Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние вопроса и организации эндодонтического лечения. обзор литературы .
1.1. Современные возможности инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов 10
1.2. Современные принципы повторного эндодонтического лечения ..24
1.3. Взаимосвязь между материально-техническим оснащением стоматологических организаций и качеством эндодонтического лечения пациентов 32
ГЛАВА II. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика материала исследования 38
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Социологический метод .40
2.2.2. Клинические методы .42
2.2.3. Рентгенологические методы исследования .52
2.2.3.1. Прицельный рентгеновский снимок 53
2.2.3.2. Ортопантомография .53
2.2.3.3. Компьютерная томография .53
2.2.4. Методы статистической обработки 55
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований. степень применения специалистами разных регионов и типов учреждений современных технологий эндодонтического лечения .
3.1. Результаты анкетирования врачей – стоматологов о применении ими современных технологий эндодонтического лечения и возможностей их использования в клинической практике 56
3.2. Ретроспективный анализ качества проведенного эндодонтического лечения в различных стоматологических организациях ( по данным выкипировки из амбулаторных карт пациентов) 66
3.3. Оценка эффективности ранее проведенного эндодонтического лечения в зависимости от качества обтурации ( по данным активного вызова и рентгенологического обследования пациентов) 78
3.4. Результаты эндодонтического лечения пациентов с применением возможностей “ высоких технологий” в эндодонтии 89
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 136
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Современные принципы повторного эндодонтического лечения
- Взаимосвязь между материально-техническим оснащением стоматологических организаций и качеством эндодонтического лечения пациентов
- Рентгенологические методы исследования
- Ретроспективный анализ качества проведенного эндодонтического лечения в различных стоматологических организациях ( по данным выкипировки из амбулаторных карт пациентов)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В современной стоматологии
вопрос проведения качественного лечения по-прежнему сохраняет свою
актуальность. Результаты лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов
зависят от многих факторов, в том числе от качества и эффективности
проведения механической обработки корневых каналов (Боровский
Е.В.,2003;. Алейников А. С, Максимовский Ю. М., Гринин В. М., 2006;
Дмитриева Л.А., 2011). Многие методы обработки основаны на применении
врачом-стоматологом как ручных, так и машинных эндодонтических
инструментов.
Несмотря на активное применение новых методик в эндодонтии и существующее разнообразие эндодонтических инструментов, адекватность лечения корневых каналов достигается далеко не во всех случаях ( Воронина К.Ю, 2009). В частности, это связано еще с несколькими факторами: уровнем материально-технического оснащения медицинского учреждения, хорошим владением врачом мануальными навыками, а также в немалой степени - с материальными возможностями пациента ( Арутюнов С.Д., 2011).
В зависимости от различного оснащения стоматологических клиник,
как частных, так и государственных, у врача-стоматолога существуют
определенные возможности на приеме для выполнения требований к тому
или иному виду лечения на современном уровне. Что касается качественного
эндодонтического лечения, то добиться положительных отдаленных
результатов возможно только тогда, когда врач четко понимает диагноз заболевания и имеет представление об алгоритме его лечения. Кроме этого, самым важным фактором является наличие необходимого оборудования, а так же инструментов и материалов на его рабочем месте (Арутюнов С.Д., Диханова В.Г., 2011).
По данным Цаболовой И.Т. (2011), эндодонтическое лечение
заболеваний пульпы и периодонта, которое проводится без соответствующих
Рекомендаций СтАР, приводит к более частым периодонтальным
осложнениям (даже в сроки 10-12 месяцев после окончания лечения) и, напротив, такое же лечение с использованием комплекса Рекомендаций СтАР способствует более качественным как ближайшим, так и отдаленным его результатам.
В исследованиях Рогачковой Е.А. с соавт. (2009) выявлено, что
существующее состояние материально-технического оснащения
стоматологических организаций различной правовой основы и форм собственности не обеспечивает в полном объеме применения современных технологий стоматологического терапевтического лечения пациентов.
Исходя из изложенного, становится понятна своевременность и
актуальность данного исследования.
Цель исследования - повышение качества эндодонтического лечения
в стоматологических учреждениях различных форм собственности и
организационно-правовой основы на основании выявления состояния
материально-технического обеспечения и внедрения современных
технологий.
