Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологические закономерности распространения гепатита А
1.2. Вакцинопрофилактика гепатита А 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы 36
ГЛАВА 3. Характеристика эпидемического процесса гепатита А в г. н. Новгороде 41
3.1. Этиологическая структура ОВГ на территории г.н.Новгорода 42
3.2. Ретроспективный анализ регистрируемой заболеваемости гепатитом А в г. н. Новгороде 48
ГЛАВА 4. Интенсивность скрытопротекающей гепатит-А инфекции среди населения г. н. Новгорода .69
ГЛАВА 5. Оценка иммунологической эффективности вакцинопрофилактики гепатита А среди отдельных групп населения г. н. Новгорода 78
Заключение 92
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список использованной литературы 106
- Эпидемиологические закономерности распространения гепатита А
- Этиологическая структура ОВГ на территории г.н.Новгорода
- Ретроспективный анализ регистрируемой заболеваемости гепатитом А в г. н. Новгороде
- Оценка иммунологической эффективности вакцинопрофилактики гепатита А среди отдельных групп населения г. н. Новгорода
Введение к работе
Актуальность
Проблема гепатита А сохраняет свою актуальность, несмотря на произошедшие в последнее десятилетие изменения в эпидемической ситуации. До середины 90-х годов XX столетия вирусный гепатит А относился к числу наиболее распространенных в России заболеваний, частота его регистрации в течение года колебалась от 120,0 до 284,0 на 100 тыс. населения, достигая на некоторых территориях 1000 о/оооо (Якутия, Тува) [6, 10, 11, 21, 50, 73, 84, 85, 132]. По объему экономического ущерба, причиняемого стране, он занимал третье место после гриппа и острых респираторных заболеваний [122]. Крайне неблагоприятная динамика заболеваемости гепатитами В и С в России в 1995-1999 годах способствовала концентрации внимания врачей и населения на эти инфекции, что было, безусловно, оправдано [166]. Одновременно в значительной мере был утрачен интерес к ГА, чему способствовала прямо противоположная тенденция показателей его распространения, особенно в последние 4 года. Никогда ранее в течение всего периода регистрации этой инфекции показатели заболеваемости не достигали такого низкого уровня, как в 1998-1999 годах (31,0-34,0 на 100 тыс. населения) [50, 84, 131, 132, 134, 135].
Вместе с тем, в 2000 г. эпидситуация по ГА коренным образом изменилась. В целом в РФ число случаев ГА возросло на 83,5% и в 2 раза среди детей до 14 лет. В ряде территорий - в г. Санкт-Петербурге, Ленинградской, Мурманской, Новгородской, Тверской и Читинской областях, республиках Ингушетия и Калмыкия - заболеваемость увеличилась в 7 раз. В 2001г. показатель по РФ составил 79,4 на 100 тыс. населения.
Таким образом, относительно высокий по сравнению с другими регионами мира уровень заболеваемости ГА, повсеместное распространение, высокий удельный вес в структуре ОВГ, особенно в годы эпидемических подъемов, значительная пораженность детей и работоспособного населения, наличие постоянных высокоэндемичных районов и ежегодные вспышки свидетельствуют о
высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости ГА для нашей страны.
В последние годы ГА по праву относят к социально-обусловленным инфекциям, на эпидемический процесс которого влияют неблагоприятные экологические факторы, техногенное загрязнение атмосферного воздуха, источников водоснабжения [101, 102, 103, 107, 112]. В связи с чем, изучение региональных закономерностей распространения и особенностей течения эпидемического процесса ГА, оценка действия различных путей передачи инфекции является необходимой предпосылкой для оптимизации существующей системы эпидемиологического надзора.
Появившиеся на Российском рынке вакцины против ГА открыли перспективы для специфической профилактики этой инфекции и перевода ГА в управляемую вакцинопрофилактикой инфекцию [11, 16, 25, 33, 40, 42, 80, 91, 93, 127]. Несмотря на значительный прогресс в профилактике гепатит-А инфекции с помощью вакцин, масштабы их применения в нашей стране очень малы, что связано с одной стороны с их высокой стоимостью, с другой - отсутствием эпидемиологически и экономически обоснованных тактических приемов вакцинации на конкретных территориях.
Вышеперечисленное определяет необходимость решения различных вопросов проблемы, в том числе эпидемиологических - совершенствования эпи-днадзора за гепатитом А.
