Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Распространенность псориаза 8
1.2. Этиология и патогенез 9
1.3. Гистопатология 20
1.4. Клиническая картина 21
1.5. Лечение псориаза 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика клинического материала 59
2.2. Выбор терапии для лечения больных псориазом 60
2.3. Методы обследования 65
2.3.1. Клиническое обследование 65
2.3.2. Иммунологическое обследование 68
2.3.3. Исследование обмена железа 70
2.3.4. Исследование качества жизни пациентов 73
2.4.Статистическая обработка результатов исследования , 75
Глава 3. Собственные наблюдения 76
3.1. Клиническая характеристика больных псориазом 76
3.2. Результаты клинико - лабораторного обследования больных псориазом в процессе терапии 83
3.2.1. Общеклинические исследования 83
3.2.2. Исследование цитокинового статуса 90
3.2.3. Исследование обмена железа 93
3.3. Клинические результаты лечения больных псориазом 96
3.4. Результаты оценки качества жизни пациентов 104
3.5. Отдаленные результаты 105
Заключение 106
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы ПО
- Этиология и патогенез
- Лечение псориаза
- Выбор терапии для лечения больных псориазом
- Результаты клинико - лабораторного обследования больных псориазом в процессе терапии
Введение к работе
Принимая во внимание значительную распространенность псориаза, хроническое, зачастую тяжелое течение, несовершенство имеющихся методов лечения, до конца невыясненные этиологию и патогенез, можно заключить, что проблема псориаза и в настоящее время остается одной из актуальных в дерматологии.
Цель исследования: Оптимизация лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза с включением в комплексную терапию препарата Глутоксим.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
1) сравнить эффективность препарата Глутоксим и стандартной комплексной терапии псориаза на основании учета результатов клинических и лабораторных исследований;
2) исследовать влияние препарата Глутоксим на:
а) показатели иммунитета у больных псориазом (цитокины IL 1 RA, IL 8, TNFa);
б) показатели обмена железа (сывороточное железо, ферритин, трансферрин);
3) сравнить гепатопротекторный эффект препаратов Глутоксим и карсил у больных псориазом с заболеваниями печени;
4) определить влияние разработанной комплексной терапии на качество жизни пациента;
5) разработать безопасный метод применения препарата Глутоксим, совместимый со стандартной терапией псориаза. Научная новизна работы. Впервые проведено исследование содержания показателей обмена железа (сывороточное железо, ферритин, трансферрин) при псориазе.
Изучено содержание цитокинов ИЛ-1РА, ИЛ-8, ФНО-а в крови больных псориазом в процессе лечения.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности терапии тяжелых форм псориаза с применением иммуномодулирующего препарата Глутоксим.
Практическая значимость работы.
Введение в комплексную терапию псориаза нового препарата Глутоксим, способного воздействовать сразу на несколько патогенетических звеньев псориаза (гепатопротекторный эффект, иммуномодулирующее воздействие, влияние на металл о ферментную систему организма), позволяет значительно повысить эффективность проводимой терапии, что выражается в сокращении сроков купирования обострений и увеличении продолжительности периодов ремиссии.
Результаты работы внедрены в практику больницы № 14 им. В.Г.Короленко и КВД № 15 г. Москвы.
Основные положения, выдвигаемые на защиту.
1.Патогенез псориаза носит мультифакториальный характер, и эффективность терапии данной патологии обусловлена возможностью воздействия на разные его звенья.
2.Течение патологического процесса у больных псориазом зависит от особенностей иммунного статуса, изменения метаболических и металлоферментных процессов, и учет этих факторов при подборе адекватной терапии влияет на течение болезни у каждого отдельного пациента.
3.Применение в комплексной терапии иммуномодулирующих препаратов (Глутоксим) оказывает влияние на несколько звеньев патогенеза, в частности на состояние иммунной, гепатобилиарной и металлоферментной систем пациента, повышает эффективность терапии, позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, увеличивает период ремиссии, позволяет значительно повысить качество жизни пациентов.
Апробация результатов работы.