Задачи исследования:
-
Изучить в различных регионах России методом анкетирования осведомленность врачей – стоматологов о существующих современных технологиях эндодонтического лечения и возможностях их использования.
-
Проанализировать частоту применения существующего алгоритма эндодонтического лечения или его отсутствия по результатам анализа амбулаторных карт пациентов в медицинских учреждениях различных форм собственности.
-
Оценить качество ранее проведенного эндодонтического лечения по данным рентгенологического обследования пациентов.
4. Доказать возможности повышения качества эндодонтического лечения
с использованием “ высоких технологий” в эндодонтии.
-
По данным клинико-рентгенологического обследования пациентов оценить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения с использованием “ высоких технологий”.
-
На основании проведенных исследований разработать рекомендации по применению современных технологий эндодонтического лечения в стоматологических учреждениях различной правовой основы и форм собственности.
Научная новизна исследования
Впервые путём анкетирования проведено широкомасштабное изучение по регионам России осведомленности врачей-стоматологов-терапевтов о современных технологиях эндодонтического лечения и степени их применения.
Впервые на основании клинико-рентгенологического анализа ближайших
и отдаленных результатов оценено качество и эффективность
проводимого эндодонтического лечения, а также обоснованы методы более
широкого использования “высоких технологий” в практике
эндодонтического лечения.
Впервые усовершенствована методика применения существующего
алгоритма эндодонтического лечения с использованием “высоких
технологий” в эндодонтии.
Практическая значимость
В результате исследования изучена и выявлена доля использования современных технологий в эндодонтии в регионах России, что позволит устранить имеющиеся недостатки и способствовать качественному улучшению материально-технического обеспечения стоматологических учреждений.
Применение “ высоких технологий” в эндодонтии позволит значительно повысить эффективность эндодонтического лечения в стоматологических организациях различных форм собственности и правовой основы.
Научные положения, выносимые на защиту
1. Результаты социологических исследований подтверждают
необходимость улучшения материально-технической базы
стоматологических организаций России различных форм собственности и
правовой основы.
2. Клинико-рентгенологический анализ отдаленных результатов
эндодонтического лечения указывает на необходимость более широкого
применения “ высоких технологий” в эндодонтии.
3. Применение “ высоких технологий” в эндодонтии улучшает качество эндодонтического лечения, позволяет оптимизировать арсенал и алгоритм эндодонтического лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику ММЦ “ СОГАЗ” города Санкт-Петербурга, стоматологической поликлиники №1 города Мурманска, а также в практическую работу клиник города Владикавказа: стоматологической поликлиники ООО “ Интерком”, клиники “ Дентал Хаус” , ЗАО “ Барс”, ООО СП “ Алмаз”.
Апробация диссертации
Результаты исследования представлены в виде докладов и обсуждены на “ Революционные технологии в эндодонтическом лечении” (г. Москва, 2013);
на I Всероссийском открытом стоматологическом форуме “ Volga Dental Sammit” “Микроскопориентированная эндодонтия” (г. Волгоград, 2013).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании
отделений кариесологии и эндодонтии, пародонтологии, профилактики ФГБУ “ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии” Министерства здравоохранения России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 1 учебное пособие, 6 печатных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Современные принципы повторного эндодонтического лечения
В 60-е годы 20 века основы эндодонтического лечения были сформулированы Г. Шильдером [117]. На тот момент обработка корневого канала осуществлялась ручными стальными инструментами. Концепция препарирования заключалась в следующем: придание равномерной конусности корневому каналу, сохранение местоположения апикального отверстия и минимального диаметра канала в апикальной части. В соответствии с этим успешное эндодонтическое лечение заключалось в тщательной механической обработке корневого канала, его стерилизации и качественной обтурации [17, 118].
В 1979 году Т. Mullaneu представил технику ручной обработки корневых каналов “ Step back”, которая широко применяется в настоящее время врачами – стоматологами [54,55].
В 1985 году Roane подробно описал специальную технику применения ручных инструментов для искривленных каналов ( техника сбалансированных сил Роана) [ 106]. В 1988 году впервые были описаны свойства никель-титанового сплава и его применения для ручных К-файлов, в результате чего отличительной особенностью данных файлов стала их высокая гибкость [ 127] . Данные файлы более эффективно удаляли дентин из корневого канала и сохраняли его форму [ 93, 97, 130].
