Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современная концепция плацентарного кровообращения при физиологической беременности
1.2 Роль плаценты в регуляции гемостаза матери
1.3 Механизмы нарушения плацентарного кровообращения
1.4 Современные подходы к лечению фетоплацентарной недостаточности
1.5 Технологии направленного транспорта лекарственных препаратов, используемые в современной клинической медицине
1.6 Резюме
Глава 2. Объект и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин
2.2. Методы введения актовегина
2.2.1 Методика внутривенного капельного введения актовегина
2.2.2 Методика инкубации аутологичных эритроцитов с актовегином
2.3 Методы исследования системы гемостаза
2.3.1 Оценка тромбоцитарно-сосудистого компонента гемостаза
2.3.2 Методы исследования коагуляционного звена системы гемостаза и суммарной литической активности крови
2.4 Методика проведения функциональной пробы
2.5 Методы математической обработки результатов исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1 Состояние системы гемостаза в динамике физиологического развития беременности
3.2 Функциональное состояние системы гемостаза и суммарной литическои активности крови при физиологической беременности
3.3 Сравнительная оценка состояния системы гемостаза и суммарной литическои активности крови при физиологической и осложненной плацентарной недостаточностью беременности
3.4 Функциональное взаимодействие системы гемостаза и суммарной литическои активности крови до лечения плацентарной недостаточности в разлчные сроки беременности
3.5 Функциональное взаимодействие системы гемостаза и суммарной литическои активности крови при лечении плацентарной недостаточности различными способами введения актовегина
3.5.1 Функциональное взаимодействие системы гемостаза и суммарной литическои активности крови после курса лечения плацентарной недостаточности внутривенным введением актовегина
3.5.2 Функциональное взаимодействие системы гемостаза и суммарной литическои активности крови после курса лечения плацентарной недостаточности реинфузией аутологичных эритроцитов, инкубированных с актовегином
3.6 Сравнительная оценка эффективности различных способов введения актовегина для коррекции гемостазиологических нарушений при плацентарной недостаточности
3.7 Допплерометрическая оценка гемо динамических проявлений плацентарной недостаточности до и после лечения различными способами введения актовегина
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Роль плаценты в регуляции гемостаза матери
- Методика внутривенного капельного введения актовегина
- Функциональное состояние системы гемостаза и суммарной литическои активности крови при физиологической беременности
- Сравнительная оценка эффективности различных способов введения актовегина для коррекции гемостазиологических нарушений при плацентарной недостаточности
Введение к работе
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Современная концепция плацентарного кровообращения
при физиологической беременности
Роль плаценты в регуляции гемостаза матери
Механизмы нарушения плацентарного кровообращения
Современные подходы к лечению фетоплацентарной недостаточности
Технологии направленного транспорта лекарственных препаратов, используемые в современной клинической медицине
Резюме
Роль плаценты в регуляции гемостаза матери
Несмотря на небольшое число публикаций, посвященных плаценте как регулятору гемостаза в системе мать-плацента-плод, - в настоящее время существует обобщающая концепция механизма компенсации повышения гемостатиче-ского потенциала крови матери плацентарными факторами на поверхности ворсинчатого дерева. В частности, согласно гипотезе А.П. Милованова (1999), - регуляция гемостатического потенциала крови в межворсинчатом пространстве и сосудистой системе матери обеспечивается эпителиальным покровом ворсин [63].
По мнению М.Г. Гениевской с соавт. (2000), на этапе имплантации и плацентации в эндометрии (в зоне первичной инвазии цитотрофобласта) происходит снижение уровня активаторов плазминогена, а межклеточном матриксе -уменьшение содержания металлопротеаз и вазоконстриктора - эндотелина I типа, что в комплексе обеспечивает антитромботический потенциал в межворсинчатом пространстве [23].
Исследованиями С.A. Ducsay (1998) установлено, что общая площадь вор-син в динамике развития плаценты увеличивается с 0,54 м" в 13-16 недель и 2,81 м" в 21 - 24 недели до 11,5 м в конце беременности [148]. При этом, со стороны материнской части плаценты синцитиотрофобласт (СТ) ворсин выстлан так называемой щеточной каймой, которая представляет покровный эпителий в виде поверхностного тонкого слоя микроворсинок - коротких цилиндров или древовидных отростков [168].
