Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об эпидемическом процессе геморрагической лихорадки с почечным синдромом 13
1.1. Эпидемиологические особенности геморрагической лихорадки с почечным синдромом 14
1.1.1. Проявления эпидемического процесса 14
1.1.2. Пути инфицирования человека 18
1.2. Эпизоотологические особенности хантавирусной инфекции 20
1.3. Специфическая лабораторная диагностика материалов от мелких млекопитающих и от людей 23
1.4. Эпидемиологический надзор за геморрагической лихорадкой с почечным синдромом 24
1.5. Профилактика геморрагической лихорадки с почечным синдромом на современном этапе 26
Глава 2. Материалы и методы исследований 13
Объем проведенных исследований 36
Глава 3. Эпидемиологические особенности геморрагичес кой лихорадки с почечным синдромом на террито рии липецкой области В 2002 - 2007 гг 39
3.1. Интенсивность эпидемического процесса 40
3.2. Распространенность эпидемического процесса 47
3.3. Сезонность эпидемического процесса 54
3.4. Группы риска по заболеваемости ГЛПС среди населения области..56
3.5. Распределение заболеваний по тяжести клинических проявлений 66
Глава 4. Механизм развития эпидемического процесса ге-морагической лихорадки с почечным синдромом на территории липецкой области в 2002 - 2007 гг 70
4.1. Пути инфицирования хантавирусами населения области 70
4.2. Основные источники хантавирусной инфекции 75
4.3. Молекулярно-генетическая характеристика хантавирусов, циркулирующих на территории области 91
4.4. Популяционный иммунитет 100
Глава 5. Разработка дополнительных методов совершенст вования системы эпидемиологического надзора за геморрагической лихорадкой с почечным синдромом на территории липецкой области 104
5.1. Ранжирование территорий области по степени риска заболевания ГЛПС 104
5.2. Маркеры оценки эпидемиологической ситуации по ГЛПС 107
5.3. Роль специфических методов исследования в диагностике ГЛПС. 110
5.4. Внедрение дополнительных методов в систему эпидемиологического надзора области 112
Глава 6. Совершенствование комплекса профилактических мероприятий на территории липецкой области ... 117
Заключение 128
Выводы 142
Практические рекомендации 143
Список литературы 144
Приложения 156
- Специфическая лабораторная диагностика материалов от мелких млекопитающих и от людей
- Распределение заболеваний по тяжести клинических проявлений
- Молекулярно-генетическая характеристика хантавирусов, циркулирующих на территории области
- Внедрение дополнительных методов в систему эпидемиологического надзора области
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Геморрагические лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) остаются одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем здравоохранения во всем мире. Интерес к этой проблеме объясняется, прежде всего, их широкой распространенностью, развитием значительных эпидемических подъемов заболеваемости, тяжестью клинического течения (Ткаченко Е.А. и др., 2001).
Эпидемическая ситуация в России в настоящее время оценивается как крайне неблагоприятная. ГЛПС занимает в Российской Федерации ведущее место среди зоонозных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека. В 2008 г. в структуре природно-очаговых инфекций РФ доля заболеваний ГЛПС составила 37,4% (9375 случаев ГЛПС). На территории России заболевания ГЛПС регистрируются с 1935 г. Природные очаги ГЛПС выявлены в административных территориях Северо-Западного, Центрального, Приволжского, Уральского регионов, Верхнего и Среднего Поволжья, на юге Дальнего Востока, в ряде лесных предгорных районов Северного Кавказа. Наиболее активные из них расположены между Волгой и Уралом в республиках Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Самарская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области. С 2002 года наблюдается расширение ареала ГЛПС и в Центральном федеральном округе.
Трудность медицинской диагностики ГЛПС обусловлена полиморфизмом клинической картины, наличием стертых и атипичных форм. Поэтому большинство заболеваний с легкими формами течения в период эпидемического благополучия остаются вне поля зрения врачей. При изучении аспектов диагностики ряд авторов отмечает увеличение доли легких клинических форм ГЛПС в период вспышек, что объясняется повышением настороженности медиков и активизацией назначения лабораторных обследований. В связи с тем, что ГЛПС относятся к тяжелым заболеваниям, требующим интенсивного лечения и ухода за больными, экономический ущерб для государства в период эпидемического подъема заболеваемости достаточно высок.