Результаты работы были представлены на X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях», 23-24.11. 2006, г. Москва; и на научно-практической конференции «Новая технологическая платформа биомедицинских исследований (биология, здравоохранение, фармация)» 2006, г. Москва.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, а также выводов и списка цитируемой литературы из 175 источников. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, включая 6 таблиц и 13 рисунков, проиллюстрирована фотографиями.
Этиология и патогенез
Несмотря на многочисленные исследования, этиология псориаза остается невыясненной.: Существует множество гипотез, развития заболевания: наследственная, вирусная, бактериальная, нейроэндокринная, метаболическая иммунопатологическая; и т.д., однако ни одна из них не является общепризнанной. В пользу наследственной природы заболевания могут свидетельствовать генетические исследования, проведенные В:Н:Мордовцевым с соавторами (1977), которые установили мультифакториальньш/ тип наследования с неполной пенетрантностью генов, с долей генетической компоненты, равной 60-70%, и средовой - 30-40%. Большой интерес представляет обследование семещ в которых псориаз прослеживается на протяжении 3-4 поколений ("семейный псориаз"). Установлено, что в этих семьях передача псориаза определяется- локусом, расположенном яа длинном плече хромосомы 17(17q) (Ahnini R.T., Camp, N.JV Cork M.J., Мее J\B:, Keohane S.G., Duff G.W., di Giovirie1 F.S;, 1999; Asumalahti K., 2003; Balendran N., Clough ША., Arguello J;R:5 1999). Известны данные о связи различных форм заболевания с антигенами главного комплекса гистосовместимости: например, ассоциация вульгарного псориаза с НЕА, ВІЗ и В17, локализованного пустулезного псориаза с НЕА B8j, . генерализованного. пустулезного; псориаза и псориатичёскога полиартрита с HLA В27 (Asahina A, Akazaki S, NakagawafL, 1991): Кроме того, выделяют 2 типа. псориаза - с ранним (до 40 лет) началом заболевания (1 тип), для которого характерна ассоциация с HLA CW6 фенотипом и 2 тип с поздним (после 40 лет) началом, который не наследуется и не ассоциируется с HLA CW6 фенотипом. (Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999)
Показатель фенотипической конкордантности по псориазу у гомозиготных близнецов достигает 60 - 70 %, что в несколько раз выше, чем у гетерозиготных. Подобная разница определенно свидетельствует о наследственном характере заболевания, однако даже у людей с неблагоприятным генотипом в возникновении заболевания играют роль различные "пусковые" факторы (мультифакториальный тип наследования). (В.Н.Мордовцев, 1977; Алиева П.М., Сергеев А.С., 2002; Шилов В.Н., 2001).
Провоцирующие ("пусковые") факторы могут способствовать возникновению заболевания или экзацербации уже существующего кожного процесса. Среди провоцирующих факторов можно выделить следующие: Травма. Возникновение псориатических высыпаний на местах травмы кожи физической, химической, инфекционной или воспалительной природы хорошо известно как феномен Кебнера. Инфекция. Общепризнанна роль стрептококковой инфекции миндалин в остром возникновении каплевидного псориаза. Существует мнение, что хроническая субклиническая стрептококковая инфекция является причиной торпидного течения бляшечного псориаза. Эндокринные факторы. Отмечен пик заболеваемости псориазом в пубертатный период и в менопаузе. Генерализованный пустулёзный псориаз может быть спровоцирован беременностью и может обостряться в предменструальный период. Провоцирующим фактором является назначение эстрогенов в высоких дозах. Инсоляция обычно вызывает клиническое улучшение, однако у некоторых пациентов (около 5 %), страдающих летней формой псориаза, кожный процесс в условиях инсоляции обостряется. Медикаменты (особенно часто препараты лития, бета адреноблокаторы, антималярийные средства) могут провоцировать как возникновение псориаза, так и экзацербацию кожного процесса. Среди других нежелательных медикаментов называют йодистый калий, дигоксин, антидепрессивные средства, пенициллин и нестероидные противовоспалительные препараты. Сообщения об обострениях псориаза, связанных с приёмом нестероидных противовоспалительных средств особенно важны, учитывая их широкое применение в лечении псориатического артрита. Психогенные факторы. Известно, что стресс отражается на тяжести заболевания, возможно, в связи с понижением способности организма адекватно реагировать на проводимую терапию (Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999). Основным направлением исследований в области псориаза является изучение молекулярных механизмов, ответственных за возникновение основных патологических изменений в очаге поражения кожи: пролиферации эпидермиса, увеличения числа митозов, дилатации и пролиферации поверхностных сосудов, лейкоцитарной инфильтрации очага поражения.
