Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фармакоэкономические исследования в медицине (обзор литературы) 8
1.1. Значение фармакоэкономических исследований для практического здравоохранения 8
1.2. Современные тенденции в фармакоэкономике антибактериальных препаратов 23
1.3. Фармакоэкономические исследования в пульмонологии 29
Глава 2. Материалы и методы 37
2.1. Методы оценки общего состояния здоровья пациентов 37
2.1.1. Клиническая характеристика больных 37
2.1.2. Лабораторные методы 44
2.2. Методы фармакоэкономического анализа 45
2.2.1. Немонетарные методы 45
2.2.2, Монетарные методы фармакоэкономического анализа 49
2.3. Статистические методы 52
Глава 3. Клиническая и экономическая характеристика затрат 54
3.1. Определение критериев рационального выбора антибактериальных препаратов 54
3.2. Экономическая оценка затрат 66
Глава 4. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии немонетарными методами 71
4.1. Фармакоэпидемиологический анализ 71
4.2. Оценка рациональности 76
4.3. Оценка шансов 78
4.4. Оценка NNT 80
Глава 5. Фармакоэкономическии анализ антибактериальной терапии монетарными методами 83
5.1. Определение стоимости заболевания 84
5.2. Анализ методом сведения к минимуму издержек 86
5.3. Анализ методом эффективности затрат 88
5.3.1. Критерий эффективности - «койко-день» 89
5.3.2. Цитологические показатели индуцированной мокроты 91
5.3.3. Гематологические индексы интоксикации 93
5.3.4. Критерий эффективности —иммунологические показатели 100
5.4. Построение многофакторной модели 104
Обсуждение результатов 108
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Современные тенденции в фармакоэкономике антибактериальных препаратов
- Монетарные методы фармакоэкономического анализа
- Определение критериев рационального выбора антибактериальных препаратов
- Критерий эффективности —иммунологические показатели
Введение к работе
Актуальность работы.
Пневмония - одна из наиболее актуальных проблем пульмонологии. Распространенность пневмоний среди взрослою населения составляет 5-8 на 1000 человек. Пневмония находится в ряду ведуших причин смерти от инфекционных заболеваний, занимает шестое место среди причин общей смертности в развитых странах. В России этот показатель достигает 18 на 100000 населения (Чучалин А.Г., 1999). Немаловажным является изучение экономических аспектов лечения пневмонии. В последние два десятилетия серьезной проблемой в области политики здравоохранения в мире стала растущая стоимость медицинского обслуживания населения (Коржавых Э.А., 2000). Увеличению общих расходов на здравоохранение способствовали такие факторы, как старение населения, сопровождающееся повышением уровня хронической заболеваемости и инвалидности, появление новых видов лечения и технологий, а также растущие ожидания широких масс населения (Шевченко Ю.Л., 2000; Щепин О.П., Денисов И.Н., Стародубов В.И., 2000; КуценкоГ.И., 2001).
Качественное оказание медицинской помощи населению стало невозможным без применения новых для отечественного здравоохранения технологий - стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы, маркетинговых исследований (Дремова Н.Б., 1999, 2000; Лазарева Е.В., 1999; Вялков А.И., 2000). Эти программы весьма актуальны сегодня в связи с необходимостью обеспечения государственных гарантий по оказанию
бесплатной медицинской псіиоши,. ойршЧ1УЦШ"" ее доступности. При
БИБЛИОТЕКА С Петербург 16 ИС
ґпаниров.шии здравоохранения в России в настоящее время одной из основных проблем является определение приоритетов для размещения ограниченных финансовых средств. В условиях ограниченных финансов внедрение ресурсосберегающих технологий оказания лечебной помощи становится задачей номер один (Вялков А.И., 2000; Вишняков Н.И., 2001).
Важнейшей составной частью лечения больных пневмонией является антибактериальная терапия (Страчунский Л.С., 2001). Ее адекватность и своевременное назначение определяет исход заболевания В то же время - это наиболее затратная часть терапии. Расходы клиник на лекарственные средства в среднем составляют 25% их бюджета, причем на долю антибактериальных препаратов приходится 50-60% (Авксентьева М.В., 1999; Van der Meer J., 1999). Оценка стоимости и эффективности различных программ антимикробной химиотерапии является одним из важнейших подходов к снижения затрат на лекарственные средства в пульмонологических стационарах (Чучалин А.Г., 2001).