Тенденция к увеличению интенсивности заболеваемости ГЛПС на новых территориях, расширение ареала циркуляции хантавирусов, открытие новых видов вирусов ставят проблему изучения их эпидемиологических и эпизоотологических особенностей. Отсутствие методов специфической профилактики (вакцинации) не позволяет влиять на уровень заболеваемости путем создания коллективного иммунитета. Недостаточность сведений о факторах, влияющих на активность природных очагов, отсутствие эффективных методов прогнозирования осложнения эпидемической ситуации исключают возможность своевременного проведения необходимых предупредительных неспецифических мероприятий. В настоящее время из более эффективных мер борьбы с ГЛПС применяется только дератизация.
В Липецкой области первые случаи заболевания ГЛПС были зарегистрированы в период эпидемического подъема 2002 года. В 2007 году наблюдался повторный подъем заболеваемости, в 4 раза превысивший уровень 2002 года. В структуре природно-очаговых заболеваний области удельный вес ГЛПС занял ведущее место. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом как новая нозологическая форма становится актуальной для краевой патологии. При изучении особенностей природных очагов ГЛПС на территории области установлена одновременная циркуляция двух патогенных хантавирусов: Добрава/Белград (Добрава) и Пуумала, имеющих различные эпизоотологические и эпидемиологические особенности. Хантавирус Добрава выявлен относительно недавно, и его эпидемиологические особенности еще недостаточно изучены. Поэтому исключительную важность на региональном уровне приобретают углубленный ретроспективный анализ эпидемиологических особенностей ГЛПС, разработка маркеров прогнозирования эпидемической ситуации и комплекса профилактических мероприятий, направленных на поддержании заболеваемости на спорадическом уровне.
Цель исследования – выявить эпидемиологические особенности природных очагов ГЛПС на территории Липецкой области, разработать предложения по усовершенствованию эпидемиологического надзора и профилактике ГЛПС.
Задачи исследования:
1. Выявить особенности эпидемического процесса, территории риска, время риска и группы риска за период 2002–2007 гг.
2. Выявить особенности эпизоотического процесса ГЛПС на территории Липецкой области.
3. Изучить особенности механизма развития эпидемического процесса ГЛПС на территории области.
4. Разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.
5. Разработать тактику проведения дератизационных (или профилактических) мероприятий на территории области.
Личный вклад автора. Лично автором проведены ретроспективный эпидемиологический анализ, статистическая обработка данных; ранжирование территорий; создан банк данных о случаях заболевания ГЛПС за весь период регистрации; адаптирована для применения и внедрена для использования на территориях карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС, предложенная Центром МЗ и СР РФ по борьбе с ГЛПС; разработана и сформирована база эпидемиологических данных по ГЛПС для ГИС; создан кадастр населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов; разработаны маркеры для оценки эпизоотической и прогнозирования эпидемической ситуаций по ГЛПС на региональном уровне.
Автор принимал непосредственное участие в планировании объемов зоологического мониторинга на территории области, корректировке тактики его проведения, формировании «Обзоров состояния численности мелких млекопитающих, эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по природно-очаговым инфекциям на территории Липецкой области» в 2006–2008 гг.; внедрении ГИС в систему эпидемиологического надзора за ГЛПС; в разработке тактики дератизационных мероприятий на территории области; организации мониторинга за состоянием популяционного иммунитета к хантавирусам, проведения серотипирования сывороток, молекулярно-генетических исследований (сбор, транспортировка материала, методическое руководство, анализ результатов); разработке и внедрении регламентирующих документов по вопросам диагностики и профилактики ГЛПС на региональном уровне, в том числе методических рекомендаций.
Научная новизна исследования.
Выявлены эпидемиологические и эпизоотологические особенности ГЛПС на территории области, определены территории риска, группы риска, время риска, факторы, влияющие на активность природных очагов области.
Установлены виды циркулирующих хантавирусов, их вирусологические, эпидемиологические и эпизоотологические особенности.
Впервые на региональном уровне разработаны маркеры прогнозирования эпидемической ситуации в очагах с циркуляцией вируса Добрава.
Разработаны и внедрены дополнительные методы эпидемиологического надзора за ГЛПС в Липецкой области.
Научно обоснована тактика проведения неспецифической профилактики с учетом активности природных очагов ГЛПС и эколого-эпидемиологических особенностей циркулирующих на территории области хантавирусов.
