Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Обзор литературы 9
1. Коррекция нарушений иммунного статуса при остром панкреатите 9
2. Фармакологические и фармакокинетические эффекты фтор-хинолонов 21
Раздел II. Собственные исследования 34
3. Материалы и методы исследования 34
4. Иммунная реактивность и функциональная активность нейтрофилов в условиях экспериментального острого панкреатита 40
5. Коррекция иммунных нарушений фторхинолонами в условиях экспериментального острого панкреатита 48
6. Использование абактала в комплексной фармакотерапии острого отечного панкреатита 64
Заключение 85
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Коррекция нарушений иммунного статуса при остром панкреатите
- Иммунная реактивность и функциональная активность нейтрофилов в условиях экспериментального острого панкреатита
- Коррекция иммунных нарушений фторхинолонами в условиях экспериментального острого панкреатита
- Использование абактала в комплексной фармакотерапии острого отечного панкреатита
Введение к работе
Актуальность проблемы. Неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, особенно его деструктивными формами, высокий уровень летальности (5-10%) и большое число осложнений (до 35% случаев), нередко приводящих к тяжелым нарушениям функции органа вплоть до инвалидизации, а также существующие сложности диагностики и отсутствие единого подхода к лечению этого заболевания заставляют обращать особое внимание на изучение данной патологии (Хомерики С.Г., 2000).
Применение антибиотиков в качестве лечебного средства является необходимостью в комплексной терапии многих видов патологии, в том числе при осложнениях острого панкреатита (Зайцев В.Т. и др., 1991; Савельев B.C. и др., 2000), подавляяющее большинство из которых обладают выраженной иммуно-модулирующей, в основном супрессивной активностью в отношении иммунной системы (Арцимович Н.Г., Настоящая Н.Н., 1994; Навашин СМ., 1997; Лазарев А.И., 1998). Вместе с тем неоспоримым является факт, что развитие острого панкреатита сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, что может серьезно изменить течение и исход основного заболевания (Yamamoto Н. и др., 2001).
В настоящее время фторхинолоны являются одной из наиболее динамично развивающихся групп антибактериальных средств (Падейская Е.Н., Яковлев В.П., 1996). Эти препараты обладают широким спектром антибактериальной активности, а также бактерицидным действием на микроорганизмы. Антимикробное действие фторхинолонов выявлено в отношении энтеробактерий, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, иерсиний, кампилобактерий, сине-гнойной палочки, золотистого стафилококка, гонококков и менингококков. Препараты создают высокие концентрации в крови и тканях, обладают выраженным постантибиотическим эффектом (Richard GA. и др., 1998). Важным обстоятельством является иммуностимулирующая активность некоторых представителей, выявленная в экспериментальных исследованиях (Нью Г.С, 1993; Хмелевской В.И., 1999).
Вышесказанное обусловливает необходимость дальнейшего изучения, в первую очередь в условиях эксперимента, иммуномодулирующих и других эффектов представителей различных классов фторхинолонов с целью их рационального использования в комплексной терапии острого панкреатита.
Цель работы: установить на клинико-экспериментальном уровне эффек-
тивность применения препаратов группы фторхинолонов в лечении неосложне-ного острого панкреатита.
Задачи исследования.
Уточнить в динамике характер нарушений иммунной реактивности и функциональной активности нетрофилов периферической крови в условиях экспериментального острого панкреатита.
Установить возможности коррекции нарушений иммунитета у экспериментальных животных с острым панкреатитом некоторыми представителями фторхинолонов.
Оценить характер и степень нарушений иммунного и антиоксидантного статусов у больных острым отечным панкреатитом.
Изучить иммуномодулирующие и антиоксидантные свойства абактала у больных острым отечным панкреатитом.
Выявить корреляционные связи между лабораторными параметрами иммунного и антиоксидантного статусов с показателями клинического состояния больных острым отечным панкреатитом на фоне лечения абакталом.