Экономические показа гели антибактериальной терапии стали привлекать к себе пристальное внимание относительно недавно, что выдано постоянным ростом расходов на здравоохранение, хроническим денежным дефицитом, увеличением количества антибиотиков на рынке (Данильченко О.А., 2000; Калинин А.В., 2001; Гельцер Б.И., 2002). В последнее время за рубежом публикуется большое количество фармакожономических исследований антибактериальных препаратов (Barr J.G.. 1998; O'Neill С.А., 1997; Hogg G.M., 1998) Or классических клинических испытаний их ошичает го, что помимо оценки эффективности и безопасности лекарственных средств проводится оценка всех расходов, связанных с
іечением іанной инфекции, причем для выбора оптимального режима антибиотикотерапии эти показатели рассматриваются в неразрывной связи друг с другом (Розенсон О Л., 1999; Страчунский Л.С , 1999, 2002).
Экономический анализ терапии различных шболеваний в России только начинает внедряться. Стандартизация медицинских услуг, внедрение формутярной системы в здравоохранение и ЛТТУ становятся одними из важнейших вопросов сеюдняшнего дня (Воробьев П.Л., 1999, 2002; Вялков А.И., 2001; Калинин А.В., 2001). Это побудило нас провести комплексное фармакоэкономичесое исследование проблемы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.
Цель исследования: - оценка программ антибактериальной терапии с проведением сравнительного фармакоэкопомического анализа эффективности лечения с учетом региональных особенностей.
Задачи исследования:
1. Изучение клинических особенностей внебольничной пневмонии
среди различных фупп населения I. Владивостока с учетом воздействия
эпидемиологических и медико-соииальньтх факторов риска
2. Ггроведение комплексного фармакоэпидемиологического и
фармакоэкономического исследования программ антибактериальной терапии
внебольничной пневмонии и оценка их рациональности.
3. Определение уровня информативности различных клинических,
цитологических и иммунологических критериев для использования их в
фармакоэкономических исследованиях при внебольничной пневмонии.
4. Медико-экономическое обоснование системы организационных мероприятий по комплексной терапии внебольничнои пневмонии на реї иональной административной территории.
Научная новизна.
Впервые проведен комплексный фармакоэпидемиологический анализ антибактериальной терапии внебольничнои пневмонии с использованием количественных и качественных характеристик. На основе многофакторной модели проведен фармакоэкономический анализ «стоимости/эффективности» терапии с учетом различных клинических, цитологических и иммунологических критериев. Предложены наиболее рациональные и экономически эффективные схемы антибактериальной терапии для лечения внебольничнои пневмонии.
Практическая значимость работы.
Исследование выполнялось в соответствии с региональной научной программой и планом научных исследований университета. Доказана необходимость проведения комплексного фармакоэкономического исследования внебольничнои пневмонии для оптимизации программ ее антибактериальной терапии. Доказана возможность использования для анализа эффективности затрат ряда критериев - клинических, цитологических и иммунологических. Выбраны наиболее оптимальные антибактериальные препараты для терапии внебольничнои пневмонии Полученные в результате выполненной работы данные были использованы при подготовке нормативных и организационно-методических документов, положены в
основу создания территориального формуляра и медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи населению.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наиболее информативными монетарными методами
фармакоэкономического анализа антибактериальной терапии внебольничной
пневмонии являются анализ минимизации затрат и анализ эффективности
затрат.
-
Анализ эффективности затрат для изучения антибактериальной терапии внебольничной пневмонии может быть использован только при тщательном отборе критериев эффективности. В качестве критериев оценки эффективности моту г быть использованы как клинические, так и некоторые лабораторные показатели.