Теоретическая значимость исследования. В результате изучения природных очагов ГЛПС были выявлены особенности эпидемического процесса геморрагической лихорадки с почечным синдромом на территории Липецкой области.
Определены группы риска, территории риска, время риска по заболеванию ГЛПС.
Предложены дополнительные методы в систему эпидемиологического надзора области.
Дано научное обоснование комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий с учетом активности природных очагов.
Предложены маркеры оценки эпидемиологической ситуации.
Практическая значимость. Усовершенствована система эпидемиологического надзора за ГЛПС на территории области.
Появилась возможность выявлять ухудшение эпидемиологической ситуации для своевременной организации и проведения профилактических мероприятий.
Разработана тактика проведения дератизационных мероприятий в области в очагах ГЛПС-Добрава.
Внедрение результатов работы. Результаты исследований использованы для:
– принятия решений областной санитарно-противоэпидемической и чрезвычайной противоэпизоотической комиссий при администрации Липецкой области №2/2 от 18.10.2006 г. «Об усилении мероприятий по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых инфекций», межведомственной комиссии по дератизации от 17.10.2007 г. «О тактике проведения профилактической дератизации на территории Липецкой области осенью 2007– весной 2008 гг.»;
– принятия постановлений главного государственного санитарного врача по Липецкой области № 15 от 13.10.2006 «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №19 от 29.12.2006 «О мерах по предупреждению распространения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Липецкой области», № 25 от 05.10.2007 г. «О мерах по предупреждению заболеваний людей геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в Липецкой области», № 69 от 26.11.2008 г. «О мерах по борьбе с грызунами и профилактике природно-очаговых и зоонозных инфекционных болезней в Липецкой области», №44 от 17.11.2009 г. «О мерах по борьбе с грызунами, профилактике природно-очаговых болезней на территории Липецкой области в сезон 2009–2010 гг.».
По результатам работы изданы и внедрены на региональном уровне:
– методические рекомендации «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация», утверждены начальником Управления здравоохранения администрации области и руководителем Управления Роспотребнадзора по Липецкой области (2008 г.), в которых унифицированы подходы к диагностике, лечению и диспансеризации больных ГЛПС;
– методические рекомендации МР 3.5.3.-08 «Организация государственного санитарно-эпидемиологического надзора за проведением дератизационных и дезинсекционных мероприятий», утверждены руководителем Управления Роспотребнадзора по Липецкой области (2008 г.), в которых определены основные направления надзора за дератизационной и дезинсекционной деятельностью, мероприятия по контролю за проведением дератизационных и дезинсекционных мероприятий;
– рекомендации по борьбе с грызунами в стогах и скирдах (2008 г.), в домовладениях (2009 г.).
Итоги работы внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены и эпидемиологии с основами лабораторного дела ФПК (г. Липецк) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Внедрение результатов работы в практику подтверждено актами о внедрении.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Липецкая область относится к эндемичным по геморрагической лихорадке с почечным синдромом территориям. Природные очаги ГЛПС обладают разной эпизоотической и эпидемической активностью. Эпидемический процесс ГЛПС в области обусловлен преимущественной циркуляцией в природных очагах хантавируса Добрава/Белград.
2. Эпидемический процесс ГЛПС в Липецкой области определяется эпидемиологическими особенностями ГЛПС-Добрава.
3. Выявленные особенности эпидемического процесса ГЛПС на территории области позволили разработать предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора и основные направления проведения профилактических мероприятий с учетом экономических условий.
Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедры эпидемиологии с курсами эпидемиологии, паразитологии и хирургических инфекций ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова с Проблемной комиссией № 12 «Эпидемиология и профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний» (16 марта 2010 г.).
