Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. массовые мероприятия с международным участием как обьект исследования с позиции эпидемиологии 11
1.1. Массовые мероприятия с международным участием и риски, возникающие при обеспечении их санитарно-эпидемиологического благополучия 11
1.2. Анализ организационных и инфраструктурных аспектов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в период подготовки и проведения массовых мероприятий с международным участием 16
Глава 2. Материалы и методы 23
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика территорий проведения массовых мероприятий 26
Глава 4. Определение понятия «потенциальная эпидемическая опасность массовых мероприятий с международным участием», структура ее информационного содержания и методика определения (на модели холеры) 38
Глава 5. Оценка потенциальной эпидемической опасности универсиады-2013 в казани по ряду актуальных инфекционных болезней 64
5.1. Инфекционные болезни с трансмиссивным механизмом передачи (лихорадка денге, желтая лихорадка, малярия) 64
5.2. Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола) 95
5.3. Новые (ранее неизвестные) инфекционные болезни (грипп птиц A (H7N9), ближневосточный респираторный синдром) 122
5.4. Природно-очаговые инфекционные болезни, эндемичные для Республики Татарстан (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой вирусный энцефалит, лихорадка Западного Нила) 135
ГЛАВА 6. Совершенствование комплекса санитарно-профилактических (противоэпидемических) мер при проведении универсиады-2013 в Казани 149
Заключение 158
Выводы 164
Список литературы 1
- Массовые мероприятия с международным участием и риски, возникающие при обеспечении их санитарно-эпидемиологического благополучия
- Анализ организационных и инфраструктурных аспектов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в период подготовки и проведения массовых мероприятий с международным участием
- Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола)
- Природно-очаговые инфекционные болезни, эндемичные для Республики Татарстан (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой вирусный энцефалит, лихорадка Западного Нила)
Массовые мероприятия с международным участием и риски, возникающие при обеспечении их санитарно-эпидемиологического благополучия
Не вызывает сомнения, что проведение ММ с международным участием способствует экономическому развитию и позитивным изменениям в социальной сфере, связанным, в том числе, с продвижением здорового образа жизни. С другой стороны, события, связанные непосредственно с ММ (приток больших людских контингентов, их скопление в ограниченном пространстве), могут поставить под угрозу здоровье населения, повысить уровень тревоги в обществе и явиться причиной нарушения экономических связей на местном, региональном или глобальном уровнях [10]. Потенциальные риски, сопряженные с ММ, нами условно разделены на две большие группы.
Первая группа рисков для здоровья населения представлена неинфекционными заболеваниями - патологическими состояниями различной этиологии: действие факторов окружающей среды (переохлаждение, гипертермия и солнечные ожоги), травматизм, употребление алкоголя и наркотиков, и связанное с ними агрессивное поведение, обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем. На неинфекционные болезни приходится основная доля обращений за медицинской помощью населения при проведении ММ. Следует отметить, что характер проводимого мероприятия определяет преобладание того или иного риска. Так, с травматизмом наиболее часто ассоциируются культурно-массовые и спортивные мероприятия. На религиозных мероприятиях основная доля обращений за медицинской помощью обусловлена общесоматической патологией.
Вторая группа рисков - «эпидемиологические», под которыми мы понимаем проявления инфекционных болезней, имеющих тенденцию к распространению. Массовое сосредоточение людей представляет собой идеальные условия для возникновения вспышки инфекционной болезни, способной привести к чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, с тяжелыми социально-экономическими и, даже, политическими последствиями. Так, по оценкам ВОЗ, социально-экономический ущерб от пандемии гриппа, вызванной новым подтипом вируса, только на первом этапе составит $850 млрд.
