Содержание к диссертации
Введение
Материалы и методы исследований
1.1. Материалы исследования
1.2. Методы исследования 415151516
Глава 2. Анализ заболеваемости населения саратовской области актуальными природно-очаговыми инфекционными болезнями
2.1. Анализ заболеваемости ГЛПС 2.2. Заболеваемость туляремией и вакцинация населения .2.3. Клинико-эпидемиологический анализ случаев ЛЗН и серологическиймониторинг доноров
2.4. Заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом и результатыиммуносерологического обследования здорового населения . 19203740 46
Глава 3. Характеристика условий циркуляции возбудителей природно-очаговых болезней на территории саратовской области 52
3.1. Фауна, численность и распространение кровососущих членистоногих (комаров и клещей) – переносчиков возбудителей природно-очаговых инфекционных болезней 52
3.2. Фауна, численность и распространение мелких млекопитающих -носителей возбудителей природно-очаговых болезней 65
Глава 4. Формирование сочетанных природных очагов бактериальных и вирусных инфекций, актуальных для населения саратовской области 71
4.1. Экологические и природно-климатические закономерности формирования сочетанных очагов актуальных для Саратовской области природно-очаговых болезней 71
4.1.1. Предпосылки формирования природных очагов ИКБ и ЛЗН натерритории Саратовской области
4.1.2. Изучение активности природных очагов туляремии на территорииСаратовской области
4.1.3. Современная характеристика природных очагов хантавирусныхинфекций на территории Саратовской области
4.2. Территориальное распределение сочетанных очагов актуальных дляСаратовской области природно-очаговых инфекционных болезней 77 87 99 107
Глава 5. Совершенствование эпидемиологического надзора за актуальными природно-очаговыми инфекционными болезнями 113
5.1. Эпидемиологическое районирование территории Саратовской области по риску заражения природно-очаговыми инфекциями (на примере ГЛПС) 113
5.2. Совершенствование эпидемиологического надзора за актуальными для Саратовской области природно-очаговыми болезнями 122
Выводы
- Методы исследования
- Клинико-эпидемиологический анализ случаев ЛЗН и серологическиймониторинг доноров
- Фауна, численность и распространение мелких млекопитающих -носителей возбудителей природно-очаговых болезней
- Современная характеристика природных очагов хантавирусныхинфекций на территории Саратовской области
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время совершенствование системы эпидемиологического надзора за природно-очаговыми болезнями является одной из первоочередных задач Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Онищенко Г.Г., 2004, 2006), что обусловлено широкой распространённостью инфекционных заболеваний, наблюдаемым расширением ареала ряда нозологических форм, значительным экономическим и социальным ущербом (Онищенко Г.Г., 2000, 2001).
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) занимает одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости Саратовской области. Ежегодно в регионе регистрируется от нескольких десятков до сотен случаев ГЛПС, а природные очаги этой инфекции выявлены в 30 районах области и в г. Саратове. Несмотря на длительную историю изучения ГЛПС в Саратовской области (Бережнов А.З. с соавт., 1988; Коротков В.Б., 1994; Куклев Е.В. с соавт., 1998; Добло А.Д., 2000; Попов Н.В. с соавт., 2001; Данилов А.Н., 2005), до сих пор отсутствуют данные о таксономической принадлежности и разнообразии хантавирусов, циркулирующих на территории данного региона.
Актуальным инфекционным заболеванием для населения области по-прежнему является туляремия. Судя по литературным данным, природные очаги этой инфекции в конце XX века были зарегистрированы в 25 районах области, на территории которых периодически происходила активизация эпизоотических процессов, а также регистрировались случаи заболевания (Федорова З.П., 1995). В настоящее время ареал туляремии значительно расширился, о чём свидетельствует обнаружение маркёров возбудителя повсеместно на всей территории области.
Помимо ГЛПС и туляремии, актуальными для населения Саратовской области являются «клещевые» инфекционные болезни, передающиеся человеку преимущественно в результате укусов клещей. Согласно опубликованным ранее данным, на территории области выявлено 12 видов иксодовых клещей, относящихся к родам Ixodes, Dermacentor, Rhipicephalus, Hyalomma, Haemaphysalis (Турцева М.А. с соавт., 2009), которые являются потенциальными возбудителями таких опасных заболеваний, как иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ), клещевой вирусный энцефалит, эрлихиоз, гранулоцитарный анаплазмоз человека и др. (Коренберг Э.И., 2001). Кроме того, на территории региона выявлены тенденции к расширению ареалов ЛЗН и КГЛ, о чём свидетельствуют исследования иммунной прослойки населения и данные эпизоотологического мониторинга (Щербакова С.А., 2011; Щербакова С.А. с соавт., 2011). В 2010 г. впервые на территории области был обнаружен официально незарегистрированный случай ЛЗН, когда в материале от больного с помощью иммуносерологических методов была выявлена сероконверсия - четырехкратное увеличение титров специфических антител к вирусу Западного Нила.