Успешное решение этой задачи возможно лишь на основе углубленного изучения эволюции проявлений эпидпроцесса на конкретной территории, совершенствования методов лабораторной диагностики и средств профилактики, что и определило целесообразность проведения настоящей работы.
Цель исследования
Изучение особенностей эпидемического процесса на территории крупного города Европейской зоны России и разработка на их основе оптимальной тактики вакцинопрофилактики гепатита А.
Задачи исследования
На основе ретроспективного анализа регистрируемой заболеваемости дать характеристику эпидемическому процессу гепатита А в г.Н. Новгороде (1968 -2002 гг.) и изучить особенности проявлений эпидпроцесса ГА в современный период.
Определить интенсивность скрытопротекающей гепатит-А инфекции среди населения г. Н. Новгорода в условиях начавшегося циклического подъема заболеваемости.
Выявить территориальные особенности, интенсивность эпидпроцесса ГА в районах г. Н. Новгорода.
Определить целесообразность проведения довакцинального скрининга на анти-ВГА.
Оценить иммунологическую эффективность вакцинопрофилактики ГА среди отдельных контингентов населения.
Научная новизна работы
На территории г. Н. Новгорода с 1994 г. по 2002 г., по сравнению с периодом 1968 - 1993 гг., выявлены особенности эпидемического процесса, проявившиеся в умеренной тенденции к снижению регистрируемой заболеваемости, удлинению последнего межэпидемического периода до 6 лет, снижении средне-минимального уровня заболеваемости до ранее небывалого низкого, значительной амплитудой колебаний заболеваемости, сдвигом заболеваемости на возрастные группы 15-19 лет и 20 - 29 лет. Впервые на территории г. Н. Новгорода определена доля ГА в составе микст-гепатитов. Показан рост ГА в составе смешанной инфекции. Впервые установлена динамика клинических проявлений ГА в зависимости от фазы эпидемического процесса. Впервые выявлена в пределах одного населенного пункта (крупного города европейской зоны России) территориальная неоднородность как регистрируемого, так и скрытопро-текающего компонентов эпидемического процесса ГА.
Впервые на территории с умеренной активностью эпидемического процесса установлена целесообразность проведения предвакцинального скрининга на определение анти-ВГА и исключение серопозитивных из числа лиц, подлежащих вакцинации. Определена стратегия и тактика вакцинопрофилактики ГА в конкретных условиях на территории с умеренной активностью эпидемического процесса.
Среди привитых лиц с тяжелой неврологической патологией показана высокая эпидемиологическая, иммунологическая эффективность вакцины «Авак-сим» и длительное сохранение напряженного поствакцинального иммунитета к ВГА.
Практическая значимость
Полученные результаты исследования расширяют представления о закономерностях распространения ГА на конкретной территории в современный период и могут быть использованы в эпиднадзоре за инфекцией при планировании и проведении целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий, конечной целью которых является ограничение распространения инфекции.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения в систему эпиднадзора за ГА динамического наблюдения за иммунной прослойкой к ВГА населения конкретной территории. Это позволит в отношении этой инфекции оценить истинную распространенность, явится основой прогноза заболеваемости и необходимым элементом при организации вакцинопрофилактики ГА.
Результаты проведенной работы по оценке эпидемиологической и иммунологической эффективности вакцины «Аваксим» позволяет рекомендовать ее для специфической профилактики ГА как по эпидемическим показаниям, так и в плановом порядке. Обоснована тактика вакцинопрофилактики ГА на конкретной территории.
Внедрение полученных результатов в практику
Материалы диссертации использованы:
- при составлении аналитического обзора «Особенности проявлений эпи-
дпроцесса гепатита А в современных условиях», принятых к использованию в
МЗ РФ (№1100/2515-1-1/6 от 01.10.01.).
при чтении лекций на кафедре профилактической медицины ЦПК и ГШС ГОУ ВПО «НижГМА Минздрава России», проведении семинаров для врачей практического здравоохранения (эпидемиологов, педиатров, инфекционистов, лабораторных работников), а также при работе со средствами массовой информации (радио, телевидение, печать).
в территориальных программах и при разработке инструктивно-методических документов:
1. Программы:
1.1. Областные:
«Вакцинопрофилактика» на 2001-2005 гг. «Вирусные гепатиты» на период 2001-2007 гг.
«О неотложных мерах по профилактике инфекционных заболеваний в Нижегородской области на 2001-2003 гг.». «Чистая вода».
