Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные режимы конвенциональной химиотерапии при распространенном раке молочной железы 10
1.2. Гематологическая токсичность современных режимов химиотерапии распространенного рака молочной железы 28
1.3. Гемопоэтические ростовые факторы в лечении цитостатических миелосупрессий 37
1.4. Заключение 51
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Материал исследования 53
2.2. Методы исследования 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных наблюдений 59
3.1. Система крови у больных раком молочной железы до и в процессе цикловой полихимиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел 59
3.1.1. Картина периферической крови 59
3.1.1.1. Содержание эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов 59
3.1.1.2. Общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула 61
3.1.2. Морфофункциональное состояние костномозгового кроветворения 63
3.1.2.1. Морфологический состав костного мозга 63
3.1.2.2. Костномозговой резерв нейтрофильных гранулоцитов 65
3.1.3. Состояние пула кроветворных клеток-предшественников у больных раком молочной железы в динамике проведения цикловой химиотерапии 68
3.1.3.1. Содержание предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза в костном мозге 68
3.1.3.2. Содержание предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза в периферической крови 70
3.2. Система крови у больных раком молочной железы до и в процессе цикловой полихимиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом 72
3.2.1. Картина периферической крови 72
3.2.1.1. Содержание эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов 72
3.2.1.2. Общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула 75
3.2.2. Морфофункциональное состояние костномозгового кроветворения 78
3.2.2.1. Морфологический состав костного мозга 78
3.2.2.2. Костномозговой резерв нейтрофильных гранулоцитов 83
3.2.3. Колониеобразующая способность кроветворной ткани и функциональная активность пула прекурсоров гемопоэза 88
3.2.3.1. Содержание предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза в костном мозге 89
3.2.3.3. Содержание предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза в периферической крови 92
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 96
Выводы 116
Список литературы 117
- Гематологическая токсичность современных режимов химиотерапии распространенного рака молочной железы
- Состояние пула кроветворных клеток-предшественников у больных раком молочной железы в динамике проведения цикловой химиотерапии
- Система крови у больных раком молочной железы до и в процессе цикловой полихимиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом
- Колониеобразующая способность кроветворной ткани и функциональная активность пула прекурсоров гемопоэза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Высокая смертность от рака молочной железы, занимающего одно из ведущих мест по частоте распространенности среди злокачественных новообразований, во многом обусловлена ранним метастазированием и недостаточной эффективностью используемых способов лечения. При распространенных формах рака молочной железы наиболее целесообразным способом лечения является цитостатическая терапия. Ее использование позволяет продлить жизнь больных, улучшить ее качество, а в ряде случаев - добиться длительной ремиссии [Стенина М.Б., 2002; Горбунова В.А., Переводчикова Н.И., 2006; Smith I., 2008].
Многочисленные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность доцетаксела в комбинации с антрациклинами в лечении диссеминированного рака молочной железы (РМЖ), что, по мнению ряда авторов, позволяет считать вышеназванную комбинацию новым стандартом химиотерапии распространенных форм РМЖ [Манзюк Л.В., Артамонова Е.В., 2006; Nabholtz J., Riva А., 2001].
Предпосылками для создания комбинации доксорубицин/доцетаксел
явились: наибольшая эффективность каждого препарата в режиме
монотерапии, отсутствие перекрестной резистентности и
фармакокинетического взаимодействия, различные механизмы их действия и профили токсичности, за исключением миелосупрессивных эффектов вышеназванных цитостатиков [Nabholtz J., Gligorov J., 2005; Ishikawa Т. et al., 2006]. Анализ данных, полученных многочисленными исследователями, подтверждает факт развития нейтропении 3-4 степени у 85 - 100 % больных, а фебрильной нейтропении - у 30 - 40 % пациентов, подвергнутых цитостатической терапии включающей назначение доксорубицина и доцетаксела [Ishikawa Т. et al., 2006]. При этом в литературе отсутствуют подробные сведения, описывающие изменения в системе крови на фоне химиотерапии в указанном режиме.