Всё сказанное выше обусловливает необходимость современной оценки эколого-эпизоотологической и эпидемиологической обстановки с учётом особенностей циркуляции возбудителей природно-очаговых инфекционных болезней на территории Саратовской области. Для решения обозначенных выше задач актуальным является использование современных методов, в том числе приме-нение молекулярно-генетических подходов и компьютерных технологий (Данилов А.Н., 2005; Струков Д.Р., 2005; Гаранина С.Б., 2009), а также оптимизация эпизоотологического мониторинга и совершенствование тактики профилактических мероприятий в природных очагах опасных инфекционных болезней, в том числе в условиях их сочетанной циркуляции.
Степень разработанности темы исследования. В работе изучались основные аспекты поставленной научной проблемы – изучение эпидемиологических и эпизоотологических особенностей природно-очаговых инфекционных болезней, актуальных для населения Саратовской области на современном этапе с целью разработки научных подходов к оздоровлению эпидемиологической обстановки в регионе в целом.
С этой целью в течение 2002-2013 гг. проводились ретроспективные и оперативные эпидемиологические исследования материалов по заболеваемости людей и животных природно-очаговыми инфекционными болезнями бактериальной и вирусной этиологии, а также анализировались результаты клинико-лабораторной диагностики полевого и клинического материала. На основе полученных данных оценивался эпидемиологический риск заражения людей в различных ландшафтных зонах и на административных территориях. Современные подходы к эпидемиологическому районированию с помощью ГИС-технологии были продемонстрированы на примере ГЛПС. Все полученные данные в итоге были учтены при составлении программ проведения профилактических неспецифических мероприятий, а также при составлении эпидемиологических прогнозов.
Многолетние эпизоотологические и эпидемиологические данные, а также результаты лабораторных исследований послужили основой для характеристики сочетанных природных очагов, сформировавшихся на территории Саратовской области в настоящее время. Разделы работы по выявлению и картографированию сочетанных природных очагов ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН, а также дифференциация территории области по ГЛПС с применением ГИС-технологии и оценка уровней риска заражения этим заболеванием были выполнены впервые.
Цель работы – установление современных эпидемиологических и эпизоотологических особенностей циркуляции возбудителей природно-очаговых инфекционных болезней, актуальных для населения Саратовской области, с учётом сформировавшихся в регионе сочетанных очагов - ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН.
Основные задачи исследования.
1. Провести ретроспективный и оперативный анализ заболеваемости природно-очаговыми инфекционными болезнями населения Саратовской области за последние 12 лет (2002-2013 гг.).
2. Охарактеризовать современную фауну иксодовых клещей и комаров, выявить резервуары, носителей и переносчиков возбудителей туляремии, ИКБ, ЛЗН и ГЛПС на территории Саратовской области.
3.Определить территориальное распределение и ландшафтную приуроченность сочетанных природных очагов бактериальных и вирусных инфекционных болезней, актуальных для Саратовской области.
4. Провести эпидемиологическое районирование Саратовской области по величине риска инфицирования возбудителем ГЛПС с использованием современных программ и компьютерных технологий.
5. Разработать новые тактические подходы к оптимизации эпидемиологического мониторинга и проведению профилактики в природных очагах актуальных зоонозных инфекционных болезней, в том числе, в условиях сочетанной циркуляции их возбудителей на территории области.
Научная новизна. Установлены современные эпидемиологические особен-ности, касающиеся распространения, структуры заболеваемости, сезонности и цикличности природно-очаговых инфекционных болезней (ГЛПС, туляремии, ИКБ, ЛЗН), актуальных для Саратовской области, определены тенденции заболеваемости ими в г. Саратове и области за последние 12 лет.
Получены данные о спонтанной заражённости клещей (рода Ixodes) боррелиями на территории 17 административных районов области, выявлена иммунная прослойка населения (4,6%), кроме 6 официально зарегистрированных больных ИКБ, обнаружено 34 подозрительных на эту инфекционную болезнь случаев, на основании чего доказано формирование природных очагов Лайм-боррелиоза на территории Саратовской области.
В 2012-2013 гг. на территории Саратовской области выявлена активная циркуляция вируса Западного Нила в интразональных влажных биотопах и в черте г.Саратова, что подтверждается официальной регистрацией 42 больных и наличием иммунной прослойки (4,9%) населения. Помимо этого, в 2010-2013 гг. были выявлены маркёры (антигены и РНК) вируса ЗН в пробах от комаров, птиц и мышевидных грызунов, что свидетельствует вкупе о формировании природных и природно-антропоургических очагов в регионе.
Маркёры туляремии выявлены при исследовании погадок хищных птиц, экскрементов от животных, проб от членистоногих, объектов окружающей среды, собранных на территории 14 административных районов области, которые ранее считались не энзоотичными в отношении этой инфекционной болезни. Была определена широкая распространённость природных очагов туляремии, которые встречаются на территории региона практически повсеместно - охватывают все 38 районов области и г.Саратов.
