использованием мексиданта основана на результатах лечения 198 больных ожоговой болезнью, находившихся на лечении в Республиканском ожоговом центре МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г.о. Саранск с 2004г по март 2009 г. Среди больных было 113 мужчин (57%) и 85 женщин (43%), в возрасте от 25 до 50 лет. Перед включением в исследование, получено информированное согласие пациентов. Протокол клинического обследования утвержден локальным этическим комитетом ГОУ ВПО «МГУ им. Н.П.Огарева». Дизайн исследования Критерием для включения в клиническое исследование явились: ожоговая болезнь в результате термической травмы; площадь ожоговой раны не менее 10 % от общей поверхности кожи, глубина повреждения не менее II -IIIА и IIIБ — IV степени, наличие термоингаляционных поражений. Критериями для исключения из исследования были электроожоги, химические, лучевые ожоги, ограниченные ожоги, площадью менее 10% и глубиной менее II - III А, ПОН, наличие тяжелых хронических заболеваний, которые могли бы повлиять на течение и исход ожоговой болезни (такие как сахарный-диабет, хронический алкоголизм). В лечебную программу больных ожоговой болезнью включали: инфузи-онную терапию (раствор глюкозы 5% - 8 мл/кг массы тела, с введением со ответствующей дозы инсулина, 0,9% раствор натрия хлорида 10 мл/кг массы тела), компоненты и препараты крови (эритроцитарная масса, плазма, альбумин), антибиотики (ампициллин по 1,0 внутримышечно, 4 раза в день; цефа-золин по 1,0 внутримышечно, 4 раза в день) спазмолитики, обезболивающие, препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин 400 мл, стаби-зол 500 мл), витамины, антикоагулянты, местное лечение с использованием антисептиков и мазевых повязок, некрэктомию.
В процессе исследования пациенты были разделены на две группы. Группу сравнения составили 100 пациентов, которым проводили лечение по стандартной схеме. В основную группу вошли 98 больных, в комплексное лечение которых включали инфузии 6 мл 5% раствора мексиданта внутривенно, капельно в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. В основной группе наблюдалось 58 мужчин и 40 женщин. У 44 больных ожоговая болезнь возникла в результате ожога пламенем, у 41 - вфезультате ожога кипятком, у 13 больных в результате ожога паром. В группе сравнения было 55 мужчин и 45 женщин. У 43 больных ожоговая болезнь возникла в результате ожога пламенем, у 40 - в результате ожога кипятком и у 17 - в результате ожога паром (табл. 2.2.1). В основной группе площадь ожоговой раны в среднем составляла 3150 ± 50 см . Болевой синдром отмечался у всех больных, воспалительные явления вокруг ожоговой раны - у 98 (100%) больных, гнойно-фибринозный налет на дне раны - у 30 (31%) пациентов. 22 пациента в этой группе получили глубокие ожоги ШБ - IV степени на площади 1150 ± 20 см2, все они были оперированы - им проводили пластику ожоговых ран свободным кожным лоскутом. Термоингаляционные поражения наблюдали у 20 пациентов этой группы; они осложнилось развитием гнойного эндобронхита у 8 больных, диско-видных ателектазов легких - у 3 больных. В группе сравнения площадь ожогового дефекта составляла 3 160 ± 80 у см . В этой группе больных 27 пациентов имели глубокие ожоги III Б - IV степени на площади 1180 ± 10 см2 впоследствии им также проводили пластику ожоговых ран свободным кожным лоскутом. У 28 пациентов этой группы наблюдали термоингаляционные поражения, которые осложнились затем развитием гнойного эндобронхита - у 14, дисковидных ателектазов легких -у 9 и бронхопневмонией - у 5 больных. Для определения степени тяжести ожоговой болезни пользовались индексом Франка, согласно которому площадь поверхностных ожогов оценива ется в одну единицу за каждый процент поверхности. При глубоких ожогах 1% обожженной поверхности оценивается в 3 единицы.