Учитывая несомненную клиническую значимость последствий миелосупрессии, существует большое количество способов восстановления подавленного кроветворения [Орлова Р.В., Чубенко В.А., 2006; Glaspy J. et al, 2001; Caggiano V. et al, 2005], но наиболее эффективными стимуляторами гемопоэза на сегодняшний день являются препараты гемопоэтических ростовых факторов, а самыми распространенными из названной группы — препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [Fortner В. et al, 2002; Clark О. et al, 2005]. Действительно, препараты Г-КСФ широко применяются при целом ряде заболеваний, сопровождающихся миелосупрессией и инфекционными осложнениями, как например при химио- и радиотерапии рака, СПИДе, тяжелой хронической нейтропении, остром миелолейкозе, апластической анемии, миелодиспластическом синдроме, а также при трансплантации костного мозга и мобилизации клеток периферической крови для трансплантации [Lida S et al, 2005; Sasse E et al, 2005; Roberts A., 2005; Parvez T. et al, 2005; de Jong M. et al, 2006; Ford С et al, 2006; Kanbayashi Y. et al, 2006; Anderlini P., 2007, Mendez-Ferrer S., 2007].
В то же время известно, что фармакологическая активность гемопоэтинов, и в частности филграстима, может существенно варьировать в зависимости от механизма действия химиотерапевтических средств на фоне которых назначается гемостимулятор [Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Barrios L, Poletti О., 2000,2005].
В связи с этим представляет несомненный интерес изучение эффективности филграстима, как стимулятора кроветворения, подавленного назначением доксорубицина и доцетаксела у больных раком молочной железы.
Цель исследования. Изучить нарушения, возникающие в системе крови у больных раком молочной железы III-IV стадии при проведении противоопухолевой химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел,
7 определить возможность их коррекции филграстимом и вскрыть механизмы гемостимулирующего действия исследуемого препарата.
Задачи исследования:
Изучить картину периферической крови и костного мозга у больных раком молочной железы в процессе лечения по схеме доксорубицин/доцетаксел.
Исследовать изменения резервного аппарата системы крови, возникающие под действием препаратов схемы доксорубицин/доцетаксел.
Оценить эффективность коррекции филграстимом нарушений, возникающих в системе крови у онкологических больных в процессе цитостатической терапии.
Вскрыть механизмы стимулирующего влияния филграстима в отношении кроветворения, подавленного препаратами схемы доксорубицин/доцетаксел, у больных раком молочной железы.
Научная новизна и практическая значимость. В ходе работы у больных раком молочной железы впервые изучены гематологические эффекты схемы цито статического лечения доксорубицин/доцетаксел, включая показатели периферической крови и костного мозга, в комплексе с параметрами, оценивающими состояние резервного аппарата системы крови. При этом обнаружено, что лечение больных раком молочной железы с использованием цитостатических препаратов, входящих в протокол доксорубицин/доцетаксел, вызывает существенное угнетение показателей периферической крови, в частности ее лейкоцитарного звена, что сопровождается, однако, заметным ростом числа нейтрофильных гранулоцитов и грануломоноцитарных прекурсоров в костном мозге.
Активное функционирование пулов костномозговых нейтрофилов и
эритронормобластов во многом обусловлено способностью
коммитированных клеток-предшественников к адекватному ответу на
8 повреждение гемопоэтической ткани, развивающееся под действием схемы доксорубицин/доцетаксел.
Убедительно продемонстрирована эффективность коррекции с
помощью филграстима нарушений, возникающих со стороны системы крови
у онкологических больных, получающих цитостатическое лечение по схеме
доксорубицин/доцетаксел. Показано, что филграстим стимулирует
преимущественно процессы регенерации костномозгового
грануломоноцитопоэза. Установлено, что в основе активирующего влияния на гемопоэз препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора лежит повышение колониеобразующей активности гемопоэтических клеток -предшественников с последующим накоплением в костном мозге зрелых и незрелых нейтрофильных гранулоцитов, а в периферической крови -нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Показано также, что при включении в схему противоопухолевой химиотерапии (доксорубицин/доцетаксел) филграстима значительно усиливается мобилизация гемопоэтических предшественников в периферическую кровь.