С помощью молекулярно-генетических методик в полевом и клиническом материале, собранном на территории Саратовской области, были выявлены и охарактеризованы РНК-изоляты вируса Пуумала. Проведённый филогенети-ческий анализ позволил выявить их высокое генетическое сходство между собой (99,8%), а также их дистанцированность от других штаммов этого вируса, изолированных в других регионах РФ. Выявлен уровень различий Саратовских РНК-изолятов от штаммов, циркулирующих на других территориях ПФО (в Удмуртии, Башкортостане, в Самарской и Оренбургской областях), который варьировал от 3,6% до 7%. Наибольшая генетическая дистанцированность была отмечена при сравнении со штаммами Пуумала, циркулирующими в регионах ЦФО (в Воронежской и Липецкой областях) и Западной Сибири (в Тюменской и Омской областях) - средний уровень различий с этими изолятами составлял 12 % и 21%, соответственно.
На территории Саратовской области выявлена циркуляция нового хантавируса Добрава, который, наряду с вирусом Пуумала, может вызывать клинически диагностируемые формы ГЛПС. Об этом свидетельствуют выявленные антитела к этому вирусу у больных и клинически здоровых людей, проживающих на территории 8 районов области.
Доказано существование на территории Саратовской области сочетанных природных очагов ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН. Установлено, что распределение заболеваний в сочетанных природных очагах, которые зарегистрированы на 34 административных территориях, различно: преобладают сочетания ГЛПС и туляремии (отмечены в 15 районах) и ассоциации трех изучаемых инфекций – ГЛПС, туляремии, ИКБ (в 13районах). Сочетание 4 инфекций (ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН) выявлено на 2 административных территориях - в Энгельсском районе и в г. Саратове. Определен характер распространения сочетанных природных очагов, их приуроченность к ландшафтно-географическим зонам в области.
Установлено, что во всех (9) административных районах, приуроченных к лесостепной ландшафтно-географической зоне, встречаются сочетанные очаги ГЛПС, туляремии ИКБ в разных комбинациях, при этом сочетание 3 инфекций выявлено в 6 районах (66,7%), а 2х инфекций - в 3 (33,3%). В степной ландшафтно-географической зоне встречаются сочетанные очаги ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН (в различных ассоциациях). Наиболее характерным для этой зоны является сочетание 2-х инфекций, которое встречается в 15 из 27 районах (55,6%), сочетание 3-х инфекций выявлено в 8 районах (29,6%).
На модели ГЛПС с помощью ГИС-технологии разработана методика эпидемиологического районирования с учётом ландшафтных особенностей терри-тории Саратовской области и математической оценки степени риска инфициро-вания населения данного региона. В результате все районы были ранжированы на 5 категорий (высокого, повышенного, среднего, пониженного и низкого риска), в зависимости от величины показателя интегрального риска (от 26,4 до 0,3), который рассчитывали исходя из количества населенных пунктов, приуроченности их к ландшафтным зонам (в виде специальных умножающих коэффициентов), численности населения и числа заражений ГЛПС в каждом районе.
Теоретическая и практическая значимость работы. Для автоматизированной информационно-аналитической системы «Социально-гигиенический мониторинг» (АС «СГМ» «Криста») была разработана и внедрена в работу электронная база данных по природно-очаговым инфекционным заболеваниям, регистрируемым в Саратовской области начиная с 2002 г. Показана возможность своевременного выявления и прогнозирования неблагоприятной эпидемиологической ситуации по ГЛПС и другим актуальным для области природно-очаговым заболеваниям на основании анализа информации с применением АС «СГМ» «Криста» и ГИС-технологии. Разработаны дифференцированные подходы к проведению профилактических мероприятий (дератизационных, акарицидных, ларвицидных и лесотехнических), которые предусматривают возможность их концентрации на территориях сочетанных очагов с различными ассоциациями инфекционных заболеваний, и которые, в целом, направлены на оздоровление природных очагов в Саратовской области.
На основании результатов исследований, полученных в ходе выполнения диссертационной работы, составлены информационные письма - «О проведении исследований на выявление боррелиозной инфекции», направленные руководи-телям лечебно-профилактических учреждений Саратовской области (№1575 от 05.05.2010г, №1636 от 03.05.2011г.). В Управление Роспотребнадзора по Саратовской области по итогам проделанной работы направлена обобщённая информация: «О видовом составе иксодовых клещей и их инфицированность боррелиями» (№2329 от 28.06.2010г., №2371 от 15.06.2011., №2572 от 07.06.2012г.); «О мерах профилактики клещевого боррелиоза» (№1491 от 28.04.2010г., №4712 от 08.10.2012г.); «О представлении данных по профилактике боррелиоза на территории г.Саратова» (№3143 от 06.07.2012г.); «О представлении информации о больных боррелиозом лиц» (№973 от 13.03.2012г., №1119 от 21.03.2012г.); «Результаты лабораторных исследований иксодовых клещей на туляремию» (№1566 от 11.04.2012г.); «О проведении контроля эффективности акарицидных обработок территорий летних оздоровительных учреждений и их прилегающих зон» (№3105 от 04.07.2012г.,№3381 от 19.07.2012г., №4216 от 07.09.2012г.); «Информация о больных ЛЗН на территории Саратовской области» (№ 4778 от 10.092012г., №5029 от 26.10.2012г., №5050 от 29.10.2012г., №5290 от 09.11.2012г.. №5292 от 08.11.2012г.. №5318 от 12.11.2012г.); «О проведении мероприятий в очаге ЛЗН» (№ 3501 от 3.09.2012г., №4711 08.10.2012г.). Составлены и направлены в Управление Роспотребнадзора информационные сборники «Обзор численности мелких млекопитающих за весенний и осенне-летний сезоны» с данными за 2009-12гг.