1.2. Городские:
«Здоровый ребенок на 2001-2005 гг.». «Чистая вода».
2. Распоряжения:
Правительства Нижегородской области № 646-р от 11.12.02. «О мерах по профилактике вирусного гепатита А».
3. Решения санитарно-противоэпидемических комиссий и приказов:
«О неотложных мерах по реализации Закона РФ № 52 от 30.03.99.»
«О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения в 2001 г.», решение № 2 от 30.03.01.
«О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом А в г. Н. Новгороде», решение № 6 от 13.12.01.
«О готовности городских служб к работе в летний период по предотвращению острых кишечных инфекций», решение № 3 от 21.06.02.
«О реализации закона РФ № 52 от 30.03.99. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в г. Н. Новгороде по итогам 2002 г. и задачи на 2003 г., решение № 1 от 20.03.03.
«О недостатках в организации надзора и проведении противоэпидемических мероприятий по школе № 62 Ленинского района при регистрации групповой заболеваемости вирусного гепатита А», приказ № 120-о/а от 14.12.2001 г. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде».
4. Информационно-методические письма:
«Об эпидемической ситуации по вирусному гепатиту А в г. Н. Новгороде» № 192 от 07.02.01. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде».
«О результатах надзора за вирусными гепатитами в 2000 г. в г. Н. Новгороде и задачи на 2001 г.» ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде» № 295 от 25.03.01.
«О неудовлетворительном выполнении СП 31.58-00 «Профилактика вирусных гепатитов» № 1131 от 18.07.01. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде».
«О неблагоприятном прогнозе по заболеваемости вирусным гепатитом А на территории г. Н. Новгорода и необходимости проведения профилактических мероприятий» № 1138 от 18.07.01. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде», № 1475 от 17.09.01. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде», № 1446 от 23.08.02. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде».
«О выполнении мероприятий ЛПУ города по профилактике вирусных гепатитов» № 1408 от 04.08.01. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде».
«Об усилении мероприятий по вирусному гепатиту А в образовательных учреждениях города» № 1857 от 29.11.01. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде».
«О необходимости проведения вакцинации по профилактике вирусного гепатита А и необходимости выделения средств на вакцинацию» № 1119 от 16.07.01, № 1168 от 23.07.01., № 179 от 05.02.03. ГУ «ЦГСЭН в Г.Н.Новгороде».
«Об улучшении качества водоснабжения и профилактике ГА» № 160 от 03.02.03. ГУ «ЦГСЭН в г. Н. Новгороде».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на Международных конференциях: «Великие реки России» (Н.Новгород, 2000 г., 2002 г.), посвященной 80-летию института им. Пастера (С-Петербург, 2003 г.); на региональных конференциях: «Актуальные проблемы вирусных гепатитов» (Н.Новгород, 2000 г.), посвященной 80-летию санитарно-эпидемиологической службы России (Н.Новгород, 2002 г.), посвященной 100-летию со дня рождения Елкина И.И. (Н.Новгород, 20 ноября 2003 г.); на заседаниях Нижегородского общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов.
По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ. С целью гигиенического обучения и формирования здорового образа жизни сделано 32 выступления в средствах массовой информации г. Н. Новгорода (печать - 16, радио - 9, телевидение - 7).
Положения, выносимые на защиту
Территориальная неоднородность регистрируемой заболеваемости и скрытопротекающего компонента эпидемического процесса ГА в пределах одного (крупного) населенного пункта.
Использование инактивированной вакцины против гепатита А «Авак-сим» (Франция) среди лиц с тяжелой неврологической патологией и взрослых работников пищевой промышленности показало ее ареактогенность, высокую эпидемиологическую и иммунологическую эффективность, длительное сохранение поствакцинального иммунитета без снижения титра специфических антител.
Стратегия и тактика вакцинопрофилактики гепатита А должна строиться с учетом региональных особенностей эпидемического процесса, включая изучение истинной распространенности гепатит-А инфекции на основе исследования иммуноструктуры населения.
Эпидемиологические закономерности распространения гепатита А
Вирусные гепатиты - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени. По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они, входят в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней населения современной России [84, 85, 86,122, 123, 124, 125, 126].
Последнее пятилетие отмечено существенным увеличением распространенности всех нозологических форм вирусных гепатитов, что связано, как с очередным циклическим подъемом, так и с широким спектром социальных условий жизни населения, способствующих реализации путей передачи инфекции.