Постоянным поверхностным компонентом всех видов покровного эпителия является гликокаликс, состоящий из гликозаминогликанов, гиалуроновой кислоты, гликосфинголипидов, олигосахаридов и изомеров сиаловой кислоты, основная функция которого транспорт и газообмен на поверхности ворсин плаценты, что (в совокупности с нейтрализацией иммунологически активных лимфоцитов матери) обеспечивает оптимальные реологические условия для омывающей материнской крови [168, 181, 191, 209].
По данным А.П. Милованова (1999), гликокаликс и микроворсинки син-цитиотрофобласта имеют многочисленные рецепторы к IgG, трансферрину, плазмину, тромбину, гепарину. Микроворсинки являются местом наивысшей активности мембраносвязанных ферментов, таких как щелочная фосфатаза, 5 -нуклеотидаза, нейтральная ариламиназа, сиалилтрансфераты и стероидные сульфатазы [63]. По данным автора, щеточная кайма и составляющая ее сеть микроворсинок синцитиотрофобласта располагаются на границе внутренней среды матери и плацентарно-плодных тканей, а форменные элементы материнской крови непосредственно омывают гликокаликс и слой микроворсинок эпителия.
Регуляция реологической стабильности крови в межворсинчатом пространстве обеспечивается механизмами взаимодействия свертывающих и противо-свертывающих факторов материнской крови и плаценты [63, 175, 199, 210-212]. В частности, тромбоксан материнских тромбоцитов избирательно транспортирует в плазму Са2+, который инициирует агрегацию тромбоцитов матери и реакцию высвобождения тромбоцитарных факторов [4, 48, 59, 182, 189, 213]. Имму-ногистохимически установлена характерная локализация тромбоксана в плаценте. В частности, он отсутствует в синцитиотрофобласте и цитотрофобласте эпителиального покрова, но дает иммуноположительную реакцию в фибробластах, клетках Кащенко-Гофбауэра и эндотелиоцитах стромы ворсин, а также в эндотелиоцитах и лейомиоцитах сосудов пуповины и миометрия. По мнению J.G. Westergaard с соавт. (1986), наличие тромбоксана (ТХА2) в этих клеточных элементах обеспечивает механизмы регуляции сосудистого тонуса и реологии пла-центарно-плодного и маточно - плацентарного кровообращения [215].
Активность ТХА2 определяется уровнем простациклина I2 (PGb) - мощного вазодилататора и ингибитора агрегационной функции тромбоцитов. В организме матери PGb синтезируется в эндотелиоцитах капиллярной сети альвеол, а в межворсинчатое пространство (МВП) PGI2 поступает как циркулирующий простагландин. Многочисленными исследованиями установлено, что PGb (как и ТХА2) локализуется в эндотелиальных клетках и лейомиоцитах сосудов ворсин и пуповины [157, 163, 174, 209, 217]. Кроме того, повышение гемостатиче-ского потенциала крови на поверхности ворсин обеспечивается тканевым фактором (ТФ) плаценты, обладающего мощным коагулирующим и агрегационным действием [180, 196]. Несмотря на отсутствие полных сведений о свойствах ТФ, тем не менее ряд исследователей считает, что тканевой фактор является кофактором в активации VII и X факторов [158, 164, 169, 172].
S.E. Rand (1993) показал, что при неосложненном течении беременности ТФ определяется только в фибробластах стромы ворсин. Исследователь считает, что агрегационная способность тканевого фактора реализуется только в местах дефекта эпителиального покрова, когда материнская кровь непосредственно контактирует с базальным слоем эпителия или стромой ворсин [194]. При участии мигрирующего цитотрофобласта, стенках в маточно - плацентарных артерий и в отдельных участках межворсинчатого пространства кровь матери соприкасается с массами фибриноида (конечным продуктом трансформации растворимого в крови фибриногена в нерастворимый фибрин), в результате чего в межворсинчатом пространстве повышается концентрация фибриногена и факторов свертывания крови [63].