Материалы работы использованы при составлении приказов по ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области», в том числе приказ № 44 от 12.03.2010 г. «О мерах по профилактике клещевого боррелиоза»; приказ №81 от 28.2010г. «О проведении совместных с РосНИПЧИ «Микроб» исследований по определению спектра «клещевых» инфекций, актуальных для населения Саратовской области»; приказ №109 от 15.09.2011г. «О проведении рекогносцировочных обследований территорий области потенциально опасных по ЛЗН». Итоговые результаты работы внедрены в практику на федеральном уровне - МУ 3.1.3012-12 «Сбор, учёт и подготовка к лабораторному исследованию кровососущих членистоногих в природных очагах опасных инфекционных болезней», а также внесены в проект МУ «Отлов, учёт и прогноз численности мелких млекопитающих и птиц в природных очагах инфекционных болезней». На региональном уровне утверждены «Методические рекомендации по проведению дезинфекционных мероприятий в очагах инфекционных заболеваний» (2009 г.).
Методология и методы исследования. Методологической основой исследования послужили современные технологии изучения эпидемиологических и эпизоотологических закономерностей проявления зоонозных инфекционных болезней в их природных очагах. При проведении эпизоотологического мониторинга очаговых территорий был использован комплекс зоологических, паразитологических, бактериологических, вирусологических и иммуносерологических методов. Результаты выполненных исследований послужили основой для выявления сочетанных природных очагов, определения характера их распространённости на территории области и проведения эпидемиологического районирования по степени риска заражения ГЛПС с помощью ГИС-технологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Определена современная эпидемиологическая обстановка по природно-очаговым инфекционным болезням на территории Саратовской области, которая была охарактеризована с точки зрения перечня актуальных для населения региона зоонозных заболеваний, их эпидемиологических особенностей, а также своеобразия ситуации, связанной с появлением новых нозологических форм (ИКБ, ЛЗН, ГЛПС, ассоциированной с вирусом Добрава), расширением и трансформацией ареалов традиционных зоонозов (туляремии и ГЛПС) и формированием на большей части территории региона сочетанных природных и природно-антропоургических очагов.
2. Установлен характер распределения на территории Саратовской области сочетанных природных очагов ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН, которые встречаются (в 33 районах и в г.Саратове) в различных ассоциациях, при этом выявлена приуроченность сочетанных очагов к степной и лесостепной ландшафтно-географическим зонам.
3. Проведённое с помощью ГИС-технологии эпидемиологическое районирование территории Саратовской области по опасности заражения ГЛПС является эффективным, так как позволяет объективно ранжировать районы области в зависимости от полученной математическим путём количественной величины интегрального риска инфицирования населения.
4. Основные направления в системе совершенствования эпидемиологического надзора за актуальными природно-очаговыми инфекционными болезнями в Саратовской области базируются на применении новых программ и технологий (АС СГМ «Криста», ГИС, «Deductor»), эпидемиологическом районировании территории с математической оценкой риска заражения, применении современных лабораторных методов, позволяющих получать качественные характеристики возбудителей зоонозов, дифференцированном подходе к проведению профилактических мероприятий в зависимости от типа очага (количестве ассоциаций инфекционных болезней, эпизоотической активности, приближенности к населённым пунктам).
Степень достоверности и апробация результатов. Эпидемиологический анализ данных по заболеваемости населения Саратовской области природно-очаговыми инфекциями и эпизоотологическое обследование территории области были выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами. Использованы современные методы сбора и исследования полевого и клинического материала (на ГЛПС, туляремию, ИКБ, ЛЗН), который собирался на территории всех районов области в течение последних 12 лет. Для проведения лабораторных исследований и анализа полученных результатов были использованы общепринятые методы, а также аналитическая программа «Deductor». Выводы и заключения базируются на анализе как оригинальных авторских, так и обширных литературных материалов по вопросам эпидемиологии, эпизоотологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии. Достоверность всех полученных результатов обоснована значительным объемом проведённых исследований и их статистической обработкой.
Работа осуществлялась в рамках Отраслевой научно-исследовательской про-граммы «Научные исследования и разработки с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и снижения инфекционной заболеваемости в Российской Федерации на 2011-2015 гг.».