Общепризнано, что основой клинической симптоматики заболевания является повышенная репродукция клеток эпидермиса (Довжанский СИ., 1980; Шилов В.Н., 2001; Скрипкин Ю.К., 1995; Barke J.N., 1991). С помощью ауторадиографического метода у больных псориазом выявлено резкое сокращение времени клеточного цикла клеток эпидермиса и увеличение митотической активности кератиноцитов в пораженной коже в 27 раз по сравнению с нормой (Van Scott E.J., Ekel N.M., 1963,), а в видимо здоровой коже в 1,5 pa3a.(Krueger G.C., Dobson R.L., Thiers D.T., 1981). Таким образом, выявление причин гиперпролиферации могло бы помочь в выяснении механизмов заболевания. Например, предполагается, что в крови больных псориазом существует гипотетическое «псориаз инициирующее начало», вызывающее повышенную репродукцию клеток эпидермиса. Доказательством его существования являются клинические данные по успешному лечению псориаза с помощью методов гемосорбции, плазмафереза и гемодиализа. (Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н., Короткий Н.Г., 1980, Glemmensen О.J., Anderssen R., Anderssen E., 1983). Предполагается, что под влиянием этих способов лечения из крови удаляется какое-то «псориазообуславливающее соединение». Однако до сих пор этот фактор не выделен и не идентифицирован (Шилов В.Н.,2001). С момента первого описания гиперпролиферации в 1963 году многие исследователи делали предположения, что пролиферация кератиноцитов происходит под влиянием локально продуцируемых факторов роста. И в экспериментах in vitro идентифицируется все возрастающее число таких соединений, однако, сведения об их продукции in vivo остаются крайне ограниченными. Например, в псориатических бляшках повышена экспрессия рецепторов эпидермального фактора роста, однако полипептиды этого фактора не обнаружены. (Brody L, 1984; Brune К., 1989; Шилов В.Н., 2001).
Лечение псориаза
Лечение псориаза до сих пор остается сложной проблемой, несмотря на то, что в процессе борьбы с этим заболеванием человечество создало и отобрало множество различных методов лечения, которые применяются до сих пор. Сложность терапии псориаза заключается в необходимости коррекции патологических изменений не только кожи, но и нарушений со стороны различных органов и систем (иммунной, нейроэндокринной и т.д.), т.е. лечение псориаза должно быть комплексным и индивидуальным (Шилов В.Н., 2001). Подбор наиболее эффективной и, в то же время, адекватной терапии для больного псориазом зависит от множества факторов (клиническая форма псориатической болезни; распространенность поражения; стадия заболевания; соматический статус пациента; возраст, пол, род занятий пациента; особенности психики, интеллект, мотивация пациента, его семейные и социальные обстоятельства).
Существующие методы лечения можно представить схематично в виде символической терапевтической лестницы: Системная медикаментозная супрессивная терапия Глюкокортикоиды Циклоспорин А Метотрексат Ретиноиды ВитаминДЗ Фотохимиотерапия Ре-ПУВА-терапия (ретиноиды+ПУВА) ПУВА-терапия (системная и местная) Фототерапия Комбинированная терапия с УФ-Б излучением (режим Гокермапа, Инграма и т.д.) УФ-Б излучение (селективная фототерапия) Естественная инсоляция (гелиотерапия) Системная медикаментозная несунрессивная тепапия Корригирующая нарушения микрогемоциркуляции. Гипосенсибилизирующая и детоксицирующая.