Если сумма (индекс Франка) составляла до 30 единиц, общее состояние больного было удовлетворительное, от 30 до 70 единиц - средней степени тяжести и от 71 до 130 -тяжелое, от 131 и более - крайне тяжелое. Индекс Франка в основной группе составил - 43,2 ± 0,4 единицы, а у больных имеющих термоингаляционное поражение - 73,0 + 0,3единицы. В группе сравнения индекс Франка составил - 45,5 ± 0,5 единиц, у пациентов с термоингаляционными поражениями - 75,3 + 0,4 единиц. В исследование также входили практически здоровые лица (30 человек), биохимические показатели крови которых сравнивались с таковыми у пациентов с ожоговой травмой. Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боль в ожоговых ранах, сильную слабость, головокружение, отсутствие аппетита, повышение температуры тела, бессонницу. Из сопутствующих заболеваний наблюдались в основном заболевания пищеварительного аппарата и сердечно-сосудистой системы. 15 пациентов основной группы имели в анамнезе хронический холецистит, 8 больных -хронический панкреатит, 18 - хронический гастрит, у 10 пациентов наблюдалась артериальная гипертензия, у 7 - ИБС, стенокардия напряжения (табл. 2.2.2). В группе сравнения у 9 пациентов был хронический холецистит, у 12 — хронический панкреатит, у 16 - хронический гастрит, у 8 пациентов была артериальная гипертензия, у 6 - стенокардия напряжения II ФК. Приведенные результаты показывают, что по возрастному фактору, площади и степени ожоговых ран, наличию термоингаляционных поражений, структуре сопутствующих заболеваний группы обследованных больных не имели существенных различий, которые могли бы повлиять на результаты клинических исследований. Эффективность лечения мексидантом оценивали по следующим показателям: - изменению некоторых клинических параметров (сон, аппетит, интенсивность боли, местные проявления: отек, гиперемия, характер и количество отделяемого, сроки очищения раневой поверхности, время развития грануляций, начало и завершение эпителизации); - срокам нормализации некоторых клинико-биохимических показателей (общий белок, альбумины, гемоглобин, лейкоциты, СОЭ, каталаза, малоновый диальдегид, диеновые коньюгаты, СЖК эритроцитов); - исследование мазов-отпечатков с ожоговой раны, изучению характера микрофлоры и изменения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам; - изучению скорости эпителизации; - результатам пластики ожоговых ран свободным кожным лоскутом (приживление трансплантата). Определение скорости эпителизации. Одним из наиболее объективных способов оценки эффективности лечения ожоговых ран является измерение скорости эпителизации (Ярмольчук Г.М., 1980). С этой целью до начала лечения определяли площадь раны.
Динамика микробного пейзажа и цитологической картины ожоговых ран при лечении с применением мексиданта
Изменения микрофлоры ожоговых ран и чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам исследовали у 98 больных основной группы и 100 больных группы сравнения. До начала лечения в основной группе у 50 (51%) больных был выделен в монокультуре золотистый стафилококк, у 28 (29%) больных - золотистый стафилококк в ассоциации с протеем и у 15 (15%) больных - золотистый стафилококк в ассоциации с синегнойной палочкой. У 5 (5%) больных в основной группе микроорганизмы не были выделены. В группе сравнения при первом посеве с ожоговой раны у 46 (46%) пациентов был выделен в монокультуре золотистый стафилококк, у 24 (24%) больных - в ассоциации с протеем, у 30 (30%) больных - с синегнойной палочкой. У 7 (7%) пациентов группы сравнения микроорганизмы выделены не были (рис. 3.2.1). Таким образом, пейзаж микрофлоры до начала лечения в обеих группах был практически одинаковым. Вьщеленная микрофлора оказалась наиболее чувствительной к цеозолину, цефтриаксону, цефотоксину, ампициллину, рифам-пицину, эритромицину, гентамицину. Динамика изменения микробиологической картины ожоговых ран у больных основной группы и группы сравнения представлена в таблице 3.2.1. Обильный рост микрофлоры до начала лечения наблюдался у 41% больных основной группы и 43% больных группы сравнения. Умеренный рост микрофлоры отмечался у 48% пациентов основной группы и 45% пациентов группы сравнения, скудный рост - у 6% больных основной группы и 5% больных группы сравнения.
