Фармакологическая коррекция иммуномодулятором глутоксимом регуляторных систем организма у детей, страдающих псориазом [Электронный ресурс] Письменная Екатерина Васильевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Письменная Екатерина Васильевна. Фармакологическая коррекция иммуномодулятором глутоксимом регуляторных систем организма у детей, страдающих псориазом [Электронный ресурс] : Диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.25

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Понятие псориаза в современной медицине 12

1.2. Накопленные данные об этиологии и патогенезе псориаза 13

1.3. Особенности клинической картины и течения псориаза в детском возрасте 23

1.4. Различные подходы к фармакотерапии псориаза у детей 29

1.5.Общая характеристика исследуемого препарата 40

Глава 2. Материалы и методы исследования 44

2.1 .Общая характеристика проведенного исследования 44

2.2. Дерматологические индексы 47

2.2.1.Определение индекса РА81 47

2.2.2.Определение дерматологического индекса шкалы симптомов. 48

2.2.3.Оценка качества жизни 49

2.3. Методы исследования иммунного статуса 49

2.4.Определение содержания гормонов в сыворотке крови 51

2.5. Метод визуализации многомерных объектов 53

2.6. Методы статистической обработки полученных результатов 56

Результаты собственных исследований и их обсуждение 58

Глава 3. Общая характеристика детей, больных псориазом 58

Глава 4. Состояние и взаимоотношение функций разного биологического качества у здоровых детей и детей, больных псориазом, лечившихся по разным схемам 67

4.1.Состояние и взаимоотношение показателей функций разного биологического качества у здоровых детей 67

4.2. Состояние и взаимоотношение показателей функций разного биологического качества у детей, страдающих псориазом, в стадии обострения до проведения лечения 73

4.3. Состояние и взаимоотношение показателей функций разного биологического качества у детей, страдающих псориазом, под влиянием традиционной и комплексной фармакотерапии 86

4.3.1. Оценка изменений различных систем организма в обеих группах детей после проведенной фармакотерапии 86

4.3.2. Изменение объективного статуса детей, страдающих псориазом, получавших различные виды фармакотерапии 98

4.3.3. Взаимоотношение показателей функций разного биологического качества у детей, больных псориазом после проведения фармакотерапии по разным схемам 103

Глава 5. Анализ влияния комплексной фармакотерапии с включением глутоксима на эффективность лечения псориаза у детей 112

5.1. Влияние глутоксима на клиническое состояние детей, страдающих псориазом 112

5.2. Оценка длительности периодов ремиссии у детей, больных псориазом, лечившихся по разным схемам 114

5.3. Визуальная оценка эффективности применения иммуномодулятора глутоксима в комплексной фармакотерапии детей, больных псориазом 115

Заключение 121

Выводы 127

Особенности клинической картины и течения псориаза в детском возрасте
Методы статистической обработки полученных результатов
Оценка изменений различных систем организма в обеих группах детей после проведенной фармакотерапии
Визуальная оценка эффективности применения иммуномодулятора глутоксима в комплексной фармакотерапии детей, больных псориазом

Введение к работе

Псориаз является «болезнью-космополитом», он не уступает позиций во всех странах мира, встречается у людей всех национальностей и рас независимо от пола, возраста, а также климатических и социально- экономических условий (Довжанский С.И., Пинсон И.Я., 2006). По статистическим данным, приводимым различными авторами (Федоров С.М. и соавт., 1997; Владимиров В В., 1998; Скрипкин Ю.К., 1999; Кочергин Н. Г. и соавт., 2005; Кубанова A.A. и соавт., 2005; Asha G. et. al., 2000), этим заболеванием страдает около 2% населения земного шара (например, в Дании - 2,9%, в Швеции - 3%, США - 1,4%, Китае - 0,37%, в России - 2%). Дети младше 10 лет составляют 10-15% (Кулагин В.И., 2000; Короткий Н.Г., 2001; John O.A. Pagano, 2001). Течение псориаза у детей характеризуется необычайно высокой степенью воспалительной реакции, часто сопровождающейся выраженными субъективными ощущениями, склонностью к быстрой генерализации высыпаний, и развитию эритродермии, в том числе в ответ на традиционную терапию (Опарин Р. Б., 1998). Эти особенности требуют разработки новых селективных методов терапии.

Актуальность темы.

По статистике среди хронических дерматозов детского возраста псориаз занимает второе место после атопического дерматита. Часто псориаз, начавшийся еще в детстве, не достигает полноценной ремиссии в течение многих лет (Знаменская Л.Ф., 2002).