Прежде всего, при ММ существует риск заноса инфекционных болезней участниками и гостями, прибывающими из различных регионов мира, в том числе неблагополучных по ряду опасных нозологических форм. Несмотря на проводимые профилактические и организационные мероприятия история ММ имеет немало примеров успешной реализации заносов инфекционных болезней. В первую очередь это относится к нозологическим формам с аспирационным механизмом передачи и коротким инкубационным периодом. Так, занос в 2008 г. участниками Всемирного дня молодежи в Сидней новых штаммов вируса гриппа инициировал крупную вспышку в несезонный период. Уровень заболеваемости гриппом в Австралии превысил среднемноголетний показатель в 2 раза [68]. Проведенная массовая вакцинация населения против кори при подготовке к Чемпионату мира по футболу в 2010 г. в Южной Африке не предотвратила возникновение случаев заболевания, связанных с завозом европейского штамма [10]. Известны эпизоды завоза на ММ инфекционных болезней, регламентированных в Приложении 2 Международных медико-санитарных правил (2005 г.): менингококковая болезнь (совершение паломничества в Мекку в 1987, 2000-2001 гг.), лихорадка денге (Олимпийские игры в Китае в 2008 г.).
Эпидемиологические осложнения могут возникнуть при «активизации» внутренних для страны и места проведения ММ (эндемичных, энзоотичных) инфекционных болезней вследствие увеличения концентрации людских континген-тов, нагрузки на рекреационные зоны и контактов с факторами риска. В качестве примера можно привести крупную вспышку лептоспироза в 1998 г. в Спрингфилд (США) среди участников соревнований по триатлону и местных жителей. Фактором риска послужила вода озера, контаминированная лептоспирами во время проливных дождей. Учитывая длительный инкубационный период лептоспироза (до 30 дней), большинство больных обратилось за медицинской помощью после окончания ММ [102]. В 2005 г. проведение массового паломничества в священном городе Туба (Сенегал) резко осложнило эпидемиологическую обстановку по холере в стране. Заболеваемость приобрела эксплозивный характер роста, зарегистрировано более 8 тыс. инфицированных. Кроме того, произошел вынос инфекционной болезни на приграничные с Сенегалом территории (Гамбия). В связи с этим принципиально важным является оценка спектра угроз внутреннего характера на этапе планирования ММ и разработка мер по их минимизации.
В условиях ММ существенно возрастает нагрузка на коммунальные системы жизнеобеспечения населения, сети общественного питания и медицинские службы, что способствует возникновению спорадических случаев и вспышек инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи. Так, в 1987 г. в период проведения слета религиозного общества «Радуга» (Северная Каролина, США) возникла вспышка дизентерии, вызванная Shigella sonnei с множественной лекарственной устойчивостью. Более половины из 12700 участников оказались инфицированы. Фактором риска послужила пища, приготовленная во временных конструкциях, а в последующем был реализован водный и контактно-бытовой пути передачи возбудителя. Несвоевременно проведенные мероприятия по локализации и ликвидации очага инфекции способствовали вторичным случаям заболевания по возвращении участников в места проживания [124].
Одной из актуальных угроз в период проведения ММ является легионеллез. Первое описание инфекционной болезни как самостоятельной нозологической формы непосредственно связано с ММ - ежегодным съездом участников Американского легиона в Филадельфии (США) в 1976 г. В дальнейшем вспышки легио-неллеза неоднократно осложняли эпидемиологическую обстановку при ММ. Так, на интернациональной ярмарке в Бельгии в 1999 г. было зарегистрировано 93 случая заболевания, в том числе 5 с летальным исходом. Высокий уровень контаминации легионеллами был обнаружен в фонтанах и джакузи массового пользования, располагающихся в наиболее посещаемой зоне ярмарки [112].
Широко освещаясь в средствах массовой информации и привлекая сотни тысяч гостей и миллионы зрителей, ММ становятся потенциальной «мишенью» для террористов, способных применить в том числе и патогенные биологические агенты (далее ПБА). Террористические акты имели место быть в истории ММ. В 1972 г. во время Олимпиады в Мюнхене жертвами палестинской террористической организации стали 11 членов израильской сборной команды. В 1996 г. в Олимпийском парке Атланты от взрыва бомбы пострадали более 100 человек. Аналогичный теракт произошел в апреле 2013 г. во время традиционного международного марафона в Бостоне. Актов биотерроризма на ММ не зарегистрировано, вместе с тем их угроза остается. Среди наиболее вероятных патогенов рассматриваются возбудители особо опасных бактериальных и вирусных инфекций, включенных в категорию А (список Центра по контролю и профилактике заболеваний), - сибирская язва, чума, натуральная оспа, лихорадка Эбола и д. Представители указанной категории ранее уже были использованы как средства биологической агрессии: сибирская язва 1981 г. (Англия), 2001 г. (США) [32].