Наружная терапия Гидроксиантроны (антралин, дитранол, цигнолин и т.д.). Разрешающие средства (деготь, нафталан и т.д.) Средства с синтетическими аналогами витамина D з (кальципотриол, такальцитол). Синтетические ретиноиды для наружного применения (тазаротен). Глюкокортико стероидные составы для наружного применения: моноглюкокортикостероидные составы, составы, сочетающие глюкокортикостероиды и кератопластические средства, антибиотики, деготь и т.д. Средства, содержащие активированный цшш-пиритионат Смягчающие средства
В ее основании - смягчающие средства для наружного использования. Чем выше вверх - тем сложнее и ответственнее терапия, тем выше риск побочных эффектов и осложнений. Естественно, что чем более тяжело протекает псориаз или имеет резистентное к терапии течение, тем выше следует подняться для выбора метода лечения. (Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В., 1999).
Для большинства пациентов с псориазом ежедневное использование нераздражающих смягчающих средств после ванны или душа является неотъемлемой частью терапии, т.к. в местах высыпаний отсутствуют сало- и потоотделение. Принципиально важно применение смягчающих и кератопластических средств для пациентов, получающих тот или иной вид фототерапии. Для больных со стабильным бляшечным ограниченным псориатическим поражением, в том числе при наличии т.н. "дежурных бляшек", применение смягчающих средств с добавлением невысоких концентраций кератопластических средств является единственно необходимым вариантом терапии. Обычно смягчающие составы содержат невысокие концентрации (1-2%) салициловой кислоты или более высокие концентрации (от 5 до 12%) молочной кислоты. Эта группа средств позволяет несколько уменьшить шелушение, восстанавливает эластичность пораженных участков кожи. (Мордовцев В.Н., 2002; Бутов Ю.С., 2002; Хобейш М.М.и соавторы, 1999; Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н., 1993).
Средства, содержащие активированный цинк-пиритионат. Группа нераздражающих кожу средств, которые содержат цинк в ионной форме (активированный цинк-пиритионат) и лаурил , сульфат. Лаурил сульфат - поверхностно-активное вещество (ПАВ), увеличивающее проницаемость кожи и обеспечивающее быстрое проникновение цинка пиритионата в эпидермис. Активированный цинк пиритионат оказывает: антибактериальное и противогрибковое действие, в частности, в отношении овального питироспорума; селективное цитостатическое действие на клетки кожи, находящиеся в состоянии гиперпролиферации (при отсутствии подобного действия на нормально функционирующие клетки); стабилизирует клеточные мембраны путем нормализации активности ряда мембранных ферментов, что в результате и определяет противовоспалительное действие препаратов. Особенно эффективно использование этих средств при локализации псориатических поражений в области волосистой части головы и других, так называемых, "себорейных участках". Средства представлены в, различных лекарственных формах, что делает их использование очень удобным (крем, аэрозоль, шампунь "Скин-кап"; шампунь "Фридерм цинк") (Мошкалова И.А. и соавторы, 1999; Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д., 1999; Скрипкин Ю.К., 1995).
Особый интерес дерматологов к этой группе препаратов для наружной терапии псориаза объясняется их широким спектром нормализующих воздействий на кожу. Топические кортикостероиды оказывают мощное противовоспалительное действие (сужение сосудов, разрешение воспалительного инфильтрата), эпидермостатическое, антиаллергическое, местноанестезирующее (уменьшение зуда и боли в месте аппликации) действие.
Глюкокортикостероиды могут наноситься на кожу в виде крема (при остром прогрессирующем псориазе, возможно, с выраженным экссудативным компонентом), мази (при стабильном, с выраженной инфильтрацией псориатическом поражении), лосьона (при локализации псориатических элементов на волосистой части головы и на лице, особенно, у лиц, склонных к себорее). При необходимости усилить на каких-то участках поражения активность этих средств используют окклюзионные повязки. По силе действия выделяют слабые топические кортикостероиды (гидрокортизонацетат), средней силы (будесонид, триамцинолон, преднизолон, мазипредон, флуметазон), сильные (гидрокортизон-17-бутират, галометазон, флуоцинолон, флукортолон, метилпреднизолона ацепонат, мометазон, бетаметазон) и очень сильные (клобетазол).(Скрипкин Ю.К., Каламкарян А.А., Мандель А.Ш., 1987). Продолжительное, а тем более постоянное применение топических кортикостероидов недопустимо ввиду побочных эффектов и осложнений (атрофия кожи; стероидный дерматит, маскирование и активизация вирусной, бактериальной и грибковой инфекций; развитие толерантности к нестероидному противовоспалительному лечению). (Скрипкин Ю.К., 1995; Бутов Ю.С, 2002; Хобейш М.М. и соавторы, 1999; Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д., 1999).