Несмотря на активные исследования в этой области и обилие научных работ по проблемам диагностики и лечения псориаза, многие вопросы остаются недостаточно изученными (Федоров С.М. и соавт., 1997; Владимиров В.В., 1998; Скрипкин Ю.К., 1999; Кочергин Н. Г. и соавт., 2005; Кубанова A.A. и соавт., 2005; Asha G. et. al., 2000). Это, в первую очередь, касается псориаза у детей (Короткий Н.Г., 2001; John O.A. Pagano, 2001). До настоящего времени псориаз у детей является огромной нерешенной проблемой, на пути к решению которой в мировой науке и практике сделаны лишь первые шаги. Не разработаны эффективные и, одновременно, щадящие методы лечения данного дерматоза, которые бы подходили именно развивающемуся молодому организму.

В последние годы учёными получены новые данные, свидетельствующие об иммунном (Короткий Н.Г. и соавт., 2001; Новиков А. И. и соавт., 2003; Лыкова С.Г. и соавг., 2003; Asha G., et al., 2000; Reich К., et al., 2002; Abul H., et al., 2002; Ghoreschi K. et al., 2003) и наследственном (Федоров С М., 1997; Азарова В.Н. и соавт., 2003; Gottlieb А.В., Weisfelner М.Е., 2003) характере псориаза, в становлении которого принимают участие внешние и внутренние факторы. Этим обстоятельством объясняется продолжающееся совершенствование всех существующих способов лечения и профилактики рецидивов, а дальнейшие разработки наиболее заслуживающих внимания концепций этиологии и патогенеза с применением современных многоплановых методов исследования являются новым необходимым этапом. Если несколько лет назад по вопросам, касающимся иммунологических аспектов патогенеза псориаза, имелись довольно противоречивые суждения, то в настоящее время появились работы, подтверждающие важность, и, возможно, ведущую роль серьезных нарушений со стороны иммунной системы у больных данным заболеванием (Лыкова С.Г. и соавт., 2003; Абдуллаева А Э., 2003; Кравченя С.С. и соавт., 2005; Ермилова А.И., и соавт., 2005; Исаева Т.А., 2005; Кунгуров Н.В. и соавт., 2005; Deguchi М. et al., 2003; Ghoreschi К. et al., 2003; Joshi R., 2004), однако в основном эти данные касаются взрослых пациентов. Публикации о проведённых иммунологических обследованиях детей немногочисленны. В связи с этим представляется актуальным углубленное изучение показателей состояния иммунитета у детей с тяжёлыми формами псориаза, в процессе проведения различных видов терапии, что позволит более точно судить о реактивности иммунной системы и более дифференцированно подходить к выбору метода терапии.

В литературе отсутствуют также данные, посвященные изменениям состояния стресс-лимитирующей и стресс-мобилизующей систем, в частности, содержания адаптивных гормонов в сыворотке крови детей, страдающих псориазом. Интересно проследить наличие системных сдвигов в организме маленьких пациентов, страдающих псориазом, и особенности межсистемного взаимодействия при возникновении псориаза и в процессе лечения различными методами. Кроме того, необходимо расширение арсенала и поиск новых, достаточно эффективных негормональных средств, применяемых для лечения псориаза у детей.

Настоящая работа посвящена изучению фармакологического влияния глутоксима на состояние регуляторных систем организма детей, страдающих псориазом и разработке методических рекомендаций по использованию иммуномодулятора глутоксима, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении псориатической болезни у взрослых. Данный метод позволяет добиться снижения доз используемых глюкокортикостероидных препаратов и цитостатиков или вовсе отказаться от их применения, что особенно актуально в педиатрической практике.

Цель и задачи исследования.

Цель: изучить фармакологическое влияние глутоксима на состояние регуляторных систем организма детей, страдающих псориазом, и разработать методические рекомендации, направленные на оптимизацию лечения этого заболевания в детском возрасте.

Задачи исследования:

Исследовать состояние и взаимосвязи гематологических, иммунологических и эндокринных показателей у детей, больных псориазом, в прогрессирующей стадии.

Провести сравнительную оценку динамики изучаемых

показателей в группах пациентов с использованием традиционного лечения и в комплексе с иммуномодулятором глутоксимом.

Определить эффективность фармакотерапии псориаза в детском возрасте при включении в схему лечения иммуномодулятора глутоксима.

Оценить длительность периодов ремиссии у детей, больных псориазом, при использовании различных схем лечения.

Разработать методический подход к комплексной фармакотерапии псориаза у детей с использованием глутоксима.

Основные положения, выносимые на защиту:

У детей, больных псориазом, выявлены иммунные расстройства первой, второй, третьей степени и увеличение концентрации адаптивных гормонов, сопровождающиеся выраженной скоррелированностыо всех показателей, свидетельствующей о нарушении активности механизмов межсистемной интеграции.

Включение в комплексную схему фармакотерапии псориатической болезни в детском возрасте иммунокоррекции глутоксимом приводит к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, стимуляции выработки адаптивных гормонов.