В конце 20 века в эндодонтии произошли поистине революционные изменения, которые качественно изменили эндодонтическое лечение и успешно повлияли на его отдаленные результаты: появившиеся на рынке более гибкие вращающиеся никель-титановые машинные инструменты упростили механическую обработку корневых каналов и сделали ее более эффективной. Это позволило сохранить анатомию канала, создать условия для качественной обтурации и добиться предсказуемых отдаленных результатов. [ 6,20].
Современная эндодонтия стала одной из самых активно развивающихся областей стоматологии. Стремительное развитие новых технологий позволило перейти ей на качественно иной уровень и сделало отдельным узкоспециализированным направлением - высокотехнологичной эндодонтией. По данным Боровского Е.В ( 2003), современные возможности применения эндодонтических методов в комплексном подходе к заболеваниям пульпы и периодонта значительно улучшили качество и эффективность лечения данных заболеваний, принципиально изменили обработку корневых каналов и эффективность их обтурации [ 7, 8, 9, 10]. В 1994 г. Европейское эндодонтическое общество разработало стандарт эндодонтического лечения, в котором определены критерии гарантированного лечения. При использовании определенной последовательности этапов лечения происходит воздействие на микроорганизмы, предотвращение их попадания за верхушку, ликвидация очага воспаления и, как результат, восстановление костной ткани в очаге деструкции [ 22, 23, 24, 40]. Соблюдение принципов комплексного подхода к эндодонтическому лечению соответственно позволяет добиться высокого качества данной процедуры. Поэтому на современном этапе удалось достичь значительных успехов в эндодонтическом лечении зубов [ 5]. Чиликин В. Н. ( 2009) акцентирует внимание на эффективной работе новых технологий при комплексном подходе, а также в сочетании с классическими эндодонтическими стандартами [ 66] . Появление за последние несколько лет новых технологий и материалов в стоматологии позволило сохранять зубы как при лечении кариеса, так и его осложнений. У врачей-стоматологов появились также знания и понимание биологических процессов, происходящих в организме.
В соответствии с основной целью эндодонтического лечения ( устранение внутриканальной инфекции и ее предотвращение, по данным Европейского эндодонтического общества (2006), эндодонтическое лечение объединяет методики, созданные для поддержания здорового состояния как всей пульпы, так ее части [40]. Сегодня уделяется основное внимание качеству эндодонтического лечения. Для выполнения качественного лечения существует большое многообразие эндодонтических инструментов, материалов и методик [ 39].
На современном этапе, по данным литературных источников по инструментальной обработке корневых каналов, она осуществляется не только с помощью ручных и машинных файлов, а также с помощью акустических систем. Практическое применение вышеперечисленных инструментов показало преимущество машинной обработки корневых каналов перед ручными инструментами , и подтверждение данного факта описано в многочисленных публикациях [ 17, 29, 30, 33, 91, 121].
С появлением нового поколения никель-титановых машинных инструментов для обработки корневых каналов изменилось качество и скорость работы врача-стоматолога, а также изменилась техника препарирования корневого канала. Первые лабораторные данные и клинические исследования о работе машинных вращающихся эндодонтических инструментов были опубликованы в начале 90-х годов [ 43].
В 1992 году на стоматологическом рынке появился первый вращающийся никель-титановый инструмент Lightspeed. В 1994 году - пассивный инструмент ProFile Series( Tulsa). В 2001 году - следующее поколение активных файлов ProTaper и FlexMaster. О преимуществах этих инструментов в сравнении с традиционными, изготовленными из нержавеющей стали, существуют опубликованные литературные данные [ 93, 94, 95].