Применение гемопоэтина в условиях химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел приводит к еще более выраженному по сравнению с чистой схемой увеличению костномозгового резерва зрелых нейтрофильных гранулоцитов.
Полученные результаты могут быть использованы для разработки наиболее эффективных режимов применения филграстима с целью коррекции нарушений, возникающих в системе крови при воздействии уже известных и вновь создаваемых комбинаций противоопухолевых препаратов.
Апробация работы. Материалы диссертационной работы
доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2007), на конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2006, 2007), на III
9 съезде физиологов Урала (Екатеринбург, 2006), на Российской научной конференции «Создание новых лекарственных препаратов» (Томск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007), на конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Проблемы онкофармакологии» (Томск, 2008), на Всероссийских научно-практических конференциях «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007, 2008).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 11 научных работ, из них 5 - в центральных журналах, рекомендованных перечнем ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 11 таблицами и состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, который содержит 314 источников (51 отечественных и 263 иностранных авторов).
Гематологическая токсичность современных режимов химиотерапии распространенного рака молочной железы
Химиотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения больных местно-распространенным и метастатическим раком молочной железы. Однако этот метод не обладает опухолевой специфичностью, поэтому воздействует также и на здоровые органы и ткани. При этом в наибольшей степени страдает костный мозг как орган с высокой репродуктивной способностью гемопоэтических клеток. Миелотоксический эффект проявляется редукцией всех трех ростков миелопоэза (грануломоноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного), но чаще все же поражается гранулоцитарный росток [Подольцева Э.И., 2000]. Наиболее выраженное миелодепрессивное действие оказывают алкилирующие агенты, антрациклиновые антибиотики, производные мочевины, таксаны [Поддубная И.В. и др., 2005]. Установлено, что доцетаксел является более активным цитостатиком при лечении распространенного РМЖ, чем паклитаксел. Вместе с тем, он обладает и более выраженной гематологической токсичностью [Jones S. et al, -у 2005]. Даже в дозе 60 мг/м" раз в 3 недели доцетаксел, применяемый в качестве 1-й линии терапии у пациенток с распространенным или рецидивным раком молочной железы индуцирует развитие неитропении в 78,2% случаев [Ishikawa Т. et al, 2004]. В сравнительном исследовании III фазы по изучению эффективности и токсичности монотерапии доцетакселом (100 мг/м раз в 3 недели) и «дуплета» 5-фторурацил/винорельбин (5-FU - по 750 мг/м в виде длительной инфузии 1-5-й дни, винорельбин — 25 мг/м" в 1-й день, каждые 3 недели) была показана более выраженная гематологическая токсичность доцетаксела: нейтропения 3А ст. была зафиксирована у 82%, а при применении комбинации цитостатиков - у 67% больных. Вместе с тем, фебрильная нейтропения чаще регистрировалась у больных, получающих полихимиотерапию (22%), чем при монохимиотерапии доцетакселом (13%).