Достоверное уменьшение скоррелированности показателей иммунного статуса, эндокринной системы и системы крови под влиянием комплексной фармакотерапии с применением глутоксима обусловлено нормализацией межсистемного взаимодействия регуляторных функций организма.

Использование глутоксима в комплексной фармакотерапии псориаза приводит по сравнению с традиционной терапией к повышению эффективности лечения, сопровождающемуся

быстрым достижением отчетливого улучшения течения кожного процесса и общего состояния больных, подтвержденное значительным снижением показателей дерматологических индексов, а так же способствует удлинению периода ремиссии.

Научная новизна.

Впервые у детей, больных псориазом, в комплексной фармакотерапии был использован иммуномодулятор нового поколения глутоксим с учетом его влияния на иммунный статус и состояние гормональной сферы.

В проведенных исследованиях было продемонстрировано нарушение клеточного и гуморального иммунитета у детей, больных псориазом, а также дисбаланс в системе адаптивных гормонов, что доказывает их патогенетическую роль и значение при оценке эффективности лечения. Достоверно установлена взаимосвязь дерматологического статуса у больных с иммунными и эндокринными изменениями в организме.

Показано, что традиционное лечение не нормализует многие измененные показатели иммунитета, недостаточно эффективно снижает дерматологические индексы, отражающие клиническое состояние и качество жизни детей, страдающих псориазом.

Применение в комплексной фармакотерапии иммунокоррекции глутоксимом по сравнению с традиционным лечением оказывает более позитивное влияние на состояние регуляторных систем организма пациентов. Впервые при проведении сравнительного исследования лабораторных данных в ходе терапии с применением иммуномодулятора глутоксима и без него показаны позитивные изменения, заключающиеся в нормализации и клеточного и гуморального звена иммунитета, а также уровне адаптивных гормонов у детей. Достоверное преобладание сдвигов по данным показателям отличало основную группу от группы, получавшей традиционную терапию.

Разработан методический подход к комплексной фармакотерапии с использованием унифицированной дозы глутоксима для лечения псориаза у детей с разной массой тела.

Практическая значимость.

Включение глутоксима в состав комплексной фармакотерапии псориаза в детском возрасте позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить частоту рецидивов, повысить качество жизни больного ребенка.

Полученные в работе данные позволяют разработать унифицированную дозу глутоксима для детей с разной массой тела.

Эффективность, безопасность и удобство назначения предлагаемой схемы комплексной фармакотерапии с использованием иммуномодулятора глутоксима позволяют ее рекомендовать к широкому использованию в дерматологической и педиатрической практике.

Внедрение результатов в практику.

Обоснованная в рамках данного исследования система комплексной фармакотерапии внедрена в практическую деятельность Орловского и Курского кожно-венерологических диспансеров.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на 69-й и 70-й научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Курского государственного медицинского университета в 2004 и 2005 гг., на Российской научной конференции с международным участием «Медико- биологические аспекты мультифакториальной патологии» в 2006 г. в г. Курске, на ХШ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в рамках конкурса молодых ученых в 2006 г. в г. Москве, на 72-й итоговой научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и на всероссийском симпозиуме «Закономерности интеграции физиологических функций в норме и их дезентеграции в патологии» в г. Курске в 2007 г., на XXIV научно-практической конференции «Рахмановские чтения 2007» по теме «Проблемы раебилитации в дерматовенерологии» в 2007г. в г. Москве, межкафедральной научно-практической конференции кафедр фармакологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, кожных и венерических болезней, инфекционных болезней Курского государственного медицинского университета и НИИ ЭМ, проведенной 12 апреля 2007 г.

Публикации.

По материалам диссертации в местной, центральной и международной печати опубликовано 13 работ, в которых содержится полный объем информации, касающийся темы диссертации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания методов исследования (1 глава), изложения результатов собственного исследования (3 главы), заключения, выводов, библиографического указателя, включающего 156 отечественных и 60 иностранных источников.

Особенности клинической картины и течения псориаза в детском возрасте

Анатомо-физиологические особенности, реактивность организма больного ребенка, несовершенство систем регуляции и лабильность обменных процессов обусловливают своеобразие как клинической картины заболевания, так и его течения. В связи с этим часто наблюдаются ошибки диагностики, когда псориаз протекает под маской таких заболеваний, как себорея, атопический дерматит, розовый лишай, асбестовидный лишай, микоз, красный плоский лишай, лихеновдно-тканевая реакция. Столь частые ошибки в диагнозе можно объяснить не только своеобразием клинической картины псориаза у детей (острое начало, общая интоксикация, преобладание экссудативных форм, атипичная локализация, выраженный зуд и др.) (Дут В. е1 а1., 2005) но и недостаточной подготовкой врачей по детской дерматологии (Гришко Т.Н. с соавт., 2005).