Микроорганизмы с раневой поверхности до начала лечения не были высеяны у 5% больных основной группы и 7% больных группы сравнения. Из представленного материала следует, что до начала лечения достоверных различий в сравниваемых группах по характеру роста микроорганизмов в ожоговых ранах у больных не было. На 5 сутки от начала лечения обсемененность ожоговых ран микроорганизмами уменьшилась; в основной группе обильный рост микрофлоры был отмечен лишь у 7% пациентов, в группе сравнения - у 28% пациентов. В основной группе увеличилось количество больных, в ожоговых ранах которых микроорганизмы выделены не были, на 5 сутки оно составило 12 %. В группе сравнения раны оставались чистыми у 7% больных. К 10 суткам количество больных, у которых не были выделены микроорганизмы, в основной группе увеличилось на 59%, в группе сравнения - на 25%. Возможно это связано с тем, что процесс регенерации в группе сравнения происходил значительно медленнее. Следовательно, применение мексиданта в комплексном лечении способствует более быстрому очищению ожоговых ран от микроорганизмов, чем при стандартном лечении. При проведении цитологического исследования мазков — отпечатков с раневой поверхности были выявлены следующие изменения. До начала ме стного лечения в мазках были характерные признаки дегенеративных изменений: вакуолизация ядра и цитоплазмы, отсутствие зернистости, полихро-мазия, фрагментаця, пикноз, кариорексис, кариолизис. Изредка обнаруживались единичные макрофаги с нечетко выраженными цитоплазматическими включениями. Явлений фагоцитоза не отмечалось. Обнаружено значительное количество раневого детрита, дегенеративно измененных нейтрофильных лейкоцитов. Такая цитологическая картина оценивалась как воспалительный тип цитограммы (рис. 3.2.2). На 10 -е сутки от начала лечения в мазках - отпечатках с ожоговых ран больных группы сравнения отмечалось незначительное уменьшение количества разрушенных и дегенеративно измененных клеток.
Выявлялись массивные скопления раневого детрита. Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов не проявлялась, незначительно увеличилось число макрофагов. Большая часть клеток раневого отделяемого имела признаки дегенерации (рис. 3.2.3). В мазках с ожоговых ран больных основной группы определялось большое количество нейтрофильных гранулоцитов, лишь около 10% клеток были с дегенеративными изменениями. В единичных случаях у нейтрофильных гранулоцитов имел место активный фагоцитоз. Встречались незрелые мононуклеары и макрофаги, которых было в 2 -3 раза больше, чем в мазках раневого отделяемого, взятых у пациентов группы сравнения, незначительное количество юных и зрелых фиброб-ластов. Данные изменения в цитологической картине оценивались как воспалительно-регенераторный тип цитограммы (рис. 3.2.4). На 21-е сутки лечения цитологический состав раневого отделяемого, взятого у пациентов группы сравнения, почти не отличался от такового на 10-е сутки от начала лечения, характеризовался увеличением количества всех клеток (при отсутствии дегенеративных изменений), появились фиброб-ласты (рис. 3.2.5). В ранах у больных в основной группе значительно увеличилось число клеток соединительной ткани. Среди незрелых мононуклеаров преобладали клетки средних и крупных размеров, увеличилось количество макрофагов, юных и зрелых фибробластов, появились фиброциты. Данную цитологическую картину можно охарактеризовать как активизацию репаративного процесса ожоговой раны (рис. 3.2.6).
![Экспериментальное обоснование применения блокаторов никотиновых и глутаматных рецепторов для лечения никотиновой зависимости [Электронный ресурс]](/i/i/4368/186520.png "Экспериментальное обоснование применения блокаторов никотиновых и глутаматных рецепторов для лечения никотиновой зависимости [Электронный ресурс] Захарова Елена Сергеевна")