В 2000 году экономический ущерб от всех вирусных гепатитов в стране превысил 5 млрд. рублей, что составило 63% суммарного ущерба от наиболее распространенных инфекционных заболеваний [126].
Как известно, гепатит А острое антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, с преимущественным поражением паренхимы печени. ГА - типичная кишечная инфекция, в то же время это вирусная инфекция, которая характеризуется рядом клинико-эпидемиологических особенностей, отличающих её от кишечных инфекций бактериальной природы и иных инфекций вирусной этиологии.
Возбудителем ГА является вирус, обозначенный как вирус гепатита А, который идентифицирован в 1973 году S. Feinstone et al. Этот вирус относится к семейству Picornaviridae [170]. На основании некоторого сходства биофизических и биохимических характеристик с другими пикорнавирусами ВГА был ранее классифицирован как энтеровирус [72, 160, 191]. Однако, дальнейшие исследования генома ВГА, изучение его стабильности при воздействии некоторых химических веществ, которые инактивируют другие пикорнавирусы, трудности адаптации к росту в клеточных структурах, отсутствие цитопатогенного эффекта и нехарактерный для этой группы вирусов первичный гепатотропизм, позволили классифицировать вирус в самостоятельный род Hepatovirus [12, 31, 32, 66, 196]. Вирус ГА - безоболочечный, сферический вирус размером 27-30 нм. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК. В настоящее время известно 7 генотипов и более 30 штаммов вируса. Все они имеют высокую степень антигенного родства (относятся к одному серотипу вируса), что чрезвычайно важно для лабораторной диагностики и вакцинопрофилактики ГА, так как позволяет применять общие диагностические и вакцинные препараты в различных регионах мира [141].
Вирус гепатита А имеет сходные инактивационные характеристики с другими энтеровирусами, однако, он обладает большей устойчивостью к действию неблагоприятных факторов окружающей среды, включая температурные режимы, действие органических растворителей, различных дезинфектантов [31, 32],
Таксономическое положение ВГА как пикорнавируса и высокая устойчивость его во внешней среде определяют эпидемиологические особенности гепатита А, который до сих пор является одним из наиболее распространенных вирусных гепатитов в мире. По данным ВОЗ ежегодно в мире заражается и болеет ГА около 1,5 млн. человек [149, 208]. ГА распространен повсеместно, но его удельный вес в суммарной заболеваемости ВГ в различных регионах мира колеблется в широких пределах. В странах Европы и США доля ГА составляет от 10 до 30%, а в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки, эндемичных по ГА - 70-80%.
В настоящее время, по сведениям ВОЗ, показатель заболеваемости ГА в Европе в среднем составляет 10 на 100 тыс. населения, самый низкий - в северной, самый высокий - в южной и восточной части континента. В США общенациональный показатель заболеваемости такой же, как в Европе, но в некоторых штатах, в частности, западных, гораздо выше [163, 164, 166, 176, 198, 213, 214]. Однако, действительное количество случаев заболевания ГА пока не подсчитано, поскольку его диагностика и регистрация частично осложняется из-за наличия атипичных и бессимптомных форм.
Социальные процессы XX века ускорили « эволюцию многих инфекций, существенные изменения произошли и в эпидемиологии ГА. В России в целом и на многих её территориях в последние 20 лет отмечается благоприятная динамика заболеваемости с нисходящей тенденцией, сокращение её уровня в 3-5 и более раз [135]. В отличие от общей благоприятной тенденции к снижению заболеваемости ГА в России остаются территории с очень высокой (выше 500,0 о/оооо) и высокой (выше 200,0 о/оооо) заболеваемостью [84, 85].
По материалам официальной статистики в 1986-93 гг., до начала активизации эпидемического процесса ГВ и введения регистрации ГС, 83,2 - 89,9% зарегистрированных случаев ВГ среди населения России приходилось на ГА [123, 129]. Доля ГВ в этот период колебалась от 9,3% до 15,5%; 4,4% составляли недифференцированные гепатиты, учтенные в историях болезни под диагнозом «вирусный гепатит». Эти данные базировались на существующем в практике в то время клинико-эпидемиологическом подходе к диагностике ВГ с использованием лабораторных методов определения специфических маркёров только гепатита В. Начало регистрации ГС в 1994 г. по времени совпало со значительным увеличением показателей заболеваемости ГВ и продолжающимся снижением уровня ГА, поэтому по стране структура группы ОВГ в 1995-99 гг. существенно отличалась от предыдущих лет. В целом этиологическая структура ОВГ в эти годы характеризовалась снижением доли ГА до 51,5%, повышением пропорции гепатитов с парентеральным механизмом передачи и гепатитов сочетанной этиологии [8, 19, 21, 54, 72, 104, 129, 130].
