Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности эпидемиологии природно-очаговых инфекций 20
1.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) 22
1.2. Туляремия 37
1.3. Лептоспирозы 47
1.4. Иксодовые клещевые боррелиозы 50
Глава 2. Материал и методы исследования 64
2.1. Эпидемиологические методы 64
2.2. Лабораторные методы 69
2.3. Картографический метод 71
2.4. Компьютерный метод 74
2.5. Статистическая обработка результатов 76
Глава 3. Климато-географическая характеристика ульяновской области 77
3.1. Общая характеристика 77
3.2. Хозяйственная деятельность человека и природа 83
Глава 4. Особенности эпидемиологии ГЛПС в ульяновской области 88
4.1. Общая характеристика 88
4.2. Организация эпидемиологического надзора при ГЛПС на региональном уровне 93
4.3. Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГЛПС на территории Ульяновской области за 1980 - 2002 гг 99
4.4. Особенности клинического течения ГЛПС в различных регионах 114
4.5.3оолого-паразитологические аспекты возникновения заболевания ГЛПС и опыт ландшафтно-эпидемиологического районирования 122
Глава 5. Особенности эпидемиологии лептоспирозов 137
5.1. Начало изучения эпидемиологии лептоспирозов в Ульяновской области 138
5.2. Организация эпидемиологического надзора при лептоспирозах на региональном уровне 147
5.3. Клинические особенности лептоспирозов 155
5.4 Группы риска заболеваемости лептоспирозами 163
5.5.Особенности эпизоотического проспекта при лептоспирозах 165
Глава 6. Особенности эпидемиологии иксодовых клещевых бореллиозов 178
6.1. Эпидемиологическая ситуация по иксодовым клещевым боррелиозам (ИКБ) в Приволжском Федеральном округе 178
6.2. Организация эпидемиологического надзора при ИКБ на региональном уровне 179
6.3. Изучение клинико-иммунологических особенностей у больных ранней стадией ИКБ 189
6.4. Клещи - резервуар возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов в природе 197
Глава 7. Особенности эпидемиологии туляремии в ульяновской области 208
7.1. Характеристика ситуации 208
7.2. Динамика и структура заболеваемости туляремией на территории Ульяновской области за 1980 - 2002 гг. 211
7.3.Экологические предпосылки возникновения и функционирования очагов туляремии (опыт ландшафтно-эпидемиологического районирования) 219
Глава 8. Ландшафтно-эпидемиологическое районирование ульяновской области по природно-очаговым инфекциям 230
8.1. Ландшафтные районы 230
8.2. Концепция ландшафтной экологии природно-очаговых инфекций 235
8.3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом 237
8.4. Лептоспирозы 238
8.5. Туляремия 239
8.6. Клещевые облигатно-трансмиссивные природно-очаговые инфекции (клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, эрлихиозы) 240
Глава 9. Некоторые аспекты эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями 248
9.1. Оценка эпидемического потенциала 248
9.2. Медико-географическое районирование 256
9.3. Характеристика хантавирусов, циркулирующих на территории Ульяновской области 264
9.4. Заболеваемость и инфицированность населения туляремией 266
9.5 .Распространенность и эпидемиологическая характеристика лептоспирозов 271
9.6.Пути оптимизации эпидемиологического надзора за природно-очаговыми инфекциями 274
Заключение 282
Фактические рекомендации 313
Список литературы 319
- Статистическая обработка результатов
- Хозяйственная деятельность человека и природа
- Организация эпидемиологического надзора при ГЛПС на региональном уровне
- Организация эпидемиологического надзора при лептоспирозах на региональном уровне
Введение к работе
Актуальность проблемы. Природно-очаговые инфекции (ПОИ), такие как геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ), лептоспирозы и туляремия представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. В стране в силу сложившихся социально-экономических причин на протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня [97, 99, 141, 142]. Для большинства природно-очаговых инфекций характерно преимущественное распространение в зонах умеренного климата, обладающих благоприятными природными условиями для существования природных очагов этих инфекций [66, 67, 156, 188, 207, 224, 225, 226, 232, 233, 234, 238]. К таким регионам относится Поволжье, где разнообразие ландшафтов, наличие вертикальной зональности, погодно-климатических факторов, особенности геоботанических ассоциаций и фаунистических комплексов способствуют поддержанию в природе возбудителей ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов, туляремии [39, 42, 45, 61, 65, 73, 116, 153, 174, 177, 192].
В неблагополучных по природно-очаговым инфекциям регионах наличие единых переносчиков определяет не только совпадение нозоареалов этих инфекций, но и существование сочетанных очагов.
Несмотря на изученность многих аспектов ПОИ, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемической ситуацией, сложившейся в конце XX начале XXI веков. Не проводится детальный анализ эпидемиологической обстановки в эндемичных районах, не установлены современные нозоареалы этих инфекций и не проведено эпидемиологическое районирование регионов в отношении ведущих ПОИ. Не определены стратегия и тактика борьбы с ПОИ на современном этапе, как на федеральном, так и на региональных уровнях. Действовавшие на территории бывшего СССР
руководства и рекомендации по зоолого-паразитологической работе "морально" устарели. Реорганизация санитарно-эпидемиологической службы РФ на несколько структур требует единого подхода в организации и проведении зоологической работы в комплексе мероприятий, обеспечивающих профилактику заболеваний с природной очаговостью. В силу указанных причин назрела необходимость унифицирования основных методических приемов, регламентирующих содержание и объем работы санитарно-эпидемиологического надзора за ПОИ.