Научная новизна. Установлена возможность коррекции фторхинолонами (абакталом, таривидом и цифраном) нарушений гуморального иммунного ответа, гиперчувствительности замедленного типа, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови у животных с экспериментальным острым панкреатитом. Выявлено, что иммуномодулирующая активность фторхинолонов по мере убывания представлена в следующей последовательности: абактал -* таривид -» цифран. Уточнены характер и степень нарушений иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов у больных острым отечным панкреатитом. Установлена иммуномодулирующая и антиоксидантная активность абактала у данной категории больных. Выявлена взаимосвязь некоторых метаболических и иммунологических эффектов, вызываемых абакталом, с изменениями тяжести состояния больных острым отечным панкреатитом.
Практическая значимость. Усовершенствована модель экспериментального панкреатита. Экспериментально обоснована целесообразность включения фторхинолонов в комплексную фармакотерапию острого отечного панкреатита. Углублены существующие представления о роли иммунной системы и антиоксидантного статуса в патогенезе острого панкреатита. Клинически подтверждены иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты абактала при лечении острого отечного панкреатита. Разработанные рекомендации вне-
дрены в работу МУЗ городских клинических больниц № 2 и № 4 г. Курска, Курской областной клинической больницы.
Материалы диссертации включены в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Самарского, Северного, Воронежского и Ивановского государственных медицинских университетов и академий и медицинского факультета Белгородского государственного университета.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Особенности иммуномодулирующих эффектов абактала, таривида и
цифрана в условиях экспериментального острого панкреатита.
Характер и степень нарушений иммунного, цитокийового и антиоксидантного статусов у больных острым отечным панкреатитом.
Иммуномодулирующие и антиоксидантные эффекты абактала у больных острым отечным панкреатитом.
Взаимосвязь некоторых иммунологических и метаболических эффектов с изменениями клинической картины у больных с острым отечным панкреатитом при лечении абакталом.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2002), 5-м конгрессе Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) (Москва, 2002), II Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2002), 5-м съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, 2003), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), конференциях Российской академии естествознания: «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Италия, 2003), II конференции «Практикующий врач» (Греция, 2003); конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), юбилейной межвузовской научной конференции студентов и молодьж ученых, посвященной 70-летию КГМУ (2005), совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии, общей хирургии, хирургических болезней №2, биологической химии Курского государственного медицинского университета (2005).
Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 12 работ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 137 отечественных и 58 иностранных источников.
Коррекция нарушений иммунного статуса при остром панкреатите
Применение современных иммунокорректоров у хирургических больных открыло новые возможности для повышения эффективности проведения консервативной терапии, оперативных вмешательств, уменьшения летальности и сроков пребывания в стационаре. Основой применения этих препаратов является клиническое течение той или иной патологии (тяжесть и длительность заболевания, клинико-лабораторные предпосылки для развития гнойно-воспалительных осложнений и т.п.), а также результаты специального иммунологического обследования направленные на диагностику вторичной иммунной недостаточности. При применении иммунокорректоров необходим учет не только патогенетических механизмов болезни, но и факторов, влияющих прямо или косвенно на показатель здоровья пациента, а также арсенал лекарственных средств, применяемых при коррекции данной патологии.
Критериями назначения иммунокорректоров следует признать как клини-ко-иммунологическую динамику, так и результаты современных достижений иммунологических и биохимических исследований (22).
Не менее 50% больных, находящихся в хирургических клиниках, имеют те или иные нарушения в различных звеньях иммунной системы. Количество больных с иммунодефицитами возрастает при генерализованных формах хирургической инфекции (перитоните, панкреатите, сепсисе и т. п.). В плановой хирургии является обоснованным профилактическое применение иммунокорректоров для снижения послеоперационной иммуносупрессии и снижения риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. На сегодняшний день, в соответствии с современными требованиями и возможностями медицины, иммунокорригирующая терапия в хирургической клинике является обязательным компонентом на всех стадиях лечения (31, 35).
В работах последних лет авторы уделяют большое внимание коррекции иммунных нарушений при различных заболеваниях, и в частности у больных ОП при помощи цитокинов и индукторов их продукции. Это биологически активные вещества, которые в норме вырабатываются клетками иммунной системы, и при помощи которых осуществляется процесс передачи информации между ними.