Как и в предыдущие годы отмечалась резко выраженная неоднородность структуры ВГ на территориях, что является отражением существенно отличающихся уровней диагностики, регистрации и учета. Несмотря на снижение доли ГА в общей структуре ОВГ, эта нозологическая форма на ряде территорий и в годы резкого снижения заболеваемости в целом по России занимала более 80% [8,19, 21, 27, 72, 74, 84, 85, 86].
Данные о преобладании ГА в структуре ВГ подтверждаются отдельными исследованиями этиологической структуры ВГ с применением специфических лабораторных тестов [19, 55, 81, 82, 110, 111, 113, 114].
Частота обнаружения различных форм ВГ неодинакова на территориях и меняется в зависимости от географического расположения, уровня суммарной заболеваемости, сезона года, возраста заболевших, а также эпидемического периода [19, 37]. В связи с начавшимся в 2000 году очередным эпидемическим циклом, доля ГА в структуре вирусных гепатитов увеличилась с 31% в 1999 г. до 58% в 2001 г. [50,86].
Этиологическая структура ОВГ на территории г.н.Новгорода
В последние годы гепатит А по праву относят к группе социально-обусловленных инфекций, на эпидемический процесс которых влияют неблагоприятные экологические факторы, техногенное загрязнение атмосферного воздуха, источников водоснабжения [34, 43, 71, 99, 105, 106, 112]. Отмечена роль антропогенных факторов окружающей среды, а также влияние изменений в социальной жизни общества на эпидемический процесс. Иными словами, для гепатита А характерна автономность эпидемического процесса, которая определяется комплексом социально-экономических условий жизни, природными факторами, степенью благоустройства и загрязнения окружающей среды, в первую очередь гепатотропными веществами, характером и состоянием водоснабжения, долевым участием различных путей передачи инфекции, выраженностью миграционных процессов и другими факторами.
В связи с вышеизложенным, изучение региональных эпидемиологических закономерностей распространения и особенностей течения эпидемического процесса гепатита А,является необходимой предпосылкой для оптимизации существующей системы эпидемиологического надзора за инфекцией, включая принятие управленческих решений и разработку рациональной тактики профилактических и противоэпидемических мероприятий. Изучение эпидемического процесса ГА на территории г. Н. Новгорода (г. Горького) проводилось рядом авторов (М.Д. Алейник, Т.Н. Быстрова) [2, 3, 19]. Настоящий раздел работы является логическим продолжением этих исследований и имеет цель выявить эволюцию проявлений эпидемического процесса ГА в современных социально-экономических условиях жизни населения.
В связи с этим, проведен ретроспективный анализ с использованием данных официальных статистической отчетности заболеваемости гепатитом А на территории г. Н. Новгорода с 1968 г. по 2002 г., охватывающий период с начала раздельной регистрации гепатитов А и В. При оценке динамики заболеваемости и особенностей эпидпроцесса гепатита А выделено два периода: первый с 1968 г. по 1993 г., второй с 1994 г. по 2002 г., что обусловлено разными подходами к диагностике ГА.
Первый период характеризовался отсутствием доступных для практического здравоохранения специфических лабораторных методов диагностики ГА, в связи с чем, диагностика этого заболевания основывалась на данных эпидемиологического анамнеза, клинических особенностях и неспецифических биохимических тестах. По форме №2 «Отчет об инфекционных и паразитарных заболеваниях», утвержденной Госкомстатом России от 31.07.92. № 117, на основе которой проводился ретроспективный анализ, учет заболеваемости вирусными гепатитами проводился по двум нозологическим формам - ГА и ГВ. Практически за этот период все случаи ОВГ на территории, не диагносциро-ванные как гепатит В, относились к гепатиту А. Вместе с тем диагностика ГВ за эти годы претерпела качественные изменения, связанные с внедрением в практику здравоохранения, во-первых, более чувствительных методов детекции HBsAg, во-вторых, использованием в клинике определения других маркеров ГВ (HBcorAg, анти-НВС0Г, aHTH-HBcorIgM).