Однако свертывания крови в межворсинчатом пространстве не происходит, поскольку на уровне поверхности ворсин существует тромболитическая система мембран щеточной каймы, плацентарного белка - РР4, тромбомодулина и оксида азота. Так, мембраны щеточной каймы, непосредственно контактирующие с материнской кровью, обладают способностью подавлять агрегацию тромбоцитов, снижая активность аденозинфосфата и арахидоновой кислоты, а также высокой активностью плацентарной щелочной фосфатазы, входящей в состав мембраны щеточной каймы [153]. Наряду с этим, базальный слой эпителия ворсин не обладает антитромбогенной способностью, что доказывает высокую функциональную специализацию мембраны щеточной каймы в ингибировании агрегации тромбоцитов матери [154, 165, 171].
Существенный вклад в обеспечение реологической стабильности материнской крови в маточно-плацентарной зоне вносит плацентарный белок РР4 - Са-зависимый фосфолипид [129]. По данным ряда исслеователей, этот плацентарный белок присутствует также в пуповине, тканях нормальных яичников и эндометрия, обеспечивая реологическую стабильность материнской крови в меж-восинчатом пространстве [130-134, 194].
Методика внутривенного капельного введения актовегина
В асептических условиях пунктировали одну из периферических вен на верхней конечности беременной. Внутривенное введение 200 мг актовегина осуществляли в 400 мл 5% раствора глюкозы медленно капельно в течение 1,5 -2 часов под контролем артериального давления и пульса беременной, а также кардиотокографии плода по общепринятой методике [27-30].
Для оценки влияния собственно актовегина на систему гемостаза при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью у 9 беременных в сроки 32-34 недели гестации до начала общепринятого лечения выполнена серия экспериментов in vitro следующим образом: 10 мл крови, полученные из кубитальной вены, инкубировались с добавлением актовегина из расчета 1 мг препарата на 1 мл цитратной крови в течении 60 мин при 37С [41, 42].
Характер эффекта препарата in vitro оценивали по динамике показателей АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов и тромбоэластографии до- и после инкубации проб с актовегином. Для оценки влияния препарата на коагу-ляционное звено системы гемостаза и суммарную литическую активность крови, пробы перед исследованием рекальцифицировали 1,29% СаС12 [13]. Полученные результаты послужили основанием для лечения плацентарной недостаточности реинфузией аутологичных эритроцитов беременной, инкубированных с актовегином экстракорпорально. Для получения аутологичных эритроцитов, из локтевой вены беременной толстой иглой в строго асептических условиях производили забор 20-25 мл крови в стерильные флаконы емкостью 250 мл с цитроглюкофосфатом или глю гициром. Затем производили трехкратное отмывание эритроцитов в 100 мл стерильного физиологического раствора центрифугированием при 1000 об/мин в течение 20 минут. Надосадочную жидкость удаляли и эритромассу ресуспенди-ровали в 200 мл стерильного физиологического раствора, а затем добавляли 200 мг актовегина и 1,0 АТФ. Эту клеточную массу с введенными препаратами инкубировали при 37С в течение 60 минут [41, 42]. Реинфузию взвеси аутологич-ных эритроцитов с актовегином осуществляли медленно капельно в течение 1,5 - 2 часа под контролем артериального давления и пульса беременной, а также кардиотокографии плода по общепринятой методике [27, 37, 113]. Наибольшее признание в современной клинической гемостазиологии получили методы исследования, в которых стандартизована контактная и фосфо-липидная активация фаз свертывания [12]. Основу стандартизации, унификации и повышения точности наиболее важных с практической точки зрения методик составляют коагулологические тесты, в которых не используются недостаточно стандартные биологические реактивы, а получаемые результаты характеризуются безотносительно к показателям случайных образцов нормальной плазмы [12, 13]. В работе выполнялись общие требования к коагулологическим исследованиям: стандартизация забора крови, её стабилизация и обработка лабораторной посуды [13]. Для стабилизации исследуемых проб крови применялся 3,8 % раствор цитрата натрия с учетом строгого соотношения объемов крови и стабилизатора, которое равнялось 9:1 при нормальном гематокритном показателе. При отклонении гематокритного числа от нормы, необходимая доза цитрата натрия (Рх) рассчитывалась по следующей формуле [13].
