Содержание к диссертации
Введение
1. Псориаз как мультигенное и мультифакто- риальное системное заболевание 8-9
1.1 Характеристика заболевания 9-12
1.2 Критерии оценки характера и тяжести заболевания при псориазе 12-15
1.3 Использование Индивидуальной Информационной Карты для характеристики псориаза и индивидуализации лечения пациентов 15-16
2. Факторы запуска псориатического процесса
2.1 Этапы иммунопатогенеза псориаза 16-28
2.2 Псориаз как наследственное заболевание 28-34
2.3 Триггеры псориатического процесса 34-45
3. Эпидемиология псориаза в мире
3.1 Характеристика заболеваемости псориазом в различных регионах мира 45-53
3.2 Сведения о заболеваемости псориазом в различных регионах ' Российской Федерации 53-56
3.3 Использование Индивидуальных Информационных Карт для определения этнической компоненты в заболеваемости псориазом 56-62
4. Материалы и методы 62-64
5. Результаты и обсуждение
5.1 Сравнительный анализ экспедиционных данных и данных анализа Индивидуальных Информационных карт пациентов из Республики Дагестан 65-74
5.2 Анализ данных по распространенности псориаза в Москве 74
5.3 Анализ данных по распространенности псориаза в Северной Осетии 74-75
5.4 Сравнительный анализ эпидемиологической картины псориаза в зависимости от факторов внешней среды 75-78
Заключение 79
Выводы 80
- Критерии оценки характера и тяжести заболевания при псориазе
- Триггеры псориатического процесса
- Использование Индивидуальных Информационных Карт для определения этнической компоненты в заболеваемости псориазом
- Анализ данных по распространенности псориаза в Северной Осетии
Введение к работе
Актуальность темы диссертационной работы.
По Российской федерации и СНГ сведения по распространенности псориаза малочисленны (Джеткисбаева З.С., Баткенова Г.Р., 2002, Кеши- лева З.Б., Оразымбетова Д.А., Тимофеева JI.H., 2000, Мордовцев В.Н., Алиева П.М., Сергеев A.C., 2002). Лишь в одной из работ (Рахматов А.Б., Рахматов Т.П., Худжамбердыев O.A., 2004) проводится сопоставление проявления патологии с характерными для региона климатическими условиями. В исследовании, проведенном Ан. JL Пирузяном (А.Л.Пирузян, 2005г.), впервые была определена роль этнической компоненты при муль- тифакториальных заболеваниях на примере псориаза. В качестве модельной популяции была выбрана популяция Республики Дагестан, как один из уникальных в популяционно-генетическом, этническом, лингвистическом и природно-территориальном отношениях регионов России. Роль этнической компоненты в метаболическом полиморфизме и предрасполо- 5 *
женности к различным заболеваниям подчеркивалась в работах академика Л.А. Пирузяна, проводившихся с конца 70-х годов прошлого столетия по настоящее время. Обобщая данные по изучению распространенности псориаза в Российской Федерации, можно заключить, что несмотря на достаточно большое количество публикаций, в России практически полностью отсутствуют эпидемиологические исследования распространенности псориаза по регионам. Более того, при изучении патогенеза псориаза практически полностью игнорируется этническая принадлежность индивидуума, страдающего этим заболеванием. Сведения о популяционной частоте псориаза в мире также противоречивы, что может быть обусловлено применением в разных странах различных методов оценки. В нашей работе проводилось дальнейшее изучение распространенности псориаза в Республике Дагестан, а также изучение эпидемиологии псориаза в Северной Осетии. Основное внимание уделялось сравнительной характеристике этого мультифакториального заболевания у пациентов Южных регионов РФ с пациентами г. Москвы. При сопоставлении полученных данных нами учитывался вклад факторов окружающей среды как вероятных триггеров запуска и поддержания псориатического процесса. Большое количество смешанных браков и зачастую отсутствие сведений о родословных у больных псориазом в Московских клиниках затрудняет выяснение роли этнической компоненты, в отличие от популяции республики Дагестан.
Цель исследования:
Провести сравнительное исследование распространенности псориаза в Южных регионах Российской Федерации (Республика Дагестан и Северная Осетия), а также в Москве с целью определения вклада этнической компоненты в этиологию и патогенез псориаза. Исходя из цели работы, были поставлены следующие задачи-.
С использованием Индивидуальной Информационной Карты провести эпидемиологическое исследование распространенности псориаза в различных географических регионах Российской Федерации.
Провести статистический анализ данных для выявления характерных особенностей проявления псориаза в зависимости от этнической принадлежности больных псориазом.