Показанием к назначению цитокинов в хирургической клинике является тяжелое иммунодефицитное состояние, клинически проявляющееся резистентностью к проводимой терапии, относительно невысокой лихорадкой и лейкоцитозом на фоне выраженной интоксикации. Применение ИЛ-1, ИЛ-2, ИНФ-у и ГМКСФ у таких больных повышает эффективность лечения, снижает число летальных случаев, уменьшает сроки пребывания больных в стационаре. Включение в комплексную терапию цитокинов и индукторов их выработки у больных с выраженными гнойно-септическими процессами эффективно при выраженной анергии, но возможно только по строгим показаниям и под контролем врача иммунолога. (113).
Большое количество работ в области экспериментальной панкреатологии посвящено изучению эффективности применения специфических блокаторов медиаторов воспаления на различных этапах патогенеза ОП. Для блокады цитокинов, ФАТ и молекул адгезии используются моноклональные антитела, растворимые рецепторы, специфические ингибиторы синтеза, ферменты, молекулы, конкурентно связывающиеся с соответствующими рецепторами на мембранах клеток-мишеней.
Профилактическая блокада ФНОос соответствующими антителами или введение растворимых рецепторов к ФНОа на самых ранних этапах развития экспериментального ОП снижают смертность животных, содержание ИЛ-1(3 и ИЛ-6, липазы и амилазы в сыворотке крови, степень повреждения ткани ПЖ (23, 124). Инъекция животным антител к молекулам адгезии через 30 мин после индукции ОП способствует восстановлению функции эндотелия микрососудов кишечника, уменьшает степень инфильтрации стенки кишечника нейтрофильными лейкоцитами и уровень ИЛ-1(3 в крови (165). Профилактическое введение антител к ИЛ-8 уменьшает число нейтрофильных лейкоцитов в интерстиции легких у кроликов с ОП, вызванным введением желчных солей (113, 114). Хорошие результаты показала терапия естественными антагонистами рецепторов к ИЛ-ір (104).
Высокую эффективность в экспериментальных условиях показало применение антител к молекулам адгезии. Введение животным антител к ICAM-1 непосредственно перед моделированием таурохолатного панкреатита снизило содержание пептида активации трипсиногена, амилазы и липазы в сыворотке.
Большие надежды панкреатологи связывали с разработкой способов блокады наиболее сильного провоспалительного агента ФАТ. Ферментативным гидролизом ФАТ ацетилгидролазой у животных с билиарным панкреатитом удалось добиться уменьшения интенсивности воспаления и некротизации ткани ПЖ, полностью предотвратить повреждение легких, несмотря на то, что ферментативный препарат вводили через 2 сут. после инициации заболевания (145). Наибольший интерес вызвал препарат лексипафант, блокирующий действие ФАТ за счет конкурентного связывания с мембранными рецепторами. Он дал очень хороший эффект в экспериментальных условиях. Введение лексипа-фанта в первые часы после моделирования ОП способствовало уменьшению проницаемости эндотелиального барьера микрососудов кишечника, тормозило бактериальную транслокацию из желудочно-кишечного тракта, снижало интенсивность воспалительного процесса в легких и уровень ИЛ-ір в сыворотке крови (14,117).
В конце 90-х годов на базе нескольких лечебных центров Англии было проведено широкомасштабное изучение лексипафанта с целью выяснения его эффективности при лечении больных с тяжелым ОП. Результаты исследования оценивались разными авторами независимо друг от друга. Пациентам вводили лексипафант в дозе 100 мг в день, продолжительность курса лечения составляла до 7 дней. На 3-й сутки полиорганная недостаточность у больных, получавших лексипафант, была выражена значительно слабее, чем у пациентов, получавших плацебо. Анализ данных, полученных при обследовании выделенной группы больных, которым введение препарата было начато в течение 48 ч от момента приступа, показал значительное (в 2 раза) снижение смертности по сравнению с контрольной группой. Результатом действия лексипафанта было также снижение частоты образования псевдокист и абсцессов ГОК с 14 до 5%. Автор, проводивший анализ по этой схеме, пришел к заключению, что лексипафант может успешно применяться при лечении ОП (84, 155). Позднее, анализируя эти же данные, другие исследователи весьма критически отнеслись к выводу о его эффективности. Они подчеркивали, что в обшей группе больных лексипафант не снизил летальность и не предотвратил возникновение полиорганной недостаточности, но сочли это недостатком схемы проведения исследования: при ретроспективном анализе выяснилось, что большая часть пациентов (44%) поступили в клиники слишком поздно, на той стадии заболевания, когда уже возникли системные осложнения, приведшие к летальному исходу. Очевидно, что в этих условиях антагонист ФАТ уже не может снизить выраженность воспалительного ответа, поэтому авторы сделали вывод о необходимости повторных клинических испытаний (78, 129).