Появление никель-титановых машинных инструментов в практике врача-стоматолога не только сократило время препарирования корневого канала, а также расширило показания к эндодонтическому лечению и позволило сохранить анатомию самих каналов. Практическое применение машинных никельтитановых вращающихся инструментов показало их значительное превосходство над ручными по качеству обработки корневых каналов. Это связано с тем, что никель-титан в пять раз более гибкий, чем сталь, из которой изготавливаются ручные инструменты и имеет достаточно хорошую прочность при низком модуле упругости [ 72, 127]. Данный сплав обладает специфической кристаллической решеткой, которая может находиться в двух фазовых состояниях. Фаза покоя ( стабильная)- аустенитная, переходящая благодаря механической нагрузке в нестабильную мартенситную фазу. Основное отличие данного сплава - это способность одной фазы переходить в другую. Указанные свойства NiTi –инструментов позволяют их применять в искривлённых каналах по причине их способности не подвергаться необратимым изменениям при сравнительно сильных деформациях, в отличие от стальных инструментов [ 27, 43, 111]. Суперэластичность, присущая никель-титановым инструментам, позволила увеличить скорость работы данных инструментов и сократила количество ошибок при обработке каналов [ 77, 85, 113]. В связи с появлением новых технологий в эндодонтии сегодня успешное эндодонтическое лечение состоит из следующих этапов: придание корневому каналу никель-титановой шейпинг формы, полноценной медикаментозной обработки и трехмерной герметичной обтурации корневого канала на всю его рабочую длину. Только при качественном выполнении каждой из этих трех составляющих можно говорить об успехе данного лечения
Взаимосвязь между материально-техническим оснащением стоматологических организаций и качеством эндодонтического лечения пациентов
На всех этапах эндодонтического лечения от создания эндодонтического доступа до окончательного препарирования корневых каналов и этапа окончательной ирригации в соответствии с протоколом Европейской Эндодонтической Ассоциации, применялся прибор VDW Ultra (VDW, GmbН Германия) ( рис.12). Протокол Европейского эндодонтического общества о лечении корневых каналов был опубликован в журнале International Endodontic Journal в 1994 , М 27 стр. 115-124. Исправленный вариант протокола опубликован в журнале International Endodontic Journal.- 2006.- N 39.- Р.921-930, где говорится: “ Целью лечения корневого канала является сохранение стерильности системы корневых каналов или ее дезинфекция”.
Протокол включает следующие позиции: перед началом лечения необходимо изучение диагностической рентгенограммы и 2-3 мм периапикальной области; проведение анестезии; препарирование зуба должно осуществляться таким образом, чтобы сохранить максимальное количество здоровых тканей и восстановить зуб после лечения; обязательно применение коффердама; создание эндодонтического доступа для беспрепятственного и прямолинейного введения эндодонтических инструментов в каналы; определение рабочей длины корневого канала для установления границы препарирования максимально близко к апикальному сужению с помощью электронного и рентгенографического метода; препарирование системы корневых каналов осуществляется с целью механической очистки канала и придания ему формы для полноценной очистки и пломбирования. Рекомендуется использовать увеличение и дополнительные источники света для выявления “ атипичного строения корневого канала. Окончательная рабочая длина после завершения препарирования не должна быть меньше первоначальной ”. Цель ирригации заключаются в эффективном антимикробном воздействии ирригационного раствора, обладающего растворяющими органику свойствами, на содержимое канала. Задача состоит в необходимости промыть канал на максимально большую глубину, при этом используются звуковые и ультразвуковые системы. На этапе дезинфекции между посещениями используется препарат с продолжительными дезинфицирующими свойствами и герметичная временная пломба. Целью обтурации системы корневых каналов является предотвращение попадания микроогранизмов и жидкости в корневые каналы, заполнение всего канала для блокировки выхода в периодонт, дентинные канальцы и дополнительные каналы. Требованиями к материалам для обтурации каналов являются биосовместимость, герметичность, рентгеноконтрастность. Обтурационный материал используется с герметиком для заполнения пространства между материалом и стенкой канала. Пломбируют канал после окончательной механической обработки, дезинфекции и высушивания канала. Качество пломбирования проверяют рентгенографически, где четко должна прослеживаться верхушка корня и 2-3 мм периапикальной области. Канал после обработки и обтурации должен соответствовать первоначальной его форме. Обязательна герметичность пломбирования на всем протяжении канала. После завершения пломбирования зуб необходимо восстановить для предотвращения повторного инфицирования системы корневого канала и с целью профилактики перелома его коронковой части.
Рентгенологическое исследование состояния твердых тканей зубов, тканей пародонта, периапикальных и костной тканей челюстей проводили пациентам, принятым на обследование. Анализ результатов рентгенологических исследований осуществляли по данным радиовизиографии, ортопантомографии и компьютерной томографии ( по необходимости). Рентгенологическое обследование осуществляли с целью получения информации о параметрах твердых тканей зубов, состоянии периапикальных тканей и оценки конфигурации корневых каналов.