В связи с выше изложенным представляется актуальным как с научной, так и с практической точки зрения, изучение современных особенностей эпидемического проявления ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии.
Цель исследования: на основе изучения особенностей эпидемического и эпизоотического процессов ГЛПС, лептоспирозов, иксодовых клещевых бор-релиозов и туляремии в природных и антропургических очагах на модельной территории Ульяновской области разработать меры по снижению заболеваемости природно-очаговыми болезнями путём внедрения современных информационных эпидемиологических технологий.
Задачи исследования:
1. Проанализировать многолетнюю динамику заболеваемости наиболее
распространёнными природно-очаговыми инфекциями на примере Ульянов
ской области. Изучить эпидемиологические особенности заболеваемости и
иммуноструктуру населения к ГЛПС, лептоспирозам, ИКБ, туляремии.
Определить основные эпизоотические предпосылки существования природных и антропургических очагов ГЛПС, ИКБ, лептоспирозной и туля-ремийной инфекций.
Оптимизировать современные методы лабораторной диагностики ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии.
По степени эпидемического потенциала оценить активность природных очагов ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов, туляремии и провести ландшафтно-эпидемиологическое районирование области по указанным инфекциям.
Разработать предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за ГЛПС, ИКБ, лептоспирозами и туляремией в природных и антропургических очагах на территории Ульяновской области с использованием автоматизированных программ.
Научная новизна
На основе изучения пространственной структуры морфологических частей ландшафта с последующим картометрическим синтезом предложен вариант концепции ландшафтной экологии природно-очаговых инфекций, базирующейся на основе синтеза биогеоценотических структур определенных экосистем, состоящих из более мелких морфологических частей ландшафта. Этот вариант облегчает познание причинно-следственных связей эпизоотического и эпидемического процессов в конкретных условиях природно-очаговой территории.
На основе комплексного изучения природно-очаговых инфекций (ГЛПС, лептоспирозы, иксодовые клещевые боррелиозы, туляремия) в Ульяновской области раскрыта пространственная структура очаговых биоценозов, связанных с неоднородностью ландшафта, что позволило разработать алгоритм для определения степени их эпизоотичности. На территории области установлено существование автономных очагов («ядер») природно-очаговых инфекций [101]. Дана их ландшафтно-географическая характеристика, определены биоценотическая и пространственная структуры, эпидемический потенциал. Изучены уровни среднемноголетней заболеваемости наиболее распространёнными природно-очаговыми заболеваниями, определены тенденции развития эпидемиологического процесса.
3. Научно обоснована и разработана комплексная программа клинико-эпидемиологического анализа системы этапной профилактики природно-очаговых заболеваний на региональном уровне с учетом выявленных факторов риска окружающей среды, особенностей эпидемического процесса, клиники и социальной значимости. Эпидемиологический мониторинг позволил установить основные тенденции в динамике инфекционной заболеваемости, определить наиболее приоритетные направления для проведения целенаправленных организационно-профилактических мероприятий.
Внедрены методика комплексного эпидемиологического анализа программ слежения за природно-очаговыми заболеваниями, многофакторная модель оценки эпидемической ситуации. Создана компьютерная проблемно-ориентированная база данных «ГЛПС. Административные территории Ульяновской области», «Туляремия. Административные территории Ульяновской области», «Иксодовые клещевые боррелиозы. Административные территории Ульяновской области» и «Лептоспирозы. Административные территории Ульяновской области», содержащая сведения об ареале и степени активности природных очагов и критерии оценки активности природных очагов этих инфекций, состояния и тенденций заболеваемости. Предложены новые принципы и подходы, позволяющие оптимизировать тактику эпидемиологического надзора в различных по типам природных очагах туляремии.
На основе выделенной и идентифицированной посредством сиквенирова-ния РНК впервые определена принадлежность хантавирусов, циркулирующих в регионе, к Пуумала вирусам в качестве отдельного геноварианта -«Ульяновск».
Выявлены и изучены активные природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) и проведено ранжирование территорий по интенсивности эпидемического процесса. Установлены основные эпидемиологические особенности ИКБ: распространенность по административным территориям, контингента риска, возрастные особенности, обстоятельства заражения, се-
зонность. Обоснована и внедрена система эпидемиологического надзора за ИКБ с последующим прогнозом заболеваемости. Впервые в регионе в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий (В. garinii, В. afzelii).
7. Установлена динамика изменения этиологической структуры лептоспиро-
зов у людей с 1960 по 2002 гг., сопровождающаяся сменой ведущих серог-
рупп возбудителей и основных источников инфекции для человека.
По данным анализа биоценотических особенностей очаговых ландшафтов туляремийной инфекции выявлены пространственно-биологические закономерности формирования эпизоотических свойств очаговых участков и установлена их связь с иммунологической структурой населения, что дало возможность внедрить в практику дифференцированные методы профилактики туляремии.
Путём использования обширного эпидемиологического и эпизоотологиче-ского материала проведено эпидемиологическое и эпизоотологическое картографирование Ульяновской области, позволившее наглядно выявить территории риска заражения людей возбудителями важнейших природно-очаговых инфекций в регионе. На основе компьютерных технологий обоснована целесообразность применения картографического метода для объективной эпидемиологической характеристики и прогнозирования заболеваемости людей природно-очаговыми инфекциями.