Кроме того, основная доля гепатитов ни А, ни В (в основном очевидно ГС) до 1994 г. относилась к гепатиту А. С 1993 г. диагностика ГА в практическом здравоохранении г. Н. Новгорода стала проводиться с учетом определения ан-ти-ВГА класса IgM методом ИФА, что совпало по времени (1994 г.) с началом официальной регистрации гепатита С. Поэтому второй период (1994 - 2002 гг.) характеризовался наиболее адекватной, по сравнению с первым периодом, диагностикой ГА.
Принимая во внимание этиологическое разнообразие вирусных гепатитов, чрезвычайно важно оценить долю каждой из нозологических форм, составляющих группу этих инфекций. Определение истинной доли ГА в общей структуре вирусных гепатитов стало возможным лишь с разработкой и внедрением в практику здравоохранения специфических методов лабораторной диагностики этого заболевания. В настоящее время методом специфической лабораторной диагностики ГА, доступным для использования на практике, служит определение в сыворотке крови анти-ВГА IgM. Некоторые авторы считают этот тест золотым стандартом лабораторной диагностики ГА, что связано с обязательным их присутствием в сыворотке крови больных любой из форм этого заболевания [12, 66]. Использование методов специфической диагностики приобрело особое значение в связи с ростом гепатитов сочетанной этиологии. В этих случаях обнаружение у больного маркеров ГВ или ГС не исключает у него одновременно двух названных гепатитов, а также их сочетанием с ГА или другими формами. В связи с тем, что клиническая расшифровка ОВГ, в т.ч. ГА, ГВ, ГС, ГД, на основании определения специфических маркеров в г. Н. Новгороде осуществляется с 1994 г., то с целью изучения доли ГА на территории города проанализирована динамика этиологической структуры ОВГ в период с 1994 по 2002 г. Результаты изучения этиологической структуры ОВГ по официально зарегистрированным данным представлены в таблице 2. Установлено, что усредненный удельный вес ГА и гепатитов с преимущественным парентеральным механизмом передачи характеризовался статистически достоверным преобладанием последних (ГА - 44,0 ± 1,3%, ГВ + ГС - 53,7 ± 1,2% р 0,001).
Вместе с тем, выявлены значительные колебания по годам доли ГА и ГВ, ГС. Показатели удельного веса ГА варьировали от 16,6 ± 1,4% в 1999 г. до 77,6 ± 1,1% в 2002 г. Обратное соотношение установлено для ГВ, его удельный вес был наибольшим в 1999 г. (55,9 ± 1,9%). В 2002 г. произошло резкое снижение доли ГВ до 18,3 ± 1,0%, что, скорее всего, связано с проведением в г. Н. Новгороде массовой вакцинопрофилактики ГВ среди детей и подростков, которая привела к снижению заболеваемости ГВ в целом по городу с 55,5 о/оооо до 18,5 о/оооо, а в группе подростков с 330,9 о/оооо до 37,9 о/оооо, соответственно. Очевидно, это и привело к долевому снижению ГВ.
Ретроспективный анализ регистрируемой заболеваемости гепатитом А в г. н. Новгороде
Одной из закономерностей эпидемического процесса является периодичность. Общеизвестно, что эпидпроцесс при гепатите А характеризуется неравномерной динамикой заболеваемости и колебаниями годовых показателей. Общепринятым считается мнение о цикличности эпидемического процесса при этой инфекции с периодическими подъемами через каждые 2-10 лет на разных территориях. На наш взгляд изучение периодичности эпидпроцесса ГА на конкретной территории является важным с практической точки зрения, так как может быть одним из критериев прогноза заболеваемости. Для оценки многолетней периодичности использован метод анализа отклонений эмпирической кривой от теоретической линии тенденции.
Применение этой методики позволило выявить выраженную периодичность колебаний уровня заболеваемости ГА в г. Н. Новгороде, с интервалами между подъемами, равными 3-6 годам. В течение исследуемого периода времени сформировалось семь циклов эпидемического процесса (5 в I периоде и 2 во II периоде).
