Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Внебольничная пневмония - актуальная медицинская и социальная проблема 10
1.2. Внебольничная пневмония: определение, классификация 13
1.3. Этиология внебольничной пневмонии 16
1.4. Обзор фармакоэпидемиологических исследований внебольничной пневмонии 21
1.4. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмонии 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Верификация диагноза внебольничной пневмонии и общая характеристика больных 34
2.2. Методы фармакоэпидемнческого и фармакоэкономического анализа .50
2.3. Методы статистического анализа 55
2.4. Личный вклад автора 55
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 56
3.1. Фармакоэпндемиологическнй анализ лечения больных внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях 56
3.2. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях стационара 65
3.3. ABC/VEN - анализ фармакотерапии ВП в амбулаторных условиях .82
3.4. ABC/VEN- анализ фармакотерапии ВП в условиях стационара 89
3.5. Влияние сопутствующей патологии на стоимость лечения ВП 101
Заключение 104
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Внебольничная пневмония: определение, классификация
- Обзор фармакоэпидемиологических исследований внебольничной пневмонии
- Методы фармакоэпидемнческого и фармакоэкономического анализа
- Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях стационара
Введение к работе
Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) является одной из важных клинических проблем, приобретающей целый ряд
медицинских, социальных и экономических аспектов. Несмотря на
' «И ! ' ' постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, ВП по-прежнему остается одной из ведущих причин в структуре заболеваемости болезнями органов дыхания в развитых странах. По данным А.Г.Чучалина [103], распространенность пневмоний среди взрослого населения России составляет 5-8 на 1000 человек. В США ежегодно регистрируется 2-3 млн. случаев ВП, по поводу которой совершается около 10 млн. врачебных визитов в год [90]. Летальность при ВП в среднем не превышает 1-5%, но у пациентов высокой степени риска она может достигать 25%, что отчасти связано с ростом резистентности основных возбудителей ВП к антибактериальным препаратам [108]. Общие затраты, обусловленные ВП, составляют в США около 10 млрд. долларов в год [184]. В России в 1998 году показатель заболеваемости пневмонией составил 386,6 случая на 100000 жителей [103]. С учетом мировой практики по изучению распространенности пневмоний, установившей, что 5-8 человек из 1000 взрослых ежегодно болеет пневмонией, можно предполагать, что в России не учитывается около 1,8 млн. больных пневмонией в год [104].
Несмотря на наличие большого количества антибактериальных препаратов разных классов, результаты лечения пневмонии не улучшаются, более того за последние годы во всех развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению смертности от пневмонии [104].
Показатель смертности от пневмонии колеблется в регионах России от 15,5 на 100.000 населения в Южном федеральном округе до 52,2 в Ленинградской области [103]. В Красноярском крае, по данным краевого медицинского информационно-аналитического центра (КМИАЦ),
4 смертность от пневмонии составила в 2000 г 29,4 на 100.000 населения, в
2001 г - 28,0. Отмечается рост летальности как в целом по краю (от 2,9% в
2000 г до 3,9% в 2004г), так и по г.Красноярску (2,3% - в 2002 г, 2,9% - в
2004 г).
Изданные в последние годы многочисленные международные и национальные рекомендации [109, 123, 128, 161] рассматриваются в качестве важного этапа на пути улучшения качества фармакотерапии ВП, так как следование им позволяет достичь оптимального результата лечения. В то же время наличие самых современных рекомендаций не гарантирует их реального изучения врачами и использования в практическом здравоохранении.
Информация по применению лекарственных средств в реальной клинической практике и качеству лекарственной терапии может быть получена в результате фармакоэпидемиологическнх исследований, что позволяет контролировать рациональное использование лекарственных средств, разрабатывать экономически выгодные лечебные программы, повышать качество лекарственной терапии [92].
К настоящему времени в России проведено небольшое число
фармакоэпидемиологическнх исследований лечения ВП в амбулаторных
условиях [44, 47] показавших существование проблемы рационального
выбора лекарственных средств (ЛС). Проведенные
фармакоэпидемиологические исследования лечения ВП в амбулаторных условиях показали существование проблемы рационального выбора ЛС. Результаты фармакоэпидемиологическнх исследований лечения ВП в условиях стационаров [16, 26, 46] так же показали высокую частоту назначения антибактериальных средств, не входящих в современные рекомендации и существование полипрагмазии. Остаются малоизученными вопросы влияния сопутствующей патологии на частоту их назначения при лечении ВП.