Прицельный рентгеновский снимок зубов проводили внутриротовым контактным методом: снимок был выполнен либо на рентгеновской пленке, либо на радиовизиографе. Данные снимки позволяли оценить следующие параметры зубов и периапикальных тканей: анатомо-топографические особенности, количество корней и каналов причинных зубов, качество ранее проведенного эндодонтического вмешательства, деструктивные изменения костной ткани в области верхушек корней, фуркации корней и межзубных перегородок.
Пациентам также проводилось ортопантомографическое исследование с целью получить обзорную картину изображения костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, уточнить состояние зубных рядов, выявить очаги инфекции, степень распространения кариозного процесса, скрытых патологических процессов.
Компьютерная томография позволяет проводить более достоверную диагностику заболеваний челюстно-лицевой области в трехмерном изображении, дает более четкую информацию о состоянии твердых тканей коронки и корня зуба, о размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, выявлении дополнительных каналов, полноты и качества обтурации каналов, наличия перфораций и травматических повреждениях, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губчатого вещества альвеолярной части челюсти. Трехмерная диагностика проводилась пациентам по необходимости, в частности для принятия решения о повторном лечении корневых каналов зубов, для оценки морфологии корней, для определения локализации пломбировочного материала, выведенного за верхушку.
Таким образом, рентгенологическое исследование позволяло уточнить и подтвердить клинический диагноз, провести дифференциальную диагностику, определить степень воспалительного и деструктивного процесса в костной ткани, определить степень и тяжесть заболевания.
После окончания лечения оценивали состояние исследуемых зубов и окружающих их тканей, сопоставляя с рентгенологической картиной до лечения, при наличии контрольной рентгенограммы. Сроки проведения динамического наблюдения после лечения с помощью рентгенографии 6 месяцев,1год,
2 года,3 года. В связи с тем, что по данным Протокола Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения состоит в динамическом наблюдении за выздоровлением или развитием апикального периодонтита. Успешным исходом лечения являются: отсутствие боли, отека, свищевого хода, сохранение функциональности зуба, а также рентгенологические сведения о нормальной периодонтальной щели вокруг корня.
Рентгенологические методы исследования
Одной из поставленных задач исследования является анализ отдаленных результатов эндодонтического лечения в зависимости от качества обтурации корневых каналов.
В проведенном нами исследовании было проанализировано 70 карт ( на базе Стоматологического Центра “ Джулио” и Международной клиники “ Медем”) с наличием клинических случаев эндодонтического лечения, подтвержденных клиническим и рентгенологическим исследованиями по данным активного вызова пациентов. На основании клинических данных и данных рентгенографии ( рис. 27 - 32), полученных при обследовании активно вызванных пациентов, оценивали степень и гомогенность обтурации корневых каналов, наличие конусности канала после препарирования, состояние периапикальных тканей . Анализ результатов лечения данных пациентов проведен в ранние сроки 6 месяцев, а также от 1 года до 3 лет. Успех отдаленных результатов оценивался по следующим критериям: жалобы пациентов ( боль при накусывании, дискомфорт в области исследуемого зуба, наличие или отсутствие пломбы в области исследуемого зуба, отек мягких тканей ( присутствует или нет), общее состояние пациента, повышение температуры тела), состояние слизистой оболочки полости рта ( гиперемия, цианоз, отечность, флюктуация, симптом вазопареза, свищ), состояние пораженного зуба ( подвижность, перкуссия), а также сочетание выше указанных признаков между собой. При соблюдении необходимых этапов эндодонтического лечения в случаях применения необходимого алгоритма по рентгенологическим данным изменения в периодонте не выявлялись. В случаях, если при первичном обращении пациента в клинику диагностировались изменения в периапикальных тканях в виде гранулематозных изменений, через 1-3 года отмечалась либо полная стабилизация процесса, либо восстановление костной структуры периодонта леченного раннее зуба. К сожалению, таких случаев было 12 %. Неэффективность лечения определялась на основании рентгенограмм при увеличении размеров очага деструкции костной ткани, либо при удалении зуба при явке пациента по вызову.