Анализ организационных и инфраструктурных аспектов обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в период подготовки и проведения массовых мероприятий с международным участием
В современный третий период 7-ой пандемии холеры, характеризующийся циркуляцией V. cholerae Ol биовара eltor, продуцирующего холерный токсин классического биовара, и логичным увеличением, в связи с этим, удельного веса больных холерой, заносы ее могут осуществляться больными под «прикрытием» самолечения антибактериальными препаратами. Примерами этого являются заносы холеры в 2005 и 2008 гг. из Индии в Белорецк Республики Башкортостан [21, 44]. Дальность заносов холеры зависит от вида транспортного средства, с помощью которого перемещаются инфицированные холерным вибрионом лица. При заносах холеры на территорию Российской Федерации и других стран СНГ удельный вес воздушного транспорта составил 78 %, автомобильного - 13,8 %, железнодорожного - 7,3 %, морского - 0,8 % [35].
Дальние заносы холеры (трансконтинентальные, внутриконтинентальные, между удаленными друг от друга странами, внутри крупных по географическим меркам стран) реально осуществимы высокоскоростным воздушным видом транспорта, объемы пассажирских перевозок которым в мире неуклонно растут. Количество инфицированных холерным вибрионом лиц на одном пассажирском воздушном судне, следующем из неблагополучной по холере страны, может достигать 9 % [16, 37]. Заносы холеры осуществляются также автомобильным, железнодорожным, водным видами транспорта. Имеются данные литературы о том, что инфицированность холерным вибрионом пассажиров поездов, следующих из неблагополучных по холере районов, может составлять 0,9 % [1].
Наряду с больными и вибрионосителями факторами риска и трансграничного заноса холеры может служить вода открытых водоемов и, в частности, рек, берущих свое начало за рубежом (реки Араке, Кура, Дунай, Пяндж и др.). О том, насколько вода рек может быть контаминирована холерным вибрионом, свидетельствуют данные, полученные во время водной вспышки холеры в Петербурге в 1908-1909 гг. Бактериологическое исследование проб воды из Невы, проведенное с ноября 1909 по май 1910 года, позволило обнаружить холерный вибрион в 48 % проб, взятых на глубине 16 м и на расстоянии 120 м от берега. Во льду Невы холерные вибрионы сохранялись до 4,5 мес [14]. Заносы холеры могут осуществляться также морскими и речными судами при сбросе необеззараженных сточных (фановых) вод в акваториях морских и речных портов. При этом заражаются гидробионты, являющиеся объектами промысла (рыба, креветки, молюски и др.) и факторами риска при употреблении их в пищу в сыром виде или при недостаточной температурной обработке. В различных пищевых продуктах холерные вибрионы при комнатной температуре могут выживать в течение 2-5 дней, рыбе и морепродуктах - 2-4 дня, в молоке и молочных продуктах до 2 дней (до прокисания), на фруктах - 1-3 дня [5]. Все это обусловливает реализацию заносов холеры пищевым и контактно-бытовым путями.
Таким образом, с учетом вышеизложенного заносы холеры, в том числе в место проведения ММ, представляются случайными событиями, способными незаметно преодолевать пограничные санитарные барьеры и создавать ЧС. Реализация заносов - попадание занесенного возбудителя в открытые водоемы, используемые для питьевых, рекреационных и хозяйственно-бытовых целей, вылова и употребления в пищу рыбы, креветок других гидробионтов, возникновение водных, пищевых, контактно-бытовых вспышек холеры. Она во многом определяется состоянием санитарно-коммунальной инфраструктуры, настороженностью и готовностью прежде всего органов и учреждений санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля, других ведомств к выявлению, локализации и ликвидации возникших эпидемических очагов. Своевременность, целенаправленность, эффективность этих мероприятий, соизмеримых с риском возникновения ЧС в соответствии с ММСП (2005 г.), являющихся атрибутами обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, являются составной частью оценки потенциальной эпидемической опасности ММ при их подготовке и проведении.