Авторы подчеркивают, что при использовании блокаторов провоспали-тельных медиаторов для редукции воспалительного ответа при ОП (31, 32) «наивно ожидать, что какой-либо один агент способен восстановить гомеостаз при комплексном цитокиновом каскаде».
В анализируемых нами источниках литературы отмечается интерес авторов к применению при ОП таких препаратов, как глутоксим и полиоксидоний.
Глутоксим является структурным аналогом естественного метаболита -окисленного глутатиона. Искусственная стабилизация дисульфидной связи окисленного глутатиона позволяет многократно усилить физиологические эффекты, присущие естественному немодифицированному окисленному глута-тиону. Работа клетки в новом окислительно-восстановительном режиме и изменение динамики фосфорилирования ключевых блоков сигнал-передающих систем и транскриптационных факторов, в первую очередь иммунокомпетент-ных клеток, определяет иммуномодулирующий и системный цитопротектор-ный эффект препарата. Многие авторы указывают на гепато- и нефропротек-торное действие глутоксима (74, 104).
Иммунная реактивность и функциональная активность нейтрофилов в условиях экспериментального острого панкреатита
Для оптимального выбора препаратов-фторхинолонов для иммунокор-рекции и снижения опасности присоединения инфекционных осложнений решено было первоначально уточнить степень и характер натрушений гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа и основного звена антиинфекционной защиты - функциональную активность нейтрофилов в стандартных условиях экспериментального острого панкреатита.
При оценке формирования ГИО на ЭБ у крыс в условиях экспериментального острого панкреатита выявлено снижение АОК и РОК уже начиная с 3-го дня после развития ОП, достигая минимальных значений на 5-7-е сутки (снижение количества АОК в 3,6 раза и РОК в 2,5 раза) (табл. 3; рис. 1).
При этом нормализация показателей развития ГИО на ЭБ у животных с ОП происходила только на 17-е сутки, что указывает на подавление гуморального звена иммунного ответа на Т-зависимый антиген в условиях экспериментального острого панкреатита (табл. 3; рис. 1). При этом процент выживших животных на 17-е сутки составил 25,0%.
В условиях экспериментального острого панкреатита происходит угнетение развития ГЗТ на ЭБ, начиная с 5-го дня от начала развития ОП, достигая наименьших значений на 7 и 9 сутки (снижение РМЛ на 7-е сутки в 1,7 раза и РКЛ на 9-сутки почти в 2 раза) (табл. 4; рис. 2).
Восстановление РМЛ до контрольных значений, так же как и показателей ГИО, происходит только на 17-е сутки от развития ОП, в отличие от РКЛ, не достигающей к этому времени контрольных значений (табл. 4; рис. 2).
Изучение состояния неспецифической резистентности на системном уровне показало, что в условиях экспериментального ОП наблюдается снижение всех показателей фагоцитарной активности нейтрофилов: ФИ, ФЧ и ИАФ (табл. 5; рис. 3). Снижение ФИ, ФЧ и ИАФ начинается с 3-го дня от начала развития ОП, при этом минимальные значения ФИ наблюдаются на 5-й день, тогда как ФЧ на 9-й день. Восстановление показателей фагоцитарной активности нейтрофилов происходит на 17-е сутки (табл. 5; рис. 3).
Что касается кислородзависимой активности нейтрофилов, то после развития у животных ОП наблюдается снижение НСТ-сп., НСТ-ст. и ФРН начиная с 3-х суток, достигая минимальных значений на 7-е сутки. Нормализация показателей НСТ-теста в условиях экспериментального острого панкреатита происходит так же олько на 17-е сутки (табл. 5; рис. 4).
