Введение к работе
Актуальность проблемы:
Ожоговая травма относится к категории наиболее тяжелых повреждений Удельный вес детей среди всех пациентов с термическими травмами варьирует от 13,8 до 75,3% [Жегалов В А. и др, 2004, Aldemir М et all, 2005], а летальность достигает 2,4 - 10% [Будкевич ЛИ и др , 2004, Тапт А , 2005] Несмотря на прогресс в лечении тяжелой термической травмы, обусловленный совершенствованием методов интенсивной терапии, респираторной поддержки, возможностью ранней некрэктомии и первичной аутодермопластики, развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), полиорганной недостаточности (СПОН) и инфекционных осложнений остаются главными причинами фатальных исходов [Альес В Ф , Кураков И П , 2003, Азолов В В и др , 2004, Herdon D N et all, 2004]
Установлено, что компенсация гиповолемических расстройств и коррекция нарушений доставки и потребления кислорода не влияет на степень выраженности токсемии [Миронов ПИ и др, 2005] Изолированное использование антибиотиков последних поколений не исключает развития нагноения ожоговых ран, а традиционные схемы инфузионной терапии в достаточной мере не снижают уровень эндогенной интоксикации [Насонова НП, 2003; Моррей ДП, 1995] Применение ранней некрэктомии в ряде случаев не позволяет предотвратить развитие осложнений инфекционного характера [Воздвиженский СИ и др, 2002], приводящих к неконтролируемому системному воспалительному ответу, полиорганной недостаточности и часто смерти [Sheridan R L et all, 1998]
В период острой ожоговой токсемии в сосудистое русло экстрагируются продукты распада некроза тканей и жизнедеятельности бактериальной флоры [Козинец Г П и др, 2005] Изменения со стороны свертывающей системы крови носят разнонаправленный характер и проявляются различными фазами тромбогеморрагического синдрома [Державин В М и др , 1993], приводят к глубоким расстройствам в микроциркуляции [Лычев В Г, 2001], дисфункции жизненно важных органов [Преснякова MB и др, 2005], усугублению интоксикации, формированию микроциркуляторного барьера вокруг зон некроза ожоговой раны, снижению проникновения антибактериальных препаратов Затруднение экспрессной диагностики нарушений агрегатного состояния крови приводит к неконтролируемой антикоагулянтной терапии, либо к отказу от нее [Табакина ТЕ и др , 2004]
Эндотоксемия микробной и энзимной этиологии при ожоговой травме определяет тяжесть состояния больного [Осадчая О И и др, 2004, Козинец Г П и др, 2005] Поэтому борьба с синдромом эндогенной интоксикации должна вестись на всех этапах его формирования, включая изыскание эффективных способов воздействия на источник инфекции, удаление токсинов из организма и нормализацию нарушенных функций органов [Клигуненко Е Н и др , 2005]
Патогенетически обоснованным в терапии ожоговой болезни признаются эфферентные методы детоксикации, и, в частности, плазмаферез [Лужников Е А и др , 2000, Костюченко АЛ и др , 2000, Козинец Г П и др , 2005, Назаров Н П и др , 2007] Некоторые виды проведения данной операции, например безаппаратный мембранный плазмаферез у детей недопустим, так как предусматривает однократный забор значительных объемов крови [Воинов В А, 2004] Существенным недостатком традиционного плазмафереза является необходимость использовать для замещения эксфузата аутоплазмы донорских препаратов крови, в связи, с чем сохраняется высокой вероятность инфицирования и посттрансфузионных реакций [Лужников Е А и др, 2000, Иванова О В и др, 2004] Все сказанное выше определяет необходимость разработки новых подходов и совершенствования методологии терапии ожоговой болезни
Цель работы
Разработка и оценка клинической эффективности управляемой гипокоагуляции и эфферентной детоксикации в лечении тяжелой термической травмы у детей
Задачи исследования:
1. Изучить состояние системы гемостаза и фибринолиза в норме и при ожоговой болезни у детей
-
Оценить взаимосвязь выраженности изменений/нарушений в системе гемостаза и фибринолиза от степени тяжести ожогового шока
-
Изучить взаимосвязь между уровнем эндогенной интоьсикации и глубины расстройств в системе гемостаза и фибринолиза
-
Разработать методику проведения управляемой фармакологической гипокоагуляции и оценить ее влияние на состояние системы гемостаза и фибринолиза
-
В сравнительном аспекте изучить эффекты нефракционированного гепарина и сулодексида «Wessel Due F» при реализации методики контролируемой антикоагулянтной терапии
6 В сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность
комплексного применения малообъемного плазмафереза с экстракорпоральной
контаминацией форменных элементов эксфузата крови с антибиотиком и
контролируемой антикоагулянтной терапии при ожоговой болезни
Научная новизна -