Время риска. Распределение количества больных (инфицированных) холерой и ее заносов по периодам 7-ой пандемии приведено в таблице 3. С 1961 по 2013 год общее число случаев холеры (инфицированных - больных+носителей) составило 7572992. Таблица 3 - Распределение количества больных (инфицированных) холерой и ее заносов по периодам 7-ой пандемии и географическим регионам (1961-2013 гг.)
Ограниченный характер распространения холеры в первый период настоящей пандемии обусловил невысокий уровень ее заболеваемости - всего было выявлено 417190 больных, в среднем ежегодно - 46354. Анализ динамики заболеваемости холерой в показателях на 100 тыс. населения с 1961 по 1969 год выявил снижение ее уровня (уі=2,27-0,76). Наименьшее количество случаев выявлено в 1967 г. Общее число заносов холеры в указанный период составило 175 случаев, в среднем ежегодно - 19. В течение ряда лет (1961, 1966-1968 гг.) импортированные случаи официально не регистрировались.
В период с 1970 по 1990 год отмечены значительные колебания уровня заболеваемости холерой в мире. Так, в 1971 г. было зарегистрировано наибольшее количество случаев холеры, но уже в 1972 г. число больных снизилось более чем в 2 раза по сравнению с предыдущим годом. Периоды выраженного подъема уровня заболеваемости отмечались в 1973-1975 и 1982-1983 гг. [48]. В целом, в указанный период тенденция заболеваемости в показателях на 100 тыс. населения составляла уі=13,65-2,97. Во второй период 7-ой пандемии было выявлено в общей сложности 1369129 больных в мире, при этом среднегодовое число составило 65196 человек, что превысило на 40,6 % аналогичный показатель первого периода. Число импортированных случаев болезни возросло до 1293, в среднем ежегодно - 61. Наибольшее количество заносов было зарегистрировано в 1985-1986 и 1989-1990 гг.
Начало третьего периода сопровождалось значительным ростом заболеваемости холерой в мире (в 10,4 раза в 1991 г. по сравнению с 1990 г.), однако в 1992-1997 гг. число больных существенно сократилось. Рост заболеваемости возобновился с 1998 г. и сохранился в период времени с 2001 по 2013 год, у2=2,21 5.07 (Рисунок 11). Количество зарегистрированных больных в 2011 г. превысило в 1.8 раза уровень заболеваемости 2010 г. Вместе с тем, реальные показатели забо леваемости гораздо выше официально регистрируемых и составляют, по оценкам ВОЗ, 3-5 млн случаев ежегодно. Это связано как с недостаточным функциониро ванием систем эпидемиологического надзора, так и низким уровнем лаборатор ной диагностики в ряде эндемичных стран, прежде всего Африканского региона.
Высокий уровень заболеваемости холерой в мире в современный период обусловлен продолжающимися эпидемиями, вспышками, а также заносами болезни. Наиболее неблагополучная обстановка сохраняется на Гаити, где с 18 октября 2010 г. по июнь 2014 г. зарегистрировано 704245 случай холеры и 8563 слу 57
чаев смерти, и в Доминиканской Республике - 31628 и 471 соответственно. На Кубе за период с июня 2012 г. по декабрь 2013 г. лабораторно подтверждено 701 случай заболевания. По данным ВОЗ, в 2013 г. в Мексике зарегистрировано в общей сложности 187 случаев заболевания, в том числе 1 с летальным исходом.
Контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (лихорадка Ласса, лихорадка Марбург, лихорадка Эбола)
В последние годы в странах Африканского региона отмечается тенденция к росту заболеваемости желтой лихорадкой. В 2010 г. официально зарегистрировано 714 случаев в 12 странах, наиболее неблагоприятная ситуация складывалась в Демократической Республике Конго (289 больных), Гане (155), Чаде (79) и Кот д Ивуаре (49). В 2011 г. выявлено более 2,5 тысячи случаев в 14 странах Африканского континента: вспышки желтой лихорадки произошли в Уганде (200 больных), Сенегале (76) и Кот-д-Ивуаре (78). В 2012 г. зарегистрировано в общей сложности 987 случаев, при этом неблагополучие по болезни отмечалось в Камеруне, Судане, Демократической Республике Конго, Республике Конго, Чаде. В Судане произошла самая крупная за последние 20 лет вспышка - 847 больных, 171 погибший. Одним из факторов, спровоцировавших столь масштабное проявление болезни, явилось избыточное увлажнение (сильные дожди, наводнение), повлекшее за собой рост численности переносчиков. В 2013 г. лабораторно подтвержденные случаи регистрировались в Демократической Республике Конго (51), Судане (44), Эфиопии (6) и Камеруне (2). По данным ВОЗ на апрель 2014 г. выявлено 6 случаев инфицирования вирусом желтой лихорадки в Демократической Республике Конго.
В странах Южной Америки показатель заболеваемости значительно снизился за последние 45 лет. В 2010 г. зарегистрировано в общей сложности 23 случая в Бразилии, Боливии и Перу. В 2011 г. в этих странах выявлено 17 случаев желтой лихорадки, в 2012 г. - 15 случаев в Боливии, Эквадоре и Перу, в 2013 г. - 13 случаев в Перу. В ряде эндемичных стран Южной Америки желтая лихорадка не регистрируется в течении нескольких лет: с 1998 г. - во Французской Гвиане, 2000 г. - в Эквадоре, 2005 г. - Венесуэле, 2008 г. -Аргентине и Парагвае, 2009 г. -Колумбии. В Гайане, Суринам, Панаме, Тринидаде и Тобаго последние случаи заражения выявлены в 1968-1979 гг. В 2011 г. случай заболевания желтой лихорадкой был зарегистрирован в Канаде у младенца, получившего возбудителя с грудным молоком матери, про-вакцинированной от желтой лихорадки.
Таким образом, в настоящее время на Африканском континенте ежегодно регистрируются крупные вспышки желтой лихорадки, напротив, в странах Южной Америки выявляются единичные случаи заболевания.
Касаясь сезонного аспекта, в эндемичных странах Африки случаи желтой лихорадки выявляются практически в течение всего года. Заражение человека происходит при посещениях леса в результате профессиональной деятельности или с целью отдыха. Вспышки желтой лихорадки регистрируются преимущественно в сезон дождей, захватывая и начало сухого сезона (июль-октябрь), что связано с ростом численности переносчиков этой инфекции увеличении контакта с ними восприимчивого населения.
Случаи заболевания желтой лихорадкой в Южной Америке, по имеющимся данным, отмечаются в зимне-весенний и осенний периоды, наибольшее их количество приходится на январь-апрель (сезон дождей). Контакт с инфицированными переносчиками и заражение человека в указанный период времени происходит при проведении интенсивных сельскохозяйственных работ [100].
При анализе заносных случаев в сезонном аспекте за период времени с 1969 по 2014 год установлено, что 2 случая импорта болезни из стран Африки произошли в августе, 3 - в октябре, 1 - в ноябре, из стран Южной Америки по 1 случаю зарегистрированы в марте, апреле, августе и сентябре (табл. 4). Таким образом, случаи выноса болезни за пределы природных очагов происходили в период подъема сезонной заболеваемости.
Учитывая все вышеизложенное, риск заноса желтой лихорадки в период проведения Универсиады-2013 существовал из эндемичных стран Африки, в то время как во время Олимпиады-2014 - из Южной Америки.