Материалы диссертационных исследований доложены и представлены на межгосударственных, всероссийских и региональных конференциях: Межгосударственная научно-практическая конференция «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках СНГ» (Саратов, 2007); Всероссийская международная конференция «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями» (Санкт-Петербург, 2010); итоговая научно-практическая конференция ФГУЗ Российского научно-исследовательского противочумного института «Микроб» (Саратов, 2010); межгосударственная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы предупреждения и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения государств-участников СНГ» (Ставрополь, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция «Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период» (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы природной очаговости болезней» (Омск, 2011); Х съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2012); Межгосударственная научно-практическая конференция «Современные технологии в совершенствовании мер предупреждения и ответных действий на чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Саратов, 2012); IV межрегиональная научно-практическая конференция «Инфекционные болезни взрослых и детей, актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Саратов, 2013).
Личный вклад соискателя. Настоящая работа выполнена автором в период обучения в заочной аспирантуре при ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» (2010-2013 гг.). Автор принимал непосредственное участие в проведении эпизоотологических исследований в очагах природно-очаговых болезней ГЛПС, самостоятельно расследовал случаи заболеваний – ГЛПС, ИКБ, ЛЗН. Лично автором проведены ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ, статистическая обработка данных; создана база данных о случаях заболевания ГЛПС в Саратовской области за весь период регистрации; разработана и сформирована база эпидемиологических данных по зоонозным инфекциям для их анализа с использованием программы АС «СГМ» «Криста» и ГИС-технологии. Автор принимал активное участие в планировании объемов эпизоотологического мониторинга на территории Саратовской области и корректировке тактики его проведения, в разработке тактики дератизационных мероприятий на территории области, формировании информационных сборников - «Обзор состояния численности мелких млекопитающих, эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по природно-очаговым инфекциям на территории Саратовской области» в 2009–2012гг.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 6 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК России.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 153 источника литературы, в том числе 124 отечественных и 29 зарубежных.
Методы исследования
Научная новизна. Установлены современные эпидемиологические особенности, касающиеся распространения, структуры заболеваемости, сезонности и цикличности природно-очаговых инфекционных болезней (ГЛПС, туляремии, ИКБ, ЛЗН), актуальных для Саратовской области, определены тенденции заболеваемости ими в г. Саратове и области за последние 12 лет.
Получены данные о спонтанной заражённости клещей (рода Ixodes) боррелиями на территории 17 административных районов области, выявлена иммунная прослойка населения (4,6%), кроме 6 официально зарегистрированных больных ИКБ, обнаружено 34 подозрительных на эту инфекционную болезнь случаев, на основании чего доказано формирование природных очагов Лайм боррелиоза на территории Саратовской области.
В 2012-2013 гг. на территории Саратовской области выявлена активная циркуляция вируса Западного Нила в интразональных влажных биотопах и в черте г.Саратова, что подтверждается официальной регистрацией 42 больных и наличием иммунной прослойки (4,9%) населения. Помимо этого, в 2010-2013 гг. были выявлены маркёры (антигены и РНК) вируса ЗН в пробах от комаров, птиц и мышевидных грызунов, что свидетельствует вкупе о формировании природных и природно-антропоургических очагов в регионе. Маркёры туляремии выявлены при исследовании погадок хищных птиц, экскрементов от животных, проб от членистоногих, объектов окружающей среды, собранных на территории 14 административных районов области, которые ранее считались не энзоотичными в отношении этой инфекционной болезни. Была определена широкая распространённость природных очагов туляремии, которые встречаются на территории региона практически повсеместно - охватывают все 38 районов области и г.Саратов.
С помощью молекулярно-генетических методик в полевом и клиническом материале, собранном на территории Саратовской области, были выявлены и охарактеризованы РНК-изоляты вируса Пуумала. Проведённый филогенетический анализ позволил выявить их высокое генетическое сходство между собой (99,8%), а также их дистанцированность от других штаммов этого вируса, изолированных в других регионах РФ. Выявлен уровень различий Саратовских РНК-изолятов от штаммов, циркулирующих на других территориях ПФО (в Удмуртии, Башкортостане, в Самарской и Оренбургской областях), который варьировал от 3,6% до 7%. Наибольшая генетическая дистанцированность была отмечена при сравнении со штаммами Пуумала, циркулирующими в регионах ЦФО (в Воронежской и Липецкой областях) и Западной Сибири (в Тюменской и Омской областях) - средний уровень различий с этими изолятами составлял 12 % и 21%, соответственно.
На территории Саратовской области выявлена циркуляция нового хантавируса Добрава, который, наряду с вирусом Пуумала, может вызывать клинически диагностируемые формы ГЛПС. Об этом свидетельствуют выявленные антитела к этому вирусу у больных и клинически здоровых людей, проживающих на территории 8 районов области.