Результаты проведенных экспериментов свидетельствуют о том, что в условиях экспериментальной модели острого панкреатита происходит угнетение иммунной реактивности и ФАН, проявляющаяся снижением показателей ГИО, ГЗТ, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови, начиная уже с 3-х суток от начала развития ОП, достигая минимальных значений на 7-9 день. При этом нормализация измененных показателей происходит только на 17-е сутки.
Данное явление диктует необходимость ранней иммунокоррекции. Для ранней профилактики гнойно-деструктивных осложнений в комплексное лечение острого панкреатита должны включаться антибактериальные средств. Вместе с тем, большинство антибиотиков обладают выраженной иммуномодулирующей, в большей степени супрессивной активностью в отношении иммунной системы. По данным литературы, фторхи-нолоны в условиях другой патологии обладают .иммуностимулирующей активностью (121). Но данный факт требует экспериментального подтверждения на модели ОП.
Коррекция иммунных нарушений фторхинолонами в условиях экспериментального острого панкреатита
Широкое применение в последние годы в клинической практике хинолонов обусловлено их высокой терапевтической эффективностью (9, 13, 21). Антимикробные вещества на основе хинолонов представляют собой быстро развивающуюся группу синтетических препаратов (в настоящее время их насчитывается более 28) (154). Интенсивность развития этих лекарственных препаратов обусловлена особенностями их свойств: необычным механизмом действия, достаточно хорошей переносимостью препаратов при длительном применении и возможностью перорального и парентерального применения (130, 134, 142, 194), широким антимикробным спектром и активностью в отношении множественно устойчивых микроорганизмов, некоторых внутриклеточно расположенных паразитов, а также многих возбудителей опасных инфекций (33, 82, 96). В настоящее время наиболее активно применяются такие препараты, как ципрофлоксацин (цифран), пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид) (13, 62, 132).
Большинство заболеваний, при которых показано назначение этих лекарств, сопровождается развитием вторичных иммунодефицитных состояний, что может серьезно изменить течение и исход основного заболевания (62, 143). По данным литературы, фторхинолоны в условиях другой патологии обладают иммуностимулирующей активностью (121).
Однако сведения по иммунотропной активности хинолонов, а также по их взаимодействию с иммунокомпетентными клетками в условиях острого панкреатита в литературе вообще отсутствуют.
Принимая во внимание вышеизложенное, нами были изучены закономерности иммуномодулирующего действия некоторых фторхинолонов (ци-профлоксацина, офлоксацина, абактала) в условиях экспериментального острого панкреатита.
Первоначально нами изучалось влияние этих препаратов на развитие гуморального иммунного ответа у животных, у которых экспериментально был смоделирован острый панкреатит, при этом учитывая результаты, изложенные в 4 главе, были выбраны 5, 7 и 12 сутки после развития острого экспериментального панкреатита.
Установлено, что таривид (офлоксацин) стимулирует развитие ГИО на ЭБ только на 12-е сутки от развития ОП, восстанавливая количество АОК и РОК до контрольных значений. На 5-е и 9-е сутки у таривида отсутствует подобный эффект (табл. 6; рис. 5), при этом к 12-м суткам выживало 43,0% экспериментальных животных.
Тогда как цифран, в отличие от таривида, повышает количество АОК и РОК уже на 5-е сутки, но не до уровня здоровых животных, не влияя на 9 и 12-е сутки от начала развития ОП на развитие ГИО, индуцированного ЭБ (табл. 7; рис. 6), процент выживщих к 12-м суткам крыс составил 51,0%.
Наибольший стимулирующий эффект на развитие ГИО в ответ на введение ЭБ наблюдается у абактала. У животных с экспериментальным острым панкреатитом на фоне введения абактала происходит повышение, но не до уровня здоровых животных, количества АОК и РОК на 5-е сутки, а уже на 9-й день количество АОК и РОК достигает нормы (табл. 8; рис. 7), при этом процент выживших крыс с острым экспериментальным панкреатитом на 12-й день составил 74,0%.