Контингенти риска. О распространенности желтой лихорадки среди населения эндемичных территорий свидетельствуют результаты серологических исследований: антитела к вирусу выявляют у 1-3 % жителей пораженных районов Южной Америки и у 20-40 % - Африки (по данным ВОЗ, 2010 г.). Наибольшему риску заражения подвержены лица молодого трудоспособного возраста, пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет. Мужчины болеют в среднем в 4 раза чаще, чем женщины, что обусловлено более частым посещением ими территорий риска и контактом с переносчиками при выполнении профессиональных обязанностей (лезозаготовка и очистка участков леса, проведение сельскохозяйственных работ). В последние годы омечен низкий уровень заболеваемости у детей, связанный с достаточно широким охватом вакцинацией данного контингента [100].
На сегодняшний день риску заражения желтой лихорадкой ежегодно подвергаются более 3 млн путешественников. По данным E.S. Jentes (CDC), посещение эндемичных стран туристами возросло с 31 % в 1990 г. до 47 % в 2010 г. и продолжает увеличиваться. Риски заражения и смерти для двухнедельной поездки в страны Африки составляют 1:2000 и 1:10000, в страны Южной Америки -1:20000 и 1:100000. Среди отправляющихся в путешествие превалируют лица в возрасте от 19 до 59 лет (72 %), соотношение мужчин и женщин - 0,8:1. Около 31 % туристов посещают Южную Америку, 68 % - Африки и 1 % - оба континента. Провакцинированы от желтой лихорадки 76-90 % путешественников, совершающих поездки в страны Африки и Южной Америки. Наиболее часто невакци-нированные туристы отправляются в Эфиопию и Нигерию (22 % и 16 % соответственно), где существует высокий риск передачи желтой лихорадки [91].
Анализ случаев заболевания желтой лихорадкой у туристов показал их связь с кратковременным посещением сельских районов, в которых отсутствовали эпидемические проявления данной болезни. Только один завозной случай в Испании в 1988 г. был зарегистрирован у вакцинированного путешественника. Показатель летальности составил 80 %, что значительно превышает средний уровень во время вспышек болезни на эндемичных территориях (7-51 % для стран Африки и 39-55 % для стран Южной Америки). По данным Т.Р. Monath et ah, тяжелое течение заболевания у туристов было обусловлено отсутствием иммунитета [101].
Природно-очаговые инфекционные болезни, эндемичные для Республики Татарстан (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой вирусный энцефалит, лихорадка Западного Нила)
По мнению ряда исследователей [73, 127], показатели заболеваемости гриппом птиц значительно занижены. Обследование более 20000 больных с гриппопо-добными заболеваниями, проведенное в марте-апреле 2013 г. в провинциях Китая, выявило 5 случаев инфицирования A(H7N9). Все пациенты были значительно моложе, чем ранее подтвержденные случаи (средний возраст составил 13 лет) и имели легкую форму заболевания. Полученные данные свидетельствуют о том, что существуют неучтенные случаи инфицирования A(H7N9), не сопровождающиеся ярко выраженными симптомами заболевания. Вместе с тем, на сегодняшний день болезнь не получила широкого распространения в популяции [127]. Медицинские работники рассматриваются как потенциальные контингенты риска, хотя случаев заболевания среди них не зарегистрировано.
В настоящее время мы не располагаем достаточной информацией об основных путях передачи инфекции и текущих масштабах распространенности этого вируса среди животных и людей. Тем не менее, рост заболеваемости гриппом птиц A(H7N9), тяжесть клинического течения заболевания, сопровождающаяся высоким процентом летальности, позволяют рассматривать данную нозологию как потенциальную угрозу для санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе и при проведении ММ. Уровень ПЭО в период проведения Универсиады-2013 и Олимпиады-2014 по отношению к гриппу птиц A(H7N9) следует считать низким.
Ближневосточный респираторный синдром Территория риска. Эндемичными территориями по ближневосточному респираторному синдрому являются страны Ближнего Востока - Саудовская Аравия, Иордания, Катар, Кувейт, Оман, Объединенные Арабские Эмираты, Ливан, Йемен и Иран. В Саудовской Аравии зарегистрировано около 85 % лабораторно подтвержденных случаев болезни. Случаи инфицирования патогенным вирусом отмечаются преимущественно в центральных и восточных провинциях страны.