Побочное действие наружной глюкокортикостероидной терапии зависит от степени активности используемого глюкокортикостероида, частоты и способа его применения, площади обрабатываемых участков. Неконтролируемое применение глюкокортикостероидов для наружной терапии может способствовать в ряде случаев развитию нестабильных, тяжелых клинических форм вплоть до пустулезного псориаза (Скрипкин Ю.К., 1995; Хобейш М.М. и соавторы, 1999; Kirby В., 2001; Menter А., 2004). 2. Комбинированные препараты глюкокортикоидов для наружного применения. В наружной терапии псориаза широко используют различные комбинированные препараты, в состав которых наряду с глюкокортикостероидом входят, например, кератопластическое средство, деготь, антибиотики, бактерицидные препараты неантибиотического ряда и т.д. Существуют препараты, содержащие помимо кортикостероидов, два и более действующих начал. Безусловно, такие комбинации повышают эффективность наружной терапии. Так, кератопластическое средство (обычно, салициловая кислота в невысоких концентрациях) обеспечивает лучшее проникновение кортикостероида в кожу. Антибиотики в комбинации с кортикостероидами - это, с одной стороны, профилактика возможных инфекционных осложнений в местах аппликаций кортикостероидных средств при длительной топической кортикостероидной терапии, с другой стороны, достаточно эффективное наружное лечение не только псориатического поражения, но и имеющегося там же инфекционного процесса (Шарапова Г.Я. и соавторы, 1993; Скрипкин Ю.К., 1987).
Выбор терапии для лечения больных псориазом
Глутоксим представляет собой химически синтезированное биологически активное соединение-гексапептид со стабилизированной дисульфидной связью (бис-(гамма-Ь-глутамил)-Ь-цистеинил-бис-глицин динатриевая соль) с суммарной формулой. Выпускается в виде прозрачного 1-2% раствора без запаха. Регистрационный номер-002010/01 -2003 (Россия).
Глутоксим является, представителем нового класса лекарственных веществ - тиопоэтинов, обладает уникальным биологическим эффектом, благодаря модулирующему воздействию на внутриклеточные процессы тиолового обмена, играющего важную роль в регуляции метаболических процессов в клетках и тканях. Особым свойством препарата является способность оказывать дифференцированное воздействие на нормальные и трансформированные клетки. Под воздействием Глутоксима происходит стимуляция пролиферации и дифференцировки нормальных клеток и активизируются процессы генетически запрограммированной клеточной гибели (апоптоза) трансформированных клеток.
Действие Глутоксима на генетически неповрежденную клетку способствует активации каскада внутриклеточных протеинкиназ, пролиферации и восстановлению чувствительности клетки к влиянию гуморальных факторов и мобилизует ферменты редокс-комплекса, связанные с обменом глутатиона. Эффект на генетически поврежденные клетки выражается в их реакции на действие гуморальных факторов индукции апоптоза, а также на действие факторов регуляции клеточного деления и апоптоза, зависящих от редокс-состояния клетки. На молекулярном уровне, Глутоксим, как структурный аналог окисленного глутатиона, активирует глутатионтрансферазу и глутатионпероксидазу, которые, в свою очередь, активируют внутриклеточные реакции тиолового обмена, а также сопрягают процессы синтеза серо- и фосфоросодержащих макроэргических соединений, необходимых для нормального функционирования внутриклеточных \ регуляторных систем. .