Инфекционные осложнения также были чаще при применении двухкомпонентного режима — 7% в сравнении с 2% при лечении доцетакселом [Bonneterre J. et al, 2002]. Показано, что еженедельное введение доцетаксела обладает значительно меньшей миелотоксичностью, чем его использование 1 раз в 3 недели [Engels F., Verweij J., 2005; Ford H. et al, 2006]. В частности, при использовании данного режима в 1-й линии терапии метастатического РМЖ нейтропения 3 ст. развилась только у 3,7% больных, а анемия 3 и 4 ст. - у 5,6% и 1,9%) больных соответственно [Stemmler J. et al, 2005]. В сравнительном исследовании по эффективности и безопасности еженедельного применения доцетаксела и режима CMF было показано, что монотерапия доцетакселом в указанном режиме обладает значимо лучшим профилем токсичности: гематологические осложнения Ул ст. были зафиксированы в 8,3% случаев против 69,8% - при полихимиотерапии CMF [NuzzoF. etal, 2008]. Паклитаксел при еженедельном применении так же обладает умеренной гематологической токсичностью. Так, даже при наличии предшествующей химиотерапии в анамнезе (в том числе, доцетакселом), ни у одной пациентки с распространенным РМЖ не было зафиксировано лейкопении/нейтропении 3А ст., и не было необходимости в поддерживающей терапии Г-КСФ [Nishimura R. et al, 2005]. В другом японском исследовании по определению эффективности применения еженедельных 1-часовых инфузий паклитаксела при метастатическом РМЖ, резистентном к доцетакселу, вводимому раз в 3 недели, частота нейтропении 4 ст. составила 4,3%, а тромбоцитопении 4 ст. - 2,2% [Taguchi Т. et al, 2004]. Разработанная методика одночасового еженедельного введения таксола является шагом вперед в терапии онкологических больных, так как позволяет большему контингенту пациентов провести адекватное лечение в благоприятных условиях и достигнуть максимального противоопухолевого эффекта при минимальных токсических реакциях [Возный Э.К., 2001].
При еженедельных введениях таксола разовая доза препарата ниже стандартной, но при этом за счет интенсификации режима суммарная (курсовая) доза его превышает таковую при трехнедельном режиме. Особенно это актуально для больных с недостаточными резервами костного мозга. Гемцитабин в дозе 850 мг/м при еженедельном применении не обладает выраженной гематологической токсичностью. Так, даже у больных, ранее интенсивно леченых таксанами и антрациклинами, нейтропения 3 ст. была зарегистрирована у 12-ти, а тромбоцитопения 3Л ст. - у 14-ти из 41-й пациентки, без клинических симптомов [Rha S. et al, 2005]. Увеличение дозы до 1200 мг/м не приводит к увеличению гематологической токсичности: данный режим введения гемцитабина у ранее леченых больных с метастатическим РМЖ вызывал развитие нейтропении 4 ст. только у 2%
Состояние пула кроветворных клеток-предшественников у больных раком молочной железы в динамике проведения цикловой химиотерапии
Содержание клеток, дающих начало грануломоноцитарному ростку гемопоэза, возрастало в кроветворной ткани на 47,06 % уже перед началом второго курса химиотерапии, достигая 31,25 ± 1,53 единиц на 105 неприлипающих миелокариоцитов, что составило достоверную разницу с величиной аналогичного показателя до начала цитостатического лечения (21,25 ± 2,12; табл. 5). Перед третьим курсом терапии среднее количество КОЕ-ГМ в костном мозге снижалось и оставалось незначительно повышено (на 2,5 единицы) относительно такового до лечения. Число костномозговых предшественников эритропоэза перед вторым курсом специального лечения хотя и превышало на 23,5 % величину соответствующего показателя у нелеченых больных (27,69 ± 2,16 при исходном значении 22,42 ± 1,71), но при этом достоверно от нее не отличалось. К окончанию периода наблюдения содержание КОЕ - Э увеличилось еще более значительно, достигнув 28,35 ± 1,85 колониеобразующих единиц на 105, что составляло уже 126,5 % от первоначального уровня (р 0,05) (табл. 5). Таким образом, в костном мозге больных РМЖ в процессе лечения доксорубицином и доцетакселом наблюдается существенное увеличение клоногенных клеток, достоверно регистрируемое перед вторым курсом химиотерапии для грануломоноцитарного ростка и перед третьим - для Анализ особенностей колониеобразующей способности клеток периферической крови в исследуемой группе больных выявил отсутствие каких-либо статистически значимых изменений на протяжении всего периода наблюдения, хотя определенная тенденция к снижению числа клоногенных единиц, безусловно, прослеживалась (табл. 6). Так, после окончания первого курса лечения количество КОЕ-ГМ и КОЕ-Э оказалось ниже исходного соответственно 23,52 ± 1,85 и 25,11 ± 2,38 колониеобразующих единиц на 105 нуклеаров при 27,18 ± 2,72 и 30,40 ± 1,62 у нелеченых пациентов. К началу второго курса химиотерапии имело место незначительное увеличение количества циркулирующих предшественников, сменяющееся максимальным падением числа КОЕ-ГМ и КОЕ-Э до 23,04 ± 2,73 и 22,79 ± 3,38 единиц на 105 мононуклеаров соответственно к моменту завершения второго курса лечения.