В то же время выявленные в различных центрах особенности выбора антибактериальных препаратов для лечения ВП [47] не позволяют полностью распространить полученные в этих исследованиях результаты на Красноярский край, что обосновывает необходимость проведения собственных региональных исследований. В Красноярском крае подобных исследований до настоящего времени не проводилось.
В условиях ограниченных финансовых средств государственно регулируемой системы здравоохранения, наряду с клинической эффективностью, одним из критериев выбора средств диагностики и лечения является экономическая целесообразность. Для сочетанной оценки клинической и экономической эффективности медицинских технологий используется методология клинико-экономического анализа [2, 24].
В России за последние годы отмечается рост внимания к фармакоэкономическим исследованиям. Фармакоэкономические аспекты антибактериальной терапии пневмоний привлекают наибольшее количество исследователей [55, 61, 63, 66]. В то же время недостаточно изученными остаются вопросы рационального использования денежных средств на другие группы лекарственных средств при проведении комплексного лечения ВП и влияния различных факторов, таких как возраст, сопутствующая патология и/или назначение лекарственных средств без доказанной эффективности на величину затрат.
Цель исследования
Провести фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический анализ лечения ВП в г.Красноярске, выполнить на его основе оценку степени рациональности затрат на лечение ВП и разработать рекомендации по оптимизации лечения ВП в амбулаторных и стационарных условиях.
Задачи исследования
1. Изучить частоту назначения препаратов различных групп
больным с ВП в амбулаторных и стационарных условиях
г.Красноярска.
Оценить соответствие стартовой антибактериальной терапии ВП в амбулаторных и стационарных условиях г. Красноярска современным отечественным рекомендациям по лечению ВП.
Изучить структуру затрат на лечение больных с ВП в амбулаторных и стационарных условиях методом ABC/VEN- анализа.
Изучить влияние наличия сопутствующей патологии на величину затрат на ЛС при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных больных.
Разработать рекомендации по оптимизации лечения ВП с учетом фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических аспектов.
Научная новизна исследования
Впервые изучена структура назначения лекарственных средств при лечении ВП в амбулаторных условиях и в условиях крупных стационаров г.Красноярска, выявлен высокий процент назначения лекарственных средств без доказанной эффективности и антибактериальных препаратов, не входящих в современные рекомендации по лечению ВП.
Определена доля денежных средств, затраченных на второстепенные лекарственные средства при лечении ВП в амбулаторных и стационарных условиях.
На основании современных российских рекомендаций впервые в регионе выявлена доля назначений, соответствующей современным стандартам антибактериальной терапии ВП (67% амбулаторных больных ВП и 76,9% госпитализированных больных с нетяжелой ВП и 22,4% больных тяжелой ВП).
7 Впервые в нашей стране проведена оценка влияния сопутствующей
патологии на величину затрат при лечении ВП у госпитализированных
больных. Показано, что при наличии сопутствующей патологии органов
дыхания затраты на ЛС и длительность среднего койко-дня достоверно
больше, чем при наличии сопутствующей патологии сердечно- сосудистой
системы или без нее.
Положения, выносимые на защиту
Лечение внебольничной пневмонии в г. Красноярске как в амбулаторных, так и в стационарных условиях с позиции клинической фармакологии и фармакоэкономики характеризуется полипрагмазией, нерациональным распределением финансовых затрат и требует оптимизации. Для всех лечебных учреждений типичным является назначение препаратов без доказанной эффективности их влияния на исходы внебольничной пневмонии при одновременном назначении их с антибиотиками, что свидетельствует о широком распространении ошибочной тактики их выбора.
Оптимизация структуры затрат на лечение ВП возможна за счет перераспределения средств, расходуемых на приобретение препаратов категории N в пользу жизненно-необходимых ЛС (антибактериальных препаратов) в соответствии с современными российскими рекомендациями.
Наличие сопутствующей патологии органов дыхания увеличивает уровень затрат на лечение ВП.
Практическая значимость работы
В работе было показано, что внедрение полученных результатов исследования в клиническую практику позволит высвободить средства для дополнительного лечения примерно 50 человек на каждые 100 больных ВП в амбулаторных условиях. В условиях стационара, перераспределение около
8 10% денежных средств от второстепенных к жизненно-необходимым ЛС
будет способствовать улучшению качества лечения и исходов ВП.