На основании мониторинга за популяциями грызунов в населенных пунктах области разработаны тактические подходы к дифференцированным дера-тизационным мероприятиям на объектах различного типа.
Показано значение новых современных методов в лабораторной диагностике ГЛПС, ИКБ, лептоспирозов и туляремии.
Создана методология природно-очаговых инфекций на основе компьютерного анализа данных официальной статистики с целью формирования приоритетных адекватных мер профилактики и определения их эффективно-
сти по результатам оценки изменений структуры и динамики заболеваемости. Проведен системный анализ стандартизованных коэффициентов заболеваемости и смертности населения от ПОИ, разработана методика стратегического планирования мероприятий, включающая наиболее приоритетные направления профилактики (дератизация, вакцинация, акарицидные обработки и т.п.) и соответствующие образовательные программы для различных категорий населения.
Практическая значимость работы
Проведена работа по совершенствованию информационного обеспечения по проблемам «ГЛПС», «Лептоспирозы», «Иксодовые клещевые боррелио-зы» и «Туляремия». Впервые создана проблемно-ориентированная база данных «Природно-очаговые инфекции. Административные территории», содержащая сведения об ареале и степени активности природных очагов Ульяновской области, а также базы данных «ГЛПС. Грызуны», «ГЛПС. Эпидемиология», «ГЛПС. Карты ландшафтно-эпидемиологического районирования» для оценки активности природных очагов ГЛПС, состояния и тенденций заболеваемости этой инфекцией.
Предложены новые принципы и подходы, позволяющие оптимизировать тактику эпидемиологического надзора в различных по типам природных очагах ГЛПС, лептоспирозов, иксодовых клещевых боррелиозов, туляремии региона.
Разработанная отделом особо опасных инфекций и внедренная в 2002 году программа профилактики туляремии позволила поддерживать уровень заболеваемости на спорадическом уровне и обеспечить комплексность совместной деятельности различных территориальных и ведомственных медицинских и других учреждений, заинтересованных в системной профилактике природно-очаговых заболеваний.
Предложена методика комплексного подхода к эпидемиологической оценке факторов риска инфицирования природно-очаговыми инфекциями,
общих для человека и сельскохозяйственных животных Ульяновской области, что может быть использовано для повышения эффективности комплекса профилактических мероприятий на территории региона.
На основании мониторинга за популяциями грызунов в населенных пунктах региона разработаны тактика и дифференцированный подход к проведению дератизационных мероприятий на объектах различного типа.
Предложено применение новых методов индикации и идентификации возбудителей ГЛПС.
Подготовлена целевая программа «Профилактика природно-очаговых инфекций в Ульяновской области на 2001 - 2005 гг.», утверждённая решением № 10 от 21.12.2000 г. Областной санитарно-противоэпидемической комиссии. Разработана «Программа курсов повышения квалификации зоологов, энтомологов, биологов и дезинфекторов по организации зоолого-паразитологической работы в природных очагах инфекций». Подготовлено к изданию учебное пособие для подготовки специалистов для работы в очагах природно-очаговых инфекций.
Впервые разработаны подходы к созданию компьютерных систем, базирующихся на матричном представлении комплекса последовательного проявления эпидемического процесса природно-очаговых инфекций. Предложены в практику принципиально новые методы оценки эпидемиологического и эпизоотического состояния территорий, основанные на ландшафтно-экологических исследованиях, в основе которых лежит картометрический синтез типологических структур, формирующих очаговые биоценозы.
Сформирована специализированная информационная база данных для использования в практической работе и научных исследованиях по совершенствованию методической оснащенности при решении вопросов обеспечения биологической безопасности, в том числе при работе с особо опасными и опасными инфекциями. Составлен библиографический указатель документов базы данных.
Разработана и внедрена в практическую деятельность компьютерная система учета и анализа данных о регистрируемых случаях природно-очаговых инфекций, включающая оценку изменений структуры и динамики заболеваемости, определение их доли в общей инфекционной заболеваемости населения, применяемая для планирования деятельности инфекционной службы по снижению заболеваемости.
Полученные данные легли в основу разработки эпидемиолого-эпизоотологического мониторинга за природно-очаговыми инфекциями. Его внедрение в практику здравоохранения позволило:
значительно увеличить эффективность выявления заболеваний у людей;
повысить уровень лабораторного подтверждения клинических диагнозов;
разработать и утвердить у глав администраций районов «Паспорта» на активные очаги ГЛПС;
- получить комплексную эколого-паразитологическую характеристику природных очагов ИКБ в различных районах региона, выявить корреляционную связь динамики пораженности клещей возбудителем ИКБ и заболеваемости населения в различных административных районах Ульяновской области;
установить диагностическую ценность серологических показателей на разных этапах развития ИКБ;
по показателям инфицированности мелких млекопитающих хантавирусами ГЛПС, возбудителями туляремии и лептоспирозов, пораженности боррелия-ми иксодовых клещей, оценить степень активности природных очагов и своевременно провести необходимые противоэпидемические мероприятия;
на основе полученных данных построена научно-обоснованная программа профилактики лептоспирозов в регионе.