Общеизвестно, что реакции ГЗТ играют важную роль в реализации про-тивоинфекционной защиты, а так же являются существенным компонентом аутоиммунных процессов, противоопухолевого и трансплантационного иммунитета (59, 105).
Поэтому в следующей серии опытов исследовали влияние фторхинолонов на развитие гиперчувствительности замедленного типа в условиях острого панкреатита.
Установлено, что таривид и абактал лишь корригирует РМЛ и РКЛ, начиная с 9-го дня от начала развития ОП (табл. 9-11; рис. 8-10), тогда как цифран вообще не влияет на развитие ГЗТ у животных с ОП.
Таким образом, установлено наличие стимулирующего влияния некоторых представителей группы фторхинолонов на развитие ГИО и ГЗТ в условиях экспериментального острого панкреатита на Т-зависимый антиген. Максимальным эффектом в развитие ГИО обладает абактал, минимальным - цифран, он же не влиял на развитие ГЗТ.
За последнее десятилетие отмечается возросший интерес к изучению действия антибактериальных химиопрепаратов на функции фагоцитов, отдельные звенья и фазы иммунного ответа в норме и при различных патологических состояниях (85). В случае внутриклеточной локализации агента, нейтрофилы и макрофаги выступают в качестве главных эффекторов в борьбе с инфекционным агентом (85). Именно поэтому изучение действия антибактериальных синтетических средств на функции нейтрофилов и макрофагов приобретает первостепенное значение.
При изучении показателей фагоцитарной активности нейтрофилов установлено, что при введении животным с экспериментальным острым панкреатитом таривида повышается ФИ на 5-сутки без изменений на 9-е и 12-е сутки и ФЧ и ИАФ на 9-й день от начала развития ОП, но не до уровня контроля (табл. 12; рис. 11).
Цифран повышает ФЧ и ИАФ на 5-й и 9-й день от развития ОП практически до контрольных значений, не влияя на ФИ (табл. 13; рис. 11). Тогда как абактал, повышая ФИ уже с 5-го дня, нормализует его на 12-й день от начала развития у животных ОП, корригируя ФЧ на 9-е сутки (табл. 14; рис. 11).
При изучении кислородзависимой активности нейтрофилов были получены несколько отличные результаты. Таривид повышал показатель НСТ-сп. на 5-е сутки от развития ОП, не влияя на НСТ-ст (табл. 12; рис. 12). Введение цифрана еще больше повышало НСТ-сп., но не до уровня животных контрольной группы, не изменяя НСТ-ст (табл. 13; рис. 12). Использование абактала повышало НСТ-сп., начиная с 5-го дня, нормализуя на 12-е сутки, и корригировало НСТ-ст. на 5-е и 9-е сутки от начала развития.ОП (табл. 14; рис. 12).
Исходя из полученных данных, было установлено, что при использовании изученных фторхинолонов у животных с ОП происходит иммуностимуля-ция ГИО и ГЗТ различной степени: нормализация ГИО и коррекция ГЗТ абак-талом на 9-е сутки, нормализация ГИО и коррекция ГЗТ таривидом на 12-й день и отсутствие влияние цифрана на иммунную реактивность.
Аналогичная картина наблюдается и в отношении ФАН: нормализация кислородзависимой и фагоцитарной активности нейтрофилов абакталом на 12-е сутки, коррекция ФИ, ФЧ и НСТ-сп. таривидом на 5-9 день и ФЧ и НСТ-сп. цифраном на 5-е сутки от начала развития ОП.
Итак, суммарно эффективность влияния на показатели ГИО, ГЗТ и ФАН изучаемых фторхинолонов по мере убывания можно представить в виде следующей последовательности: абактал — таривид — цифран.
Исходя из результатов экспериментов, была выявлена иммуностимулирующая активность фторхинолонов в условиях модели ОП, проявляющаяся нормализацией иммунных нарушений на 5-9-й день, тогда как без их использования нормализация происходила не ранее, чем на 17-е сутки, что было описано в предыдущей главе. Это диктует перспективность использования фторхинолонов как иммуностимулирующих препаратов в комплексном лечении ОП. Результаты, полученные на модели ОП, могут быть экстраполированы и на пациентов с ОП, что требует проведения дополнительных исследований.