-
Разработанный на основе многофакторной модели способ расчета позволяет проводить фармакоэкономическую оценку эффективности терапии по совокупности критериев и оптимизировать программы терапии внебольничной пневмонии.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены и обсуждены на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), V Международной конференции МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2002), IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2002), заседании кафедры пропедевтики
внутренних болезней ВГМУ (2001) Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ВГМУ(2004).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность пульмонологических отделений Дальневосточного окружного медицинского центра" Министерства здравоохранения Российской Федерации, Главного госпиталя Краснознаменного Тихоокеанского флота, используются в работе Департамента здравоохранения Администрации Приморского края для составления территориальных формуляров, разработки стандарюв оказания медицинской помощи населению, внедрению системы стандартизации в здравоохранение и формулярной системы на территории края
Выбранные методы фармакоэкономического анализа использованы для составления территориального формулярного списка жизненно важных и необходимых лекарственных средств Приморского края.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе Результаты исследования включены в программу циклов повышения квалификации врачей на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения («Управление лекарственным обеспечением ЛІТУ с основами фармакоэкономики»), клинической фармакологии («Актуальные вопросы антибактериальной терапии»).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, ' выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включаютцего
170 работ отечественных и 94 работы зарубежных авторов. Объем диссертации составляет 142 страницы машинописного текста, в том числе 35 таблиц и 9 рисунков.
Современные тенденции в фармакоэкономике антибактериальных препаратов
Непрямые (косвенные) расходы, понесенные в результате заболевания обществом в целом и пациентом в частности, не входят в затраты здравоохранения. К ним относят потери, вызванные отсутствием пациента на рабочем месте; потери, вызванные отсутствием на рабочем месте родственников пациента; потери на производстве (снижение производительности на предприятии или затраты на временное замещение больного работника); потери от инвалидности или преждевременной смерти в трудоспособном возрасте.
В последнее время под «непрямыми расходами» обычно подразумевают потерю производительности труда в результате заболевания. Однако, целесообразно рассматривать более широкое понятие этих расходов применительно к анализу комплексной стоимости заболевания (cost of illness). Наиболее полное понятие «непрямых расходов» - это расходы общества (потери производства) и социальные расходы (выплаты пенсий по инвалидности, выплаты по больничным листам, неуплата налогов по болезни). Для рассмотрения потерь производительности труда применяются два метода [48, 160]:
Метод «человеческого капитала» основывается на подсчете потенциальных потерь производства. При этом используется средняя начисленная зарплата. Подразумевается, что уровень средней зарплаты эквивалентен предельному доходу. Недостатком метода является то, что в случае долгосрочного отсутствия или наступления полной нетрудоспособности потери могут быть компенсированы наймом другого работника, а при недолгосрочных пропусках работа может быть выполнена другим сотрудником или выполнена больным после его выхода на работу. При использовании данного метода рассчитываются потенциальные потери, фактические же на самом деле ниже.
Метод «фрикционной стоимости». При использовании данного метода потеря производительности труда как результат заболевания зависит от временного периода, необходимого организации для возобновления исходной производительности. Такой временной период называется фрикционным. При использовании данного метода необходимо знать частоту фрикционных периодов, их продолжительность, эластичность рабочего времени от производительности, потери производительности труда и их среднесрочное влияние на экономику [48]. Недостатком метода является сложность определения продолжительности фрикционного периода и ассоциированных с ним издержек.
Нематериальные расходы представляют собой такие человеческие факторы, которые нельзя количественно измерить - боль и страдания, испытываемые пациентом. Факторы такого рода измерять и оценивать особенно трудно, и поэтому они зачастую остаются за рамками выполняемого анализа. Имеющиеся в настоящее время подходы, применяемые к оценке нематериальных расходов, включают использование критериев оценки качества жизни [154]. Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [162]. Понятие качества жизни появилось в Index medicus в 1977 году и в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран [163]. За последние годы интерес и отечественных ученых к понятию «качество жизни» значительно вырос [18].