Материалы диссертационных исследований доложены и обсуждены на 1 межгосударственной, 3 – всероссийских и 2 – региональных конференциях и семинарах, в т.ч. на:
– Межгосударственной научно-практической конференции «Международные медико-санитарные правила и реализация глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями в государствах-участниках СНГ» (г. Саратов, 2007);
– Всероссийской конференции «Актуальные проблемы дезинфектологии» (г. Уфа, 2009);
– Всероссийской научно-практической конференции «Организация противоэпидемических мероприятий по профилактике геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС)» (г. Оренбург, 2007);
– Региональной научно-практической конференции «Состояние здоровья населения Центрального федерального округа» (г. Липецк, 2007);
– Научно-практическом семинаре «Методические основы проведения мониторинга за природными очагами геморрагической лихорадки с почечным синдромом» (Москва, 2007);
– Областном семинаре «Актуальные проблемы ГЛПС в области» (г. Липецк, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, 4 главы собственных исследований), заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 48 рисунками. Библиографический указатель включает 108 источников литературы, в том числе 80 отечественных и 28 зарубежных.
Специфическая лабораторная диагностика материалов от мелких млекопитающих и от людей
Многолетние неудачи в изоляции и экспериментальном изучении инфекции ГЛПС были связаны с отсутствием адекватных методов индикации инфекции in vivo и in vitro. Заслугой советских ученых являются разработка и применение непрямого метода флюоресцирующих антител: (МФА) для индикации антигена вируса ГЛПС (Чумаков М.П., 1979; Ткаченко Е.А., 1982). В настоящее время данный метод широко используется как для индикации антигенов, так и антител.
Инфицированность хантавирусами мелких млекопитающих определяется наличием в образцах 10% суспензии легочной ткани: специфических антител с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) и метода иммунофлуоресцирующих антител (МФА); и/или наличием специфического антигена - с помощью ИФА.
Для постановки диагноза ГЛПС в настоящее время применяется метод иммунофлуоресцирующих антител, который позволяет определить антитела IgG к вирусу ГЛПС уже на первой неделе от начала заболевания (Дзагурова Т.К., 1983, 1988). Для подтверждения диагноза обязательно повторное исследование сыворотки крови. Диагностическим считают четырехкратное и более нарастание титров антител в парных сыворотках (Гавриловская И.Н., 1985), так как положительные титры при первом обследовании могут выявляться у серопозитивных жителей из эндемичных по ГЛПС территорий.
В эпидемиологическом надзоре за инфекционными заболеваниями, в том числе природно-очаговыми, важное значение имеет выявление причинно-следственных связей между изменениями эпидемиологической ситуации и динамикой определяющих ее биологических, природных и социальных факторов (Черкасский Б.Л. 1990, 1993, 2009). Грамотно проведенные зоологические исследования позволяют контролировать и прогнозировать эпидемиологическую ситуацию (Мжельская Т.В., 1982; Карасева Е.В., 1996; и др.; СП 3.1.099-096).
Так как наиболее активные и давно известные очаги ГЛПС в Российской Федерации связаны с циркуляцией хантавируса Пуумала, основным источником которого является рыжая полевка, в настоящее время предлагаются, в основном, мероприятия по мониторингу за численностью и инфициро-ванностью хантавирусами именно этого вида грызунов (Бернштейн А.Д., 1994, 1995, 2000; СП 3.1.099-096).
Рекомендуется проводить наблюдения за весенним размножением рыжей полевки, что дает возможность с большой долей вероятности прогнозировать эпидемический подъем заболеваемости ГЛПС на территориях с лесными природными очагами за несколько месяцев до возникновения массовых заболеваний (Бернштейн А.Д., 1994). Своевременная организация и проведение профилактических мероприятий в данных очагах до начала сезонного подъема заболеваемости (июль-август) позволяют сократить число заражений людей в периоды эпизоотических пиков. Это особенно важно в тех случаях, когда уровень эпизоотии не определяется специфическими методами (Бернштейн А.Д., 2006).
Сведения о методах прогнозирования в очагах ГЛПС, ассоциированных с вирусом Добрава, в литературных данных отсутствуют.
Для правильного представления о многолетней динамике процессов, происходящих в очагах ГЛПС, Центром по борьбе с ГЛПС МЗ и СР РФ рекомендуется проводить анализ не по календарным годам, а по эпидемиологическим сезонам (Программа, 2007). Это связано с тем, что эпизоотическая и эпидемическая обстановка в очагах ГЛПС в январе - марте являются продолжением предшествующей в осенний период эпизоотологической ситуации, так как источником заражения служат грызуны, родившиеся в один и тот же репродуктивный сезон.