Определить влияние факторов окружающей среды как вероятных триггеров псориатического процесса в зависимости от географического расположения регионов РФ.
Провести сопоставление полученных данных с имеющимися сведениями из литературы по распространенности псориаза в различных странах мира и с преобладанием фенотипа ацетилирова- ния у населения данных регионов. Доказать важность этнической компоненты в проявлении псориатического процесса и необходимость ее учета при подборе соответствующей терапии пациентов.
Научная новизна работы.
Впервые проведено сравнительное исследование распространенности псориаза в двух южных регионах Российской Федерации и в г. Москве. Полученные данные были сопоставлены с литературными данными по эпидемиологии псориаза в мире. Практическая значимость работы.
Этническая компонента в заболеваемости псориазом рассматривается как один из критериев оценки индивидуального риска заболевания псориазом и дифференциального подхода к профилактике и лечению этого сложного, мультифакториального заболевания. Основные положения, выдвигаемые на защиту.
Использование Индивидуальной Информационной Карты, включающей такой критерий, как этническая принадлежность пациента, позволяет выявить более полную картину распространенности псориаза в Российской Федерации.
Статистический анализ данных, полученных при изучении больных псориазом в Республике Дагестан, в Северной Осетии и в клиниках г. Москвы, позволяет выявить характерные особенности проявления этого заболевания.
Сопоставление полученных данных по эпидемиологии псориаза в различных областях Российской Федерации с географическим расположением данных регионов позволяет выявлять возможные факторы риска развития псориатического процесса.
Учет этнической принадлежности больных псориазом позволяет более полно характеризовать характер течения патологического процесса и способствует подбору адекватной терапии для каждого отдельного пациента.
Апробация результатов работы.
Результаты работы были представлены на II Международной конференции «Медицина долголетия и качества жизни», 2006, Москва; на XIII Российском Национальном конгрессе "Человек и Лекарство", 2006 (Москва); на 4-ом весеннем съезде Европейской ассоциации дерматовенерологов в 2006 г. (Финляндия).
Критерии оценки характера и тяжести заболевания при псориазе
Большинство пациентов с псориазом страдают локализованными поражениями кожи на локтях, коленях или коже головы. Однако у значительной части пациентов проявляется генерализованный псориаз. У таких пациентов локализованные поражения чередуются потенциальными вспышками генерализованных высыпаний на коже. Негативное влияние псориаза на качество жизни человека не меньше, чем в случае других серьезных хронических заболеваний, таких как рак, гипертензия, диабет, артриты, болезни сердца или депрессия (Коо et.al.,2004). Исследования показывают, что псориаз существенно ухудшает качество жизни человека, что может сравниться со снижением качества жизни при гипертензии, сахарном диабете, депрессии и артрите. Около 25% пациентов, страдающих псориазом, отмечают снижение нормальной жизненной активности, у 40% заболевание влияет на выбор одежды, у 36% пациентов отмечается нарушение сна. Национальная организация по изучению псориаза в США (National Psoriasis Foundation) предлагает стандартные критерии, определяющие степень выраженности псориаза в соответствии с качеством жизни пациентов. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют также о влиянии этнического компонента на предрасположенность и течение псориаза. Исходя из этих предпосылок, в Швеции в Каролинском Институте Стокгольма недавно предпринято детальное исследование 400 взрослых индивидуумов одной популяции, с первичным проявлением псориаза, с описанием клинических фенотипов и прогнозируемых триггеров окружающей среды при начале заболевания. В проведенном ранее в Швеции большом эпидемиологическом исследовании (Swanbeck et.al.,1995) было выявлено 3 возрастных пика начала заболевания псориазом: период полового созревания, возраст 30 лет и возраст 50 лет. Из-за этических соображений в исследование, проведенное в Швеции в 2005 г. (Mallbris et.al., 2005), не были включены дети и исследовались индивидуумы старше 15 лет. Учитывались основные характеристики у 400 пациентов, из которых 74 пациента имели каплевидный фенотип псориаза, а 326 пациентов- не каплевидный фенотип псориаза (большая часть из которых имела фенотип бляшечного псориаза. При исследовании учитывались клинические показатели начала обострения псориаза: пол, фенотип псориаза, комбинация поражений (кожа тела, лица, ногти), наличие феномена Кёбнера, сопутствующие поражения (артриты, симметричный олигоартрит, асимметричный полиартрит, спондилиты, периферическая энтесопатия), а также факторы, которые могли ускорить начало псориаза: а) неизвестные, б) только жизненный кризис, в) только инфекции, г) инфекции + жизненный кризис.