В дальнейшем со стороны клеток-предшественников грануломоноцито- и эритропоэза прослеживалась подобная волнообразная картина, с некоторым подъемом их числа перед очередным курсом и спадом в ответ на него (табл. 6). Полученные результаты свидетельствуют о том, что состояние циркулирующего и костномозгового пулов гемопоэтических предшественников у больных РМЖ, получающих противоопухолевую химиотерапию по схеме доксорубицин/доцетаксел, существенным образом различаются. При этом содержание коммитированных прекурсоров эритро- и грануломоноцитопоэза в гемопоэтической ткани достоверно растет в процессе лечения, а в крови, напротив, имеет тенденцию к снижению. Результаты исследования периферической крови больных раком молочной железы III-IV стадии до и в процессе лечения по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом представлены в таблице 7. Анализ динамики количественных показателей красной крови позволил выявить отсутствие каких-либо статистически значимых изменений общего числа эритроцитов и средней концентрации гемоглобина на протяжении всего периода наблюдения, за исключением достоверного падения средней концентрации гемоглобина на 6,5 % от исходного уровня после завершения третьего курса цитостатического лечения (р 0,05). Аналогичные изменения вышеназванных показателей красной крови (достоверное снижение средней концентрации гемоглобина лишь на один срок наблюдения) были выявлены у пациентов контрольной группы, не получавших исследуемый препарат (табл. 2). Таким образом, количественные изменения со стороны периферического звена эритрона у больных, получавших лечение по схеме доксорубицин/доцетаксел, достоверно не отличаются от таковых при использовании схемы доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом (рис. 1). Проведенные исследования продемонстрировали незначительные колебания числа тромбоцитов, не выходящие за рамки статистически незначимых изменений, в периферической крови у больных раком молочной железы, в процессе полихимиотерапии под действием филграстима, что соответствовало динамике изменения указанного показателя при использовании «чистой» схемы доксорубицин/доцетаксел (табл. 2, 7).
Система крови у больных раком молочной железы до и в процессе цикловой полихимиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом
Содержание клеток, дающих начало грануломоноцитарному ростку гемопоэза, возрастало в кроветворной ткани на 47,06 % уже перед началом второго курса химиотерапии, достигая 31,25 ± 1,53 единиц на 105 неприлипающих миелокариоцитов, что составило достоверную разницу с величиной аналогичного показателя до начала цитостатического лечения (21,25 ± 2,12; табл. 5). Перед третьим курсом терапии среднее количество КОЕ-ГМ в костном мозге снижалось и оставалось незначительно повышено (на 2,5 единицы) относительно такового до лечения. Число костномозговых предшественников эритропоэза перед вторым курсом специального лечения хотя и превышало на 23,5 % величину соответствующего показателя у нелеченых больных (27,69 ± 2,16 при исходном значении 22,42 ± 1,71), но при этом достоверно от нее не отличалось. К окончанию периода наблюдения содержание КОЕ - Э увеличилось еще более значительно, достигнув 28,35 ± 1,85 колониеобразующих единиц на 105, что составляло уже 126,5 % от первоначального уровня (р 0,05) (табл. 5). Таким образом, в костном мозге больных РМЖ в процессе лечения доксорубицином и доцетакселом наблюдается существенное увеличение клоногенных клеток, достоверно регистрируемое перед вторым курсом химиотерапии для грануломоноцитарного ростка и перед третьим - для Анализ особенностей колониеобразующей способности клеток периферической крови в исследуемой группе больных выявил отсутствие каких-либо статистически значимых изменений на протяжении всего периода наблюдения, хотя определенная тенденция к снижению числа клоногенных единиц, безусловно, прослеживалась (табл. 6). Так, после окончания первого курса лечения количество КОЕ-ГМ и КОЕ-Э оказалось ниже исходного соответственно 23,52 ± 1,85 и 25,11 ± 2,38 колониеобразующих единиц на 105 нуклеаров при 27,18 ± 2,72 и 30,40 ± 1,62 у нелеченых пациентов. К началу второго курса химиотерапии имело место незначительное увеличение количества циркулирующих предшественников, сменяющееся максимальным падением числа КОЕ-ГМ и КОЕ-Э до 23,04 ± 2,73 и 22,79 ± 3,38 единиц на 105 мононуклеаров соответственно к моменту завершения второго курса лечения.