Впервые у детей с термической травмой аппаратным методом проведен детальный анализ агрегатного состояния крови, демонстрирующий активацию гемостаза и дезорганизацию фибринолиза по данным коагулограммы, с выявлением выраженного ускорения I-III фаз свертывания крови, детектируемого хронометрическими показателями «г», «Ь> и «Г» Показано, что
начальный этап ожогового шока сопровождается снижением активности антитромбина III
В качестве диагностического критерия при оценке степени тяжести ожогового шока использованы показатели гемостазиографического анализа цельной крови «константа коагуляции г + h> и «константа тотального свертывания крови и начало лизиса Г» (патент РФ №2313791)
На основании экспрессного метода получения информации о состоянии системы гемостаза по показателю «константа коагуляции г + к», разработан новый методический подход к проведению антикоагулянтной терапии
Впервые, у детей с термической травмой использован прямой антикоагулянт глюкозаминогликан сулодексид (Wessel Due F) и апробирована оригинальная схема применения сулодексида при данном заболевании (патент РФ №2318521)
В острый период ожоговой болезни нарастание эндогенной интоксикации сопряжено с дисбалансом агрегатного состояния крови, характеризующегося ускорением хронометрического показателя «константы коагуляции г + Ь> Показана эффективность использования данного параметра гемостазиограммы в качестве диагностического признака роста эндогенной интоксикации и критерия проведения эфферентных методов терапии
Показано, что у детей с тяжелой ожоговой травмой сочетанное выполнение плазмафереза и экстракорпоральной контаминации форменных элементов эксфузата крови с антибиотиком в условиях проводимой управляемой гипокоагуляции обеспечивает снижение уровня эндогенной интоксикации, уменьшение риска развития синдрома системного воспалительного ответа, раннего сепсиса и осложнений ожоговой бочезни
Практическая значимость работы:
Способ аппаратной диагностики расстройств в системе регуляции агрегатного состояния крови позволяет быстро и объективно их выявлять, в кратчайшие сроки начинать целенаправленную коррекцию нарушений Предложенные способ диагностики расстройств в системе гемостаза и метод проведения антикоагулянтной терапии внедрены в практику работы отделения анестезиологии - реанимации МЛПМУ «Детская городская больница № 4» г Томска Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2313791 «Способ диагностики ожогового шока у детей с термической травмой» от 27.12 07 и на изобретение № 2318521 «Способ проведения антикоагулянтной терапии у детей с термической травмой» от 10 03 2008 Разработанный комплекс выполнения методов эфферентной терапии в условиях управляемой гипокоагуляции позволил избежать использования плазмафереза в традиционном варианте, ограничить переливания донорских препаратов крови, сократить продолжительность госпитализации за счет уменьшения числа гнойных осложнений и улучшить качество лечения
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. Одной из ведущих причин расстройств микроциркуляции при ожоговой болезни у детей являются нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови, где нарастание интоксикации сопряжено с прогрессирующими нарушениями про- и антикоагулянтного звеньев гемостаза
2 Позитивные эффекты используемых вариантов эфферентной терапии в условиях управляемой гипокоагуляции обусловлены улучшением органной и тканевой микроциркуляции, удалением из кровотока веществ и олигопептидов средней массы и эффективным фармакологическим воздействием антибиотика на воспалительный процесс
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на 1 Всероссийском съезде комбустиологов (Москва, 2005 г), на Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинических исследований агрегатного состояния крови» (Томск, 2005 г), на III Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2005г), на III Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2006 г), на международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2006 г), на областном обществе детских хирургов (Томск, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007 г), на международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (г Хургада, Египет, 2007 г), на Областном дне хирурга (г Томск, 20-21 марта 2008 г)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них одна в зарубежной печати, десять в центральной и двадцать пять в местной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 200 листах, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 182 отечественных и 59 иностранных источников Работа иллюстрирована 45 таблицами, 11 рисунками и 2 схемами
Похожие диссертации на Фармакологическая оптимизация эфферентных методов детоксиканов у детей при тяжелой термической травме
