Введение к работе
Актуальность проблемы. Остеопороз, системное заболевание, приводящее к увеличению хрупкости костей и повышенному риску переломов, при ревматических заболеваниях имеет ряд особенностей (Л.И. Беневоленская, 2000, Е.Г. Зоткин, 2001, Е.Л. Насонов, 2001, Melton I.J. III. 1992, J. Dequeqer, 1995). Наиболее актуальны тяжёлые нарушения в системе иммунитета, приводящие к прогрессированию хронического воспаления (И.С. Власова, Д.А. Гукасян, 1999, Я.А. Сигидин, 2001, В.А. Насонова, 2003). Дисбаланс комплекса цитокинов подтверждает тесную связь между механизмами воспаления и остеопороза (Е.Л. Насонов, 2003, Н.В. Чичасова, 2004, D.W. Dempster, R. Lindsay, 1993). Существенную роль играет выявление и анализ факторов риска, так как при остеопорозе отсутствует специфическая клиника с характерными патогномоничными признаками (В. И. Мазуров, 2000, В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 2001).
Сравнивая немодифицируемые и модифицируемые факторы риска можно отметить, что ведущим является низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ), определяющая снижение прочности кости (Н.М. Мылов, Р.Е. Чечурин, 2000, А.В. Смирнов, 2002, О.М. Лесняк, 2005, J.A. Rea, M.V. Chen, 2001). При коррекции остеопороза важно устранять недостаточное содержание кальция и витамина Д в рационе питания, низкую физическую активность, исключить курение и злоупотребление алкоголем (Л.И. Беневоленская, 2004, В.В. Поворознюк, А.Л. Хохлов, 2005, М.А. Dambacher, Е. Schacht, 1996, J.F. Murray, 1998).
У больных ревматоидным артритом (РА) при развитии вторичного остеопороза (ОП) ведущая роль принадлежит медиаторам воспаления, так как ОП является одним из маркеров тяжести течения и отражает степень деструкции костной ткани (В.В. Бадокин, 2003, Л.И Беневоленская, 2004). Поскольку в фармакотерапии РА используются глюкокортикостероиды, вызывающие стероидный ОП, важно отметить такой фактор риска, как системное назначение кортикостероидов на срок более трех месяцев (М.Б. Насонова, 2001, Maenaut К., 1995, Kirwan J.R., 1995, Papapoulos S.E., 1996,
Orcel P., 1997, Toba Y., 2000, Ringe J.D., 2002, Borchers A.T., Gershwin M.E., 2004).
Ревматоидный артрит представляет собой уникальную модель для расшифровки роли каскада медиаторов в патогенезе остеопороза, так как они существенно влияют на биологическую активность остеобластов и остеокластов. Открытие новых членов семейств лигандов RANK/RANKL/OPG как компонентов остеосинтеза на клеточном уровне, выявляет необходимость изучения связи с другими медиаторами ремоде-лирования костной ткани, то есть между развитием воспаления и остеопороза при ревматоидном артрите (Г.Я. Шварц, 2003, S. Khosla, J.M. Peterson, 1994, J.R. O'Dell, 2004). Таким образом, необходимо изучение нарушений синтеза иммунных медиаторов в патогенезе вторичного ОП, развивающегося на фоне воспаления. Не менее важно разработать показания для назначения лекарственных средств путем индивидуального подбора для каждого конкретного пациента, способных предотвратить про-грессирование остеопороза, снижение плотности кости и предупредить переломы губчатых и трубчатых костей. С позиций клинической фармакологии необходима оценка реакций лекарственного взаимодействия и нежелательных побочных эффектов базисных, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, а также их воздействие на костное ремоделирование и выраженность клинической симптоматики.
Таким образом, при проведении индивидуальной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом необходимо изучение факторов риска, определение степени тяжести ОП, мониторирование клинической симптоматики, биохимических и иммунологических параметров, что увеличит продолжительность ремиссии и позволит улучшить качество жизни.
Цель исследования.
Повышение эффективности терапии остеопороза средней тяжести у больных ревматоидным артритом с учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Задачи исследования:
Определение факторов риска, показателей активности воспалительного процесса, иммунного статуса, маркеров костного ремоделирования, клинической симптоматики и денситометрии у больных остеопорозом средней тяжести при ревматоидном артрите.