Действие препарата реализуется через депрессию редокс-потенциала в трансформированных клетках. Показано, что депрессия редокс-потенциала может вызвать апоптоз как за счет увеличения периода полужизни белка р53, так; и посредством воздействия на каскад фосфопротеинкиназ Ras- : ;У; сигнального пути:
Антигистаминные препараты. В составе комплексной терапии применялись такие антигистаминные препараты, как эриус, фенкарол, тавегил, супрастин, кестин, ксизал. Большинство используемых антигистаминных средств обладает рядом специфических фармакологических свойств, характеризующих их как отдельную группу. Сюда относятся следующие эффекты: противозудный, противоотечный, антиспастический, антихолинергический, антисеротониновый, седативный и местноанестезирующий, а также предупреждение гистамининдуцированного бронхоспазма. Некоторые из них обусловлены не гистаминовой блокадой, а особенностями структуры.
Антигистаминные препараты блокируют действие гистамина на Ш-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Поэтому данные лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы. Соответственно, Н1-блокаторы наиболее эффективны для предупреждения аллергических реакций немедленного типа, а в случае развившейся реакции предупреждают выброс новых порций гистамина. Антигистаминные препараты по времени создания подразделяют на препараты первого (хлоропирамин (супрастин), дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил), ципрогептадин (перитол), прометазин (пипольфен), фенкарол (квифенадин) и гидроксизин (атаракс)) и второго поколения (Терфенадин, Астемизол, Акривастин (семпрекс), Диметенден (фенистил), Лоратадин (кларитин)).
Препараты первого поколения принято также называть седативными (по доминирующему побочному эффекту) в отличие от неседативных препаратов второй генерации. В настоящее время принято выделять и третье поколение: к нему относятся принципиально новые средства — активные метаболиты, обнаруживающие, помимо наивысшей антигистаминной активности, отсутствие седативного эффекта и характерного для препаратов второго поколения кардиотоксического действия. Представлены двумя препаратами — цетиризином (зиртек) и фексофенадином (телфаст).
Ферментные препараты. Заместительная ферментная терапия является важным направлением в терапии дерматологических больных с синдромом нарушенного пищеварения, особенно при невозможности устранения причин его развития. В настоящее.время в клинической практике имеется большое число ферментных препаратов, отличающихся комбинацией компонентов, энзимной активностью, способом производства и формам выпуска. В дерматологической практике чаще используются комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в комбинации с компонентами желчи, гемицеллюлозой и прочими дополнительными компонентами. Фестал, энзистал, панзистал - комбинированные ферментные препараты, содержащие основные компоненты поджелудочной железы, желчи и гемицеллюлозу. Применяются по 1-3 драже во время еды 3 раза в день. Мезгш-форте - чаще назначается для коррекции кратковременных и. незначительных дисфункций поджелудочной железы. Драже мезим-форте покрыто специальной глазурной оболочкой, защищающей компоненты препарата от агрессивного воздействия кислой среды желудка. Применяется по 1-3 драже 3 раза в день перед едой. Гепатопротекторы - это комплексные препараты в основном растительного происхождения, предназначенные для повышения устойчивости печени к токсическим воздействиям, способствующие восстановлению ее функций, нормализующие или усиливающие активность ферментов клеток печени. Основной функцией гепатопротекторов является предохранение клеток печени от повреждающего, воздействия различных факторов. К ним относятся: эссенциале форте, фосфоглив, гептрал, карсил, галстена, метионин, силибор, сирепар и др. Участвовавшие в исследовании пациенты в качестве гепатопротектора получали карсил по 1 таблетке 3 раза в день. Из препаратов наружной терапии наблюдаемым назначались 2% салициловая мазь, 2% серно-салициловая мазь, пасты и мази с дегтем, нафталаном, ихтиолом. Контроль эффективности лечения проводился на 10, 20, 29, 36, 49 день от начала терапии, через 3 месяца и через 6 месяцев после окончания лечения. За 27 пациентами опытной и 25 пациентами контрольной группы наблюдение продолжалось в течение 24 месяцев.