Фармакоэкономика, используя критерии стоимости с одной стороны и клинические подходы с другой, сумела сформировать объективные стандартизированные экономические методы анализа лекарственной терапии. Часть этих методов относят к монетарным [57]: 1. Анализ стоимости болезни (COI - cost of illness) - тип анализа в котором определяют и оценивают реальную стоимость терапии конкретного заболевания без учета результатов оказания медицинской помощи. 2. Анализ сведения к минимуму издержек (СМА - cost minimization analysis) - тип анализа, при котором сравниваются препараты и протоколы по идентичным критериям (два метода лечения, два лекарства и т.д.). Этот анализ используют в том случае, когда совпадают конечные результаты двух или нескольких методов лечения и поэтому нужно определять только из ІЗ держки. Сравнение возможно только для одинаковых показателей. Соответственно, выбирается наиболее дешевый способ лечения [48]. 3. Анализ эффективности затрат (СЕА - cost effectivenes analysis). Один из методов экономического исследования, который предполагает сопоставление стоимости того или иного вмешательства и получаемой от него пользы, что в конечном итоге позволяет определить, оправдано ли такое вмешательство. Конечные результаты измеряют в естественных единицах влияния на здоровье, и при этом можно рассчитать прирост расходов в расчете на единицу прироста результатов здоровья. Это наиболее широко применяемый метод анализа, позволяющий проводить стоимостную оценку полученного эффекта или оценку эффекта на единицу затрат [56]. При проведении данного анализа под экономической эффективностью понимают получение дополнительных преимуществ за счет дополнительных средств. Целью расчетов при анализе затратной эффективности является получение соотношения «стоимость/эффективность», выраженного в форме дополнительной денежной суммы, которую необходимо потратить для получения дополнительного преимущества [56, 57]. При анализе затратной эффективности необходимо разграничивать независимые вмешательства (когда на затраты и результаты лечения не влияют другие вмешательства, проводимые одновременно) и взаимоисключающие вмешательства (когда одно лечение делает невозможным другое вмешательство или влияет на его стоимость и результат) [122]. В реальной жизни часто приходится выбирать между разными схемами лечения одного и того же патологического состояния, сопоставлять разные дозировки, сравнивать методы лечения и профилактики.
Монетарные методы фармакоэкономического анализа
Длительность лихорадки составляла в среднем 12±0,5 дней. У 83,8% больных с первых часов отмечалась выраженная головная боль, тошнота (27,3%), общая слабость (77,7%), жажда (56,7%), снижение аппетита (54,5%), герпетические высыпания на губах и крыльях носа (4,0 %).
В период выраженной интоксикации у больных пневмонией закономерно выявлялись признаки поражения сердечно-сосудистой системы общетоксического генеза - тоны сердца глухие (46,3%), аритмичные (21,8%), систолический шум на верхушке сердца (18,9%), гипотония (79,7%). Слабый, частый пульс (89,9%), ЭКГ свидетельствовали о диффузных изменениях миокарда (36,3%).
Осложнения внебольничной пневмонии присутствовали у 55,1 % больных, из них инфекционно-токсический шок (5,3% больных), плеврит (5,4%), абсцесс легкого ( 2,2%), затяжное течение пневмонии (8%), дыхательная недостаточность (28,9%), сепсис (5,3%) представлены на рис 3.
В большинстве случаев при поступлении в стационар больные предъявляли жалобы на кашель (83,3%), преимущественно сухой (67,3%). Слизи-сто-гнойную мокроту наблюдали у 16,0% больных. Для этилогической верификации и характеристики эндоброхиального содержимого проводилось цитологическое и культурально-микробиологическое исследование мокроты. У 58,4% обследованных выявлены различные штаммы микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Proteus vulgaris. Наиболее частыми возбудителями были Streptoccocus pneumoniae (в 25,8% случаев) и Haemophilus influenzae (18,4%).
Аускультативная картина в легких соответствовала изменениям, характерным для пневмонии. Бронхо-везикулярное дыхание выслушивалось у 156 больных (83,4%), бронхиальное - у 19 (10,2%), крепитация - у 68 пациентов (36,4%). У 12 больных с пневмонией аускультативная картина в легких оставалась без изменения. Влажные хрипы выслушивались в 80,8 % случаев. У 10 больных (5,4%) наблюдался шум трения плевры.
