Введение к работе
Актуальность исследования. Лечение гиповолемнческого шока при травмах и острой кровопотере представляет серьезную проблему для современной медицины, так как травма является главной причиной смерти и потери трудоспособности в первые 40 лет жизни человека (В. Оз и соавт., 1990; СП. Ермаков, 1996). В последние годы актуальность этой проблемы значительно возросла в связи с участившимися техногенными катастрофами, стихийными бедствиями и военными действиями. Особенностью травмы в этом случае является возникновение большого числа пострадавших с высоким процентом комбинированных и сочетанных поражений, осложненных гипо-волемическим шоком (А.И. Потапов и соавт., 1990; А.Ф. Поляков и соавт., 1998; Ю.С. Полушин, СВ. Гаврилин, 2000).
Несмотря на то, что в области оказания медицинской помощи при экстремальных ситуациях накоплен богатый опыт, многие аспекты лечения больных с тяжелыми травмами, осложненными шоком, мало изучены, а летальность больных остается очень высокой (И.А. Мовшович, М.Б. Каплан, 1989; Э.А. Нечаев и соавт., 1990; В.Н. Семенов, 1992; СБ. Куликов и соавт., 1998). Терапия гиповолемического шока, несмотря на многочисленные исследования, и в настоящее время имеет много нерешенных проблем. Они связаны, в частности, с оценкой адекватности и уменьшением осложнений инфузионной терапии и разработкой более эффективных методов и средств печения (Г.А. Рябов и соавт., 1991; СИ. Емельянов и соавт., 1999).
Следует отметить, что применение новых препаратов и методов заметно повысило стоимость лечения, которая достигла такого уровня, что основная часть населения не в состоянии ее оплатить. Причем использование дорогостоящих методов и препаратов не обязательно сопровождается улучшением исходов лечения (В.А. Руднов, 2000). С учетом изложенного совершенствование фармакотерапии шока является одной из актуальных проблем здравоохранения. Она решается как путем создания новых препаратов, так и в результате использования уже известных, но не применявшихся при шоке.
Резервом поиска новых подходов к лечению шока является целенаправленное воздействие на такое его ключевое звено как панкреатическая ферментемия, которая играет важную роль в формировании респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и синдрома диссеминированного внут-рисосудистого свертывания (ДВС). Одной из основных причин данных изменений является нарушение динамического равновесия в системе протеолиз - антипротеолиз (В.В. Кирковский и соавт., 1994).
В клинической практике ограничено количество лекарственных средств для целенаправленной коррекции и профилактики РДСВ и нарушений гемостаза в неотложных случаях, а сообщения об эффективности некоторых препаратов для профилактики РДСВ и ДВС-синдрома в раннем по-
стгравматическом периоде носят чаще всего эмпирический характер и очень разноречивы (Баркаган З.С, 1992; Кильдюшов А.Н.,1994; И.В. Саушев, 1995).
В связи с этим значительный теоретический и практический интерес представляет изучение влияния антнферментной терапии с применением ингибитора протенназ контрикала и антиметаболита 5-фторурацила на фоне инфузионной терапии на активность панкреатических ферментов в крови и формирование РДСВ и ДВС-синдрома при гиповолемическом шоке.
Цель работы: Патогенетическое обоснование взаимосвязи между панкреатической ферментемией и нарушениями легочной гемодинамики, транскапиллярного обмена жидкости в легких и гемостаза, формирующими основные признаки респираторного дистресс-синдрома и ДВС-синдрома при гиповолемическом шоке, а также решение проблемы патогенетически обоснованной медикаментозной профилактики и лечения ДВС-синдрома и респираторного дистресс-синдрома при гиповолемическом шоке путем раннегс использования антиферментных препаратов.
Работа выполнена в соответствии с тематическим планом научных исследований по тематике Мордовского университета имени Н.П. Огаревг «Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комби нированной травме (ожог на фоне обескровливания)» (N государственно! регистрации 0188.0010425).
Задачи исследования. Исходя из цели исследования были поставлень следующие задачи.
-
В эксперименте изучить влияние препаратов с антиферментньїіі действием на возникающие при гиповолемическом шоке патофизиологиче ские, биохимические, патоморфологические сдвиги в организме.
-
Исследовать влияние инфузии полиглюкина на формирование ос новных компонентов синдрома шокового легкого при гиповолемическо! шоке.
-
Изучить влияние инфузии полиглюкина на характер нарушени гемостаза при гиповолемическом шоке.
-
Дать сравнительную оценку антиферментной эффективности т гибитора протенназ контрикала и антиметаболита 5-фторурацила на систе\ ные нарушения при шоке.
-
Определить эффективность контрикала и 5-фторурацила для прс филактики повреждения сурфактантной системы легких при гиповолемичі ском шоке на фоне тяжелой травмы и острой кровопотери.
-
Дать оценку целесообразности использования препаратов с анті ферментным действием для коррекции нарушений коагуляционного и тpo^ боцитарного гемостаза в условиях гиповолемического шока.
-
Оценить клинический эффект применения ангиферментных пр паратов у больных при гиповолемическом шоке.
Научная новизна. Показано, что контрикал а 5-фторурацил в эксперименте и клинике при гиповолемическом шоке предупреждают развитие необратимых изменений в организме,'повышают эффективность противошоковой терапии, способствуют благоприятному течению посттравматического периода и снижают летальность.