Предложены методы оценки эпидемической и санитарно-гигиенической ситуации на административно-территориальном уровне, позволяющие целенаправленно формировать национальные и региональные программы, комплексные планы проведения противоэпидемических мероприятий.
Компьютерные карты годовой и многолетней динамики заболеваемости способствуют объективной оценке практической деятельности учреждений госсанэпидслужбы, органов здравоохранения, административных и хозяйственных органов по охране здоровья населения.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Показатели эпидемического потенциала, разработанные на основе ланд-шафтно-эпидемиологического районирования региона, позволяют установить зоны различной степени риска заражения населения ГЛПС, лептоспи-розами, туляремией, иксодовыми клещевыми боррелиозами:
наиболее активные очаги ГЛПС приурочены к широколиственным и осиновым лесам; основной социально-профессиональной группой риска заражения являются пенсионеры и неработающие контингенты населения, которые практически не поддаются охвату системной профилактической работой;
эпидемиологические закономерности лептоспирозов претерпели существенные изменения и характеризуются спорадическим уровнем заболеваемости, преимущественным поражением взрослых из числа городского населения (исключение - вспышки в сельских районах, в которых в основном поражаются дети школьного возраста), ростом значимости собак, как источника инфекции для людей; высоким уровнем антител у лиц с повышенным риском заражения возбудителями лептоспирозов (животноводы, работники мясокомбинатов и т.д.);
в регионе выделена зона среднего риска заражения возбудителем ИКБ, занимающая две подзоны: лесная и лесостепная; в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий (Borrelia afzelii и garinii).
в области имеют место природные очаги лесного и луго-полевого типа туляремии, которые сравнительно малоактивны, а проводимая специфическая профилактика позволяет снизить интенсивность эпидемического процесса до спорадического уровня заболеваемости.
2. Этиологическая структура природно-очаговых инфекций в Ульяновской
области представлена:
хантавирусы, циркулирующие на территории региона, относятся к типу Пуумала и образуют в филогенетической классификации отдельный генова-риант «Ульяновск»;
серогруппа L. Grippotyphosa доминирует в этиологической структуре леп-тоспироза, характерно совпадение серогруппового пейзажа лептоспир у человека, грызунов и сельскохозяйственных животных;
- в клещах рода Ixodes обнаружены и типированы два геновида боррелий
(Borrelia afzelii и garinii).
3. Использование картографического метода на основе компьютерных тех
нологий позволило установить закономерности распространения природно-
очаговых инфекций. Медико-географические карты в наглядной форме фик
сируют динамические изменения эпидемиологической ситуации на опреде
ленной территории в сравнении с соседними и дают возможность осуществ
лять целенаправленный эпидемиолого-эпизоотологический мониторинг.
Личный вклад автора в проведение исследования
Участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, заключалось в планировании всех этапов работы: сбор и анализ данных о результатах ретроспективных и проспективных исследований, проведение лабораторных исследований, математический анализ и обработка материалов с использованием общепринятых статистических методик, непосредственное участие в расследовании эпидемических вспышек и летальных исходов, проведении сбора переносчиков инфекций в природе, разработка программ.
Реализация исследования
Результаты работы использованы в подготовке следующих нормативно-технических документов:
Методические указания 3.1.1128-02 «Эпидемиология, диагностика и профилактика заболеваний людей лептоспирозами» (уровень - Российская Федерация) - утверждены Главным государственным санитарным врачом РФ Онищенко Г.Г. 03.07.2002 г.
Кадастр неблагополучных пунктов по лептоспирозам Ульяновской области УДК 619:616.9-07-084-001.28 (уровень - региональный, совместно с Ульяновской государственной сельскохозяйственной академией), Ульяновск, 2002 г.
Методические рекомендации 3.1.018 -03 «Ландшафтно-экологическое районирование Ульяновской области по природно-очаговым инфекциям. Эпидемиологический надзор, профилактика», (уровень - региональный), Ульяновск, 2003 г.
Учебно-методическое руководство для врачей-эпидемиологов, инфекционистов, зоологов «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в Ульяновской области» УДК 616.988-26 ББК 55-144.4 (уровень - региональный, совместно с Ульяновским государственным университетом), Ульяновск, 1997 г.
5. Методические указания 3.1.012-99 «Организация зоолого-
паразитологической работы в природных очагах инфекций» ББК 51.9 Н 34
(уровень - региональный), Ульяновск, 1999. - утверждены приказом Област
ного ЦГСЭН№31 от 25.02.1999 г.
6. Учебно-методическое пособие для зоологов, энтомологов, биологов,
эпидемиологов, студентов медицинского и биологического факультетов «Ор
ганизация зоолого-энтомологической работы по природно-очаговым инфек
циям на современном этапе (издание 2). Источники и переносчики возбуди
телей природно-очаговых инфекций на территории Ульяновской области»
УДК 614.4:59 (уровень региональный, совместно с Ульяновским государст
венным университетом), Ульяновск, 2006 г.