Планирование затрат на лечение ВП на 20,3% больше при наличии
сопутствующей патологии органов дыхания и на 12%болыие при наличии
сопутствующей патологии сердечно- сосудистой системы по сравнению с
больными без сопутствующей патологии позволит более точно планировать
затраты на фармакотерапию.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в клиническую практику пульмонологического отделения Краевой клинической больницы (г.Красноярск). Разработанные на основании результатов диссертационных исследований практические рекомендации «Лечение внебольничной пневмонии: фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты» используются в учебном процессе кафедры экспериментальной и клинической фармакологии и кафедры внутренних болезней № 2 Красноярской государственной медицинской академии. Полученные данные нашли применение при разработке стандартов лечения ВП и формуляра антибактериальных препаратов.
Апробация материалов диссертации
Результаты работы представлены на I Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003 г.); I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005 г); Региональной конференции «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» (Томск, 2006 г); XI Российском конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ.
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2
Государственного образовательного учреждения высшего
профессионального образования "Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Внебольничная пневмония: определение, классификация
Пневмонии - группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [108].
Классификация пневмонии, представленная в МКБ 10-го пересмотра (1992 г) построена по этиологическому принципу. Очевидно, что этиологический принцип классификации позволяет наиболее правильно обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию. Однако, отсутствие у 20-30% больных продуктивного кашля в первые дни заболевания, невозможность выделения внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, неинформативность в 50-70% случаев результатов бактериологических исследований в связи с приемом пациентами антибактериальных средств до обращения за медицинской помощью либо в связи с нарушением методики забора и доставки материала делают практически невозможным широкое практическое использование этиологической классификации [109].
В настоящее время широко используется классификация, учитывающая условия, в которых развилась пневмония, особенности инфицирования легочной ткани, состояние иммунологической реактивности организма больного [109]. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии: внебольничная; нозокомиальная; аспирационная; пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета; Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные, так как место возникновения заболевания определяет спектр вероятных возбудителей пневмонии.
Российскими рекомендациями принято следующее определение внебольничной пневмонии: это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы [109].
Диагноз ВП может быть расценен как определенный, неточный/ неопределенный и маловероятный. Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, как минимум, двух клинических признаков из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания (t 38,0 С), кашель с мокротой, физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), лейкоцитоз более 10хЮ9/л и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%).
Отсутствие по каким либо причинам рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких при наличии остальных признаков делает диагноз ВП неточным /неопределенным, а наличие у больного лихорадки, кашля, одышки, боли в груди без локальной пневмоний на симптоматики при отсутствии рентгенологического исследования делает диагноз ВП маловероятным.
Объективная оценка тяжести состояния больного является необходимым инструментом для принятия решения о тактике ведения больного, его транспортировке, об оптимальном месте терапии больного (домашние условия, специализированное отделение, отделение интенсивной терапии), для сравнения исходов в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи.
Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала PORT, предложенная M.Fine [157]. Однако выполнить ряд лабораторных, газометрических исследований в реальной клинической практике не всегда возможно.
Обзор фармакоэпидемиологических исследований внебольничной пневмонии
Фармакоэпидемиология является относительно новым направлением в клинической фармакологии. Упоминание фармакоэпидемиологии как научного направления (в качестве приложения к эпидемиологическим методам изучения эффектов лекарственных средств в обществе) относится к началу 60-х годов [92].
Целями фармакоэпидемиологических исследований являются изучение эффективности и безопасности (частоты развития побочных эффектов лекарственных средств, в том числе новых и отдаленных) и частоты использования лекарственных средств в реальной клинической практике [12]. «Золотым стандартом» для оценки эффективности и безопасности лекарственных средств являются рандомизированные клинические исследования, но при проведении таких исследований применение лекарственных средств оценивается обычно по определенному показанию, не учитывается влияние сопутствующих заболеваний, прием других лекарственных средств, в них, как правило, не участвуют беременные женщины, дети, пожилые люди. Кроме того, ограниченный период наблюдения не позволяет изучить отдаленные экономические и социальные последствия применения лекарственных средств [92].