Доказано существование на территории Саратовской области сочетанных природных очагов ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН. Установлено, что распределение заболеваний в сочетанных природных очагах, которые зарегистрированы на 34 административных территориях, различно: преобладают сочетания ГЛПС и туляремии (отмечены в 15 районах) и ассоциации трех изучаемых инфекций – ГЛПС, туляремии, ИКБ (в 13районах). Сочетание 4 инфекций (ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН) выявлено на 2 административных территориях - в Энгельсском районе и в г. Саратове. Определен характер распространения сочетанных природных очагов, их приуроченность к ландшафтно-географическим зонам в области. Установлено, что во всех (9) административных районах, приуроченных к лесостепной ландшафтно-географической зоне, встречаются сочетанные очаги ГЛПС, туляремии ИКБ в разных комбинациях, при этом сочетание 3 инфекций выявлено в 6 районах (66,7%), а 2х инфекций - в 3 (33,3%). В степной ландшафтно-географической зоне встречаются сочетанные очаги ГЛПС, туляремии, ИКБ и ЛЗН (в различных ассоциациях). Наиболее характерным для этой зоны является сочетание 2-х инфекций, которое встречается в 15 из 27 районах (55,6%), сочетание 3-х инфекций выявлено в 8 районах (29,6%).
На модели ГЛПС с помощью ГИС-технологии разработана методика эпидемиологического районирования с учётом ландшафтных особенностей терри тории Саратовской области и математической оценки степени риска инфициро вания населения данного региона. В результате все районы были ранжированы на 5 категорий (высокого, повышенного, среднего, пониженного и низкого риска), в зависимости от величины показателя интегрального риска (от 26,4 до 0,3), который рассчитывали исходя из количества населенных пунктов, приуроченности их к ландшафтным зонам (в виде специальных умножающих коэффициентов), численности населения и числа заражений ГЛПС в каждом районе.
Клинико-эпидемиологический анализ случаев ЛЗН и серологическиймониторинг доноров
Как известно, в очагах Пуумала люди сами внедряются в естественные местообитаниях рыжих полёвок (основных вирусоносителей). Как правило, это происходит в лесу или на дачных участках, вблизи леса и в тёплое время года. В это время регистрируется большинство случаев ГЛПС, ассоциированных с Пуумала вирусом. Иногда, в осенне – зимний период происходят миграции зверьков к населённым пунктам, что может дать «зимний хвост» заболеваемости ГЛПС [103]. Во время эпизоотий в природных очагах Добрава, часто наблюдаются массовые миграции полевых мышей (основных вирусоносителей) к жилым домам и постройкам (обычно в сельской местности или на окраине городов). Обычно это происходит в период с ноября по март.
Для Саратовской области характерна выраженная осенне-зимняя сезонность с максимумом в ноябре и январе. По данным формы статистической отчётности №1 «Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости» на зимние месяцы приходится 35,2% от всех заболевших, а в ноябре регистрируется 16,2% случаев. Таким образом, 51,4% случаев ГЛПС приходится на холодное время года. Анализируя заболеваемость ГЛПС по конкретным датам заболевания, было установлено, что доля заболевших весной была минимальной и составляла 7,2%, в летний период она увеличивалась до 23,5%, а достигала своих максимальных значений осенью - 43,8%. Несмотря на то, что зимой число заболевших лиц уменьшается в 1,8 раз, оно все же остаётся значительным и составляет 24,4%.
Таким образом, на территории Саратовской области наблюдается сезонность заболеваемости ГЛПС, которая характерна для различных типов природных очагов, что вероятно связано с циркуляцией на территории области не менее 2х видов хантавирусов – Пуумала и Добрава. В 2009-2012 гг. были проведены исследования по серотипированию сывороток крови на хантавирусы. Сотрудниками ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области» был организован сбор материала от больных с диагнозом ГЛПС, а также от больных с диагнозом неясной этиологии (пиелонефриты, ОРВИ, подозрение на ГЛПС и пр.), помимо этого в исследования были включены утильные сыворотки от здоровых людей, проживающих на эндемичных территориях.
После проведения лабораторных исследований и эпидемиологичекого анализа собранного материала на базе лаборатории ООИ (ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области»), весь материал был направлен для дальнейших исследований (по серотипированию хантавирусов) в лабораторию геморрагических лихорадок ФГУП ИПВЭ им. М.П. Чумакова. Для дифференциации антител применяли метод флюоресцирующих антител и реакцию нейтрализации на культуре клеток с использованием антигенов вирусов Хантаан, Пуумала, Сеул и Добрава. При серотипировании сывороток крови от 69 больных (в 2009-2010 гг.) было установлено, что у всех заболеших инфекция была вызвана вирусом Пуумала. В 2012 г. было проведено серотипирование сывороток от 29 больных. В результате в 28 пробах выявлены антитела к вирусу Пуумала, а в 1 пробе - обнаружены антитела к вирусу Добрава.