Материалы исследований включены в курсы лекций на кафедре инфекционных и кожно-венерических болезней медицинского факультета и факультета постдипломного и высшего сестринского образования Ульяновского Государственного Университета, на кафедре общей и военной эпидемиологии Российской Военно-медицинской академии.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ульяновского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1994 - 2006 гг.), на ежегодных научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1994-2006 гг.), на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (г.Ижевск, 2002 г.), на заседаниях Ульяновской областной ассоциации врачей Ульяновской области (1999, 2000, 2001, 2002 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (г.Самара, 2006 г.), Международной конференции «Профилактика, диагностика и лечение инфекционных болезней, общих для людей и животных» (г.Ульяновск, 2006 г.), на семинаре по природно-очаговым инфекциям, организованном Департаментом Госсанэпиднадзора Министерства здравоохранения РФ (г.Москва, 1998 г.); на Всероссийских экологических конференциях, проводимых Ульяновским государственным университетом и Ульяновским государственным педагогическом университетом в 2001 - 2005 гг., а также ежегодно на заседаниях Ульяновских областных научных медицинских обществ терапевтов, инфекционистов, дерматологов, педиатров, акушеров-гинекологов, хирургов, патологоанатомов, бактериологов, ревматологов, кардиологов, офтальмологов, лаборантов, урологов и нефрологов.
Публикации
По теме диссертации подготовлено к печати и опубликовано 144 работы, из них 75 в изданиях рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 346 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 отечественных и 33 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 49 рисунками.
Статистическая обработка результатов
Статистическая обработка результатов Учёт полученных результатов клинических, эпидемиологических и лабораторных исследований проводили с использованием баз данных в виде электронных таблиц Microsoft Excel. При необходимости выявления какого-либо признака использовали общепринятые методические приёмы [146]. Методы статистики применены для определения интенсивных показателей на 100 тыс. населения (ИП), ошибки репрезентативности (т), тенденции динамики заболеваемости с помощью полинома до 6 степени, экстенсивных показателей заболеваемости и их ошибок. Анализируемые показатели представляли в виде эмпирических рядов, выравнивание их проводили аналитическим методом, используя метод наименьших квадратов. Применялись корреляционный, кластерный анализ и другие методы. Вычислительные операции и графическое изображение результатов исследований осуществляли на ПЭВМ IBM PC «Pentium-4» с использованием Microsoft Excel 97 для Windows 1998. Математическая обработка результатов исследований проведена в программе «Statistica 6.0». образована 19 января 1943 года, состоит из 21 административного района (рис.6). Географически она расположена на востоке Европейской части РФ в бассейне среднего течения р.Волги. около 25% площади области. На западе граничит с Пензенской областью и Республикой Мордовия, на севере - с республиками Чувашия и Татария, на востоке - с Самарской и на юге - с Саратовской областями.
Территория Ульяновской области лежит в пределах лесостепной зоны. При этом возвышенное Предволжье отличается от Заволжья более влажным климатом и большей облесенностью. За последние 200-300 лет большая часть лесов (около 60%) была вырублена, почти все степи распаханы. Сложный характер геологического строения и рельефа обуславливает большое разнообразие природных ландшафтов и природных ресурсов области [38].
Область находится в восточной части Русской равнины. Средняя высота ее поверхности около 180 м над уровнем моря, что превосходит среднюю высоту всей Русской равнины (170 м). Наибольшие различия наблюдаются между Предволжьем и Заволжьем. Правобережная часть области входит в состав Приволжской возвышенности. Это высокая ступенчатая равнина (плато), глубоко расчлененная речной и овражно-балочной сетью. Средняя высота ее около 200 м, но многие водораздельные массивы достигают абсолютных высот 300-500 метров.
Территория области характеризуется умеренно континентальным климатом с теплым летом и умеренно холодной зимой. Средние годовые температуры в зависимости от рельефа, облачности и высоты места изменяются незначительно, от 3 до 4С. Самым теплым месяцем является июль, со средними месячными температурами +19-20С . Наиболее холодный месяц -январь, с температурами около 13 С ниже нуля. Период с положительными среднемесячными температурами длится с апреля по октябрь, с ноября по март наблюдаются отрицательные температуры [95].
На поверхности почвы средняя месячная температура в июле равна +23-25С, абсолютный максимум достигает плюс 63С, абсолютный минимум около 0. В январе средняя месячная температура 13-14 С ниже нуля, абсолютный максимум около плюс 4, абсолютный минимум - минус 53 С. Пе риод с отрицательными среднемесячными температурами в пахотном слое занимает 4 месяца (декабрь - март). Более низкий уровень отрицательных температур отмечается в феврале (до минус 3-4 С).
В балансе влаги и тепловом режиме в почве важную роль играют твердые зимние осадки, образующие снежный покров. Средняя дата появления снежного покрова падает на конец октября - начало ноября, но этот покров обычно бывает неустойчивым. Устойчивый снежный покров, уходящий в зиму, образуется на территории области в среднем в 20-х числах ноября (17-26 ноября). Весеннее таяние и уменьшение толщины снежного покрова начинается в марте. Сход снежного покрова отмечается на территории области 8-15 апреля, спустя несколько дней после перехода средней суточной температуры через 0С к положительным ее значениям. Относительная влажность воздуха наиболее высока зимой - до 80 - 85%. Летом относительная влажность в дневные часы равна 45-50%, ночью 70-75%.
Большое влияние на температурный режим и влажность воздуха оказывает облачность. В среднем за год около 60-70% времени небо бывает покрыто облаками. Самыми облачными месяцами являются ноябрь и декабрь. Распределение по территории средних величин метеорологических элементов отражает основную закономерность усиления континентального климата с северо-запада на юго-восток. Северо-западная часть области лучше орошается осадками, чем юго-восточная. Так, в Присурских районах осадков выпадает в среднем в году до 450 мм, а в восточной и южной частях области - около 400 мм. Левобережная часть области низменная, ровная. Здесь осадков выпадает на 50 - 100 мм меньше, чем на возвышенных местах в Правобережье.