В дальнейшем со стороны клеток-предшественников грануломоноцито- и эритропоэза прослеживалась подобная волнообразная картина, с некоторым подъемом их числа перед очередным курсом и спадом в ответ на него (табл. 6). Полученные результаты свидетельствуют о том, что состояние циркулирующего и костномозгового пулов гемопоэтических предшественников у больных РМЖ, получающих противоопухолевую химиотерапию по схеме доксорубицин/доцетаксел, существенным образом различаются. При этом содержание коммитированных прекурсоров эритро- и грануломоноцитопоэза в гемопоэтической ткани достоверно растет в процессе лечения, а в крови, напротив, имеет тенденцию к снижению. Результаты исследования периферической крови больных раком молочной железы III-IV стадии до и в процессе лечения по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом представлены в таблице 7. Анализ динамики количественных показателей красной крови позволил выявить отсутствие каких-либо статистически значимых изменений общего числа эритроцитов и средней концентрации гемоглобина на протяжении всего периода наблюдения, за исключением достоверного падения средней концентрации гемоглобина на 6,5 % от исходного уровня после завершения третьего курса цитостатического лечения (р 0,05). Аналогичные изменения вышеназванных показателей красной крови (достоверное снижение средней концентрации гемоглобина лишь на один срок наблюдения) были выявлены у пациентов контрольной группы, не получавших исследуемый препарат (табл. 2). Таким образом, количественные изменения со стороны периферического звена эритрона у больных, получавших лечение по схеме доксорубицин/доцетаксел, достоверно не отличаются от таковых при использовании схемы доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом (рис. 1). Проведенные исследования продемонстрировали незначительные колебания числа тромбоцитов, не выходящие за рамки статистически незначимых изменений, в периферической крови у больных раком молочной железы, в процессе полихимиотерапии под действием филграстима, что соответствовало динамике изменения указанного показателя при использовании «чистой» схемы доксорубицин/доцетаксел (табл. 2, 7). Согласно представленным в разделе 3.1.1.2. данным, общее количество лейкоцитов у больных РМЖ уменьшилось практически в 2 раза уже после первого курса химиотерапии доксорубицин/доцетаксел (табл. 2; рис. 2). После двух инъекций препарата-корректора (перед вторым курсом химиотерапии) общее число белых клеток крови увеличилось до 7,70 ± 0,35 Г/л, достигнув своего максимального значения на период наблюдения, при 5,42 ± 0,29 Г/л у нелеченых больных, почти в 2,8 раза превысив значение данного показателя после первого курса цитостатического лечения (табл. 7).