Начало заболевания в грудном возрасте Гришко Т.Н. (1991) отмечает у 5% детей. Отмечено, что при раннем начале заболевания в дальнейшем наблюдается тяжелое течение (Химкина Л.Н., 1991).

В связи с неодинаковым возрастом начала гормональной перестройки имеются различия во времени манифестации псориаза у мальчиков и девочек. В большинстве случаев псориаз выявляется у девочек в возрасте 8 лет, у мальчиков 11 лет. Отмечается преобладание среди детей, больных псориазом, девочек. Эта тенденция сохраняется до 19-тилетнего возраста, по достижении которого соотношение лиц, больных псориазом, мужского и женского пола становится примерно одинаковым. В основе этого явления предполагается более раннее половое созревание у девочек. Наряду с объективными причинами преобладания псориаза у девочек выделяют и субъективные, связанные с более ранним и частым обращением внимания родителей на наличие косметических дефектов у девочек (Опарин Р. Б., 1998).

По данным Т.Н. Гришко с соавт. (2005) в последние годы возросла частота первичного поражения туловища и конечностей и уменьшилась — частота поражения кожи лица и крупных складок, ладоней и подошв. В данных исследованиях обращает на себя внимание менее высокая, чем раньше, частота сочетания псориаза с атопическим дерматитом (0,02% в 2005 г. против 3,6% в 1998 г.) и значительно более высокая — с патологией эндокринной системы, в частности, с увеличением щитовидной железы (32% в 2005 г. против 0,8% в 1998 г.).

Классический псориаз у детей имеет определенные стадии проявления: при дебюте заболевание проявляется кожными высыпаниями, затем наступает прогрессирование болезни. Особенность детского псориаза состоит в том, что он протекает намного тяжелее: нервная система взрослого человека стремится локализовать очаг воспаления, а организм ребенка, наоборот, дает широкий, неорганизованный ответ, что проявляется отечностью, экссудацией (выпотом), быстрым распространением воспаления по всему кожному покрову с возможным поражением суставов (Короткий Н.Г., 2003).

Л.Н.Химкина (1991) отмечает, что среди особенностей клинического течения псориаза у детей превалируют распространенные формы заболевания с высокой степенью выраженности кожного процесса, экссудацией (10,5%), высокой частотой эритродермии (5,3%), что, возможно, обусловлено отягощенным анамнезом (болезнь Боткина до 21,1%; заболевания верхних дыхательных путей - ОРЗ, бронхит, пневмония до 26,3%), высокой частотой сопутствующих заболеваний желудочно- кишечного тракта (18,4%), семейного псориаза более чем у одной трети больных, что свидетельствует о важной роли наследственных факторов в формировании конституциональной предрасположенности к псориазу.

У детей до одного года начало болезни практически всегда бывает нетипичным. Как правило, вначале в складках кожи появляются эритематозные мацерированные очаги с резкими границами, с бордюром отслоившегося рогового слоя по периферии, что напоминает опрелость, экзему, кандидоз. И только тогда, когда высыпания «перемещаются» на типичные места правильная диагностика не становится проблематичной. Часто первая клиническая манифестация локализуется на волосистой части головы. Изоморфная реакция (симптом Кебнера) у детей более заметна и постоянна, однако псориатическая триада у детей выражена слабее. При остром экссудативном псориазе и эритродермии отмечается полиаденопатия. Среди всех форм у детей превалируют вульгарный, экссудативный и интертригинозный псориаз. К тяжелым формам заболевания относят пустулезный псориаз ладоней и подошв - тип Барбера, пустулезный псориаз - тип Цумбуша, артропатический псориаз и псориэтическую эритродермию (Загртдинова В.И. и соавт., 1999; Юцковский А.Д. и соавт., 2002; Короткий Н.Г., 2003; Asha G. et al., 2000; Корр Т. et al., 2004).

Особый интерес для исследователей представляет каплевидный псориаз, характеризующийся внезапным появлением ярко-красных каплевидных элементов на теле и лице, различных размеров от миллиметров до нескольких сантиметров (Usha V. et al., 2001; Holm SJ. et. al., 2005). Появлению элементов, как правило, предшествует ринофарингеальная инфекция (Gudjonsson J.E. et. al., 2003; Zhao G. et. al., 2005), однако Коса R. et. al. в 2004 г. зарегистрировали возникновение каплевидного псориаза у 7 летнего мальчика после Б1РК-вакцинации. По наблюдениям Н.Г.Недосековой (1991) у 171 больных в возрасте до 17 лет первичные проявления в основном были каплевидными, с частым расположением на лице (19,6%), в складках кожи (24,6%), сопровождались зудом. У 8,7% больных в процесс вовлекалась красная кайма губ, у 9,9% - конъюнктива глаз, у 12,3% - ногтевые пластинки. С течением времени высыпания становились крупнее, реже располагались на лице и складках кожи. Каплевидный псориаз часто называют "постстрептококковым псориазом", так как вспышке псориаза часто предшествует тонзиллит или простуда, перенесенная за неделю до ncopna3a(Asha G. et al., 2000; Wilson Ж. et al., 2003;Holm SJ. et al., 2005; Saxena VN, Dogra J., 2005).