Еще в 60-х годах Павловским Е.Н. была отмечена связь природно-очаговых болезней с определенными ландшафтами (Павловский Е.Н. 1960, 1961, 1963, 1964). Поэтому в последнее время в системе эпидемиологического надзора за ГЛПС на различных территориях все чаще стало применяться медико-географическое районирование для дифференцирования территорий по интенсивности эпидемических проявлений.
Основным и важнейшим условием для проведения эпидемиологического анализа является сбора и накопления материалов, что невозможно без создания банка данных. Собранный банк данных позволяет проводить поиск достоверных причинно-следственных связей, ранжирование территорий по степени неблагополучия отдельных факторов и их эпидемиологическому значению, расчеты рисков воздействия на уровень заболеваемости различных факторов (Москвитина Э.А., 2007), а также применять метод картографирования.
В связи с большим объемом накопленного и анализируемого материала в последнее время стало возможным использование компьютерных технологий для систематизации объемных информационных баз данных, их анализа и отражения в удобной для восприятия форме полученных результатов. Неоценимое значение в решении этих задач имеет внедрение географических информационных технологий (А.Д. Добло, 2000; Б.Л. Черкасский, 2005).
Применение молекулярно-генетических методов исследования расширило возможности по изучению различных хантавирусов, их территориальному распространению, определению основных и сопутствующих носителей, изучению их эпидемиологических особенностей (Sanger F., 1975; Shmaljohn С, 1983; Swofford D.L., 1998; Брико Н.И., 2004; Гаранина СБ. 2005, 2009 и др.)
Распределение заболеваний по тяжести клинических проявлений
За исследуемый период случаи заболевания ГЛПС со среднетяжелыми [2,2%ооо (1,5— 3,3/оооо) 56,4 ±2,7%] и легкими клиническими формами [1,3/оооо (0,8- 2,2/оооо) 32,8 ±2,6%] статистически достоверно преобладали над заболеваниями с тяжелыми клиническими проявлениями [0,4%ооо (ОД -1,0%ооо) Ю,8 ± 1,7%; 1,98 OR 15,95 и 1,10 OR 9,97; рис. 25; приложение 24). Городские жители преимущественно заболевали ГЛПС со- средней тяжестью клинических проявлений (7 чел., 87,5%; 1 чел. — с легкой формой).
Нами установлено, что легкие и тяжелые клинические формы регистрировались практически только в годы подъема заболеваемости, тогда как средне - тяжелые формы выявлялись постоянно (приложение 24).
Средний показатель летальности за исследуемый период составил 0,6 ± 0,4% (2 случая из 343; 00/0ооо) что ниже, чем на других территориях. Случаи смерти регистрировались среди сельских жителей, больных тяжелыми клиническими формами ГЛПС: в эпидемический сезон 2004 - 2005 г.г. [1 случай; 0,1/00оо (0- 0,50/00оо) 5,6 ±5,4%] и в эпидемический сезон 2006-2007 г.г. [1 случай; 0,l%0oo (0 - 0,5/00оо); 0,4 ± 0,4%].
В эпидемический сезон 2006 - 2007 гг. выявлен рост удельного веса легких (42,8 ± 3,2%) и тяжелых (12,8 ±2,1%) форм клинического течения в сравнении с 2001- 2002 г.г. (6,7 ± 3,2%; t = 7,9; Р 0,001 и 3,3 ±2,2%; t = 3,12; Р 0,01 соответственно; рис. 26, рис. 27), что, возможно, связано с особенностями циркулирующих в природных очагах области хантавиру-сов, а также с улучшением качества диагностики в период подъемов заболеваемости.
Заболевания ГЛПС-Добрава отличались от ГЛПС-Пуумала более высоким удельным весом легких форм течения болезни (34,4 ± 3,0% против 11,5 ±6,3%; t = 3,28; Р 0,01) и более низким- тяжелых форм (9,9 ± 1,9% против 15,4 ± 7,1%; t — 0,7; Р 0,05; рис. 28, рис. 29; приложение 24а). средне
Таким образом, в области преобладали средне - тяжелые формы заболевания; легкие и тяжелые формы клинических проявлений регистрировались практически только в годы эпидемического подъема заболеваемости ГЛПС. Очаги ГЛПС-Добрава характеризовались более высоким удельным весом легких форм заболевания в сравнении с ГЛПС-Пуумала.