Использование абактала в комплексной фармакотерапии острого отечного панкреатита
Результаты, полученные на модели ОП в главе 5, открывают перспективность использования фторхинолонов как иммуностимулирующих препаратов в комплексном лечении ОП. Поэтому эти данные могут быть экстраполированы и на пациентов с ОП, что потредовало проведения соответствующих экспериментов по изучению изменений и возможности коррекции нарушений иммунного, цитокинового и антиоксидантного статусов у данных больных.
У больных ОП выявлено увеличение общего содержания в крови лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, при этом у таких пациентов снижено абсолютное и относительное содержание эозинофилов, поэтому ЛИИ и ИСЛ у этих пациентов снижено по сравнению с контрольной группой больных. После традиционного лечения нормализуется содержание сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, снижается, но не до уровня здоровых доноров ЛИИ и ИСЛ (табл. 15; рис. 13).
При изучении иммунофенотипированных лимфоцитов у пациентов с ОП, по сравнению со здоровыми донорами, установлено уменьшение относительного и абсолютного содержания CD3, CD4, С08-лимфоцитов, процентного содержания NK-клеток (CD 16), но повышение клеток маркеров ранней активации (CD25). Тогда как использование традиционной схемы лечения резко повышает общее содержание Т-клеток (CD3-лимфоцитов), нормализуя содержание CD4, С08-лимфоцитов, не влияя на CD 16 и С025-клетки (табл. 16, рис. 14).
При исследовании показателей В-системы иммунитета у больных ОП выявлено значительное повышение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов (CD22), IgG, IgA и slgA, тогда как концентрация IgM не изменена. Традиционная терапия лишь незначительно корригирует концентрацию IgG и slgA (табл. 17; рис. 15).
Изучение состояния активности нейтрофилов периферической крови показало, что у больных ОП наблюдаются разнонаправленные изменения: снижение показателей фагоцитарной активности (ФИ, ФЧ и ИАФ) и повышение показателей кислородзависимой активности нейтрофилов (НСТ-сп., НСТ-стим., ФРН)(табл. 18; рис. 16).
После проведенной традиционной терапии выявлено резкое снижение всех изучаемых показателей как фагоцитарной, так и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови.
Исследование цитокинового статуса и системы комплемента установило, что у таких больных происходит повышение концентрации всех изучаемых цитокинов (ИЛ-ір, ФНОа, ИЛ-6 и ИЛ-4) и снижение концентрации Сз и С4 компонентов системы комплемента, а после примененной традиционной схемы лечения происходит незначительная коррекция некоторых, из изучаемых показателей: снижение ФНОа, ИЛ-6 и ИЛ-4 и повышение С4 компонента комплемента (табл. 19; рис. 17).
Учитывая важную роль окислительного стресса в развитии ОП, нами было изучено состояние процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты сыворотки крови при ОП. Выявлено, что при ОП у больных отмечается повышение содержания в крови МДА, АГП при неизмененной активности одного из важнейших ферментов антиоксидантной защиты - каталазы. При использовании традиционной терапии происходит нормализация АГП, без изменения активности каталазы и содержания МДА (табл. 20; рис 18).
Рейтинговый алгоритм иммунологических показателей у пациентов с ОП со ІІ-ІІІ СИР включает 16 показателей из 23 исследованных. ФРИС составила: sIgA3+, IgG3+ и ФНОа3+ (табл. 21; рис. 19,20).
Рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у больных ОП после традиционного лечения со П-Ш СИР включает 19 из 23 изученных показателей. ФРИС составила: s!gA3+, IgA3+ и IgG3+ (табл. 21; рис. 19, 20).
Таким образом, у больных ОП выявлены изменения показателей иммунного статуса, проявляющиеся иммуносупрессий, что так же было отмечено и на экспериментальной модели ОП в главе 4. Данные изменения проявляются снижением показателей Т-системы иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 16), фагоцитарной активности нейтрофилов, компонентов системы комплемента и повышением показателей В-системы (CD22, IgG, IgA. slgA), кислородзависимой активности нейтрофилов, цитокинового статуса и содердания продуктов ПОЛ.