По данному больному было проведёно дополнительное эпидемиологическое расследование, в ходе которого было установлено следующее. Больной А. -мужчина 25 лет, постоянно проживающий в р.п. Базарный Карабулак. Условие проживания - частный деревянный дом, ноходящийся вблизи с лесополосой; в доме и надворных постройках имеются следы жизнедеятельности грызунов. Занимается содержанием КРС, за которым осуществляет уход, не всегда соблюдая правил личной гигиены. За месяц до заболевания, больной заготавливал сено и солому, которое было завезено с полей Б. Карабулакского района. Заболевание скорее всего произошло во второй декаде сентября, установленный путь заражения - бытовой.
Кроме того, было проведено серотипирование сывороток крови, полученных в 2009-2010 гг. от больных с различными диагнозами (хронические и острые пиелонефриты, ОРВИ, подозрение на ГЛПС и др.). В итоге были получены положительные результаты не только на антитела к вирусу Пуумала, но также и к вирусу Добрава (Таблица 5). Антитела к вирусу Добрава были выявлены в 5 пробах от больных, проживающих в Балтайском, Вольском, Калининском, Петровском и Базарно Карабулакском районах с титрами - 1:256, 1:1024; 1:128; 1:256 и 1:1024, соответственно (Таблица 5).
Фауна, численность и распространение мелких млекопитающих -носителей возбудителей природно-очаговых болезней
В результате проведённых исследований вышеперечисленных районов было сделано заключение, что обследованные ландшафтные территории характеризуются «благоприятными» условиями для формирования новых природных очагов вируса Западного Нила. В частности, было установлено, что в интразональных влажных биотопах с богатой растительностью имеются необходимые условия для реализации цикла жизнедеятельности основных переносчиков ВЗН.
Анализ показал, что природные условия Красноармейского района - самой южной территории в Правобережье Саратовской области, способствуют заносу ВЗН колониальными перелётными птицами с мест зимовок. Береговые склоны и прилегающие к ним участки сильно расчленены оврагами и балками, покрыты древесной растительностью, создавая привлекательные условия для гнездования береговым ласточкам (зимующих, как известно, в Северной Африке). В ходе обследования данного района в 2010г. была отмечена относительно низкая численность птиц (35,6 экз. на 10 км), при этом было выявлено преимущество птиц антропогенового комплекса (голубей, ворон, воробьёв); общая численность мелких млекопитающих составляла 10,5% (попадания в давилки). Несмотря на выявленную относительно низкую численность млекопитающих и птиц, при проведении лабораторных исследований были обнаружены маркеры ЛЗН. Антигены вируса Западного Нила были обнаружены в 5 из 37 исследованных проб органов мелких млекопитающих, что составило 13,5+5,7%. Учитывая, то, что Красноармейский район граничит с эндемичной по ЛЗН Волгоградской областью, а также все вышеперечисленные «благоприятные» факторы дают основание причислить территорию этого района к потенциально опасной в эпидемиологическом отношении.
Также было проведено обследование Ровенского района который расположен в юго-западной части Левобережья на берегу Волги в зоне сухой степи. Для климата района характерна резкая континентальность и засушливость. В названии района отразился характер ровной степной местности. Природные условия данной территории благоприятны для популяций птиц и мелких млекопитающих. В 2010 году из 43 проб мелких млекопитающих положительными были 2 пробы (4,7%+3,3). В 2012 году маркеры вируса ЗН были выявлены в 7 пробах от птиц 4-х видов (большого баклана, серой цапли, серой вороны, сизой чайки) и мелких млекопитающих (малых лесных мышей), причем в 5 пробах (4 пробы - суспензии мозга птиц и 1 проба суспензии органов грызунов) была выявлена РНК вируса ЗН. Несмотря на то, что Энгельсский район расположен в степной зоне, его природно-климатические условия обусловлены наличием на данной административной территории 8 рек (длиной более 10 км), впадающих в Волгу, а также произрастанием вдоль рек богатой растительности, в том числе лесов естественного происхождения. Район изобилует большим количеством островов, заливов, окруженных обильной растительностью и зарослями тростника. Такие условия предопределяют существующее здесь биоразнообразие птиц (особенно представителей околоводного комплекса) и грызунов, а также создают благоприятный микроклимат для выплода большого количества комаров основных переносчиков ВЗН. Приближенность к данному биотопу многочисленных дачных массивов, туристических баз и частного сектора увеличивает угрозу передачи вируса человеку. В результате лабораторных исследований 90 проб от мелких млекопитающих, добытых на территории района в 2010 году, антигены ВЗН были обнаружены в 5 из 35 исследованных проб (5,6+2.4%), причём все положительные пробы были получены в полевом материале, добытом в окрестностях села Шумейка. Кроме перечисленных районов, маркёры вируса ЗН были обнаружены в полевом материале (в пробах от подвальных комаров и городских птиц), добытом в городской черте г.Саратова, что свидетельствует об укоренении новой нозологической формы – ЛЗН в данном регионе. Таким образом, судя по результатам многолетнего эпизоотологического мониторинга в интразональных влажных биотопах Саратовской области можно говорить об активной циркуляции ВЗН, и как следствии - регистрации заболеваемости среди людей. На основании полученных данных можно сделать заключение - при проведении оценки степени потенциальной опасности по ВЗН территорий необходимо учитывать не только ландшафтные особенности низменного левобережья и возвышенного правобережья, но и количественное соотношение носителей и переносчиков на различных административных территориях.