В то же время, исследования качества применения лекарственных средств показали существенные различия «моделей» их применения («drug utilization») в разных регионах и разных лечебных учреждениях, несмотря на изданные в последние годы многочисленные международные и национальные рекомендации. Не вызывает сомнения, что наличие самых современных рекомендаций не гарантирует их реального изучения врачами и использования в практическом здравоохранении. Кроме того, результаты фармакоэпидемиологических исследований важны не только для определения соотношения пользы и риска применения лекарственных средств, но и для изучения влияния их применения на экономические аспекты лекарственной терапии [12, 92].
Изучение использования лекарственных средств в обществе проводится с помощью специальных опросов или анкетирования, анализа рынка лекарственных средств, а также по данным медицинской документации и статистики. Это позволяет изучать не только частоту применения лекарственных средств, но и качественные аспекты лекарственной терапии (эффективность и безопасность, рациональность назначения ЛС и режимов дозирования, соблюдение стандартов и протоколов лечения). Это позволяет принимать и контролировать административные решения по рациональному использованию ЛС, разрабатывать экономически выгодные лечебные программы, повышать эффективность и качество лекарственной терапии (создавать стандарты и протоколы лечения, лекарственные формуляры, обучающие программы для врачей и пациентов и т.д.) [12]. В то же время, фармакоэпидемиологические исследования имеют ряд недостатков, в частности описательный характер методов не позволяет выявить причину изучаемого явления, не рандомизированный факт приема ЛС в аналитических исследованиях затрудняет контроль «вмешивающихся факторов» [92].
В России исследования по применению ЛС проводятся уже многие годы в кардиологии, психиатрии и ряде других клинических дисциплин. Но только в последнее время в таких исследованиях стали применяться фармакоэпидемиологические методы, а результаты используются для планирования и оценки эффективности обучающих программ и новых медицинских технологий [29, 48, 52, 69]. В хирургической практике так же нашла применение фармакоэпидемиологическая оценка периоперационной антибнотнкопрофилактики [10, 65].
Фармакоэпидемиологические исследования в отечественной пульмонологии наиболее интенсивно получили свое развитие в течение последних пяти лет. Предпосылкой этому послужили имеющиеся к этому времени национальные и международные рекомендации, послужившие основой экспертной оценки полученных результатов. Так, в 2002 году В.В Архиповым и соавт. [7J было показано, что фармакоэпидемиологическпй анализ является удобным и надежным методом оценки эффективности внедрения обучающих программ у больных бронхиальной астмой. Результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования фармакотерапии хронического бронхита в амбулаторной практике, опубликованные в 2001 году, продемонстрировали частое применение устаревших и небезопасных лекарственных средств, назначение антибактериальных препаратов без учета их активности в отношении наиболее значимых возбудителей, современных данных об антибиотикорезистентности в России и особенностей фармакокинетики, широкое применение лекарственных средств с недоказанной клинической эффективностью [42].
Фармакоэпидемиологическпй анализ лечения внеболышчной пневмонии, опубликованный в 2000 году, также был проведен в амбулаторных условиях [47]. Анализ лечения ВП в 7 центрах России показал существование серьезных проблем. Прежде всего, это необоснованный выбор антибактериальных препаратов и путей их введения, нерациональная тактика антибактериальной терапии и частое применение ЛС с недоказанной при ВП клинической эффективностью и, как следствие, значительная частота клинических неудач амбулаторного лечения. В ряде других работ, проведенных в городах, не вошедших в вышеуказанное исследование, получены аналогичные данные по выбору и тактике назначения антибактериальных препаратов [6, 22, 46]. Исследований, касающихся лекарственных средств так называемой «симптоматической терапии» или препаратов, назначенных в связи с лечением сопутствующей патологи у больных с ВП, нами найдено ограниченное количество [27, 42]. Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии внебольничных инфекций в амбулаторных условиях, примененные в работе С.Н.Козлова [47] показали, что ошибки в использовании антибактериальных средств связаны как с низким уровнем представлений населения об антибиотиках и показаниях к их применению, хранением в домашних аптечках препаратов с истекшим сроком годности, способных вызывать тяжелые нежелательные реакции (ко-тримоксазол, хлорамфеникол и др.) [4], так и с высоким процентом самолечения при состояниях, не требующих использования этих препаратов, в том числе — в связи с некорректными рекомендациями фармацевтов посетителям аптек. В работе С.