Для определения степени поражения псориазом использовались индекс PASI (psoriasis area severity index) и показатель PGA (physician s global assessment). PASI ниже 3 определяло легкую форму псориаза, 3-15 как умеренную, а выше 15- как тяжелую форму псориаза. Диагноз и классификация псориаза проводились согласно принятой терминологии (Christophers, Sterry,1993). Учитывались также отдельные пациенты с другими, отличающимися фенотипами. В результате этого нового эпидемиологического исследования в Швеции было установлено, что каплевидный фенотип ассоциирован с ранним возрастом пациентов и инфекцией (84%), при этом тяжелые стрептококковые фарингиты отмечались у 63%. Доминирующим фактором, вызывающим начало бляшечного типа псориаза, были недавние кризисные ситуации в жизни пациентов (46%). Позитивные наследственные случаи для псориаза описаны примерно в одинаковом соотношении для обеих групп пациентов. Псориатическая артропатия диагностирована у 5% пациентов с каплевидным псориазом и 15% пациентов с некаплевидным псориазом. На основании полученных данных можно констатировать высокую степень сцепления между началом псориаза каплевидного типа и стрептококковой инфекцией, тогда как первоначальная атака псориаза бляшеч- ного типа в высокой степени сопряжена с предшествующими различными стрессовыми ситуациями в жизни больного (МаЦЬпБ е1:.а1., 2005). 1.3 Использование Индивидуальной Информационной Карты для характеристики псориаза и индивидуализации лечения пациентов. Коллективом авторов из Центра теоретических проблем физико- химической фармакологии РАН и Лаборатории функциональной геноми- ки Института общей генетики РАН с целью обеспечения индивидуализированного подхода к описанию сложных патологий и корректного полного сбора информации о вовлеченных системах была разработана ИИК (Индивидуальная Информационная Карта) и предложена для псориаза. Для псориаза ИИК включает в себя более 50 параметров, которые характеризуют не только клинический фенотип каждого пациента ( форму, тяжесть, тип, длительность псориатического процесса и др.), но и совокупность систем и органов, которые непосредственно или опосредованно вовлечены в патологический процесс. Предлагаемый авторами интегральный подход к изучению мультифакториальных заболеваний и ИИК, как неотъемлемый инструмент такого подхода, показали свою эффективность и информативность при исследовании псориаза в различных этнических группах популяции Дагестана.
Впервые удалось показать существенные различия в проявлении псориаза между различными этносами, населяющими Дагестан, что расширило спектр проявлений данной патологии и привнесло ряд существенных дополнительных параметров при анализе псориаза. Ранее проведенные исследования описывали метаболические, иммунологические, гистохимичекие, генетические и другие изменения у больных псориазом, однако эти данные, зачастую, слишком разрозненны и трудны для формализации построения моделей. Разработанная и предлагаемая ИИК позволяет легко формализовать данные о различных вовлеченных системах и процессах и представлять их в виде, доступном для моделирования. ИИК также позволяет расширять и уточнять модели без их существенных перестроек и проводить верификацию моделей (А.Л. Пирузян, 2005). Предлагаемый системный интегральный подход к изучению сложных патологий основан на описании патологии на уровне всех задействованных систем организма, представленных иерархично, что требует междисциплинарных взаимодействий многих групп специалистов. Конкретные мультифакториальные патологии имеют, по сути, неограниченное число проявлений, многие из которых являются устойчивыми и сходными у разных индивидуумов, поэтому необходимо помимо литературных данных наладить процесс сбора информации о патологическом процессе у конкретных индивидуумов, страдающих данной патологией (индивидуализированное изучение конкретного проявления патологического процесса), обеспечить необходимую полноту данной информации и делать выводы об индивидуализированном патологическом процессе, а затем обобщать данные. Ошибкой в исследованиях является то, что обобщаются данные, полученные от разных индивидуумов со сходным визуальным фенотипом болезни, но разными состояниями функционирования вовлеченных в патогенез систем организма. Клетки, превалирующие в псориатических поврежденных участках кожи, состоят из активированных Т-клеток, макрофагов и полиморфноя- дерных клеток. На начальных стадиях повреждений внутри эпидермиса отмечаются макрофаги, затем - лимфоциты и нейтрофилы (Shubert, Christophers, 1985). CD4+ Т-клетки мигрируют в кожу приводя к ухудшению состояния и в то же время развиваются новые поражения. Подавляющая часть CD4+ Т-клеток локализуется внутри поврежденной дермы, в то время как среди тех клеток, которые мигрируют в эпидермис, преимущественно отмечается наличие CD8 «киллерного» фенотипа. Такие Т-клетки оказываются активированными, они экспрессируют высокие уровни МНС класса II молекулы, такие как рецептор CD25 интерлейкина 2 (IL-2) (Kagi et.al.,1994). Имеется ряд доказательств участия иммунной системы в этиологии и патогенезе псориаза.