Впервые изучено влияние антиметаболита 5-фторурацила в сравнении с контрикалом на панкреатическую ферментемию и эндотоксемию при шоке. Показано, что антиферментная активность 5-фторурацила при шоке не уступает контрикалу. Причем 5-фторурацил блокирует процессы аутолиза поджелудочной железы и выброс из него ферментов в системный кровоток. Поэтому он оказывает более стойкий эффект при однократном введении, а также снижает активность панкреатической липазы в крови, препятствуя активации процессов липолиза.
Доказана эффективность ингибитора протеиназ контрикала и антиметаболита 5-фторурацила для профилактики повреждения сурфактантной системы легких при шоке.
Показано, что при шоке на фоне комбинированного поражения возникают нарушения гемостаза, характерные для острой формы ДВС-синдрома, отличающиеся отсутствием вторичной активации фибринолиза, глубокими функциональными нарушениями коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза, деструктивными изменениями в тромбоцитах.
Приоритетными являются данные о цитостабилизирующей способности 5-фторурацила при экспериментальном гиповолемическом шоке, характеризующейся уменьшением процессов гемолиза и улучшением морфофунк-ционального состояния тромбоцитов.
Практическая ценность работы. В экспериментальных и клинических исследованиях показана взаимосвязь развития РДСВ и ДВС-синдрома с активацией ферментативных процессов в результате ишемического повреждения поджелудочной железы при гиповолемическом шоке.
Выявленная закономерность формирования основных компонентов ДВС-синдрома и РДСВ при шоке нацеливает клиницистов на раннюю профилактику этих грозных осложнений. Установлено, что инфузия полиглю-кина в больших объемах без коррекции активности протеолиза в условиях гиповолемического шока приводит к углублению нарушений гемостаза.
Данные о выраженных протекторных свойствах контрикала и 5-фторурацила в отношении развития РДСВ и ДВС-синдрома при тяжелой травме, осложненной шоком, могут быть использованы в работе отделений экстренной хирургии, травматологии, реанимации и интенсивной терапии.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Республиканского ожогового центра, больницы N 1, больницы скорой медицинской помощи и 4-й городской клинической больницы г. Саранска, НИИ травматологии и ортопедии г. Н. Новгорода, ЦНИИ медицинского факульте-
та Мордовского университета, включены в программу обучения студентов на кафедре общей хирургии и анестезиологии Мордовского университета. По теме работы получено авторское свидетельство на изобретение (А.с. N1708346 от01.10.1991 г), 6 рационализаторских предложений. Положения, выносимые на защиту.
-
Фармакологическая коррекция ферментативных нарушений в результате ишемического повреждения поджелудочной железы является перспективным направлением совершенствования профилактики и терапии РДСВ и ДВС-синдрома при гиповолемическом шоке.
-
Коррекция гиповолемии полиглюкином в объеме кровопотери усиливает развивающиеся при шоке нарушения гемостаза и транскапиллярного обмена жидкости в легких.
-
Контрикал и 5-фторурацил в раннем посттравматическом периоде при гиповолемическом шоке оказывают положительное влияние на кардио-респираторные и метаболические функции организма.
-
5-фторурацил наряду с контрикалом может быть использован с профилактической и лечебной целью для предупреждения таких тяжелых осложнений шока, как РДСВ и ДВС-синдром. Причем применение 5-фторурацила значительно снижает стоимость антиферментной терапии, а профилактика вышеуказанных осложнений улучшает результаты лечения шока.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Международном симпозиуме "Центральная нервная система и постреанимационная патология организма" (Москва, 1989), IV Европейском конгрессе по ожоговой патологии (Барселона, 1991), VIII Европейском- конгрессе по интенсивной терапии (Афины, 1995), Всесоюзной конференции "Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни" (Москва, 1986), Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы современной хирургии" (Москва, 1987), Всесоюзной научно-практической конференции "Применение ультрафиолетового облучения крови в медицине и ветеринарии" (Ленинград, 1989), Всесоюзном симпозиуме "Эффекты оздоровительного действия фотомодифицированной крови" (Сухуми, 1990), II Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лимфоло-гии" (Андижан, 1991), Всероссийской научно-практической конференции "Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине" (Киров, 1988), Всероссийской школе-семинаре молодых ученых и врачей анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1993), IV Всероссийском пленуме анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1994), VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), VII Всероссийском съезде анестезиологов и.реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), VI Республиканской научной конференции "Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей" (Харьков, 1988), I Республиканской конференции ком-
бустнологов "Актуальные вопросы лечения ожогов" (Ташкент, 1992), XXXVIII-XXXIX научных конференциях Ужгородского университета (Ужгород, 1985; 1986), XXVIII научной конференции Петрозаводского университета (Петрозаводск, 1986), областном научном обществе травматологов (Н. Новгород, 1991), XIV - XXIV Огаревских чтениях - научно-практических конференциях Мордовского университета (Саранск, 1985 - 1998).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 24 научные работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, документирована 36 таблицами и иллюстрирована 37 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), изложения собственных результатов (главы 3-7), заключения и библиографического списка, включающего 547 источников, в том числе 393 отечественных и 154 иностранных авторов.