У большинства больных периферическая кровь изменялась незначительно (67,9%). Умеренный лейкоцитоз (от 8 109/л до 15 109/л, в среднем 12,8 109/л) наблюдался у 17,6% пациентов. У больных с тяжелой степенью заболевания в 10,2% случаев зарегистрирован гиперлейкоцитоз, а у 2 человек (1,1%) -лейкопения ниже 4 109/л. Палочкоядерный сдвиг (более 6%) определялся у половины больных с внебольничными пневмониями (соответственно 5-10% - у 48, 10-15% - у 24, 15-20% - у 23, свыше 20% - у 3 человек). Снижение уровня гемоглобина крови наблюдалось редко и только у пациентов с тяжелой степенью заболевания (5,3%). В целом СОЭ была увеличенной достаточно часто, но только у 22% пациентов отмечено ее резкое повышение более 30 мм/ час.
Отмечалось увеличение содержания в крови сиаловых кислот, особенно у больных с тяжелой пневмонией (до 3,4±0,2 7 ммоль/л). В этой же группе наблюдалось повышение уровня фибриногена крови свыше 10 г/л у 31 человека (16,6%). В поисках дополнительных, наиболее доступных и информативных критериев активности воспалительного процесса при пневмонии мы анализировали содержание серомукоида в сыворотке крови при поступлении и выписке больных из стационара. Уровень содержания серомукоида (0,27±0,01 г/л), который отражает степень активности воспалительного процесса, был заметно и достоверно выше нормы. Степень его повышения прямо коррелировала со степенью тяжести пневмонии (при легкой степени -0,21 ±0,02 г/л, при тяжелой - 0,3±0,02 г/л, р 0,05).
Изменения, выявленные при рентгенологическом исследовании, характеризовались наличием инфильтрата в легочной ткани. У 5,4% больных -рентгенологических признаков плеврита и 2,2% - абсцесса легочной ткани. Воспалительные изменения в легочной ткани чаще всего локализовались в нижних долях легких (65,4%).
Средняя длительность пребывания больных в стационаре сотавила 18,6±0,3 дня (легкая степень 14,5±0,25 дня, средняя степень 19,5±0,25 дня, тяжелая степень 22,5±0,25 дня). Следует отметить, что средяя длительность пребывания больных в стационаре в значительной степени зависила от ведомственной принадлежности лечебного учреждения. Так, в пульмонологических отделениях ГУ ДВОМЦ, ККБ №2 длительность пребывания больных с пневмонией в стационаре была достоверно ниже (14,5±0,25 дня), чем в пульмонологическом отделении Главного госпиталя ТОФ (20,5±0,25 дня, р 0,05).
Таким образом, описанная выше клиническая картина внебольничной пневмонии у исследуемой группы больных соответствует литературным данным.
Определение критериев рационального выбора антибактериальных препаратов
Аналогичный взгляд существует и в Европе. На сегодняшний день при лечении внебольничной пневмонии у нетяжелых пациентов рекомендуется прием либо макролида, либо 1 г амоксициллина х 3 р. в сутки [234]. В большинстве случаев эта доза аминопенициллина является вполне достаточной.
Более дешевой в наших условиях альтернативой амоксициллина является отечественный ампициллин, имеющий такой же спектр антибактериальной активности, хотя его биодоступность при пероральном приеме ниже, а переносимость хуже. Если пациент госпитализирован, эффективным может быть парентеральное лечение бензилпенициллином или ампициллином [62].
Защищенные пенициллины, содержащие ингибитор бета-лактамазы, по действию на пневмококк не превосходят указанные препараты, так как пневмококк не продуцирует бета-лактамазу, а его резистентность связана с модификацией пенициллин-связывающих белков. Аминопенициллины (амокси-циллин, ампициллин) действуют и на второй по значимости патоген - Н. influenzae хотя до 25% штаммов могут быть к ним резистентны. На легио-неллы, микоплазмы и хламидии все пенициллины, как и другие бета-лактамы, не действуют.