Триггеры псориатического процесса
Как и в случае многих комплексных или мультифакторных заболеваний, в развитии псориаза важную роль играют и генетические факторы и факторы окружающей среды. Развитие заболевания запускается различными факторами окружающей среды у чувствительных пациентов со специфическим набором генов [Bowcock, Cookson, 2004; Teraoka, Naruse et.al.,2000]. В настоящее время псориаз рассматривается как хронический дерматоз мультифакторной природы с доминирующим значением в его развитии генетических факторов. Предполагается, что доля наследственной компоненты составляет 60-70%, а средовой - 30-40% (Шилов, 2001). Провоцирующими агентами окружающей среды могут быть различные факторы инфекционной, физической и химической природы - механические воздействия, ультрафиолетовое воздействие, химическое воздействие, включая использование различных лекарственных средств, а также различные инфекции, физиологические стрессы и курение [Bowcock, Cook- son, 2004]. Внешние факторы провоцируют появление псориатических повреждений на коже, они могут быть обозначены как триггерные факторы. Псориаз является и генетически и клинически гетерогенным заболеванием, описаны различные его фенотипы. Однако детальная оценка фенотипа начала заболевания и до настоящего времени отсутствуют. Приходится констатировать, что дебют заболевания и патогенетические механизмы, индуцирующие характерные для этого заболевания фенотипы, остаются невыясненными. Клиника псориаза подробно описана в монографии В.Н. Мордовцева с соавторами (2002г). Начало псориаза у разных больных различно. Чаще всего в начале заболевания высыпаний немного, они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, особенно на волосистой части головы и крупных суставах. После инфекционных заболеваний (грипп, ангина и др.), нервных потрясений, при лекарственной непереносимости может развиться, чаще в детском и молодом возрасте, обильная сыпь с множеством элементов, как правило, мелких, величиной от булавочной головки до чечевицы, отечных, усеивающих весь кожный покров, особенно туловище, проксимальные отделы конечностей, а нередко и лицо, волосистую часть головы. Цвет высыпаний яркий, шелушение наблюдается не на всех элементах, но оно может быть легко обнаружено при значительном по- скабливании. Наличие строгого генетического компонента в этиологии псориаза наследственных факторов в развитии псориаза являются доказанными.
Однако во многих случаях псориаз возникает у индивидуумов, не имеющих формальной истории этого заболевания, и многие факторы внешней среды играют существенную роль в патофизиологии псориаза, являясь триггерами развития заболевания у генетически чувствительных (или предрасположенных) индивидуумов [Ortonne, 1999]. Более того, эти же триггеры первоначальных эпизодов псориаза также ухудшают течение заболевания и могут индуцировать тяжелые рецидивы. В настоящее время псориаз рассматривается как хронический дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в его развитии генетических факторов и влиянием факторов внешней среды. Предполагается, что доля наследственной компоненты составляет 60-70%, а средовой - 30-40%о[В.Н. Шилов,2001]. Провоцирующими агентами окружающей среды, т.е. факторами внешней среды, способствующими началу заболевания или его усилению и отягощению, могут быть различные факторы физической, химической и инфекционной природы, а также психоэмоциональные и физиологические стрессы. Факторы внешней среды, способствующие началу заболевания или его усилению, включают: стрептококковую инфекцию (Telfer et al., 1992;Rasmussen, 2000; Gudjonsson et al., 2003), травмы (cutaneous) (Eyre, Krueger, 1982), лекарства (Abel et al., 1986; Tsankov et al., 1998), алкоголь и курение (Naldi et al., 1992; Higgins, 2000), стрессы (Seville, 1989; Naldi et al., 2001), и в более редких случаях, УФ-облучение (Ros, Ekiund, 1987). Инфекции. Роль инфекционной этиологии в запуске развития псориаза хорошо документирована в случаях бактериальных, вирусных и грибковых инфекций (Duvic et al., 1987; Swerlick et al., 1986). Наиболее четкой является ассоциация между е-гемолитическими стрептококками группы А и остро протекающими случаями каплевидного псориаза, а также обострением хронического псориаза (Valdimarsson et al., 1997). Так же как в случае многих аутоиммунных заболеваний, проявление псориаза подразумевает связь с микробной инфекцией [Prinz, 2001]. Так, у 56-97% пациентов (при псориазе Типа 1) первичное его проявление связано с тонзиллитами, вызванными е-гемолитическими стрептококками группы А. Показано, что бактериальные токсины, включая токсины S. aureus (Staphylococcus aureus), действуют как суперантигены. Такие антигены нарушают нормальный контроль активации Т-клеток и активируют все Т-клеточные клоны, несущие определенные типы вариабельной цепи на Т-клеточном рецепторе: это приводит к мощной активации Т-клеток и высвобождению цитокинов [Bowcock, Cookson, 2004]. Возможно также, что псориаз является опосредованной Т-клетками реакцией антибактериальной защиты кожи [Prinz, 2001]. Инфекции уже давно считаются триггерными факторами для появления псориаза или ухудшения состояния больных псориазом [Kmeger, Eyre, 1984; Winfield, 1916]. Частота, с которой инфекции запускают псо- риатический процесс варьирует от низкой (15% при ретроспективном анализе клинических карт 255 пациентов) до высокой (76% при опросе 500 пациентов) [Christophers, Mrowietz из Fitzpatricks, 1999, 495]. У более чем 54% детей появлению псориаза предшествовало наличие респираторных инфекций [Nyfbrs, Lemholt, 1975].