Забор крови осуществляли из локтевой вены свободным током с исключением первых 5-6 капель, короткой силиконированной иглой, у которой предварительно была удалена шприцевая канюля, в силиконированную градуированную коническую центрифужную пробирку или кювету тромбоэластографа, в зависимости от целей исследования [101]. Снижение контактной активации свертывающей системы крови достигалась путем обработки всей используемой лабораторной посуды и инструментария силиконом фирмы «Serva».
Исследование количества тромбоцитов в периферической крови проводили с помощью фазовоконтрастной микроскопии по методу Brecher G. с соавт. (198..) [12] в камере Горяева с применением разводящей гемолизирующей жидкости 1 % раствор оксалата аммония [12-14].
Получение плазмы, богатой тромбоцитами, осуществлялось центрифугированием стабилизированного образца крови при 1500 оборотах в минуту (300 g) при температуре 22С в течение 7 минут. Центрифугирование образца при 4500 оборотах в минуту (14500g) в течение 20 минут позволяло получить плазму, бедную тромбоцитами.
Количество тромбоцитов в плазме бедной тромбоцитами при контрольном подсчете составило 80±15 клеток в 1 мкл [101]. Исследование агрегационной функции тромбоцитов производили фотометрическим методом с графической регистрацией процесса по Bora G.V.R. [12, 13]. Оптическую плотность плазмы до и после введения индуктора агрегации определяли с помощью аппарата ФЭК-56М-У4.2. Регистрация падения оптической плотности исследуемого образца плазмы в процессе агрегации проводилась на автоматическом потенциометре КСП-4 с шириной ленты 250 мм со скоростью движения 10 мм/мин. Предварительная калибровка определяющего и регистрирующего прибора по единицам экстинции позволяет перевести амплитудные значения агрегато-грамм в проценты. Постоянное и равномерное перемещение образцы плазмы достигалось при помощи двулопастной мешалки конструкции В.В.Удута с со-авт. (1985) [101].
В качестве индуктора агрегации тромбоцитов использовали АДФ фирмы «Reanal» в конечной концентрации 1x10" моль/л [101]. Для обеспечения непрерывности процесса регистрации агрегации на момент введения индуктора, последний вводился при помощи катетера через отверстие, выполненное вне оптически занятой поверхности кюветы.
Исследование проводили с образцами плазмы, содержащими 100000 тромбоцитов в мкл. Эта концентрация достигалась разведением образца плазмой, бедной тромбоцитами, той же женщины. Степень агрегации определяли по величине падения оптической плотности исследуемого образца в процентах по отношению к оптической плотности бестромбоцитной плазмы (количество тромбоцитов в ней составляло 10±3 в мкл), которую получали центрифугированием плазмы бедной тромбоцитами при 4500 оборотах в минуту (14500g) в течение 30 минут [13].
Функциональное состояние системы гемостаза и суммарной литическои активности крови при физиологической беременности
Сравнительный анализ реакции на функциональную пробу системы гемостаза и суммарной литической активности крови небеременных и в динамике неосложненного течения гестационного процесса представлен в таблицах 3-6. В ответ на пробу у небеременных женщин выявлено два типа реакций составляющих звеньев исследуемых систем, условно названных как: компенсированный и субкомпенсированный, регистрируемых в 83% и 17% случаев, соответственно (таблица 3).
У небеременных с компенсированным типом реакции отмечено снижение кинетики процесса агрегации, что наглядно иллюстрирует статистически значимое снижение агрегационной активности на 2-й, 10-й и 20-й минутах регистрации процесса на 27,3%, 27,8% и 27,1%, соответственно (р 0,05). При этом, время начала реакции (Ті) увеличивается на 27,3%, а время достижения максимальной амплитуды (Т2) агрегатограммы - на 12,8%) от значений до пробы (р 0,05). Индекс дезагрегации (ИД) тромбоцитарных агрегатов на 12,3% превышает фоновые значения (р 0,05), а максимальная амплитуда (МА) агрегато-граммы (АГГ) снижается на 25,9% от значений, выявленных до пробы (р 0,05).