Из цефалоспоринов в отношении пневмококка наиболее эффективны цефотаксим и цефтриаксон. Если рассматривать препараты этого класса для перорального приема, их активность против пневмококка в порядке убывания выглядит следующим образом: цефподоксим цефуроксим цефпрозил цефиксим цефаклор = лоракарбеф цефадроксил = цефалексин [234]. При этом следует учитывать, что ни один из этих препаратов не показал клинической эффективности в случае сниженной чувствительности пневмококка к пенициллину. Таким образом, нет оснований говорить о преимуществах пероральных цефалоспоринов перед пенициллинами при пневмококковых инфекциях. Большинство цефалоспоринов II и III поколения имеют достаточно активны в отношении Н. influenzae. Из пероральных препаратов II поколения в данном случае можно упомянуть цефаклор и цефуроксим аксетил. Против Staphylococcus aureus, который также иногда является возбудителем внебольничной пневмонии, наиболее активны цефазолин и цефурок-сим, а наименее активны цефиксим и цефтазидим. Против анаэробных гра-мотрицательных бактерий из цефалоспоринов наиболее активны цефокситин и цефотетан.
Еще один широко используемый при пневмониях класс препаратов -макролиды. Они действуют и на типичные, и на атипичные возбудители вне-больничной пневмонии. В то же время следует учитывать, что 10-15% пневмококков резистентны к макролидам in vitro. Несмотря на это, установлено, что лечение эритромицином является наиболее привлекательным с точки зрения эффективности затрат [256].
Из всех препаратов этого класса наиболее плохая переносимость характерна для эритромицина, лучше переносятся кларитромицин и азитроми-цин. В то же время по эффективности новые макролиды существенно не отличаются от эритромицина. Из трех указанных препаратов азитромицин наиболее активен против Н. influenzae, Legionella species, М. pneumoniae, а кларитромицин - против S. pneumoniae и С. pneumoniae. Продолжительность лечения азитромицином примерно в 2 раза меньше, чем при лечении другими препаратами, из-за наличия выраженного постантибиотического эффекта. Следует учитывать, что при подозрении на бактериемию азитромицин использовать не следует, так как для него характерна значительно более высокая концентрация в очаге воспаления, чем в плазме крови.
В наших условиях вряд ли целесообразно говорить о рутинном использовании новых макролидов, так как их применение существенно увеличивает стоимость лечения. В принципе, использование новых макролидов, и, прежде всего, азитромицина, могло бы быть вполне оправданным при амбулаторном лечении внебольничной пневмонии у пожилых пациентов и больных с сопутствующими заболеваниями, но традиционно эта категория больных в наших условиях подлежит госпитализации и парентеральному лечению. Очень интересной альтернативой макролидам являются пероральные фторхинолоны третьего поколения (левофлоксацин, спарфлоксацин, моксиф-локсацин и др.), поскольку они отличаются от предшественников именно увеличенной активностью в отношении пневмококка («респираторные» фторхинолоны). Как и другие препараты этого класса, они активны против большинства клинически значимых аэробных грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий (Н. influenzae, М. catarrhalis, Legionella sp., М. pneumoniae, С. pneumoniae). В США именно эти препараты рассматриваются как терапия выбора у пациентов пожилого возраста и больных с сопутствующими заболеваниями. В России на сегодняшний день зарегистрированы три «респираторных» фторхинолона - моксифлоксацин, левофлоксацин и спарфлоксацин. Из них левофлоксацин доступен во внутривенной и перо-ральной формах, что позволяет использовать «ступенчатую» терапию.
Из ранее появившихся представителей класса фторхинолонов, применяемых при лечении внебольничной пневмонии, можно упомянуть ципрофлоксацин и офлоксацин. Ципрофлоксацин несколько менее активен против пневмококка, чем офлоксацин. Для эмпирического лечения достаточно дозы ципрофлоксацина 750 мг х 2 р. в сутки. Недостаточная доза фторхинолона может привести как к неудаче лечения, так и к появлению резистентности. Приоритетным показанием для «нереспираторных» фторхинолонов при инфекциях дыхательных путей является лечение тяжелой пневмонии, вызванной грамотрицательными бактериями (в сочетании с бета-лактамами) [136].