А. Рачиной и соавт. [72] проведен анализ знания врачей по этиологии ВП и тактике антибактериальной терапии. Результаты исследования показали, что большинство респондентов не имели четкого представления об этиологии ВП, 32% врачей рассматривали в качестве препарата выбора гентамицин, который характеризуется низкой активностью в отношении основных возбудителей ВП, может вызывать серьезные нежелательные лекарственные реакции и не имеет лекарственной формы для приема внутрь. 46,8% врачей считали парентеральный путь введения лекарств предпочтительным у амбулаторных пациентов. Только 8% респондентов считали достаточным применение одних антибиотиков пациентам с ВП, в то время как большинство врачей убеждены в необходимости назначения при ВП витаминов, антигистаминных средств, иммуномодуляторов и пр., эффективность которых не доказана контролируемыми исследованиями, а ряд из них может оказывать неблагоприятное действие на течение пневмонии. Анализ длительности времени, прошедшего с момента окончания медицинского вуза, изучения клинической фармакологии и места работы влияния на уровень знания обсуждаемых вопросов не выявил. Работа С.А. Рачиной и соавт. [72] подтверждает связь уровня знаний врачей амбулаторного звена и результатов фармакоэпидемиологического исследования лечения ВП в амбулаторных условиях, но в условиях стационара такая связь не представляется очевидной.
Методы фармакоэпидемнческого и фармакоэкономического анализа
Фармакоэпидемиология - раздел клинической фармакологии, изучающий эффективность и безопасность (частоту развития побочных эффектов ЛС, в том числе новых и отдаленных) и частоту использования лекарственных средств, применяющихся в реальной клинической практике [12]. Изучение частоты использования ЛС может проводится с помощью опросов и анкетирования среди врачей и пациентов, а также по данным медицинской документации. Это позволяет изучить не только частоту применения ЛС, но и качественные аспекты лекарственной терапии (рациональность назначения, соблюдение стандартов и протоколов лечения). Фармакоэпидемиологические исследования использования ЛС предоставляют важную информацию по применению ЛС в реальной клинической практике и качеству лекарственной терапии. Результаты фармакоэпидемиологических исследований составляют основу принятия и контроля административных решений по рациональному использованию ЛС. На основании результатов таких исследований разрабатываются экономически выгодные лечебные программы, повышающие эффективность, безопасность и качество лекарственной терапии.
В настоящем исследовании фармакоэпидемиологический анализ проводился по медицинской документации - амбулаторным картам и историям болезни. Была изучена частота назначения ЛС, в первую очередь антибактериальных препаратов, среди которых выделили следующие группы: пенициллины (пенициллин и ампициллин), ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины І-Ш поколения, ранние и респираторные фторхинолоны, макролиды, аминогликозиды, линкозамиды и прочие. В работе сравнивали частоту назначения и характер антибактериальной терапии в различных лечебных учреждениях, что позволило высветить типичные ошибки. Кроме того, с позиции комплексного лечения ВП мы изучили частоту назначения вспомогательных ЛС - отхаркивающих, противовоспалительных средств и плазмозамещающих растворов. В связи с наличием полппрагмазии при назначении ЛС пришлось изучить назначение витаминов, иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов и других групп ЛС без доказанной эффективности при лечении ВП. Помимо наименований ЛС, в базу данных вносились сведения о длительности терапии каждым препаратом, количество израсходованных единиц (таблетки, ампулы) для дальнейшего расчета стоимости лечения и фармакоэкономического анализа.
Частью экономики здравоохранения является фармакоэкономика, изучающая клинические и экономические преимущества лекарственных препаратов и схем лекарственной терапии. Основной принцип фармакоэкономики связан со стремлением выявить и измерить все расходы и все результаты, связанные с лекарственной помощью пациенту. При этом расходы оценивают, исходя из доступных экономических и терапевтических альтернатив. Понятие «расходы» (стоимость) включает в себя не только стоимость приобретенного препарата, но и средств, потраченных на осуществление надлежащих или приемлемых дополнительных условий лечения [24]. Экономическая оценка должна быть построена на ясных вариантах, признанных стандартах и приниматься на основе надежных эпидемиологических и клинических данных [24].