Интервал между этими заболеваниями составлял всего 2-3 недели. Тяжелый каплевидный псориаз часто возникает через 1-2 недели после стрептококковой инфекции. Среди пациентов с таким псориазом от 56 до 85% заболевание было вызвано стрептококковой инфекцией. Стрептококки могут играть важную роль и при других формах псориаза. В другом исследовании [Chalmers et al., 1982] Streptococcus pyogenes (р-гемолизирующий стрептококк группы А) был выделен у 25% пациентов с тяжелым каплевидным псориазом, 14% пациентов с тяжелым бля- щечным псориазом, и 16% пациентов с хроническим псориазом. В контрольной группе S. pyogenes был выделен только у 7%. ВИЧ-инфекция является другим важным, триггерным фактором, хотя частота возникновения псориаза у таких больных сильно варьирует. В одном из исследований [Sadick et al., 1990] показано, что среди 400 пациентов с ВИЧ-инфекцией, 8 пациентов (2%) имели псориаз. Относительно низкий процент сообщался также Duvic (1990) - из 1000 ВИЧ-позитивных пациентов псориаз отмечен только у 13 (1,3%). При этом у пациентов наблюдалось две различные по клиническому проявлению формы псориаза: у одних -локализованная, в виде капель или крупных бляшек, у других - ассоциированная с ладонно-подошвенной кератодермией. Псориатиче- ской формы (psoriasiform) дерматиты могут быть первым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции. Кроме того, быстрое начало acute eruptive псориаза и осложнения у пациентов с предыдущей хронической стабильной формой бляшечного псориаза могут свидетельствовать о возможной ВИЧ-инфекции [Cristophers, Mrowietz из Fitzpatricks, 1999]. Дерматиты псориатической формы могут быть первым клиническим проявлением ВИЧ -инфекции. Интересно отметить, что ПЦР обнаруживает ДНК папилломавирусов человека в 89-90% образцах псориатической кожи (Bos, De Rie, 1999). Учитывая, что это семейство вирусов вступает в нелитический цикл внутри кератиноцитов, вполне возможно, что они инфицируют пролиферацию кератиноцитов через ранние белки, такие как Е6 и Е7. Показано также, что бактериальные эндотоксины, включая Staphylococcus aureus, могут действовать как суперантигены, приводя к сложному каскаду, включающему активацию и взаимодействие Т-клеток, макрофагов, Лангергансовских клеток и кератиноцитов (Ortonne, 1999).