В коагуляционном звене системы гемостаза выявлен гипокоагуляционный сдвиг и усиление суммарной литическои активности крови. Так, время начала реакции (г) увеличивалось на 15,2%, константа тромбина (к) - на 18,4% по сравнению с фоном (р 0,05). Достоверных различий времени формирования фибрин - тромбоцитарной структуры сгустка (t) не выявлено. Наряду с этим, максимальная амплитуда (МА) ТЭГ и показатель структурных свойств сгустка (ИТП) достоверно снижались на 12,5% и 22,1%, соответственно (р 0,05). При этом, суммарная литическая активность (СЛА) крови в условиях пробы увеличивалась на 122,1%о (р 0,05) от фоновых значений (таблица 3). Выявленная в условиях пробы хронометрическая и структурная гипокоагуляция у небеременных с компенсированным типом реагирования, - отражает ослабление I и III фаз свертывания, а динамика суммарной литической активности крови демонстрирует достаточные резервные возможности антикоагулянтного звена системы гемостаза в этой группе обследованных.
У небеременных с субкомпенсированным типом реакции воздействие локальной гипоксии вызывало усиление агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляцию и повышение суммарной литической активности крови. Усиление кинетики процесса образования тромбоцитарных агрегатов отражало сокращение времени начала агрегации (Ті) на 32,4 % (р 0,05) и времени достижения максимальной агрегационной активности тромбоцитов (Т2) - на 22,4% (р 0,05) от фоновых значений. Наряду с этим, агрегационная активность тромбоцитов на 10-й (Аю) и 20-й (А2о) минутах регистрации процесса превышала фоновые значения на 17,9% и 27,4%, соответственно (р 0,05). Максимальная амплитуда (МА) агрегатограммы увеличивалась на 12,3% (р 0,05), по сравнению со значением до пробы. Индекс дезагрегации увеличивался на 14,8% (р 0,05) (таблица 3).
Изменения в коагуляционном звене системы гемостаза небеременных с субкомпенсированным типом реакции исследуемых систем в условиях пробы, характеризовались усилением активности I, II и III фаз свертывания крови. Повышение скорости свертывания крови демонстрировало укорочение времени реакции (г) на 39%) (р 0,05) от фоновых значений. Динамика показателя ИТП свидетельствовала об усилении структурных свойств сгустка на 36,9% от значений до пробы (р 0,05). Структурная гиперкоагуляция подтверждалась укорочением времени формирования фибрин - тромбоцитарной структуры сгустка (t) на 39,9%) (р 0,05) и увеличением максимальной амплитуды (МА) ТЭГ на
15,5% (р 0,05) от значений до пробы. Несмотря на повышение суммарной ли-тической активности крови в условиях пробы на 79,9% (р 0,05) от фоновых значений, - гиперкоагуляционный сдвиг гемостатического потенциала крови (определенной мере) демонстрирует недостаточность противосвертывающих механизмов у здоровых небеременных женщин с субкомпенсированным типом реакции исследуемых систем. Так, компенсированный тип реакции выявлен у 80% женщин, а субком-пенсированный тип установлен у 20% беременных этой группы. При этом выраженность реакции составляющих звеньев системы гемостаза и суммарной литической активности крови в условиях пробы в 16-18 недель беременности была существенно выше, чем у небеременных с компенсированным типом реакции.
В частности, время начала АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (Ті) и время достижения максимальной амплитуды АГГ (Т2) превышали фоновые значения на 23,4% и 11,2%, соответственно (р 0,05). Агрегационная активность тромбоцитов на 2-й, 10-й, 20-й минутах регистрации процесса и максимальная агрегационная активность тромбоцитов в условиях пробы снижались, соответственно, на 25,1%, 29,6%, 29,9% и 19,4% от значений до пробы (р 0,05). При этом, индекс дезагрегации повышал фоновые значения на 14,3% (р 0,05) (таблица 4).