Под инфильтрационной анестезией Sоl.Ultracaini В.S. вскрыта пульпарная камера, проведена витальная экстирпация пульпы, механическая обработка каналов инструментом Mtwо, медикаментозная обработка - раствором паркана. Каналы запломбированы техникой латеральной конденсации гуттаперчи. Перед пломбированием выполнен прицельный рентгеновский снимок с мастер-файлами ( рис. 27 (а)). После лечения на контрольном рентгеновском снимке ( рис. 27 (б)) определяется конусная форма корневых каналов, их гомогенное пломбирование на полную рабочую длину, периодонтальная щель сохранена. Через 1 года пациент вызван на контрольный осмотр. Жалоб нет на момент осмотра. На прицельной рентгенограмме ( рис. 27 (в)) гомогенность пломбирования сохранена, периодонтальная щель сохранена. Пациенту после завершения лечения было рекомендовано восстановление зуба коронкой.
Анализируя данный случай, можно сделать вывод о качественном эндодонтическом лечении, что подтверждается отдаленными клинико-рентгенологическими результатми. Клинический пример №2. Пациентка Е. Зуб 3.6. ( выписка из амбулаторной карты). Диагноз: 3.6 – обострение хронического гранулематозного периодонтита. Под проводниковой анестезией Sol.Ultracaini D.S. forte обеспечен доступ к пульпарной камере через жевательную поверхность коронки зуба, каналы механически обработаны инструментом инструментом К3( каналы были запломбированы методом одного штифта) , медикаментозная обработка -раствором 2% хлоргексидина. Перед пломбированием выполнен прицельный рентгеновский снимок с мастер-файлами ( рис. 28 (а)). Апикальная треть каналов запломбирована техникой вертикальной конденсации горячей гуттаперчи при помощи прибора System B ( Sybron Endo). Обтурация на полную рабочую длину не проводилась в связи с подготовкой зуба к протезированию. После лечения на контрольном рентгеновском снимке ( рис. 28 (б)) определяется конусная форма корневых каналов, их гомогенное пломбирование на полную рабочую длину, в области верхушек корней наличие гранулемы. Через 1 год пациент вызван на контрольный осмотр. Жалоб нет. На прицельной рентгенограмме ( рис. 28 (в)) гомогенность пломбировочного материала сохранена, размер очага деструкции таких же размеров, как до лечения . Пациентке после завершения лечения была изготовлена ортопедическая коронка в области данного зуба, которая по данным рентгенограммы выполнена некачественно. Рисунок 28 (а). Рисунок 28 (б). Рисунок 28 (в).
Сохранение очага деструкции, скорее всего, связано с несоблюдением протокола ирригации при медикаментозной обработке. При осмотре полости рта у зуба 3.6 имеется штампованная металлическая коронка с нависающим краем в области контакта с зубом 3.5. Отмечается подвижность зуба 3.6. II степени и выделение экссудата в области маргинального края десны. Данные клинические симптомы, по всей вероятности, обусловлены увеличением очага деструкции и вовлечением в процесс зоны бифуркации.
Под проводниковой анестезией Sol.Ultracaini В.S. forte удалена пломба, обеспечен доступ к пульпарной камере, каналы зубов 3.6, 3.5 распломбированы инструментом ProTaper F2 ( каналы были запломбированы цинк оксидэвгеноловой пастой) , механическая обработка каналов системой ProTaper , медикаментозная обработка - раствором паркан. В каналы введен Calasept. Зубы закрыт временной пломбой Cimpat ( Coltene). Calasept меняли 1 раз в месяц в течение 4 месяцев до того момента, когда удалось высушить каналы. Пломбирование каналов проводилось комбинированным методом ( термафил и техника латеральной конденсации). После лечения на контрольном рентгеновском снимке ( рис. 29 (б)) определяется конусная форма корневых каналов, их гомогенное пломбирование на полную рабочую длину, в области верхушек корней зубов 3.6,3.5 остаточные явления воспалительно-деструктивных изменений в периапикальных тканях. Зуб 3.4 – витальный ,вне очага воспаления. Через 3 года пациент вызван на контрольный осмотр. Жалоб пациент не предъявляет. На прицельной рентгенограмме ( рис. 29 (в)) гомогенность пломбирования сохранена, есть незначительное расширение периодонтальной щели. Наблюдается положительная динамика после лечения периодонтита. Пациенту после завершения лечения было рекомендовано протезирование в области данных зубов.