По результатам эпидемиологических расследований во всех случаях инфицирования хантавирусами на территории области заражение произошло воздушно- пылевым путем. Из случаев, расцененных как «завозные», в 1 случае инфицирование предположительно произошло при дегустации зерна (предприниматель), прочие «завозные» случаи - воздушно - пылевым путем.
В процессе опроса заболевших ГЛПС было выявлено, что в некоторых случаях имело место несколько условий, способствовавших заражению хантавирусами. В данной работе анализ эпидемиологических типов заражения проведен с учетом преимущественных условий инфицирования.
При анализе данных эпидемиологических анамнезов 335 заболевших ГЛПС, заразившихся на территории области, выявлено, что в большинстве случаев инфицирование хантавирусами произошло в бытовых условиях [2,9/оооо (2,0 - 4,0/оооо); 93,1 ± 1,4%; 1,97 OR 7,63; приложение 23]. К данным условиям отнесены: работа на личных подворьях, связанная с сеном, соломой, фуражным зерном, загрязненными экскрементами грызунов (при кормлении домашних сельскохозяйственных животных, домашней птицы); уборка подсобных помещений; разборка овощей и фруктов, хранившихся в подвалах (рис. 30). В таких условиях инфицировались как сельские, так и городские жители, в основном, в период временного пребывания в сельской местности. Из городских жителей заразились, проживая в частном доме в городской черте, только 2 заболевших ГЛПС (0,0%оо(ъ 0,6 ± 0,4%).
64 человека из числа сельских жителей [0,7/0ооо (0,3- 1,4/0ооо); 19,1 ±2,1%], помимо возможности инфицирования в бытовых условиях, не исключали заражение во время работы на сельскохозяйственных предпри ятиях. К условиям, способствовавшим заражению хантавирусами отнесены: уход за сельскохозяйственными животными или их кормление, перевозка и разгрузка зерновых культур, работа на перерабатывающих сельскохозяйственную продукцию предприятиях (переработка подсолнечника, сахарной свеклы, сортировка, хранение, переработка зерна и прочее). И лишь 5 больных [0,1/оооо (0 - 0,5/00оо)] связывали свое заболевание ГЛПС только с работой на сельскохозяйственных предприятиях.
Обращает внимание, что случаи инфицирования на сельскохозяйственных предприятиях отмечались, в основном, в годы осложнения эпидемиологической ситуации по ГЛПС. Указанное, возможно, связано с достаточностью проводимых дератизационных мероприятий в межэпидемический период на объектах животноводства и др. категорийных объектах для профилактики ГЛПС и свидетельствует о необходимости усиления неспецифических профилактических мероприятий в периоды подъема заболеваемости (увеличение кратности дератизационных мероприятий, применение средств индивидуальной защиты).
Заболевания ГЛПС с производственным типом заражения были единичными (2 ел.; 0,00/оооо; 0 6 ± 0,4%), регистрировались преимущественно среди городских жителей, которые заразились в процессе работы по разборке старых домов или прокладке телефонных проводов на захламленных чердаках жилых домов (приложение 9).
В отличие от других территорий Российской Федерации, где инфицирование хантавирусами происходит преимущественно при посещении леса, данный тип заражения отметили лишь 14 заболевших ГЛПС (0,20/00оо; 4,2 ±1,1%). Из них в периоды подъема заболеваемости 2001- 2002 г.г. и 2006 - 2007 г.г. заболело 7 человек (50%), их деятельность была связана с охотой, отдыхом на природе, сбором грибов в ноябре — декабре. Следует отметить, что в указанные эпидемические сезоны наблюдались аномально теплые погодные условия в октябре - декабре. Остальные 7 случаев с лесным типом заражения были зарегистрированы в летне-осенний период 2006 г. и 2007 г. (с июня по октябрь). Несмотря на то, что показатели заболеваемости лиц, заразившихся при посещении леса, в последние эпидемические сезоны 2006- 2007 г.г. [0,7/оооо (0,3- 1,3/00оо)] и 2007- 2008 г.г. [0,30/0ооо (0,1-0,9/оооо)] увеличились относительно аналогичного показателя 2001 - 2002 г.г. [0,2/оооо (0,1 - 0,6/оооо)]5 достоверности отличий между ними не выявлено (0,83 OR 28,47 и 0,33 OR 16,48 соответственно). Двое заболевших ГЛПС [0,2/00оо (ОД - 056/00оо); 0,6%] отметили как условия, способствовавшие заражению, охоту в лугополевых ландшафтах с отдыхом в стогах в ноябре- декабре 2001 г. Оба случая зарегистрированы у жителей смежных районов - Добринского и Усманского.