Использование Индивидуальных Информационных Карт для определения этнической компоненты в заболеваемости псориазом
Для правильной оценки распространенности псориаза существенным является унифицированный подход к классификации этого заболевания. С целью решения задачи по унификации характеристик псориаза как одной из мультифакториальных патологий был, разработан инструмент для сбора и анализа информации о конкретной патологии - Индивидуальная Информационная Карта (ИИК), включающая совокупность унифицированных критериев (более 50 критериев) [Ан.Л.Пирузян, 2005]. В мировой практике предложено и используется несколько классификаций псориаза [Krueger et al., 2001]. По тяжести болезни и результатам лечения: По классификации Национального фонда псориаза США различают три степени выраженности псориаза: мягкая (soft) (при площади поражения тела не более 2%), умеренная (от 2 до 10%) и выраженная (при площади поражения тела более 10%). Для приближенной оценки площади поражения предлагается применять свою ладонь, зная, что ее площадь составляет около 1 % от общей площади тела. Другая оценка состояния псориаза осуществляется через Индекс охвата и тяжести псориаза PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Индекс тяжести псориаза PSS (Psoriasis Severity Score(Scale)) вычисляется по формуле 1/6 X (Краснота + Шелушение + Инфильтрация) х (Площадь поражения) для всего тела в целом. Краснота, шелушение и инфильтрация оцениваются по 2-х балльной шкале (0 = нет, 1 = есть, 2 = интенсивно). Значения площади поражения и индексов PASI и PSS дополняют друг друга и часто используются одновременно. Существуют и менее распространенные оценки состояния псориаза: оценка площади поражения кожи BSA (Body Surface Area); критерии исхода лечения, заполняемые пациентами PROs (Patient Reported Outcomes) и др. [Mease PJ. et al, 2005, Ganguly R. at al, 2005]. По качеству жизни пациентов, больных псориазом: Дерматологический индекс качества жизни DLQI (Dermatology Life Quality Index); оценка качества жизни QOL (Quality Of Life) и др. [Mease P.J. et al, 2005, Ganguly R. at al, 2005]. Кроме того, предложены и формы для опроса пациентов, больных псориазом, включающие совокупность критериев: HAQ (Health Assessment Questionnaire); форма SF-36 (Short - Form 36), включающая 36 критериев и состоящая из двух блоков: SF-36 PCS (SF-36 Physical Component Summary) и SF-36 MCS (SF-36 Mental Component Summary) [Mease P.J. et al, 2005. Ganguly R. at al, 2005]. Таким образом, в настоящее время в мировой практике чаще всего клиническая информация о больных псориазом включает возраст, пол, индекс PASI, HLA-B27, а в последнее время еще и течение болезни, подгруппу сопутствующих заболеваний, а также степень тяжести заболевания [Lan et al., 2004].
Популяционно - генетическая система критериев Изучение роли наследственных факторов в этиологии и патогенезе широко распространенных заболеваний приобретает все большее значение. Многочисленные генеалогические и близнецовые исследования, проведенные для различных мультифакториальных болезней, дают представление лишь о существовании наследственной компоненты в возникновении данной патологии. Однако, в результате такого анализа трудно идентифицировать индивидуальные аллели, ответственные за индукцию данного заболевания; сложно также определить и характер наследования такой патологии. Для поиска наследственной компоненты в этиологии мультифакториальных заболеваний существует несколько вариантов проведения анализа. Прежде всего, выявляют заболевание у родителей и родственников разной степени родства. Среди родственников большей степени родства процент заболеваемости обычно выше. Кроме того, важно использовать результаты исследований, полученные в контрольной группе, которая должна быть репрезентативной и рандомизированной. Следует подчеркнуть, что для корректного применения клинико-генеалогического метода в исследовании мультифакториальных заболеваний необходима их тщательная диагностическая оценка. На основе семейной истории может быть рассчитан риск для развития псориаза у детей. Так, например, в германской популяции риск составляет 14%, если один из родителей болен (но не больны братья или сестры), 41%, если оба родителя больны, и 6%, если больны брат или сестра родителей, по сравнению с 2%, если ни родители, ни родственники не больны. Степень тяжести мультифакториальной патологии зависит от того, по отцовской или материнской линии идет наследование. Имеются сведения, что шизофрения протекает в более тяжелой форме, если передается от матери, а псориаз проявляется в более тяжелой форме, если наследуется от отца [Дрожжин А.П., Кукес В.Г., Сычев Д.А. Основы клинической фармакогенетики // «Введение в молекулярную медицину», под ред. М.А. Пальцева, 2004]. Развитие и тяжесть псориаза зависят от пола родителя, от которого передана генетическая информация. Учитывая вышесказанное, использование критериев для сбора информации о наследственной предрасположенности пациентов к заболеванию необходимо для генетического анализа исследуемой патологии, в целом, и родословных семей, в частности. При этом, информация для составления родословной должна включать сведения о родственниках первой (матери, отцы, сестра и братья) и второй (бабушки, дедушки, тети и дяди, как по линии матери, так и отца) степени родства, их месте рождения и происхождении, выявление возможных кровнородственных браков, а также сведения о детях, как здоровых, так и с заболеваниями.