Наличие в области влажных стаций (болота, низины, поймы рек и озер, сырые леса), которые заселены животными-носителями инфекций (в первую очередь мышевидными грызунами), создают предпосылки для существования инфекций с природной очаговостью.
Хозяйственная деятельность человека и природа
Заселение и хозяйственное освоение области началось с древнейших времен. Заселенность долины Свияги, Правобережья и Левобережья Волги, в Заволжье особенно интенсивно шла в эпоху Волжских булгар (7 век до н.э.-12 век н.э.). Уже в начале II тысячелетия на северо-востоке и отчасти юго-востоке Предволжья, а также большей части Заволжья, в районах с ровным рельефом, черноземными почвами, густо заселенных волжскими булгарами, были распаханы земли и уничтожена часть лесов. До начала хозяйственной деятельности человека три четверти территорий в Предволжье и две трети в Заволжье было покрыто лесом. Леса преобладали сосновые, сосново-широколиственные в Правобережье, широколиственные и отчасти сосново-широколиственные в Заволжье. Юг Заволжья занимали степи.
С ростом населения и развития хозяйства начались систематические повсеместные рубки леса под пашню и на другие нужды. Наиболее интенсивно они происходили в последние 150-200 лет, особенно в дореволюционный период. Еще в 1800-1808 гг. центральная часть Приволжской возвышенности была почти сплошь залесена (так, залесенность Барышского района составляла 88%). В районах более остепненных - северо-восточном, юго-восточном, части Заволжья - сохранились небольшие лесные массивы (залесенность Новоспасского района 48%). Через полстолетия эти лесные массивы были почти полностью уничтожены. Площади лесов в юго-западном и центральном районах резко сократились. Через сто лет на их месте остались массивы леса на водоразделах.
Таким образом, заселение территории и её хозяйственное освоение сопровождалось уничтожением естественного растительного покрова при распашке земель, вырубке лесов, строительстве дорог, поселений и т.д. Лесные массивы почти полностью вырублены (лесистость 2-14%). Сельскохозяйственные угодья занимают 70-90% площади, при этом преобладает пашня.
В ландшафтных районах - северо-западном, центральном, южном - почти полностью вырублены леса и распаханы земли на поверхности низкого плато.
Наибольшей в области залесенностью (40-45%) отличается юго-западный район, занимающий центральную часть Приволжской возвышенности, где сохранились лесные массивы на высоких водораздельных поверхностях (рис.7). Половину территории занимают сельскохозяйственные угодья. То же характерно для бассейна Б.Черемшана в Заволжье.
Следовательно, одним из важнейших результатов хозяйственной деятельности человека за последние столетия является преобладание сельскохозяйственных угодий, в основном пахотных земель, на месте бывшей лесной и степной растительности.
На территории области наиболее интенсивно и относительно стабильно эпизоотические процессы проходят в местах повышенной влажности (леса, пойменные луга), которые оказываются природными очагами ряда инфекций: ГЛПС, туляремии, лептоспироза и ИКБ.
Наиболее активные очаги ГЛПС обнаружены в левобережной части Ульяновской области, где преобладают хвойные породы деревьев, излюбленные места обитания доминирующего мышевидного грызуна - рыжей полёвки. Самые лучшие угодья рыжей полёвки сформировались в результате антропогенных воздействий - леса в окрестностях населённых пунктов.
На территории области имеют место два типа природных очага туляремии - луго-полевой и лесной. Климато-географическая характеристика области позволяет отмечать повсеместно постоянно наблюдаемые эпизоотии с низкой активностью. Эпизоотии, которые выявляются традиционными методами, проходят в местах, где численность грызунов наиболее высока и относительно стабильна.
Наиболее стабильно и относительно стабильно эпизоотические процессы проходят в местах с густой водной сетью. Самые интенсивные эпизоотии проходят на участках, где пойма рек относительно широка, имеет старицы и участки с обильной прибрежно-водной растительностью. Немаловажную роль в эпизоотических процессах в очагах лептоспироза принадлежит обитателям лесных стаций. На территории области лесные участки прилегающие к водоёмам обычно занимают самые большие площади. Численность животных здесь более стабильна, чем на пойменных лугах.
Наиболее активные очаги ИКБ сформировались в юго-восточной, центральной части области и в зонах антропогенного преобразования ландшафтов, где имеют место выраженные участки лесных массивов.
Организация эпидемиологического надзора при ГЛПС на региональном уровне
Известны две клинические формы хантавирусной инфекции: ГЛПС, возбудителем которой являются вирусы Хаантан, Пуумала, Сеул и Добрава, и хантавирусный пульмональный синдром (ХПС) в Северной и Южной Америке, вызываемый хантавирусами Син Номбре, Нью-Йорк, Блэк Крик Кэнал, Бае Андес, Лагуна Негра [221, 223, 227, 229]. В отличие от ГЛПС в клинической картине ХПС ведущим является поражение лёгких (интерстициальная пневмония), сопровождающаяся, как правило, очень тяжёлым течением бо лезни (отёк лёгких, кардиошок), заканчивающимися в 50-60% случаев летальным исходом.