К прямым расходам обычно относят бюджетные средства, средства Фонда ОМС для обеспечения лечебно-диагностического процесса и расходы личных средств пациента. Прямые расходы делятся на медицинские (включающие в свой состав все издержки, понесенные системой здравоохранения) и немедицинские (расходы, связанные с оказанием медицинской помощи, но не затраченные на ее организацию) [2, 24].
Непрямые (косвенные) расходы, понесенные вследствие заболевания, оплачиваются обществом в целом и пациентом (оплата больничных листов, потери на производстве, социальные пособия, оплата льгот и др.). Нематериальные расходы представляют собой такие факторы, которые нельзя точно количественно измерить: боль, страдание, качество жизни самого больного и его близких и т.д. [2, 24]. Особенности проведения основных способов экономического анализа медицинской помощи зависят от поставленных перед ним задач, одной из которых является экономия денежных средств при соблюдении условия рационального медикаментозного лечения. Для этого, в частности, используется метод «минимизации затрат» [2], использование которого возможно при условии достижения равной клинической эффективности разными технологиями лечения. В его основе лежит формула: CMR = (DCi + ICi)-(DC2+IC2) где: CMR — показатель разницы затрат; DCj - прямые затраты при применении первого способа лечения; ICi - косвенные затраты при применении первого способа лечения; DC2 - прямые затраты при применении второго способа лечения; IC2 - косвенные затраты при применении второго способа лечения.
Достаточно простым и объективным методом оценки рациональности финансовых затрат при использовании лекарственных средств является ABC/VEN-анализ [24]. Использование данного вида клинико-экономического анализа в практике лечебно-профилактических учреждений позволяет получить точную объективную картину расходования средств лекарственного бюджета медицинского учреждения, изучить структуру применяющихся медикаментов и соответствие расходов на лекарственные средства степени их необходимости. Результаты ABC/VEN-анализа могут быть использованы для определения путей оптимизации использования лекарственных средств. Проведение ABC/VEN-анализа в практике лечебно-профилактических учреждений в настоящее время проводится недостаточно широко [41, 64]. В нашей работе мы провели ABC/VEN-анализ затрат на лечение отдельной нозологии - ВП.
Для оценки структуры затрат на лекарственные средства в работе использованы методы частотного анализа [2], используемого в фармакоэпидемиологии. Перед началом работы каждое ЛС, назначенное для лечения больных ВП, было включено в соответствующую группу на основании АТС-классификации. При проведении фармакоэпидемиологического анализа оценивалась частота назначения группы ЛС в анализируемой группе больных. При назначении 2-х и более ЛС одной группы при лечении одного пациента результат анализа не увеличивался. ABC-анализ - распределение (ранжирование) отдельных лекарственных средств (ЛС) по доле затрат на каждое из них в общей структуре расходов от наиболее затратных к наименее затратным. Расчет затрат денежных средств проводился в усредненных показателях цен крупных дистрибьютеров г. Красноярска («Протек», «Фармация», «Енисей-Мед») на момент окончания исследования (январь 2005г). При расчете денежных затрат амбулаторных пациентов учитывалась средняя розничная стоимость лекарственных средств в этот же период времени. На основании этих данных была рассчитана стоимость единицы ЛС (ампулы, таблетки), затем суммировались затраты на каждый лекарственный препарат. Следующим шагом было размещение всех ЛС в списке, начиная от самого затратного к менее затратному. Зная итоговую сумму затрат на ЛС, для каждого ЛС был рассчитан процент затрат и кумулятивный процент, который представляет собой сумму затрат на ЛС и всех, находящихся по списку выше. При этом выделили три группы ЛС: группу А — 80% затрат (как правило это 10-15% от общего количества Л С), группу В — 15% средств (или до 50% количества ЛС) и группу С — около 5% от затрат (до 40% количества ЛС). Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат [2, 24].
Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях стационара
Во время лечения в стационаре всем пациентам была назначена антибактериальная терапия. Подавляющее большинство больных получали препараты для лечения кашля и простуды (95,8% пациентов) и плазмозамещающие растворы (94,6% больных). Последние были использованы либо для разведения антибактериальных препаратов для парентерального введения, либо для проведения инфузионной терапии.