Одной из форм каплевидного псориаза является минимальный псориаз, при котором на одном из участков тела (околопупочная область, нижняя часть живота, паховые складки) возникают один или несколько элементов. Эта форма болезни составляет 22% случаев псориаза среди детей и характеризуется незначительной эритемой, десквамацией, что объясняет трудность диагностики. Поражения кожи у детей часто отличаются от классических проявлений псориаза, которые имеют место у взрослых больных (Bonifazi Е., Meneghini C.L., 1982).

Методы статистической обработки полученных результатов

Исходя из клинического разнообразия форм болезни, иммуногенетического и биохимического статуса, Л.Н.Химкиной (1991) была разработана общая концепция терапии псориаза у детей. При обычном псориазе, когда нет существенных нарушений гомеостаза у большинства больных, автор считает, что основания для назначения интенсивной терапии отсутствуют. В этих клинических случаях используют комплекс витаминов и препараты кальция в сочетании с общеукрепляющими средствами. Подобные данные встречаются в зарубежной научной литературе (Coffey J, Landells I., 2002).

Лечебная тактика врача зависит от стадии процесса, а также особенностей течения заболевания у каждого конкретного ребенка (Leaute Labreze С., 2001). При выборе метода лечения необходимо учитывать распространенность процесса, его клиническую форму, наличие висцеральной патологии, а также данные лабораторного обследования (Janniger С.К., et al., 2005). Лечебные и профилактические мероприятия должны быть направлены не только на ликвидацию данного обострения заболевания, но и на уменьшение частоты рецидивов, максимальное продление ремиссий, предотвращение осложнений, дальнейшую реабилитацию ребенка.

При легком течении псориаза, носящего ограниченный характер, или при наличии единичных (дежурных) бляшек, часто бывает достаточно назначения наружного лечения (Короткий Н.Г., 2001; Federman D., et al., 1999; Pavithran К., 2001 Coffey J, Landells I., 2002; Jalal О et al., 2005), бальнео- и курортотерапии (Меньшикова Л.В., 2001, Дацковский Я.С., 2002), соблюдения режима питания, труда и отдыха. Часто при лечении псориаза используют гидратирующие средства, смягчающие шелушащуюся поверхность псориатических элементов: кремы на основе ланолина с витаминными добавками, крем Унны, крем «Низорал» (Довжанский С.И., 2001), мазь Псориатен, которая, кроме смягчающего действия, обладает также противовоспалительным и антипролиферативным эффектом (Самгин М.А., 2005). Приблизительно у 35% пациентов зуд, болезненность, покраснение, шелушение уменьшаются после применения этих лечебных средств. Мазь, содержащая салициловую кислоту (от 2% до 5%) - наиболее широко применяемое кератолитическое средство, использующееся как самостоятельно, так и в комбинации с угольной смолой, дегтем или местными кортикостероидами. Мази с салициловой кислотой размягчают шелушащиеся слои псориатических бляшек и ускоряют их разрешение. Одновременно они также усиливают действие местных кортикостероидов или угольной смолы путем усиления их адсорбции. Начиная со второй стадии течения псориатической болезни используют антралин (цигнолин, дитранол). Антралин - это одно из наиболее популярных средств местного лечения псориаза во многих европейских и некоторых американских центрах (АьЬа О. е! а1., 2000). Механизм действия антралина заключается в торможении синтеза ДНК ядра и митохондрий, а также в замедлении активности клеточных ферментов, полиаминов и процессов фосфорилирования, результатом чего является снижение клеточной пролиферации (АбЬэ О. е! а!., 2000).

Эффективны, начиная со второй стадии, препараты дегтя, действие которых основано на его кератопластическом, противовоспалительном и противозудном действии. Не смотря на то, что препараты, содержащие деготь или угольную смолу способствуют очищению кожи от псориатических высыпаний и при их самостоятельном применении, в некоторых случаях их используют в сочетании с фототерапией ультрафиолетовыми лучами. Использование этих средств ограничено из-за неприятного запаха и из-за того, что иногда даже в низких концентрациях они могут вызвать раздражение нежной детской кожи или появление угревидных высыпаний.