Первый период характеризовался более короткими циклами, интервалы между подъемами не превышали четырех лет, и относительно небольшими перепадами уровня заболеваемости. Среднемаксимальный уровень заболеваемости ГА лишь в 2,7 раза превышал аналогичный показатель в годы минимального уровня (121,9 о/оооо против 44,0 о/оооо соответственно) (рис. 5). Особенности второго периода проявились в увеличении межэпидемического периода до 6 лет и снижении среднеминимальной заболеваемости до ранее небывалого низкого уровня. Если в первый период среднеминимальный показатель заболеваемости ГА составил 44,0 о/оооо, то в 1999 г. (год минимальной заболеваемости второго периода) всего 8,46 о/оооо. Причем, уровень заболеваемости в последующий период подъема значительно (в 12,5 раза) превышал минимальный показатель. Проанализирована заболеваемость ГА по районам города. На территории всех районов г. Н. Новгорода, как и в целом по городу, отмечена нисходящая тенденция заболеваемости ГА, что свидетельствует об однонаправленности факторов, влияющих на эпидемический процесс (рис. 6 - 13). Вместе с тем, выявлены значительные колебания темпов снижения заболеваемости по районам города. Слабая тенденция к снижению наблюдалась в Автозаводском, Ленинском, Московском, Канавинском районах (Т = - 1,56, -1,5, -1,92, -0,52 соответственно), умеренная тенденция к снижению характерна для Сормовского, Приокского и Советского районов (Т = -3,82, -3,25, -3,18 соответственно). Наиболее выражено снижение в Нижегородском районе, где разница в показателях максимальной и минимальной заболеваемости составила 15,8 при темпе снижения равном -7,98. Неоднородность территорий по заболеваемости ГА особенно наглядно представляется при их типизации. На основе анализа тенденции многолетней заболеваемости, среднего многолетнего уровня в 1968-1993 гг. и 1994-2002 гг., среднеминимального и среднемаксимального показателя за анализируемые периоды, продолжительности циклов, амплитуды циклических колебаний районы г. Н. Новгорода объединены в три группы. Наиболее многочисленная группа, включающая в себя 4 района Нижегородский, Советский, Сормовский, Ленинский, характеризовалась тенденцией к снижению, значительной амплитудой колебаний, существенным снижением уровня заболеваемости, особенно во второй период по сравнению с первым (рис.5). В двух районах, Канавинском и Московском, при тенденции к стабилизации отмечен рост уровня заболеваемости во второй период, особенно в годы подъемов, что не находит удовлетворительного объяснения и требует дополнительного углубленного специального изучения. Противоположная динамика показателей характерна для Автозаводского и Приокского районов. При высоком уровне заболеваемости в первый период, значительно превышающий общегородские показатели, как в годы подъемов, так и спадов (Автозаводский район) и большой амплитуде колебаний, во второй период произошло существенное снижение заболеваемости до показателей ниже, чем в целом по городу.
Таким образом, анализ многолетней динамики регистрируемой заболеваемости ГА позволяет отнести г. Н.Новгород к территориям с умеренной, а в отдельные годы с низкой интенсивностью эпидемического процесса. Вместе с тем известно, что регистрируемый уровень заболеваемости ГА лишь частично отражает истинную распространенность гепатит-А инфекции объективным критерием которой является выявление анти-ВГА среди населения определенной территории.
Гепатит А характеризуется четко выраженной неравномерностью распределения заболеваемости на протяжении года. Подъемы и спады настолько закономерно связаны с определенными периодами года, что это позволяет говорить о сезонности гепатита А и рассматривать ее как важнейшую черту эпидемиологии этой инфекции.
Оценка иммунологической эффективности вакцинопрофилактики гепатита А среди отдельных групп населения г. н. Новгорода
Построены типовые кривые годовой динамики и ее доверительные границы по данным заболеваемости ГА населения г. Н. Новгорода с 1968 г. по 1993 г. и с 1993 г. по 2002 г. (рис.14). По типовой кривой установлено, что средний срок начала сезонного подъема в этот период приходился на начало сентября, окончание на январь. Можно отметить широкий доверительный интервал с марта по июль, что свидетельствует о значительном разнообразии по годам активности причинных факторов, определяющих заболеваемость в это время. С другой стороны, сужение интервала в августе свидетельствует о том, что активность причинных факторов, обуславливающих заболеваемость в этом месяце в разные годы была менее вариабельной. Аналогичные закономерности выявлены при анализе типовой сезонной кривой в период 1993 - 2002 гг.