По заболеваемости ГЛПС Россия стоит на втором месте (на первом месте стоит Китай, где ежегодно регистрируется приблизительно 50 000 случаев, что составляет 90% от общей заболеваемости ГЛПС в мире). В нашей стране в среднем ежегодно регистрируются 5-6 тысяч случаев. В 1997 году в России было зарегистрировано рекордное за все предыдущие годы количество случаев ГЛПС - около 21 тысячи.
В Российской Федерации ГЛПС занимает ведущее место среди зооноз-ных вирусных инфекций и одно из первых мест среди всех природно-очаговых болезней человека. Начиная с 1978 года, когда была введена официальная регистрация заболеваемости ГЛПС МЗ РФ, по 2002 год включительно зарегистрировано 148164 клинически диагностированных случаев ГЛПС в 71 из 89 административных регионах России, 97% от общего числа случаев ГЛПС выявлено в Европейской части (139252 больных) и только 3% (4037 больных) - в Азиатской части, главным образом на Дальнем Востоке [177].
Наиболее высокие показатели ежегодной заболеваемости ГЛПС отмечаются в Уральском, Поволжском и Волго-Вятском регионах. Здесь расположены 9 административных регионов с наивысшими показателями заболеваемости по ГЛПС, включая Ульяновскую область, где регистрируется более 40% от всех ежегодно регистрируемых в России случаев ГЛПС. Показатели среднегодовой заболеваемости ГЛПС на 100 тыс. населения составляют: в Башкортостане - 56,8 случаев, Удмуртии - 38,1, Марий Эл - 15,5, Татарстане - 14,1, Самарской области - 13,7, Ульяновской области - 12,0, Пензенской области - 10,9, Чувашии - 10,0, Саратовской обл. - 7,9. Наряду с давно известными очагами ГЛПС на Дальнем Востоке России (Приморский, Хабаровский края, Амурская обл.), с середины 80-х годов спорадические случаи ГЛПС начали регистрировать в Западной (Омской, Тюменской, Новосибир ской областях, Ханты-Мансийском и Ямало - Ненецком АО) и Восточной Сибири (Красноярском крае, Республике Хакассии, Читинской области).
В дальневосточных регионах ГЛПС вызывается, в основном, хантави-русом серотипа Хантаан и реже хантавирусом типа Сеул. Подавляющее количество случаев ГЛПС в европейских регионах обусловлено заражением хантавирусом серотипа Пуумала и около 2% случаев - хантавирусом серотипа Добрава. Ассоциированные с вирусом Добрава случаи ГЛПС были выявлены при ретроспективном серологическом исследовании сывороток крови больных в Брянской, Смоленской, Тульской, Рязанской, Пензенской, Омской областях, республике Башкортостан, а также в период острого течения болезни в Краснодарском крае.
Источником заражения людей являются, главным образом, дикие грызуны - хронические носители хантавирусов. В настоящее время, по крайней мере, 52 вида мелких млекопитающих на территории РФ и странах СНГ являются резервуаром хантавирусов [37, 40, 177, 221]. Основная часть видов относится к отряду грызунов, у которых хантавирусная инфекция протекает латентно.
Как известно, отдельные хантавирусные типы ассоциируются, преимущественно, с одним или двумя видами грызунов (табл. 5). Основным резервуаром для типа Пуумала является рыжая полевка, для типа Хантаан - полевая, а так же восточно-азиатская мышь, для типа Сеул - серая крыса, для типа Добрава - желтогорлая и, в меньшей степени, полевая и лесная мыши [75, 163]. Возбудители ХПС - хантавирусы Син Номбре и др. ассоциируются с оленьим, белоногим, хлопковым, болотным рисовым хомячками. Инфи-цированность грызунов может колебаться от 5% до 20% и более [227].
В Ульяновской области в зависимости от социально-экономических и географических факторов, имеют место лесной, лесостепной и городской типы очагов.
Основная задача изучения особенностей эпидемического процесса в очагах ГЛПС, как и в очагах любой другой природно-очаговой инфекции, сводится к разработке критериев прогнозирования уровня заболеваемости на предстоящий эпидемический сезон с целью правильного планирования и проведения противоэпидемических мероприятий. Известно, что уровень заболеваемости у людей непосредственно связан с интенсивностью эпизоотического процесса.
Организация эпидемиологического надзора при лептоспирозах на региональном уровне
Хорошо известно, что этиологическая структура лептоспирозов постоянно изменяется как в пространстве, так и во времени. С начала 90-х годов XX века широкое распространение, особенно в крупных городах, получил ранее относительно редко встречавшийся лептоспироз, вызываемый серо-группой Canicola (основной резервуар - собаки). Прямым следствием увеличения заболеваемости каникулёзным лептоспирозом стал рост показателей летальности. Так в г.Санкт-Петербурге за период 1990 - 1999 гг. этот показатель вырос с 7,9% до 24%. Рост заболеваемости лептоспирозом Canicola отмечен и в других странах, поэтому его относят к категории так называемых «возвращающихся» инфекций [13, 168, 213].
К числу основных причин возрастания этиологической роли лептос-пир Canicola в общей структуре заболеваемости людей лептоспирозом относят так называемых животных-компаньонов, в частности собак, содержащихся в условиях городских квартир, а также бродячих животных [13, 180].