Анальгетики и противовоспалительные препараты суммарно были назначены 73,4% пациентов. Как известно, назначение этих лекарственных средств является обоснованным только в виде коротких курсов, с целью достижения болеутоляющего либо жаропонижающего эффекта. Однако в ходе исследования была выявлена весьма длительная средняя продолжительность назначения, например, индометацина (9,6 ± 0,7 дня при лечении нетяжелой ВП и 10,5 ± 0,8 дня при лечении тяжелой ВП), что не позволяет отнести терапию препаратами этой группы к рациональным вариантам лечения ВП. Витамины были назначены почти Уз пациентов (28,7%), из них подавляющее большинство получали витамины группы В и аскорбиновую кислоту. Антигистаминные препараты были назначены 29,9% пациентов. В настоящее время нет убедительных данных о влиянии одновременного назначения витаминов, аитпгистаминных средств и антибактериальных препаратов на прогноз и результаты лечения ВП. Таким образом, выявленное назначение анальгетиков, антигистаминных препаратов и витаминов 30% - 40% пациентов с ВП подтверждает существование проблемы широкого назначения ЛС, не входящих в современные рекомендации. Обращает на себя внимание назначение практически каждому третьему пациенту короткодействующих инсулинов (при отсутствии сахарного диабета) и минеральных добавок, в частности препаратов калия. Использование последних связано с введением так называемой «поляризующей смеси». Однако снижение уровня калия в тканях или в крови не является характерным для больных ВП. Для инфузионной терапии с целью детоксикации достаточно использовать сбалансированные полиионные растворы, стоимость которых в 2 — 3 раза ниже «поляризующей смеси».
Не вполне обоснованным представляется назначение кортикостероидов для системного применения, выявленное у 20,2% стационарных больных ВП. Как известно, основным показанием для их назначения при ВП является септический шок. Однако данное осложнение зарегистрировано лишь у 4,8% больных, что свидетельствует о необоснованном назначении препаратов этой группы у большинства пациентов. Частота назначения разных групп ЛС различалась в разных стационарах (табл. 18). Так, витамины назначались достоверно чаще в ГКБ № 20 по сравнению с ККБ и ГКБ № 6 (Р 0,05). Кортикостероиды для системного применения достоверно чаще назначались в ККБ по сравнению с ГКБ №20, хотя частота регистрации инфекционно-токсического шока достоверно выше (Р 0,05) в ГКБ №6. Вероятно, это свидетельствует о необоснованном назначении препаратов этой группы при лечении ВП в условиях ККБ.
Препараты для лечения сахарного диабета и минеральные добавки достоверно реже, по сравнению с другими клиниками, были назначены в ККБ (Р 0,05), а в ГКБ № 6 достоверно чаще были назначены противовоспалительные средства, анальгетики и антигистаминные средства для системного применения (Р 0,05). В ГКБ № 6 также достоверно чаще (Р 0,05) назначались препараты для лечения бронхиальной астмы. Назначение препаратов этой группы в ККБ наблюдалось достоверно чаще (Р 0,05) по сравнению с ГКБ №20. Полученные данные свидетельствуют о полипрагмазии при лечении ВП в условиях стационара, а также о различных сложившихся стереотипах «типичной клинической практики», характерной для каждого специализированного отделения.
Анализ стартовой антибактериальной терапии проведен в зависимости от степени тяжести ВП. Монотерапия достоверно чаще (Р 0,05) проводилась при лечении пациентов с нетяжелой ВП, а комбинированная терапия достоверно чаще имела место в случае лечения тяжелой ВП (табл. 19). При назначении больным нетяжелой ВП стартовой антибактериальной терапии режим монотерапии (табл. 20) достоверно реже (в 39,1% случаев) был назначен в ГКБ №6 (Р 0,05) по сравнению с ККБ и ГКБ №20, где частота назначения монотерапии составила соответственно 79,7% и 75,9%.
Наиболее часто (в 29,2% случаев) в режиме монотерапии были назначены цефалоспорины И-Ш поколения (табл. 21). Но среди обследованных специализированных отделений назначение препаратов этой группы оказалось достоверно ниже в ГКБ №20 (4,8%), Р 0,05). В то же время назначение природных и полусинтетических пенициллинов, таких как бензилпенициллин и ампициллин, в этом стационаре наблюдалось статистически достоверно чаще (Р 0,05) по сравнению с ККБ: 47,6% против 12%. В целом, природные и полусинтетические пенициллины были назначены в качестве стартовой монотерапии у 21% больных.