Из нестероидных наружных лечебных средств наиболее часто при псориазе используется мазь псоркутан, в состав которой входит калыдапотриол - производное витамина О для местного применения. Это аналог витамина ЭЗ, который оказывает минимальное влияние на кальциевый обмен (Хамаганова И.В., 2000; 1)шуеЬ ОА е1 а1., 2003; СагЬош I.

а1. 2005; 1а1а1 О. а1 2005). В комплексной терапии псориаза используют специальные лосьоны (Элоком, Дипросалик) (Кривошеее Б.Н. и соавт., 2001) шампуни (Фридерм) (Иванов ОЛ. и соавт., 2002).

Среднетяжелые и тяжелые формы заболевания требуют назначения комплексного лечения в амбулаторных условиях, а в период обострения симптомов - лечения в условиях стационара (Молочков В.А. и соавт., 2002; Хобейш М.М., 2005). При остром течении псориаза с дискоординацией системной регуляции метаболизма с нарастанием процессов интоксикации, в первую очередь пациентам проводят дезинтоксикационную терапию (включая гемодез, реополиглюкин), плазмоферез (Котрехова Л. П., 2002), а также с целью коррекции вязкости крови в терапии псориаза применяются трентал, курантил, гепарин (Бахмистерова A.A., Бычко-Токовой И.С., 2000; Заерко В.В. и соавт., 2000). Для коррекции липидного обмена используют гепатопротекторы (эссенциале, карсил, легалон) (Бахмистерова A.A., Бычко- Токовой И.С., 2000), статны (Егоренкова Л.В. и соавт., 2005), антигистаминные средства, актуальным в лечении чешуйчатого лишая остается использование гемосорбции (Люкова Т.Г., 1991). Наружное лечение в этом периоде должно быть щадящим, не провоцирующим, так как возможно развитие эритродермии.

При каплевидной форме псориаза, в случае наличия анамнестической связи с предшествующей инфекцией, проводят антибиотикотерапию полусинтетическими пенициллинами, эритромицином и другими макролидами последнего поколения (Рыбкина В.Л., 2005). Отмечена зависимость от эффекта лечения очагов фокальной инфекции и положительной динамики псориаза. Более чем у 1/3 детей, больных псориазом, выявляется сопутствующая патология, чаще всего со стороны ЖКТ, в следствие чего проведение корригирующей терапии является наиболее патогенетическим (Химкина Л. Н., 1991).

Широко используются в лечении псориаза витамины группы В (Bl, В2, В6, В12), аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, витамины А, Е, РР (Белкина Е.А., Спорышева Е.В., 2005). С целью дезинтоксикации организма при чешуйчатом лишае специалисты назначают энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеросгель и др.) (Бахмистерова A.A., Бычко-Токовой И.С., 2000). Рекомендуется назначение ферментных препаратов (фестал, панзинорм) во время или после еды, особенно показано их назначение больным псориазом с сопутствующей патологией желудочно- кишечного тракта.

Психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) (Трофимова И.Б. и соавт., 2006), хотя и являются важным вспомогательным средством для лечения больных псориазом, в детском возрасте должны применяться с большой осторожностью. Коррекция нарушений психоэмоциональной сферы должна проводиться при участии психоневролога.

Препараты кальция, натрия и магния используют в острой стадии псориаза: они оказывают гипосенсебилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, усиливают диурез (Кубанова A.A. и соавт., 2000; Суханова Н.М. и соавт., 2003).

Оценка изменений различных систем организма в обеих группах детей после проведенной фармакотерапии

Нами было отобрано и проведено 660 проб сыворотки для исследования гормонов методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Таранов А.Г., 2002) (у каждого больного до и после лечения и у контрольной группы).

Забор крови производился в 9 часов утра, из локтевой вены в количестве 5 мл в сухие стеклянные пробирки, полученную кровь центрифугировали. Сыворотку крови разливали в микропробирки по 0,5 мл. Образцы хранили при температуре минус 20С не более 4 месяцев, размораживание осуществляли при комнатной температуре.

Для определения АКТГ использовался тест Biomerica АКТГ (Biomerica ATCH ELISA), который является твердофазным иммуноферментным анализом (ИФА) «сэндвичжпша, и предназначен для определения концентрации биологически активной цепи АКТГ, состоящей из 39 аминокислот. В тесте используются козьи поликлональные антитела к АКТГ человека, очищенные с помощью аффинной хроматографии, и мышиные моноклональные антитела к АКТГ человека, специфичные к строго определенным областям молекулы АКТГ. Одному, биотинилированному, антителу придано свойство связываться только с С-концевыми 34-39 аминокислотами молекулы АКТГ. Другому антителу придано свойство связываться только с центральной областью и N-концевыми 1-24 аминокислотами молекулы АКТГ; это антитело мечено пероксидазой из корня хрена для проявления. В данном анализе калибраторы, контроли и образцы плазмы крови пациентов одновременно инкубируют с конъюгированными с ферментом антителами и меченными биотином антителами в лунках микропланшета, покрытыми стрептавидином. После инкубации лунки планшета промывают для удаления несвязавшихся компонентов. Фермент, связавшийся с твердой фазой, инкубируют с субстратом, тетраметилбензидином. Реакцию останавливают добавлением в лунки кислотного стоп-ре агента, при этом цвет раствора становится желтым. Интенсивность желтого окрашивания прямо пропорциональна концентрации АКТГ в образце. По калибраторам строится кривая зависимости оптической плотности от концентрации АКТГ. По этой калибровочной кривой определяют концентрацию АКТГ в контролях и исследуемых образцах.