Для того чтобы продемонстрировать, что предложенные критерии ИИК (А.Л.Пирузян, 2005) удобно использовать для сбора информации о наследственной предрасположенности к заболеванию и родословных пациентов, был проведен анализ базы данных пациентов с псориазом и определены пациенты, у которых имеются родственники первой и/или второй степени родства, а также дети с псориазом. Проведенный анализ позволил выявить следующее: у 27% пациентов есть родственники с псориазом; наследование псориаза (Тип 1) практически в равной степени отмечено для мужчин и женщин (рис.4), у 5% пациентов отмечен псориаз у потомков. На основе данных ИИК может быть рассчитан риск развития заболевания в семьях, у которых есть родственники с псориазом, однако для этого необходимы эпидемиологические исследования. Следует отметить, что ИИК позволяют получать данные о наследовании псориаза и родословных пациента. На основе полученных данных можно определять круг родственников, у которых следует провести сбор клинического материала для генетических исследований. Система Критериев, учитывающая влияние факторов окружающей среды Наличие строгого генетического компонента в этиологии псориаза и роль наследственных факторов в развитии псориаза являются доказанными. Однако во многих случаях псориаз возникает у индивидуумов, не имеющих формальной истории этого заболевания, и многие факторы внешней среды играют существенную роль в патофизиологии псориаза, являясь триггерами развития заболевания у генетически чувствительных (или предрасположенных) индивидуумов [ОЛоппе, 1999]. Более того, эти же триггеры первоначальных эпизодов псориаза также ухудшают течение заболевания и могут индуцировать тяжелые рецидивы. Как указывалось выше провоцирующими агентами окружающей среды, т.е. факторами внешней среды, способствующими началу заболевания или его усилению и отягощению, могут быть различные факторы физической, химической и инфекционной природы, а также психоэмоциональные и физиологические стрессы. Провоцирующими агентами окружающей среды являются механические воздействия, травматические повреждения кожи, которые могут привести к уже упоминавшемуся эффекту Кёбнера, хирургические вмешательства, УФ-облучение, индекс массы тела, избыточное употребление алкоголя и курение; различного рода стрессовые факторы, включая физиологические, холодовые и психоэмоциональные стрессы [Bowcock, Cookson, 2004]. Роль инфекционной этиологии в запуске развития псориаза хорошо документирована в случаях бактериальных, вирусных и грибковых инфекций [Duvic et al., 1987; Swerlick et al., 1986]. Так же как в случае многих аутоиммунных заболеваний, проявление псориаза подразумевает связь, прежде всего, с микробной инфекцией [Prinz, 2001 ].
Анализ данных по распространенности псориаза в Северной Осетии
По данным КВД г. Владикавказ также был собран информационный материал о больных псориазом из Северной Осетии. Распределение по Типу псориаза (рис.8) свидетельствует в пользу преобладания Типа 2 псориаза. В связи с тем, что доступность амбулаторного лечения для преимущественно горного населения Северной Осетии низка, здесь мы также наблюдаем, вероятно, смещенную эпидемиологическую картину псориаза. Эти же данные также могут свидетельствовать в пользу того, что выборка по Северной Осетии ограничивается преимущественно г. Владикавказ и тогда мы можем предположить действительное преобладание Типа 2 псориаза во Владикавказе. В любом случае, необходимы расширенные экспедиционные исследования эпидемиологической картины по Северной Осетии для наиболее полного описания процесса патологии в данном регионе. По сравнению с многонациональной Республикой Дагестан население Северной Осетии ограничено преимущественно одним этносом - осетины, что облегчает экспедиционные исследования. 5.4. Сравнительный анализ эпидемиологической картины псориаза в зависимости от факторов окружающей среды. Для возникновения или проявления мультифакториальной патологии, в том числе псориаза, часто решающими факторами являются факторы окружающей среды. Среди факторов окружающей среды, способных приводить к развитию псориаза, особое место занимают неблагоприятные экологические факторы (работа на химическом производстве, проживание в промышленной зоне или в городских условиях). Следующий этап работы заключался в общем сравнении эпидемиологической картины псориаза в зависимости от факторов внешней среды, таких как климатические условия, экология места проживания, зависимость от высотности мест проживания. Проведенное на территориях Республики Дагестан и Северной Осетии, а также по г.Москве исследование, выявило существенные отличия в течении псориатического процесса, наличие осложнений и типе проявления псориаза (рис. 9). Сравнивая три города, расположенных в разных климатических и высотных поясах, можно сделать вывод, что как экология, так и регион проживания больных псориазом вносят существенный вклад в эпидемиологическую картину псориаза. Сравнивая распространенность Типа псориаза можно сделать вывод, что эпидемиологическая ситуация по г. Москва носит промежуточный характер между г. Махачкала и г. Владикавказ.