Реакция коагуляционного звена системы гемостаза беременных с компенсированным типом реакции характеризовалась гипокоагуляционным сдвигом гемостатического потенциала крови, что наглядно демонстрировала хронометрическая и структурная гипокоагуляция. Так, время реакции (г) увеличивалось на 14,2% (р 0,05), а индекс тромбодинамического потенциала (ИТП), напротив - снижался на 19,6% (р 0,05) от фоновых значений. При этом, суммарная лити-ческая активность крови (СЛА) увеличивалась на 88,1 % от фоновых значений (р 0,05) (таблица 4). У беременных с субкомпенсированным типом реакции функциональная проба индуцировала усиление кинетики процесса агрегации тромбоцитов, что отражало сокращение времени начала агрегации (Т]) на 33,2% (р 0,05) и времени достижения максимальной агрегационной активности тромбоцитов (Т2) -на 28,4% (р 0,05) от значений до пробы. Наряду с этим, агрегационная активность тромбоцитов на 10-й (Аю) и 20-й (А2о) минутах регистрации процесса превышала фоновые значения на 19,8% и 28,3%, соответственно (р 0,05). Максимальная амплитуда (МА) агрегатограммы увеличилась на 15,7% (р 0,05), по сравнению со значением до пробы. Индекс дезагрегации повысился на 16,3% (р 0,05) (таблица 4). Изменения в коагуляционном звене системы гемостаза бе ременных с субкомпенсированным типом реакции исследуемых систем в условиях пробы, характеризовались усилением активности I - III фаз свертывания крови. Повышение скорости свертывания крови демонстрировало укорочение времени реакции (г) на 39,3% (р 0,05) от фоновых значений. Динамика ИТП свидетельствовала об усилении структурных свойств сгустка на 38,5% от значений до пробы (р 0,05). Структурная гиперкоагуляция подтверждалась укорочением времени формирования фибрин - тромбоцитарной структуры сгустка (t) на 41,3%) (р 0,05) и увеличением максимальной амплитуды (МА) ТЭГ на 16,1% (р 0,05) от значений до пробы. Наряду с этим, регистрировали усиление СЛА крови на 69% от значений до пробы (р 0,05).
Сравнительная оценка эффективности различных способов введения актовегина для коррекции гемостазиологических нарушений при плацентарной недостаточности
Результаты сравнительной оценки эффективности различных способов введения актовегина с целью коррекции гемостазиологических расстройств при плацентарной недостаточности в различные сроки беременности представлены в таблице 23. По нашим данным, экстракорпоральная фармакотерапия актовегином существенно повышает эффективность неспецифической коррекции гемостазиологических расстройств при недостаточности функции плаценты в анализируемые сроки беременности.
В частности, по сравнению с традиционным курсовым внутривенным введением препарата, после 10-ти дневного курса реинфузии аутологичных эритроцитов, инкубированных с актовегином, количество беременных с тромбо-опасным - декомпенсированным типом реакции в 22-24 недели беременности снижается в 5 раз, а при сроке 32-34 недели гестации - в 6 раз (таблица 23).
Вместе с тем, экстракорпоральная фармакотерапия дисфункции плаценты в 22-24 недели беременности и в 32-34 недели гестационного процесса не обеспечивает функционального взаимодействия свертывающей и суммарной лити-ческой активности крови, о чем свидетельствует сохраняющееся состояние тромбоопасности у 6,6% беременных.
Наряду с этим, экстракорпоральная фармакотерапия актовегином гемоста-зиологических нарушений при развитии плацентарной недостаточности в 18-20 недель беременности не имеет заметных преимуществ перед традиционным внутривенным введением препарата.
Результаты сравнительной оценки кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины до- и после лечения актовегином отражены в таблицах 24 и 25. Как видно из представленных данных, до лечения достоверных различий частоты распределения степени нарушения гемодинамики в маточных артериях и артерии пуповины в анализируемых группах нами не получено.