Для количественного определения в сыворотке крови кортизола использовали иммуноферментный тест фирмы HUMAN, основанный на конкурентном иммуноферментном методе. В ходе определения присутствующий в пробе кортизол конкурирует с конъюгатом гормон- фермент за взаимодействие с ограниченным числом иммобилизованных мышиных антител к кортизол у. Таким образом, количество связанного конъюгата обратно пропорционально концентрации кортизола в исследуемом образце (Jonetz-Mentzel L., et al., 1993; Репу L.A., et al., 1997).

После инкубации пробы в лунке с конъюгатом гормон-фермент не связавшийся конъюгат удаляется промывкой. Добавление в лунки субстрата приводит к образованию окрашенного продукта, который меняет цвет на желтый при добавлении стоп -реагента, вносимого для остановки реакции. Интенсивность окраски измеряется фотометрически и обратно пропорциональна концентрации кортизола в пробе (Jonetz-Mentzel L., et al., 1993; Perry L.A, et al., 1997).

Измерение оптической плотности проводят на планшетном фотометре. Неизвестные значения концентрации определяются методом интерполяции с построением калибровочного графика по сывороточным калибраторам с известным содержанием кортизола. Для определения концентрации кортизола в пробе по измеренной оптической плотности строится калибровочная кривая.

Для количественного определения гормона роста человека (СТГ) в сыворотке крови использовали иммуноферментный тест UBI MAGIWEL hGH Quantitative НР-901 - основанный на связывании фермента твердофазный иммуноанализ. Ha поверхности лунок планшета иммобилизированы специфичные антитела к СТГ. В лунках инкубируют исследуемые образцы, стандарты и контроли, а так же конъюгат антител к другому эпитопу молекулы СТГ с пероксидазой из корня хрена. После инкубации несвязавшийся конъюгат удаляется промывкой. Количество связавшейся пероксидазы пропорционально концентрации СТГ в исследуемых образцах, стандартах и контролях. Добавление в лунки субстрата и хромогена приводит к образованию окрашенного продукта. Интенсивность окраски прямо пропорциональна концентрации СТГ в образцах. Оптическую плотность окрашенного продукта измеряют с помощью планшетного спектрофотометра при длине волны 450 нм. Для определения концентрации СТГ по измеренной оптической плотности строится калибровочная кривая.

Используемый нами в работе метод позволяет визуализировать информацию, полученную в результате сбора данных при обследовании группы пациентов, путем отображения n-мерных объектов на двумерной плоскости, т.е. совокупность результатов клинико-лабораторного обследования каждого конкретного пациента (многомерный объект) представляется в виде двумерного изображения на плоскости. Получаемое в результате двумерное изображение легко воспринимается врачом и предоставляет ему возможность простой и удобной работы с многомерными объектами.

Предлагаемое решение поставленной задачи состоит в нелинейном R— отображении множества эмпирических объектов (где каждый объект представлен совокупностью результатов клинико-лабораторного обследования одного пациента) X (X = { ,}, i = \,N). Каждый объект охарактеризован по п признакам и отображен на двумерную плоскость. Такие объекты представляются в виде точек-векгоров ( /, х2, ... , х„) п- мерного линейного пространства Яп. Данный метод был разработан группой ученых под руководством проф. В.М. Довгаля (В.М. Довгаль, В.Е. Сорокин, 1995; Алыпакова Е. Л. и соавт., 1996). Алгоритм отображения п-мерных точек на плоскость (В.М. Довгаль, В.Е. Сорокин, 1995; Алыпакова Е. Л. и соавт., 1996) приведен ниже.

Визуальная оценка эффективности применения иммуномодулятора глутоксима в комплексной фармакотерапии детей, больных псориазом

У всех детей обследованных групп отмечалась гиперфункция иммунной системы по показателям IgG и IgA, и у большинства пациентов — IgM. По показателю ЦИК отмечалась гиперфункция иммунной системы, преимущественно второй степени в первой группе и преимущественно первой степени во второй группе.

