Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются важнейшим фактором, определяющим длительность и качество жизни больных с V стадией хронической болезни почек (ХБП). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), будучи исходом многих ССЗ, остается самой частой причиной смерти у данной категории больных [Белялов Ф.И., 2005; Волгина Г.В., Перепеченых Ю.В., 2000]. Наличие ХСН на старте заместительной почечной терапии увеличивает риск смерти на 93% независимо от возраста, наличия ишемической болезни сердца и сахарного диабета (СД) [Harnett J.D., Foley R.N., 1995].
Больные с V стадией ХБП часто исключаются из исследований, посвященных терапии ССЗ, в связи с высоким риском развития осложнений. Этим объясняется отсутствие крупных проспективных исследований, в которых бы изучались особенности лечения ХСН у данной категории пациентов [Kessler М., Zannad F., 2007]. Некоторые основные препараты, используемые в терапии ХСН в общей популяции больных, оказывают побочные эффекты, ограничивающие их применение у больных на программном гемодиализе (ПГД) [Arora N., Dellsperger К.С., 2007].
В этой связи, перспективна разработка нового класса препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и не обладающих побочными эффектами, которые бы ограничили их применение у пациентов с V стадией ХБП. Таким классом могут стать сверхмалые дозы (СМД) антител к С-концевому фрагменту ATI рецептора ангиотензина II (AT II), опосредующие ключевые эффекты одного из важнейших нейрогормонов, значимых для патогенеза ХСН [Эпштейн О.И., Мартюшев А.В., 2003].
Цель исследования. Улучшение результатов лечения диастолической хронической сердечной недостаточности сверхмалыми дозами антител к С-концевому фрагменту ATI рецептора ангиотензина II (кардос, ООО «НПФ
«Материа Медика Холдинг») у пациентов с V стадией хронической болезни почек, находящихся на программном гемодиализе.
Задачи исследования.
-
Сравнить эффективность терапии кардосом при длительном лечении диастолическои хронической сердечной недостаточности (ДХСН) с эффективностью терапии валсартаном (диован, «Новартис») и сочетанием диована и кардоса в составе комбинированной терапии ХСН у пациентов с V стадией ХБП.
-
Оценить влияние кардоса, диована и их комбинации на динамику морфофункциональных показателей миокарда левого желудочка (ЛЖ), функционального класса (ФК) ХСН, клинического состояния, толерантности к физической нагрузке и качества жизни у больных с ДХСН на фоне V стадии ХБП.
3. Оценить стабильность клинического эффекта после перевода
пациентов с ДХСН и V стадией ХБП с комбинированной терапии кардосом и
диованом на терапию одним из этих препаратов (в составе комплексной
терапии ХСН).
4. Сопоставить гипотензивные эффекты кардоса и диована у данной
категории больных.
5. Оценить безопасность кардоса при применении в составе комплексной
терапии ДХСН в условиях реальной клинической практики у больных с
тяжелой почечной патологией.
Научная новизна.
1. Впервые у больных с сочетанием мягкой или умеренной ДХСН и V стадии ХБП в составе комбинированной терапии применен нейрогуморальний модулятор кардос. Проведено всестороннее исследование его влияния на клиническое состояние пациентов, качество жизни,
толерантность к физической нагрузке, гемодннамические показатели, процесс ремоделирования миокарда, диастолическую функцию ЛЖ (ДФЛЖ).
-
Впервые показано, что дополнительная блокада РААС с помощью кардоса повышает эффективность лечения больных с ХСН и V стадией ХБП, улучшая клиническое состояние, качество жизни, толерантность к физической нагрузке, основные показатели ремоделирования миокарда и ДФЛЖ.
-
Эффекты кардоса сравнили с таковыми у диована, представителя группы препаратов первой линии, используемых в терапии ХСН в общей популяции больных. По основным параметрам кардос был сопоставим с диованом, а по некоторым показателям превосходил его.
-
Впервые изучена безопасность применения кардоса в составе комплексной терапии ХСН на фоне тяжелого поражения почек. Препарат хорошо переносится и обладает метаболической нейтральностью.
Практическая значимость. Проведенное сравнительное исследование позволяет оптимизировать терапию ДХСН на фоне V стадии ХБП. Показано существенное значение дополнительной блокады РААС с помощью кардоса для более эффективного лечения ХСН у данной категории больных. Помимо высокой эффективности кардос был безопасен и хорошо переносился больными с тяжелой почечной патологией.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в работу ГУЗ Волгоградский областной уронефрологический центр, использованы в лекционном курсе на кафедрах клинической фармакологии, терапии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту.
1. Шестимесячная комбинированная терапия кардосом в дозе две таблетки три раза в день внутрь у больных с легкой или умеренной ДХСН на фоне V стадии ХБП сопровождается достоверным улучшением клинического состояния, толерантности к физической нагрузке и качества жизни.
2. Добавление кардоса к комплексной шестимесячной терапии в дозе две
таблетки три раза в день внутрь у больных с легкой или умеренной ДХСН на
фоне уремии оказывает положительное влияние на процессы
ремоделирования ЛЖ, способствует регрессии диастолической дисфункции
ЛЖ(ДДЛЖ).
3. По влиянию на основные показатели ДФЛЖ, течение ХСН,
толерантность к физической нагрузке, качество жизни больных с ХСН и V
стадией ХБП кардос в дозе две таблетки три раза в день внутрь сопоставим с
диованом, назначенным в дозе 80 мг в день внутрь.
-
Кардос в дозе две таблетки три раза в день внутрь оказывает значимый гипотензивный эффект у больных с V стадией ХБП и нефрогенной артериальной гипертензией (АГ) I-II степени, находящихся на ПГД. Гипотензивные эффекты кардоса и диована в вышеуказанных дозах сопоставимы.
-
После перевода пациентов с комбинированной терапии кардосом и диованом на терапию одним из этих препаратов в вышеуказанных дозах сохраняется стабильный клинический эффект.
-
При применении у больных с легкой или умеренной ДХСН и V стадией ХБП кардос в составе комбинированной шестимесячной терапии в вышеуказанной дозе обладает высоким профилем безопасности, хорошей субъективной переносимостью, не влияет на гематологические и биохимические показатели.
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 3 работы, в том числе в одном из ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. Основные положения были представлены на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007), XII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области
(Волгоград, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр фармакологии, фармакологии и биофармации ФУВ, клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ, восстановительной терапии и курортологии ФУВ, технологии лекарственных форм, сотрудников НИИ Фармакологии при ВолГМУ.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 239 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, одну главу результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы из 403 источников (81 отечественного и 322 зарубежных), приложение. Работа содержит 1 рисунок, 64 таблицы и 57 диаграмм.