Вместе с тем, недостаточность функции плаценты 16 степени сохранялась у 6 женщин в 18-20 недель беременности и у 1 беременной в 22-24 недели гестации, а в 32-34 недели беременности дисфункция плаценты 16 степени регистрировалась у 3 беременных. Вторая степень плацентарной недостаточности после традиционного введения актовегина сохранялась у 1 женщины в 18-20 недель беременности и у 4 беременных в 22-24 недели гестации. В 32-34 недели беременности плацентарная недостаточность II степени сохранялась у 3 беременных. Наряду с этим, отсутствие гемодинамических нарушений маточно - плацентарного и плодо - плацентарного кровообращения установлено в 7 случаях при сроке беременности 18-20 недель, у 9 беременных в 22-24 недели беременности и у 7 женщин в 32-34 недели беременности (таблица 24).
После курса реинфузии аутологичных эрироцитов, инкубированных с ак-товегином, плацентарная недостаточность 1а степени регистрировалась у 1 беременной в 18-20 недель беременности; у 2 женщин - в 22-24 недели гестации и в 1 случае при сроке беременности 32-34 недели . При том, недостаточность функции плаценты 16 степени сохранялась у 3 женщин в 18-20 недель беременности, у 1 беременной - в 22-24 недели беременности и у 2 женщин в 32-34 недели гестации. Вторая степень плацентарной недостаточности регистрировалась у 1 беременной в 18-20 недель беременности, у 1 женщины в 22-24 недели и у 2 беременных в 32-34 недели гестации. Нормализацию кровообращения в системе мать - плацента - плод после экстракорпоральной фармакотерапии актовегином регистрировали 10 беременных в 18-20 недель беременности, у 11 женщин при сроке беременности 22-24 недели и у 9 обследованных в 32-34 недели гестации (таблица 25).
Сравнительная оценка частоты нормализации маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровообращения после лечения различными способами введения актовегина показала, что экстракорпоральная коррекция гемодинами-ческих расстройств в системе мать-плацента-плод при сроке 18-20 недель беременности эффективнее в 1,5 раза (р 0,05), по сравнению с традиционным внутривенным введением препарата. В 32-34 недели беременности реинфузия ауто-логичных эритроцитов с актовегином эффективнее традиционного введения препарата в 1,3 раза (р 0,05). Вместе с тем, при сроке 22-24 недели беременно сти экстракорпоральная фармакотерапия актовегином повышает эффективность препарата только в 1,2 раза (р 0,05).
Несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении недостаточности функции плаценты, - это осложнение гестационного процесса регистрируется у 4-22% беременных и в 60% случаях является причиной перинатальных потерь и заболеваемости детей первого года жизни [47, 66, 71, 86, 104, 118, 140]. Большинство авторов считает, что основной причиной высокой частоты плацентарной недостаточности и неудовлетворительных исходов ее лечения является ухудшение репродуктивного здоровья женщин [18, 51, 77, 105, 166, 177], обусловленное социально - экономическими и экологическими факторами [2, 7, 104]. Наряду с этим, в настоящее время хорошо изучены особенности гемо-динамических и гемостазиологических расстройств в маточно - плацентарной и фетоплацентарной зонах, которые являются ключевыми звеньями патогенеза нарушения функции плаценты [65, 84, 89, 99, 124, 151, 159, 162, 184, 193], определяя клинические варианты развития ее дисфункции и неспецифического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [10, 58, 67, 116, 126, 141-143, 156, 192]. В тесной связи с адекватной и динамической оценкой функционального состояния системы гемостаза при плацентарной недостаточности, находятся вопросы лечения нарушений свертывающей и суммарной литической активности крови. Однако в литературе до сих пор продолжается оживленная дискуссия о времени начала специфической терапии, рациональном сочетании антикоагулянтов, дезагрегантов и активаторов фибринолиза, их дозировок и способах оценки эффективности корригирующей терапии [173, 176, 183, 195, 197, 200, 201, 206]. На наш взгляд, одной из главных причин разногласий исследователей является отсутствие общепризнанных критериев оценки эффективности проводимого лечения.