Современная характеристика природных очагов хантавирусныхинфекций на территории Саратовской области
В целях совершенствовании эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями на территории области была внедрена автоматизированная информационно-аналитическая система - АС «СГМ» «Криста». С использованием этой программы появилась возможность комплексной автоматизации и согласования деятельности ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области» городского, районного и областного уровней. Помимо этого была разработана единая электронная база данных, содержащая информационный фонд многолетних наблюдений, что позволило автоматизировать работу по оперативному анализу и оценке эпидемиологической ситуации на территории области.
Созданная электронная база данных была внедрена в практику санитарно-эпидемиологической службы в 2002 г, после чего стало возможным на всех административных территориях области в режиме реального времени осуществлять регистрацию инфекционной заболеваемости по первичным, а впоследствии и окончательным диагнозам, кроме того значительно упростилась задача заполнения ежедневной формы инфекционной заболеваемости и передача её посредством электронной почты в лечебно-профилактические учреждения.
Работа по регистрации была спланирована таким образом, чтобы специалисты всех лечебно-профилактических учреждений, включая частные клиники, могли иметь доступ к сведениям по инфекционной заболеваемости в г. Саратове и области. Для достижения такой эффективности были созданы справочники всех лечебно-профилактических учреждений с адресами обслуживания, включая улицы и номера домов.
Преимуществом данной программы является, что она позволяет в автоматическом режиме формировать ежемесячные и годовые формы государственной статистической отчётности №1 и №2 «Сведения об инфекционной и паразитарной заболеваемости». В обычном режиме эти формы отчётности заполняют специалисты 122 всех филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области» , затем импортируют данные и формируют сводную статистическую форму по Саратовской области.
Сформированный в настоящее время справочник по демографическим показателям позволяет в автоматическом режиме проводить сравнительный анализ заболеваемости (в соответствии с заданным промежутком времени) по абсолютным и относительным показателям, для каждой административной территории отдельно или для нескольких в совокупности.
Согласно разработанным ранее значимым критериям, позволяющим проводить полномерный анализ динамики и структуры заболеваемости, была сформирована электронная база данных для АС СГМ «Криста», в которую вошли следующие эпидемиологические показатели: уровень заболеваемости, пол и возраст больных пути и факторы передачи инфекции, типы заражения, степень и тяжесть болезни, сроки обращения за медицинской помощью и т.д.
С использованием данной программы и базы данных появилась возможность связать случаи заболеваний с местом заражения (с конкретным населённым пуктом, например). Особенную ценность это имеет для природно-очаговых инфекций, так как позволяет своевременно выявлять наиболее опасные в эпидемиологическом отношении территории.
Занесение в базу данных сведений об укушенных (эктопаразитами) людях, характеристика фауны клещей и комаров, позволяет впоследствии в автоматическом режиме проводить, например, анализ нападений различных видов клещей на определённых территориях и в конкретные даты - в течение всего периода их активности, после чего получать более точную информацию о потенциальной опасности той или иной территории.
Кроме того, аналитические возможности данной программы позволяют выявлять характерные закономерности эпидемического процесса, вызванного различными природно-очаговых болезнями, а непрерывный сбора и обобщение новой информации, позволяют проводить как оперативный, так и ретроспективный ана-123 лиз заболеваемости. Установленная единая сеть, совместимая с программой «Кри-ста», позволяет специалистам в Управлении Роспотребнадзора в режиме реального времени видеть регистрируемую заболеваемость и своевременно принимать управленческие решения в случае развития сложных ситуаций.
Таким образом, применение различных компьютерных программ (ГИС-технологии, АС «СГМ» «Криста») на этапе анализа результатов многолетнего мониторинга, выбора значимых критериев, визуализации очаговых территорий является эффективным подспорьем в принятии управленческих решений по выработке своевременных противоэпидемических мер, а также действенных профилактических мероприятий на территории области.
Для определения интенсивности эпидемического процесса природно-очаговых заболеваний необходимо провести анализ множества данных, в том числе показателей активности природных очагов инфекций, где возбудитель резервируется в популяциях различных видов теплокровных животных, а также в организмах кровососущих членистоногих, служащих переносчиками. Известно, что в отношении туляремии широко применяется специфическая профилактика (вакцинация), которая весьма эффективна. В отношении других зоонозных инфекций, для большинства из которых пока не разработано таких эффективных способов сдерживания заболеваемости, наиболее распространёнными на практике являются методы неспецифической профилактики, в первую очередь к ним относятся борьба с грызунами – биологическими хозяевами возбудителей. Не менее эффективными в борьбе с данными инфекциями являются акарицидные (в отношении туляремии, ИКБ), ларвицидные и комароистребительные мероприятия (в отношении ЛЗН).