Возможность межвидового инфицирования лептоспирами Canicola была описана ещё в середине 70-х годов при эпизоотиях среди телят (летальность составила 27%) на Кубе и среди свиней на свинокомплексе в Липецкой области. Таким образом, складывается впечатление, что патогенные лептоспи-ры серогруппы Canicola способны преодолевать барьер гостальной специфичности, что может иметь важные эпидемиологические и эпизоотологиче-ские последствия.
Лабораторная диагностика лептоспирозов довольно затруднена, что связано не только с её методическими особенностями, но и со значительным сокращением лабораторной базы медицинских и ветеринарных учреждений. Это в немалой степени влияет на своевременность и полноту выявления больных, качество эпидемиологического обследования очагов и эффективность проведения противоэпидемических мероприятий.
Проведённый нами анализ динамики заболеваемости лептоспирозами в 1980 - 2002 гг. позволил выявить увеличение показателей в 1,2 раза. В эти годы в области регистрируется 8 вспышек с количеством заболевших от 15 человек в 1995 году до 25 человек в 1999 году (табл. 19 А). За вспышку условно принимались пять и более случаев заболеваний в одном населённом пункте. Таблица 19 А - Вспышечная заболеваемость лептоспирозами населения
Зарегистрированные вспышки соответствовали эпидемическим проявлениям высокой и средней интенсивности с показателями равными 14,1 (1988 г., количество заболевших 10 человек) - 85,6 (1999 г., количество заболевших 25 человек).
Вспышечная заболеваемость регистрировалась на 5 административных территориях в сельских населённых пунктах: по 1 вспышке зарегистри ровано в 3-х районах; по 2 вспышки в 2-х районах; по 3 вспышки в 1 - м районе. В последнем случае 2 вспышки были в 1 населённом пункте (с.Елшанка Ульяновский район), являющимся природным очагом лептоспирозов. Семь из наблюдаемых вспышек зарегистрированы в ландшафтной зоне с высоким эпидемиологическим потенциалом риска заражения, как для людей, так и для животных (пойма р. Свияги). Все вспышки носили ярко выраженный сезонный характер (июнь - 2 случая; июль - 4; август - 2). Из них 50% вспышек имели эпидемиологические проявления в июле месяце, что объясняется наиболее тесным контактом населения с водным фактором (купание, сенокос, использование воды для хозяйственно - питьевых целей и т.д.).
Наиболее поражаемым являлось мужское население (75,9%), в связи с их повышенной социальной активностью и деятельностью. Профессиональный характер вспышек отсутствовал. Все анализируемые вспышки имели водный путь передачи и классифицированы: сельскохозяйственная (покосная) - 25%; купальная - 62,5%; питьевая - 12,5%.
Применительно к Ульяновской области нашло полное подтверждение о том, что в лесостепной зоне источниками инфекции являются мышевидные грызуны и сельскохозяйственные животные - крупный рогатый скот (табл. 19 В).
Местами заражения являлись: а) территории природных очагов лептоспирозов, характеризующиеся большим количеством осадков в летне-осенний период и благоприятными условиями для обитания диких животных, преимущественно мышевидных грызунов - основных носителей леп-тоспир (1988, 1997 гг.); б) мелкие водоёмы (пруды) - (1991, 1995, 1998, 1999, 2000 гг.). Источниками инфекции являлись крупный рогатый скот (1991, 1999, 2000 гг.), что имело лабораторное подтверждение; а в остальных случаях (предположительно) мелкие мышевидные грызуны и крупный рогатый скот (1988, 1995, 1997, 1998, 1999 гг.) без лабораторного подтверждения, что связано с поздними расшифровками вспышек. Заражения в последнем случае можно охарактеризовать как смешанный очаг.
Серопейзаж лептоспир при расследовании вспышек показал: в 2-х случаях (1988, 1997 гг.) обнаружены антитела к лептоспирам серогруппы Grip-potyphosa, а также другим лептоспирам; при остальных 6 вспышках установлена моноэтиологичность (одна из них была вызвана в одном случае леп-тоспирами серогрупп Pomona, в 5 - Grippotyphosa).
В Ульяновском районе (село Елшанка) вспышечный подъем заболеваемости в 1988 году мог бы пройти незамеченным, если бы не летальный исход в одном случае. С целью выяснения ситуации по действительной заболеваемости лептоспирозами в этом населенном пункте были обследованы лица с лихорадкой неясного происхождения. Серологическим методом было обследовано 17 человек, из них положительные результаты были выявлены у 9 человек. Вспышка носила полиэтиологический характер с преобладанием L. Sejroe (включая серогруппы L. Grippotyphosa, Tarassovi, Hebdomadis). С целью установления источника инфекции были обследованы сельскохозяйственные животные и мышевидные грызуны, но положительных результатов при их обследовании не выявлено. Выявление антител к различным серо-группам лептоспир у грызунов в этом населенном пункте в предыдущие годы также имело место, чаще всего регистрировалась серогруппа L. Sejroe.
На основании имеющихся данных предыдущих лет (заболеваемость людей, инфицированность лептоспирами сельскохозяйственных животных и мышевидных грызунов) можно предположить, что в селе Елшанка Ульяновского района имеются фаунистические и ландшафтные предпосылки для формирования природного очага лептоспирозов.