Ретроспективный анализ качества проведенного эндодонтического лечения в различных стоматологических организациях ( по данным выкипировки из амбулаторных карт пациентов)
В настоящее время проблема оказания качественной стоматологической помощи не теряет своей актуальности. Качество эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов зависит от многих факторов, в том числе от эффективности проведения инструментальной обработки корневых каналов ( Боровский Е.В., 2003; А. С. Алейников, Максимовский Ю. М., Гринин В. М., 2006; Дмитриева Л.А., 2011). Большинство из этих методов работы врача-стоматолога основаны на техническом исполнении с применением ручных и машинных эндодонтических инструментов.
Цель исследования - повышение качества эндодонтического лечения в стоматологических учреждениях различных форм собственности и организационно-правовой основы на основании выявления состояния материально-технического обеспечения и внедрения современных технологий.
Анализируя и обобщая результаты собственных исследований, нами получены следующие данные. Исходя из задач исследования, нами проведен анализ анкет врачей – стоматологов о применении ими современных технологий эндодонтического лечения и возможностей их более широкого использования на клиническом приеме. Что касается эндодонтического лечения, добиться качественных отдаленных результатов можно лишь в том случае, когда у врача есть четкое понимание диагноза заболевания, представление об алгоритме лечения и, что немаловажно, наличие необходимого оборудования, инструментов и материалов на рабочем месте.
Для выяснения вышеперечисленных факторов нами была разработана анкета-опросник, которая заполнялась врачами во время прохождения ими курсов повышения квалификации по разделу “ Современная эндодонтия” в рамках проводимых нами выездных мастер – классов в различных регионах России.
Опрос проводился среди 318 врачей в следующих российских регионах: города Санкт-Петербург, Казань, Мурманск, Владикавказ, Кемерово, Краснодар, Тверь, Волгоград, Сочи, Нижневартовск.
В результате анкетирования выявлено следующее. Из числа всех опрошенных врачей-стоматологов оказалось, что врачи, принимающие участие в обучении, со стажем от 5 до 10 лет, реже проходят обучение, чем более опытные и начинающие врачи; из них число работающих в коммерческих структурах составило 181 человек, в государственных - 106, а совмещающих работу в частной и государственной сети 31 человек.
Оказалось, что работающих стоматологов в коммерческих структурах почти в 2 раза больше, чем в государственных, а стоматологов, совмещающих работу в государственной и коммерческой структурах, фактически в 3 раза меньше, чем в государственных клиниках.
Возможность применения врачами рентгеновских снимков на клиническом приеме, выполненных на визиографе , на рентгеновской пленке или компьютерной томограмме выглядит следующим образом: визиографией пользуются 150 опрошенных, что составляет 47,2%; рентгеновскими пленками -130 человек ( 40,9%), комбинируют на приеме снимки на визиографе и рентгеновской пленке 25 врачей ( 7,9%). Однако, компьютерную томограмму применяют лишь 13 опрошенных врачей ( 4,09%).
На вопрос о возможности частого или редкого нахождения дополнительных корневых каналов ответы врачей были следующими: частое выявление корневых каналов 132 человека ( 41,5%), редко - 112 ( 35,2%). Ответ: “не выявляю” был зарегестрирован в 74 ( 23,3%) случаях.
Следующий вопрос анкеты касался применения апекслокаторов на клиническом приеме. Врачи указали апекслокаторы, которые используются ими на клиническом приеме, а также были отражены фирмы-производители данных приборов.
К сожалению, не все врачи смогли указать точное название апекслокаторов. Поэтому, исходя из полученных ответов, из 318 опрошенных стоматологов ориентировочно 161 человек ( 50,63% ) определяют рабочую длину корневого канала с помощью апекслокатора, около 157 ( 49,37%) - не применяют их в работе. Исходя из ответов , из 318 респондентов 120 врачей ( 37,7%) работают никель-титановыми инструментами. Количество человек, кто не использует машинные инструменты, составило 198 человек ( 62,3%).
По данным ответов из анкеты-опросника, всего врачей, работающих с эндодонтическим наконечником, составило 59 человек, что составило 18,6 %, а с эндодонтическим мотором -79 человек ( 24,8%). Эти данные свидетельствуют о том, что далеко не все еще врачи-стоматологи используют на клиническом приеме эндодонтические наконечники и эндодонтические моторы.
Гель ЭДТА на клиническом приеме применяют 184 врача ( 57,9%), жидкость ЭДТА -25 человек ( 7,9%), а применяют и гель, и жидкость 28 человек ( 8,8%).