Для выяснения особенностей сезонности последнего периодического подъема проанализирована внутригодовая динамика в годы максимального (1994 и 2001 гг.) и минимального (1999 г.) уровня заболеваемости (рис.15)
Анализ заболеваемости ГА по месяцам в эти годы позволяет обнаружить также, как и в предыдущий период (до 1994 г.), ежегодные выраженные подъемы в осенне-зимний период, как в эпидемические подъемы, так и в межэпидемический период. Рост заболеваемости начинается, как правило, в сентябре, достигает максимума в октябре - ноябре и заканчивается в январе. Таким образом, сезонный подъем заболеваемости ГА в г. Н. Новгороде, как в первый (до 1993 г.), так и последующий период, охватывает, как правило, 4 месяца. Обращает на себя внимание изменение в сезонном распределении заболеваемости в 1994 г.: в межэпидемический для ГА период в мае-июле этого года во всех районах города начался подъем заболеваемости. Последний наблюдался на фоне низкого уровня заболеваемости в предшествующие месяцы года, когда показатели уступали среднемноголетним, как в годы с высоким, так и низким уровнями заболеваемости. В последующие месяцы рост заболеваемости продолжалсяпо всем районам города с превышением в большинстве из них среднемноголет-них значений в годы максимальных уровней заболеваемости. Вместе с тем обычный сезонный подъем был менее выражен, со смещением сроков их начала на середину августа. Такая динамика заболеваемости ГА в г. Н. Новгороде в 1994 г. была обусловлена вовлечением в эпидпроцесс лиц, употребляющих наркотики [19]. Не установлено различий в продолжительности и сроках начала и окончания сезонности в годы подъемов и спадов заболеваемости ГА. Внутригодовая динамика подъема заболеваемости в 2001 г. характеризовалась наличием внесезонных подъемов, связанных с локальными вспышками этого заболевания в апреле и июле месяцах. Вместе с тем, сезонный подъем характеризовался обычным началом (в сентябре) и концом (в декабре). Представляло интерес изучение участия различных контингентов населения в сезонном подъеме заболеваемости. Анализ динамики внутригодовой заболеваемости среди взрослых и детей за период с 1980 г. до 1998 г. и с 1999 г. по 2002 г. показал, что осенне-зимние подъемы заболеваемости отмечаются во всех возрастных группах. Вместе с тем, в последние годы они более резко выражены у взрослых, чем у детей. При изучении возрастного распределения заболеваемости ГА с 1968 г. по 2002 г. установлено, что до 1993 года динамика эпидпроцесса ГА определялась детским контингентом населения в возрасте от 3 до 14 лет. Причем происходило постепенное сближение показателей заболеваемости среди детей 3-6 лет и 7 -14 лет. В отдельные годы заболеваемость в возрастной группе 7-14 лет превышала таковую среди детей от 3-х до 6 лет. Дальнейший сдвиг на более старшие возрастные группы, а именно подростков 15-19 лет, произошел в 1994 1995 гг., что, по мнению Алейник М.Д. с соавт., в г. Н. Новгороде было связано с широким распространением ГА среди лиц, употребляющих наркотические средства [5]. Изучение распространенности ГА среди населения г. Н. Новгорода с 1995 г. по 2002 г. позволило установить преимущественное поражение ГА возрастных групп 15-19 лет и 20 - 29 лет. Эта закономерность прослеживается как в годы с высоким, так и низким уровнем заболеваемости. Естественно, в годы периодических подъемов (1994 и 2002 гг.) уровень заболеваемости в этих возрастных группах значительно (в 3,5 и 2,6 раза) превышает таковой в возрастной группе 7-14 лет, а в межэпидемические - разница сглаживается (рис. 16). Полученные данные свидетельствуют о продолжении процесса «повзросления» ГА, о сдвиге заболеваемости на старшие возрастные группы, происходящем на территориях с относительно низкой или умеренной заболеваемостью ГА, что согласуется с многочисленными литературными данными [6, 8, 12, 13, 15, 19, 38, 138]. Обращает на себя внимание факт изменений, произошедших в пораженно-сти отдельных социально-профессиональных групп населения. Если до 1993 г. наибольший уровень заболеваемости регистрировался среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения и школьников младших классов, то с 1993 г. резко возросли показатели заболеваемости среди учащихся ПТУ.
В последующие годы эти соотношения сохранились и в 2001 г. (год максимальной заболеваемости последнего по времени эпидемического подъема) уровень заболеваемости среди учащихся ПТУ в 3 раза превышал аналогичный показатель среди школьников и неработающих групп населения, также значительно пораженных ГА (рис. 17).
![Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса [Электронный ресурс]](/i/i/4307/200446.png "Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов А и Е в организованных воинских коллективах, дислоцированных на территории с высокой активностью эпидемического процесса [Электронный ресурс] Рахимов Содик Ганиевич")