В дальнейшем описанная тенденция сохранялась, общее число лейкоцитов опустилось ниже исходного уровня лишь после завершения третьего курса химиотерапии, составив 5,12 ± 0,51 Г/л, в остальные сроки на фоне введения филграстима оно превосходило ОКЛ нелеченых пациентов, хотя и без достоверных с ним отличий. Рассматривая показатели лейкоцитарных формул, можно сделать вывод об отсутствии депрессивного влияния со стороны цитостатического лечения с включением филграстима на основные компоненты гемограммы, кроме того, на некоторых сроках исследования прослеживался даже рост содержания клеточных элементов в периферической крови по сравнению с фоновым уровнем. Так, достоверное снижение содержания в периферической крови сегментоядерных лейкоцитов после первого курса химиотерапии в 2,6 раза, сменялось достоверным возрастанием их числа после первого курса назначения гемостимулирующего препарата до уровня, на 2,35 Г/л превосходящего значение данного показателя до начала лечения (р 0,05). Именно в этот срок, так же как и для ОКЛ, регистрировалось максимальное содержание полиморфоядерных лейкоцитов - 5,49 ± 0,33 Г/л при 3,14 ± 0,23 до начала цитостатического лечения. Перед началом третьего курса лечения уровень исследуемого показателя также превышал исходный, составив 4,52 ± 0,30 Г/л (р 0,05), а в остальные сроки (на фоне введения нейпогена) практически ему соответствовал (табл. 7; рис. 2). Что касается содержания палочкоядерных нейтрофилов, то данный показатель оказался повышенным практически на все сроки наблюдения при включении препарата-корректора в программу лечения больных РМЖ, причем наиболее выраженное возрастание имело место после второго и третьего курсов химиотерапии в 18 и в 10,5 раз соответственно (р 0,05). Количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов в течение всего периода химиотерапевтического лечения в комбинации с филграстимом оставалось в пределах значений, полученных до начала лечения (табл. 7). Таким образом, при изучении динамики показателей белой крови, в первую очередь, обращает на себя внимание факт достоверного повышения под действием препарата Г-КСФ общего количества лейкоцитов и их сегментоядерных форм на все сроки исследования у больных раком молочной железы в процессе проведения полихимиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел (табл. 7; рис. 2). Так, содержание лейкоцитов у больных, получавших гемостимулятор, уже после первого курса его введения (перед вторым курсом цитостатического лечения) на 46,4 % превосходило значение данного показателя в контрольной группе (р 0,05). После завершения второго курса химиотерапии разница в величине ОКЛ между контрольной и опытной группами достигла своего максимального уровня, что соответствовало превышению числа лейкоцитов в опытной группе по сравнению с контрольной на 49,2 % (р 0,05).
В дальнейшем, до и после третьего курса лечения, достоверная разница между показателями контрольной и опытной групп составила 29,8 % и 45,9 % соответственно. Необходимо отметить, что применение химиотерапевтического режима доксорубицин/доцетаксел приводило к развитию выраженной лейкопении после завершения каждого курса лечения, введение же филграстима в перерывах между циклами специального лечения не только нивелировало развитие лейкопении, но и вызывало достоверный рост величины ОКЛ в 1,4
Колониеобразующая способность кроветворной ткани и функциональная активность пула прекурсоров гемопоэза
Перед третьим курсом химиотерапии с назначением филграстима прирост числа нейтрофилов в ответ на глюкокортикоид в периферической крови пациентов в среднем в 1,32 - 1,39 раза превышал таковой у больных, леченых только цитостатическими препаратами. При этом в течение шести часов после введения преднизолона указанная разница была статистически значимой (р 0,05). При этом абсолютное значение максимального выброса нейтрофилов у больных, леченых по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом превышало аналогичный показатель в группе сравнения на 1,47 Г/л (р 0,05) и на 0,10 Г/л (р 0,05)— перед вторым курсом цитостатического воздействия (табл. 9; рис. 4, 5). Анализ показателей гормональной пробы в процессе лечения по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с препаратом Г-КСФ продемонстрировал еще более выраженное нарастающее усиление реакции на преднизолон, уже имевшее место при использовании «чистой» схемы. Число костномозговых предшественников грануломоноцитопоэза возрастало в кроветворной ткани в 1,7 раза уже после первого курса введения филграстима и перед вторым курсом лечения доксорубицином с доцетакселом, достигая 35,61 ± 1,33 единиц на 105 неприлипающих миелокариоцитов, что составило достоверную разницу с величиной аналогичного показателя до начала химиотерапии (21,25 ± 2,12; табл. 10). К окончанию периода наблюдения (перед третьим курсом химиотерапии) величина указанного показателя еще более увеличилась и составила уже 37,19 ± 3,11 клеток на 105 нуклеаров. Содержание в костном мозге больных РМЖ эритроидных предшественников перед вторым курсом химиотерапии (после назначения препарата-корректора) также возрастало, достигая 147,2 % от уровня вышеназванного показателя до начала цитостатического лечения (р 0,05). По завершении второго курса введения филграстима (перед третьим курсом химиотерапии) количество КОЕ - Э в костном мозге снижалось до 130,2 % от исходного уровня, при этом теряя с ним достоверную разницу (р 0,05) (табл. 10).