Особый интерес вызвали данные по использованию ирригационных растворов на клиническом приеме.
Наиболее часто используемый раствор для ирригации – гипохлорит натрия. Его применяют 273 участника (85,9%) анкетирования. Следующий по частоте применения раствор – хлоргексидин – применяет 30 человек ( 9,4%), перекись водорода – 7 человек ( 2,2%). К сожалению, врачи используют такие растворы как: дистиллированная вода – 4 человека ( 1,3%), фурацилин – 1человек ( 0,3%), мирамистин – 1 человек ( 0,3%), йодинол – 1 человек ( 0,3%), спирт - 1 человек ( 0,3%). Не пользуются ирригационными растворами в процессе эндодонтического лечения 11 человек ( 3,5%).
Техника латеральной конденсации оказалась наиболее распространенной: ею работают 255 ( 80,18%) врачей из 318 опрошенных; по-прежнему, часто врачи пломбируют каналы пастой - 21 человек ( 6,6%); метод одного штифта используют 20 ( 6,3%) участников анкетирования; технику термофила применяют 10 ( 3,2%) участника опроса; вертикальную конденсацию – 8 человек ( 2,5%); комбинируют технику термофила и латеральную конденсацию всего 4 врача ( 1,26%).
В ходе опроса изучалась также степень использования бинокуляров и микроскопа на клиническом приеме. К сожалению, констатировано, что бинокулярами работали 2 врача, микроскопом не работал ни один врач. Учитывая незначительное количество данных по этому вопросу, мы их не представляли в табличном варианте.
Исходя из данных социологического опроса врачей, становится вполне понятна причина высокого процента неудовлетворительных результатов эндодонтического лечения. И основная причина - данные, свидетельствующие о: низком уровне применения современных технологий эндодонтического лечения, слабое материально-техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога, а также слабый уровень как теоретической, так и практической подготовки.
В соответствии с задачами исследования мы проанализировали качество проведенного эндодонтического лечения по данным 130 архивных амбулаторных карт пациентов с заболеваниями пульпы и периодонта из Стоматологического Центра “ Джулио”, отделения стоматологии Международной Клиники “ Медем”, Международного Медицинского Центра “ СОГАЗ” города Санкт-Петербурга.
При анализе амбулаторных карт критерием включения было: подробное описание в амбулаторной карте всех ее разделов с наличием жалоб, объективной картины, обоснованием диагноза, наличием диагностической и контрольной рентгенограмм после проведенного лечения. По данным изучения контрольного рентгеновского снимка определялись качество пломбирования, наличие или отсутствие осложнений в виде появления или увеличения очагов деструкции в области апикального периодонта ( исходя из данных первичного диагностического дентального снимка). Анализ амбулаторных карт показал, что из 130 карт 59 ( 45,4%) были с диагнозом хронический пульпит; 71 карта ( 54,6%) – хронический апикальный периодонтит.
По данным из амбулаторных карт, определение рабочей длины корневого канала было выявлено в 20 случаях, что составляет 15,4 % . Медикаментозная обработка корневых каналов зубов включала преимущественно применение 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата в 40 случаях ( 30,8%). Применение гипохлорита натрия выявлено в 20 случаях по данным из амбулаторных карт ( 15,4 %). Использование машинных никель-титановых инструментов – в 30 случаях ( 23,1%) , эндодонтических наконечников было выявлено в 20 случаях (15,4%), а применение апекслокаторов обнаружено также в 20 случаях 15,4%).
По использованию различных средств при обтурации корневых каналов, исходя из результата анализа амбулаторных карт пациентов (табл.9), получены следующие данные: врачи-терапевты применяли при лечении пульпита и периодонтита следующие пасты – резорцин-формалиновую, цинкоксидэвгеноловую. При этом пломбировали каналы пастой 60 пациентам, что составило 46,2% от общего количества амбулаторных карт. У 40 пациентов каналы были запломбированы резорцинформалиновой пастой – это 30,8%, а 20 пациентам ( 15,4 %) корневые каналы были запломбированы цинкоксидэвгеноловой пастой. Также применялся метод одного штифта у 20 пациентов ( 15,4%), метод латеральной конденсации у 40 пациентов ( 30,78%) и у 10 пациентов каналы были обтурированы термафилом ( 7,7%).