При опросе заболевших о возможности контакта с грызунами в течение 1,5 месяцев до заболевания большинство лиц (около 90%) отмечали наличие мышевидных грызунов или следов их присутствия, особенно в периоды подъемов заболеваемости.
Молекулярно-генетическая характеристика хантавирусов, циркулирующих на территории области
Для дальнейшей оптимизации эпидемиологического надзора за природными очагами ГЛПС были использованы молекулярно-генетические методы исследования. Совместно со специалистами Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии (г. Москва), которым автор выражает глубокую благодарность, с 2006 по 2008 г.г. проводилось изучение молекулярно-эпидемиологических аспектов циркуляции хантавирусов на территории Липецкой области.
Для определения видов циркулирующих на территории области хантавирусов и их основных источников с помощью молекулярно-генетических методов исследованы пробы от 163 особей мелких млекопитающих 6 видов, отловленных в период вспышки ГЛПС в декабре - январе 2006 - 2007 г.г. и в сентябре - октябре 2007 г. на территориях 8 районов Липецкой области.
При исследовании в ПЦР (с универсальными праймерами) 163 образцов легочных суспензий РБК хантавирусов была выявлена в 91 пробе, в том числе 45 РНК-изолятов были от полевых мышей (A. agrarius), 16 - от лесных мышей (A. sylvaticus), 23 — от рыжей полевки (С/, glareolus), 4 - от обыкновенной полевки (М arvalis) и 3 пробы от обыкновенной бурозубки (S. araneus).
В результате секвенирования 61 положительной пробы с высокой вирусной нагрузкой была установлена принадлежность РНК изолятов к ханта-вирусным биотипам - Пуумала, Добрава и Тула. Для 47 изолятов (77%) установлена принадлежность к вирусу Добрава: 32 пробы (68,1%) были изолированы от полевых мышей, 13 (27,7%)- от лесных мышей, 1 - от обыкновенной полевки и 1 - от обыкновенной бурозубки. Для 12 изолятов (92,3%) от рыжей полевки и 1 - от лесной мыши определена таксономическая принадлежность к вирусу Пуумала. Один РНК-изолят, выявленный от обыкновенной полевки, был генетически близок к вирусу Тула.
Изоляты вируса Добрава были выделены от мелких млекопитающих из Добринского, Усманского, Чаплыгинского, Грязинского, Задонского районов и города Липецка, изоляты вируса Пуумала— от грызунов из Усманского, Липецкого и Хлевенского районов (рис. 40).
Изолят вируса Тула был выделен от обыкновенной полевки с территории Добринского района. Данных о вирусе Тула недостаточно, чтобы рассуждать о его распространённости на территории области.
При секвенировании 9 РНК-изолятов, выделенных из клинических образцов крови больных ГЛПС из Добринского, Усманского, Задонского районов, была определена их таксономическая принадлежность к виду Добрава.
С использованием молекулярно - генетических технологий была выявлена генетическая неоднородность популяций вируса Добрава, циркулирующих на территории Липецкой области. Установлено, что геноварианты из Добринского и Усманского районов формируют 2 хорошо выделенные на филогенетическом дереве линии, названные как «Добринка- Тамбов» и «Усмань- Воронеж» (рис. 41). Уровень различий между изолятами этих групп варьировал в пределах 8,6% - 11%, что в среднем составило 9,2%. В то же время изоляты, выявленные от грызунов и людей в пределах одного и того же района, не различались между собой более чем на 0,5% - 2%.
В то же время Усманские РІЖ - изоляты кластеризовались вместе с геновариантами, изолированными от больных людей и грызунов из Воронежской области (группа «Усмань - Воронеж»), средний уровень различий между ними составил 1%. В результате генотипирования изолятов, выявленных от человека и от грызунов из Задонского и Грязинского районов, также была определена их кластерная принадлежность к данной группе. Филогенетический анализ изолятов из Добринского района позволил установить их родство с геновариантами вируса Добрава, выявленными от грызунов, обитающих на территории Тамбовской области (группа «Добрин-ка- Тамбов», рис. 41). Средний уровень генетических различий между изолятами этой группы составил 0,8 %.