При этом традиционное лечение таких пациентов нормализует лишь малое число из нарушенных показателей иммунного статуса (CD4, CD8 и АГП), при этом резко супрессируется ФМА нейтрофилов периферической крови.
Все вышеизложенное свидетельствует в пользу необходимости использования в комплексной терапии больных ОП дополнительных фармакологических иммунокорригирующих средств.
В качестве иммунокорригирующих средств могут. быть использованы фторхинолоны, обладающие помимо высокой антибактериальной еще и имму-номодулирующей активностью, что было подтверждено на экспериментальной модели ОП в главе 4. Поэтому есть все основания предположить и об иммунологической эффективности в отношении больных ОП.
На экспериментально модели ОП было установлено, что из трех изученных препаратов из группы фторхинолонов (таривид, цифран, абактал) наиболее эффективен оказался пефлоксацин (абактал), поэтому в дальнейшем нами изучалась эффективность традиционной схемы лечения, дополненной абакталом.
Использование абактала дополнительно нормализовало количество лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, ЛИИ и ИСЛ, при этом сохранялся умеренный моноцитоз (табл. 15; рис. 13).
При изучении влияния данной схемы лечения на содержание иммунофе-нотипированных лимфоцитов установлено, что ее использование нормализовало все измененные показатели Т-звена иммунитета (CD3, CD4, CD8,CD16, CD25) (табл. 16; рис. 14).
В отношении гуморального звена иммунитета наблюдаются следующие изменения: нормализация содержания СБ22-лимфоцитов и концентрации slgA и коррекция концентрации IgG и IgA (табл. 17; рис. 15).
Абактал у пациентов с ОП снимает супрессию ФАН, вызванной просто традиционным лечением, нормализуя все измененные показатели как фагоцитарной, так и кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови, кроме ФЧ (табл. 18; рис. 16).
Данная схема нормализует, в отличие от традиционной схемы, концентрацию всех измененных цитокинов (ИЛ-1, ФНО, ИЛ-6 и ИЛ-4), но не влияет на С3 и С4 компоненты комплемента (табл. 19; рис. 17).
Кроме этого традиционная терапия, включающая абактал, нормализует концентрация МДА и еще больше увеличивая активность каталазы (табл. 20; рис. 18).
Рейтинговый алгоритм показателей иммунологического статуса у больных ОП после традиционного лечения, дополненного абакталом, со П-Ш СИР включает 5 из 23 изученных показателей. ФРИС составила: IgG3+, IgA3+ и sIgA3+ (табл. 21; рис. 19, 20).
При интегральной оценке показателей, характеризующих состояние тяжести больных острым панкреатитом до и после лечения, выявлено, что до лечения у 35%) больных состояние было оценено как тяжелое, у 30% - средней степени тяжести, после традиционного лечения больных в тяжелом состоянии не было, у 25% пациентов состояние оценивалось как средней степени тяжести, после применения абактала пациентов с состоянием средней степени тяжести было 5%, состояние остальных пациентов было оценено как удовлетворительное.
При помощи матрицы множественных корреляций нами была оценена связь между изменениями показателей оценки тяжести состояния больных и лабораторными показателями на фоне проводимых схем лечения. Выявлена положительная корреляционная взаимосвясь между изменениями количества В-лимфоцитов, концентрации ИЛ-1(3, ФНОа, ИЛ6, ИЛ-4, МДА, АГП и всеми юганическим критериями (выраженность болевого синдрома, рвоты, перитонеальных симптомов, иктеричность склер, частота пульса, степень вздутия живота и размеры поджелудочной железы), тогда как между содержанием CD 16-лимфоцитов, концентрацией Сз и С4 компонентов комплемента и критериями оценки степени тяжести состояния - отрицательная корреляционная взаимосвязь. Положительная взаимосвязь между изменениями концентрации IgG и болевым синдромом, выраженностью перитонеальных симптомов, окраской кожных покровов и частотой пульса. Из показателей ФМА нейтрофилов периферической крови выявлена положительная корреляционная взаимосвязь только между показателями НСТ-сп. и частотой пульса.