Сравнительный анализ динамики содержания кроветворных прекурсоров в костном мозге больных РМЖ, леченных с использованием схемы доксорубицин/доцетаксел, либо доксорубицин/доцетаксел в комбинации с препаратом Г-КСФ, выявил определенные закономерности (табл. 10; рис. 6). Так, если при лечение по «чистой» схеме число КОЕ — ГМ достоверно возрастало перед вторым курсом химиотерапии лишь на 47 %, с последующей нормализацией указанного параметра перед третьим курсом специального лечения, то введение филграстима в перерывах между курсами химиотерапии приводило к достоверному прогрессивному росту величины КОЕ - ГМ как перед вторым, так и перед третьим курсами лечения на 67,6 % и 75 % соответственно по сравнению с исходным уровнем (р 0,05). Необходимо отметить также, что в описываемые сроки исследования (перед вторым и третьим курсами цитостатического лечения) содержание грануломоноцитарных прекурсоров в группе пациентов, получавших дополнительное гемостимулирующее лечение, в 1,14 и в 1,57 раза соответственно превышало аналогичный параметр у больных, леченных без назначения нейпогена (р 0,05). Что касается содержания эритроидных предшественников гемопоэза, то, несмотря на некоторый рост числа КОЕ - Э в костном мозге на фоне назначения препарата Г-КСФ, статистически значимой разницы между указанным параметром в опытной группе по сравнению с контрольной отмечено не было (табл. 10; рис. 6). Таким образом, препарат Г-КСФ в большей степени оказывал выраженное положительное влияние на динамику содержания в костном мозге больных РМЖ гранулоцитомакрофагальных прекурсоров. В ходе цикловой полихимиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом отмечались некоторые изменения концентрации гемопоэтических предшественников в периферической крови (табл. 11). А именно, на фоне введения гемостимулирующего цитокина имело место незначительное (без достоверных отличий с исходным уровнем) возрастание числа циркулирующих КОЕ - Э с максимальным значением указанного показателя на момент начала третьего курса специального лечения - 34,15 ± 2,62 клеток на 105 нуклеаров при фоновом уровне (до начала химиотерапии) - 30,40 ± 1,62 клеток на 105 нуклеаров (р 0,05). Рост числа клеток-предшественников грануломоноцитопоэза в периферической крови оказался более выраженным, так, уже после первого курса инъекций филграстима содержание циркулирующих гранулоцитомакрофагальных прекурсоров достигло 33,11 ± 1,67 клеток на 105 нуклеаров, что на 21,8 % превосходило уровень соответствующего показателя до начала цитостатического лечения (р 0,05). После завершения второго курса химиотерапии было зарегистрировано максимальное содержание КОЕ - ГМ в периферической крови, составившее 36,38 ± 2,62 клеток на 105 нуклеаров, что уже статистически значимо превосходило исходный уровень на 33,9 % (р 0,05). В дальнейшем, после второго цикла введения филграстима, отмечалось некоторое снижение числа циркулирующих КОЕ - ГМ, которое, однако, по-прежнему превышало фоновый уровень, хотя и без достоверных с ним отличий (табл. 11). При сравнении содержания кроветворных предшественников в периферической крови больных РМЖ в ходе лечения по схеме