Результаты клинико - лабораторного обследования больных псориазом в процессе терапии
При общеклиническом исследовании мочи значимых нарушений в обеих изучаемых группах до проведения лечения не выявлено. После проведенной терапии патологических изменений в моче не выявлено. Клинический анализ крови оценивался также в динамике. До лечения гематологические показатели в обеих группах в среднем были в пределах нормы, однако, у некоторых больных наблюдалось снижение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, увеличение содержания лейкоцитов, СОЭ. При этом у представителей контрольной группы подобных нарушений практически не наблюдалось. Результаты, полученные при исследовании крови больных до лечения, представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, у некоторых больных основной группы оказалась несколько снижена концентрация гемоглобина, эритроцитов. Подобные изменения характерны для анемии, встречающейся при ряде хронических заболеваний, сопровождающихся активацией иммунной сис темы и повышением концентрации воспалительных цитокинов (Papadaki Н.А., 2002; Fitzsimond E.J., Brock J.H., 2001; Берестовская B.C., Козлов А.В., 2006). При этом страдает выработка эритропоэтина и снижается чувствительность эритроидных клеток — предшественников к его стимулирующему воздействию. Цитокины, ассоциированные с воспалением, подавляют эритропоэз на стадии колониеобразующих эритроидных клеток. Механизмы, с помощью которых провоспалительные цитокины вызывают резистентность к эритропоэтину в эритроидных клетках — предшественниках, изучены явно недостаточно (Papadaki Н.А., 2002). Есть данные о том, что ФНО-а индуцирует апоптоз в эритроидных клетках — предшественниках. (Берестовская B.C., Козлов А.В., 2006)
Как видно из приведенных таблиц, побочных влияний препарата на показатели крови выявлено не было. При анализе клинических показателей крови у пациентов основной группы, получавших Глутоксим, было выявлено статистически значимое (р 0,05), по сравнению с исходной симптоматикой и с показателями в контрольной группе, улучшение гематологических показателей (количества эритроцитов, тромбоцитов, сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, гемоглобина). Остальные показатели тоже имели тенденцию к улучшению, хотя, статистически недостоверную.
Динамика показателей биохимического анализа крови обследуемых представлена на рисунках 2, 3, 4, 5, 6. У 30% пациентов было выявлено повышение уровня билирубина в сыворотке крови (содержание билирубина больше 21,0 мкмоль/л), однако, средние значения оказались в пределах нормы. После курса лечения Глутоксимом у больных отмечалось снижение этого показателя в отличие от контрольной группы.
Также проводилось определение уровня трансаминаз в динамике. На рисунке 3 представлено изменение концентрации АлАТ и АсАТ в сыворотке крови обследуемых. Содержание АлАТ в сыворотке крови было повышено у 15%, АсАТ - у 30% больных. Необходимо отметить, что средние значения оставались в пределах нормы. Как можно заметить, имеется тенденция к снижению повышенного уровня трансаминаз после проведенного с применением Глутоксима лечения.
Также было произведено определение концентрации мочевины в сыворотке крови пациентов до и после проведенной терапии. Результаты представлены на рисунке 4. Повышения значений мочевины на фоне применения Глутоксима выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии токсического воздействия и безопасности препарата.
Таким образом, в результате биохимических исследований крови (активность трансаминаз, уровень общего билирубина и др.) до лечения у большинства больных псориазом было выявлено повышение уровня трансаминаз, билирубина. После курса лечения с применением препарата Глутоксим отмечалась статистически значимая тенденция к нормализации
В связи с тем, что в литературе практически не выяснено влияние классической терапии без применения иммуносупрессоров на цитокиновый статус у больных тяжелыми формами псориаза, представляется важным проведение иммунологического исследования у пациентов до и после терапии и оценки цитокинового статуса иммуноферментным методом. Было изучено содержание ряда цитокинов в сыворотке крови наблюдаемых для выявления воздействия на цитокиновый статус проводимого лечения и оценки прогностической ценности цитокинового профиля.
Похожие диссертации на Комплексная фармакотерапия тяжелых форм псориаза с учетом биохимических и иммунологических показателей