Исходя из того, что практически у всех обследованных больных установлена вторая и третья степень иммунных расстройств по одной или нескольким величинам включение в комплексную терапию иммунотропных препаратов является патогенетически обоснованным. У детей, больных псориазом, нами выявлены изменения метаболизма адаптивных гормонов проявляющееся увеличением концентрации АКТГ, кортизола и СТГ, причем содержание в сыворотке крови АКТГ и СТГ значительно превышает уровень этих же гормонов у здоровых детей. Заметим, что процесс адаптации к воздействию экстремальных факторов болезни связан с повышением уровня АКТГ и глюкокортикоидов, особенно кортизола, а так же изменением уровня соматотропина.

Известно, что самые ранние нарушения системной регуляции происходят на уровне нейроэндокринного управления в гипоталамо- гипофизарной области, являющейся местом коммуникации вегетативной и эндокринной информации. Гипоталамо-гипофизарный уровень и уровень ЦНС образуют единый контур центральной нейроэндокринной регуляции, обеспечивающей согласованное функционирование всех органов и систем, в том числе иммунной системы. Таким образом, АКТГ и кортикостероиды составляют значимую систему эндогенных регуляторов иммунологической реактивности. Кроме того, активность защитных механизмов организма связана с уровнем содержания этих гормонов (Беляев Г.М. и соавт., 2005). Надо учитывать, что поскольку отдельные составляющие этого сложного гуморального комплекса могут обладать противоположным действием на обменные процессы в клетках, в том числе регулирующих центров, результат влияния стресса, видимо, будет зависеть не от каждого из них в отдельности, а от общего взаимодействия. Таким образом, очевидно преимущество именно комплексных исследований с системным подходом при псориазе, обострения которого связано с функциональным состоянием системы адаптации.

При неблагоприятных условиях и генетической предрасположенности недостаточное регулирующее воздействие со стороны отмеченного выше гормонального комплекса может вести к усилению иммунопатологического состояния и развитию осложнений в течении заболевания, механизм развития которого, несомненно, связан с иммунопатологическим состоянием.

Таким образом, нами было установлено, что у детей, больных псориазом, в стадии обострения имеют место существенные изменения эндокринной функции гипофиза и надпочечников. Это может являться фактором, способствующим нарушению иммунологических, функциональных и морфологических изменений в организме детей, страдающих чешуйчатым лишаем.

Резюмируя полученные результаты, необходимо отметить, что у детей, больных псориазом, до начала проведения фармакотерапии наблюдались выраженные клинические проявления болезни, что было доказано оценкой дерматологических индексов. У детей был выявлен лейкоцитоз, повышенное число эозинофилов и повышение СОЭ в сравнении со здоровыми детьми. Исследование состояния клеточного иммунитета показало снижение относительного содержания Т-лимфоцитов, отмечено сочетание недостаточности CD4 Т-лимфоцитов с повышенным, по сравнению со здоровыми детьми, содержанием CD8 Т-лимфоцитов. Число CD20 клеток у больных детей практически не отличалось от данного показателя у здоровых детей. У больных детей до лечения отмечалась гиперпродукция Ig A, Ig G при незначительном увеличении содержания Ig М и усиление комплексообразования. Методом выявления степени иммунных расстройств, предложенным А. М. Земсковым, нами было установлено, что у всех пациентов по большинству показателей наблюдались выраженные иммунные расстройства первой, второй и третьей степени.

У детей, больных псориазом, было отмечено увеличение концентрации АКТГ, кортизола и СТГ, причем концентрация в сыворотке крови АКТГ и СТГ значительно превышала уровень данных гормонов у здоровых детей, что обусловлено активацией защитных механизмов организма у больных детей. Повышение концентрации адаптивных гормонов является фактором, свидетельствующим о напряжении системы адаптации организма и реципрокных взаимоотношений с иммунной системой.

Учитывая полученные данные, свидетельствующие о серьезных сдвигах в иммунном статусе больных псориазом детей, возникает необходимость применения иммунокорригирующих, патогенетически обоснованных, эффективных и безопасных методов лечения детского псориаза, направленных на коррекцию выявленных нарушений. В связи с этим большой интерес для дальнейшего исследования и практического применения представляет включение в схему комплексной терапии псориаза иммуномодулятора глутоксима.

В обеих группах детей, больных псориазом, в период обострения болезни до проведения курса лечения нами были проанализированы показатели, характеризующие объективный статус больных и их отношение к болезни. Это - индекс площади псориатических поражений и тяжести процесса (PASI) и дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС). Оценка качества жизни и влияния болезни на жизнедеятельность, физическую активность, социальную адаптацию и психологическое состояние у детей, больных псориазом, проводилась с помощью детского дерматологического индекса качества жизни (ДДИКЖ).