Следует отметить, что по высотности г. Москва находится выше примерно на 250 м, чем г. Махачкала и существенно ниже, чем г. Владикавказ. Интересным оказался тот факт, что эпидемиологическая картина по двум географически сближенным городам (Владикавказ и Махачкала) кардинально отличается. Мы это можем объяснить и различной высотной яростностью городов, и различным этническим составом пациентов, и различной экологией места проживания.. Тем не менее, для уточнения таких предположений требуются расширенный экспедиционные эпидемиологические исследования. Сравнительные исследования четко выявили зависимость частоты возникновения псориаза от географического положения обследованных регионов (рис. 10). Полученные данные показывают, что если рассматривать данные только по небольшим населенным пунктам (относительно изолированные деревни и села), то самый большой процент заболеваемости выявлен на равнинных участках (0,44%) , меньше в предгорье (0,40%) и самый низкий процент — в горах (0,15%). Если добавить в рассмотрение крупные города Дагестана, находящиеся также на равнине, то процент больных псориазом там несколько ниже (0,42%), чем в небольших равнинных населенных пунктах, но выше, чем в небольших населенных пунктах, расположенных в предгорьях. Это может быть объяснено тем, что в городах популяции смешиваются, существует приток в города людей из предгорья и гор, и за счет этого процент заболеваемости псориазом несколько уменьшается. На основании полученных данных можно сделать вывод о наличии резкого скачка вниз заболеваемости псориазом в высокогорных районах Дагестана. Некоторое различие Типа псориаза отмечается и внутри Республики Дагестан. Так, например, Тип 1 развития псориаза чаще встречается в г.Махачкале, чем в целом по Республике Дагестан ( рис11). Было выявлено также, что осложнения в течении псориаза (артропа- тии, эритродермия) чаще встречаются в Южных регионах в возрастной трудоспособной группе пациентов до 50 лет, тогда как в Москве группа с подобными осложнениями встречается в более старшем возрасте. Так как исследование в городах проводилось на базе стационаров, обращает на себя внимание, что в Южных регионах встречается чаще вульгарный распространенный псориаз, требующий интенсивной терапии, по сравнению с г. Москвой, где возраст пациентов в основном более 50 лет. Таким образом, можно сделать общий вывод, что в обследованных регионах России эпидемиологическая картина псориаза существенна различается.
Кроме того, в пределах даже одного небольшого региона проявление псориаза различно в зависимости от экологии, климатических и высотных условий места проживания пациентов. Кроме того, эпидемиологические исследования могут оказаться не корректными, если не учитывать этническую принадлежность пациентов. Сведения об эпидемиологии псориаза, полученные только на основании данных местных КВД , оказываются не полными, поэтому для коррекции эпидемиологической картины псориаза необходимы обширные экспедиционные обследования больных псориазом на местах. По сравнению с Европейскими данными и данными по эпидемиологии псориаза в США мы отмечаем большой пробел в России аналогичных исследований с применением современных критериев оценки патологического процесса, в том числе учета этнической принадлежности пациентов, и рекомендуем ИИК как адекватный и надежный инструмент для оценки эпидемиологической картины псориаза по России. Заключение. Полученные данные показали важную роль этнической компоненты в наследуемости такой мультифакториальной патологии как псориаз. Проведенные нами исследования позволили подтвердить ранее сделанное заключение (докт. дисс. Ан. Л. Пирузяна, 2005), что республика Дагестан является удобной и адекватной модельной популяцией для исследования мультифакториальных патологий, таких как псориаз, и может быть включена для исследования роли наследственности в этиологии и патогенезе этого заболевания, а также и других мультифакториальных заболеваний. Сравнительный анализ полученных данных позволяет утверждать, что важную роль имеет и географическая область проживания пациентов. Факт генетической предрасположенности к развитию псориаза, неоднородность генотипического влияния делает особенно актуальным генетико- эпидемиологический анализ в сочетании с лабораторными исследованиями, что позволяет выявить причины неодинакового распространения псориаза в различных популяциях, а также связь патогенетических факторов, лежащих в основе развития псориаза с различными соматическими заболеваниями. Это имеет не только научное, но и большое практическое значение, так как позволяет получить данные прогностического характера в отношении здоровья населения, дать рекомендации по организации лечебно-профилактической помощи населению, медикаментозному, лабораторному обеспечению, повысить эффективность профилактики наследственно обусловленных дерматозов в областях, где предрасположенность к данной патологии является наиболее высокой.
![Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/198935.png "Клинико-статистические особенности распространенности бронхиальной астмы и сочетанных с ней аллергических заболеваний в условиях отдельного региона Северо-Запада Российской Федерации [Электронный ресурс] Шайхутдинова Татьяна Викторовна")