В результате филогенетического анализа была установлена высокая генетическая дистанцированность «новых» изолятов Добрава, циркулирующих в Липецкой области, от всех известных штаммов этого вируса (рис. 41). При сравнении полученных нуклеотидных сиквенсов (по фрагменту М-сегмента) со штаммами Добрава из Словакии (AY168578, AY961616), Греции (AJ410616), Югославии (L33685) и Эстонии (AJ009774, AJ009776), зарегистрированными в базе данных GenBank, были обнаружены различия в пределах 12 - 24%. С российскими изолятами Добрава, выявленными ранее в различных регионах Российской Федерации (Курской, Астраханской, Омской областях), различия составляли от 8,6 до 11,5%.
Внедрение дополнительных методов в систему эпидемиологического надзора области
Эпидемиологический надзор за ГЛПС на территории области складывается из комплекса мероприятий, включающих непрерывный сбор и анализ эпидемиологически значимой информации, диагностическую оценку эпидемической ситуации и разработку управленческих решений по организации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
При осуществлении санитарно-эпидемиологического надзора за ГЛПС санитарно-эпидемиологической службой области проводится комплекс мероприятий: мониторинг заболеваемости ГЛПС и популяционного иммунитета; оперативный и ретроспективный анализ эпидемической ситуации; организация проведения зоомикробиологического мониторинга, анализ и оценка эпизоотической ситуации; разработка управленческих решений, направленных на профилактику, своевременность и полноту выявления больных ГЛПС, контроль их выполнения; организация комплекса противоэпидемических мероприятий в очагах ГЛПС и контроль за их проведением; организация плановых и внеплановых дератизационных мероприятий.
В целях повышения оперативности и полноты сбора информации организована централизованная система учета инфекционных заболеваний: городское и областное эпидемиологические бюро. Это позволяет передавать необходимую информацию как по горизонтали, так и по вертикали в течение 12-24 часов. Сформирован информационный блок по разделу ГЛПС.
Текущий и ретроспективный анализ осуществляется с использованием автоматизированных информационно-аналитических систем. Обеспечена компьютерная обработка параметров заболеваемости ГЛПС в объеме требований официальной статистической отчетности, ежемесячно и с нарастающим итогом, на административных территориях и в целом по области.
Наиболее значимыми управленческими решениями по эпидемиологическому контролю за ГЛПС, осуществляемыми с участием автора, были следующие: 1. Адаптирована для применения и внедрена для использования на территориях карта эпидемиологического расследования очага ГЛПС, предложенная Центром МЗ и СР РФ по борьбе с ГЛПС, что позволило получать необходимую эпидемиологическую информацию в более широком объеме, чем экстренное извещение (приложение 25). 2. Создан банк данных о случаях заболевания ГЛПС за весь период регистрации в объеме данных аналитической формы, предложенной специалистами Центра МЗ и СР по борьбе с ГЛПС (приложение 28). Группировка информации согласно указанной форме облегчает проведение эпидемиологического анализа по всем показателям, оценки своевременности выявления и лабораторной диагностики. 3. Ведется кадастр населенных пунктов, расположенных на территории природных очагов, осуществлено их картографирование. В кадастре учтены населенные пункты, на территории которых зарегистрированы случаи инфицирования хантавирусами людей, выявлялись антигенпозитивные особи ММ. Кадастр позволяет определить территории риска для дифференцированного проведения профилактических мероприятий. Для картографирования очагов ГЛПС применяется технология географической информационной системы (ГИС), что позволило отразить имеющийся банк данных в удобной для восприятия форме. Картограммы используются при оценке эпидемической ситуации, проведении оперативного и ретроспективного анализа, определении территорий риска. 4. Разработаны совместно со специалистами управления здравоохранения, Центра МЗ и СР по борьбе с ГЛПС методические рекомендации «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиника, специфическая лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация» (Липецк, 2008). Их внедрение позволило унифицировать подходы к диагностике, лечению и диспансеризации больных ГЛПС. Проведен областной семинар для специалистов лечебного и эпидемиологического профиля с участием специалистов ведущих научно-исследовательских институтов по проблемам ГЛПС. Указанное в перспективе должно привести к улучшению показателей своевременности выявления больных, снижению летальности.