Разработка индекса тяжести остеопороза для определения оптимального режима проведения комплексной индивидуальной фармакотерапии.
Оценка критериев прогноза развития остеопороза у больных ревматоидным артритом.
Анализ клинической эффективности и возможности развития нежелательных побочных эффектов при комплексной фармакотерапии, включающей препараты кальций Д3, миакальцик и мовалис.
Исследование фармакоэкономической целесообразности при назначении комплексной терапии антиостеопоротическими, базисными и противовоспалительными средствами.
Научная новизна.
Изучен характер индивидуальной реакции на комбинированный прием солей кальция, витамина Д3, микальцика и мовалиса у больных ревматоидным артритом при средней степени тяжести остеопороза в зависимости от минеральной плотности костной ткани.
Разработан и апробирован способ определения интегрального воспалительного индекса в сыворотке крови для рациональной фармакологической коррекции остеопороза средней тяжести.
Предложен и внедрен способ определения степени тяжести остеопороза при ревматоидном артрите с индивидуальным расчетом суммы баллов, определяющих количество факторов риска, степень активности ревматоидного артрита, а также параметры минеральной плотности по показателям денситометрии.
Создана компьютерная программа по рациональному фармакоэконо-мическому назначению антиостеопоротических, базисных и противовоспалительных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях.
Практическая значимость.
Разработаны рекомендации по индивидуальному выбору комплексной фармакотерапии остеопороза средней тяжести у больных ревматоидным артритом. Доказана необходимость определения выраженности воспалительных процессов с расчетом интегрального воспалительного индекса.
Предложен индекс тяжести остеопороза с учетом активности воспалительного процесса, выраженности клинической симптоматики, показателей минеральной плотности костной ткани и определением прогноза.
Апробирована компьютерная программа по рациональному фармако-экономическому назначению антиостеопоротических, базисных и противовоспалительных средств.
Разработаны диеты, компенсирующие недостаточность кальция и витамина Д в рационе питания, расширена двигательная активность пациентов с выполнением комплексов упражнений лечебной физкультуры для устранения модифицируемых факторов риска.
Достоверность полученных результатов определяется с применением современных математических методов частотного и графического анализа, соответствие достоверности полученных результатов исследования при использовании различных статистических методик с расчётом оптимального числа больных для получения достоверных результатов.
Внедрение и апробация работы.
Результаты исследования внедрены в работу кафедры клинической фармакологии, городского кабинета остеопороза и терапевтического отделения МУЗ «Клиническая больница восстановительного лечения» г. Воронежа и МУЗ «Городская клиническая больница №20».
Апробация работы состоялась 30 апреля 2008 года при проведении научно-практического семинара на заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии с врачебным контролем, ЛФК и клинической фармакологией ИПМО, факультетской терапии, кафедры биохимии, терапии №2 с клинико-лабораторной диагностикой, психиатрией и наркологией ИПМО, фармакологии, нормальной физиологии, пропедевтики внутрен-
них болезней, экспериментальной и клинической фармакологии фармацевтического факультета Воронежского государственного университета.
Основные положения и выводы диссертации были доложены и обсуждены на I и II Российском конгрессах по остеопорозу, (Москва, 2003г, Ярославль, 2005г.), III и IV Всероссийских съездах ревматологов (Рязань, 2001г., Казань, 2005г.); Конгрессе ревматологов (Саратов, 2003г.); VII-XIV Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2000-2007г.г.); ежегодных ревматологических конференциях Ассоциации ревматологов России, (Москва, 2002-2007г.г.) докладывались на межобластных научно-практических конференциях по проблемам медицинской реабилитации инвалидов (Воронеж, 2002-2004г.г.), областных научно-практических конференциях по проблемам болей (Воронеж, 2004-2007г.г.)
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 6 в центральной печати, кроме того 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получены два патента на изобретения: №2238038 «Способ определения степени тяжести, профилактики и лечения остеопороза при ревматоидном артрите » (опубл.20.10.2004), №2271007 «Способ исследования сыворотки крови для фармакологической коррекции при остеопорозе» (опубл.27.02.2006) и авторское свидетельство «Фармакоэкономический анализ движения лекарственных средств в ЛПУ» (№2006613701 от 25.10.2006г).
Структура и объем работы.