Критерий эффективности —иммунологические показатели
В целях диагностики ряда заболеваний в настоящее время широко используется оценка состояния неспецифического иммунитета. От своевременной оценки уровня интоксикации и определения неспецифической резистентности организма зависит адекватность назначаемой терапии и успех лечебных мероприятий. Особое внимание уделяется простым, доступным, легко воспроизводимым на уровне любого лечебного учреждения, не требующим дополнительных затрат методам оценки эндогенного токсикоза и иммунной реактивности организма. К таким методам относится определение интегративных формализованных показателей. Одним из показателей является лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), в основу которого положена семинологическая полярность различных клеточных группировок лейкоцитарной формулы крови. ЛИИ характеризует степень выраженности интоксикации, а также иммунный ответ макроорганизма на действие различных экзогенных факторов. Преимуществом ЛИИ перед другими показателями является полнота охвата им клеточных элементов лейкоцитарной формулы, возможность перевода различных гемограмм в соизмеримые числовые величины, упрощение наблюдения за динамикой и направлением патологического процесса в зависимости от воздействия различных экзогенных факторов. В свете современных научных данных важное значение придается не относительной или абсолютной величине тех или иных показателей клеточного состава крови, а их соотношению и сбалансированности факторов иммунитета и неспецифической защиты при оценке иммунной реактивности организма.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) изучен нами у больных с внебольничными пневмониями в динамике заболевания: в острый период и в период реконвалесценции с интервалом 7-10 дней. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что ЛИИ у лиц контрольной группы составил 0,51+0,06, что согласуется с данными других исследователей [48, 114].
У больных внебольничными пневмониями ЛИИ оказался в острый период 1,85±0,19, в период реконвалесценции 0,91 ±0,19. По степени тяжести ЛИИ распределился следующим образом: легкая степень 0,70±0,12 и 0,61 ±0,22 соответственно, средняя степень 1,02±0,19 и 0,88±0,17, тяжелая степень 2,34±0,21 и 1,21±0,18. Таким образом, компенсированная недостаточность иммунокомпетентной системы наблюдается только в период разгара при тяжелой степени внебольничной пневмонии.
Для расчета показателя стоимость/эффективность необходимо определиться, что использовать в качестве критерия оценки эффективности антибактериальной терапии: отклонение ЛИИ от нормальных показателей или изменение ЛИИ за период антибактериальной терапии? Величина отклонения ЛИИ от нормальных значений в период реконвалесценции в различных группах будет зависеть не только от вида антибактериального препарата, но и от исходного фона иммунной системы. Поэтому, в качестве критерия оценки эффективности антибактериальной терапии мы взяли изменение (А) ЛИИ за период лечения. Полученные данные анализа стоимости/эффективности представлены ниже.
Как видно из таблицы при внебольничной пневмонии использование для этиотропной пневмонии гентамицина и бензил пенициллина приводит к отрицательному результату по критерию А ЛИИ по отношению к ампициллину. Для получения 1 ед. положительного эффекта по критерию А ЛИИ при использовании цефазолина необходимы дополнительные затраты в размере 50260, руб., что представляется мало целесообразным.
Таким образом, проведенные нами исследования ЛИИ при внебольничной пневмонии и попытка применения А ЛИИ в качестве критерия оценки эффективности терапии позволяют сделать следующие выводы: 1. Формализованный интегративный показатель - ЛИИ является чутким показателем выраженности интоксикационного синдрома при внеболь-ничной пневмониии и может быть использован в качестве одного из критериев оценки степени. 2. Изменение ЛИИ можно использовать в качестве одного из критериев оценки эффективности действия антибактериального препарата при проведении исследования методом «стоимость/эффективность». Другим методом оценки эндогенного токсикоза и иммунной реактивности организма является определение индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК). В контрольной группы ИСЛК составил 1,40±0,11, что согласуется с данными других исследователей [48, 111]. У больных внебольничной пневмонией ИСЛК оказался в острый период 3,87±0,23, в период реконвалесценции 1,34±0,22. По степени тяжести ИСЛК распределился следующим образом: легкая степень 1,95±0,21 и 1,52±0,18 соответственно, средняя степень 3,98±0,23 и 1,37+0,21, тяжелая степень 4,42±0,28 и 1,37±0,29. Таким образом, ИСЛК закономерно повышался в разгар заболевания и нормализовался в период реконвалесценции. Анализ представленных цифровых данных позволяет отметить высокую информативность ИСЛК для оценки степени выраженности интоксикации при внебольничной пневмонии и для оценки ее степени тяжести. Изменение ИСЛК в динамике позволяет судить о развитии заболевания и адекватности проводимого лечения.