На сегодняшний день заносы новой коронавирусной инфекции зарегистрированы в страны Европы (Франция, Германия, Великобритания, Греция, Италия, Нидерланды), Северной Африки (Тунис, Алжир, Египет), Юго-Восточной Азии (Филиппины, Бангладеш, Малайзия) и США (Рисунок 24). Все импортированные случаи связаны с путешествиями в эндемичные регионы. Наиболее часто болезнь заносилась в Великобританию.
Распространение коронавируса ближневосточного респираторного синдрома (стрелками указаны страны, куда был осуществлен занос инфекции) Таким образом, страны Ближнего Востока выступают в качестве эпицентра возможного заноса коронавирусной инфекции в регион проведения ММ.
Факторы риска. При появлении первых случаев заболевания новым коро-навирусом были проведены ряд исследований в эндемичных районах. При обследовании домашних животных и птиц антитела к коронавирусу удалось обнаружить только в сыворотках крови одногорбых верблюдов: в Омане и Иордании в 100 % случаях, в Саудовской Аравии - до 95 %, в Египте - 94-98 % [87, 107]. Позднее Haagmans B.L. et al. (2014 г.) выявлена РНК нового коронавируса в мазках из носа и ректальных мазках от верблюдов, обитающих в Саудовской Аравии. Положительные результаты на наличие коронавируса ближневосточного респираторного синдрома получены и при исследовании верблюжьего молока. Ретро 130 спективный анализ сывороток крови у верблюдов из Объединенных Арабских Эмиратов показал, что вирус циркулировал в популяции животных, по крайней мере, с 2003 г. Появление первых случаев заболевания человека в 2012 г. связывают с мутационными изменениями коронавируса.
Клинические симптомы у обследуемых животных отсутствуют, что позволило рассматривать их в качестве носителей вируса и основных источников инфекции для человека. Заражение человека происходит в процессе прямого или опосредованного контакта с верблюдами воздушно-капельным путем. Наибольшую опасность для человека представляет контакт с новорожденными и молодыми животными, активно выделяющими вирус со слюной и отделяемым носоглотки. Возможен и алиментарный путь передачи коронавируса (употребление в пищу недостаточно термически обработанного верблюжьего мяса и молока). Так, в мае 2013 г. в Объединенных Арабских Эмиратах зарегистрирован случай заболевания после употребления верблюжьего молока.
В качестве вероятного резервуара коронавируса ближневосточного респираторного синдрома в природе рассматриваются и летучие мыши. Видовое разнообразие рукокрылых и наличие таких уникальных биологических и экологических особенностей, как ведение ночного образа жизни, способность впадать в оцепенение и длительную сезонную спячку, миграция на значительные расстояния, адаптивные возможности иммунной системы позволяют считать именно этот вид млекопитающих носителями новых, ранее неизвестных вирусов. Следует отметить, что другой представитель семейства коронавирусов, вызвавший эпидемию атипичной пневмонии одиннадцать лет назад (SARS), также был изолирован от летучих мышей [76].
На сегодняшний день получены данные о циркуляции генетически сходных с MERS-CoV штаммов в популяциях летучих мышей в Китае, странах Европы (Нидерланды, Испания, Румыния, Украина, Италия), Таиланде, Мексике и Гане [96]. На эндемичных территориях частота изоляции вирусов семейства Betacoronavirus составляет около 28 %. Вместе с тем, выделить фрагмент РНК нового коронавируса удалось только в образце фекалий могильного мешкокрыла
Taphozous perforatus, собранном в Биша (Саудовская Аравия) рядом с домом первого пациента, инфицированного MERS-CoV. Фрагмент был идентичен на 100 % нуклеотидной последовательности, изолированной от больного [99].
Вопрос существования других носителей вируса в природе остается открытым. Требует дальнейшего изучения и факт относительно низкого уровня заболеваемости населения стран Ближнего Востока при наличии прямого контакта с источниками инфекции и высоких показателях ее распространенности среди них.
Вынос коронавирусной инфекции за пределы эндемичных районов, в том числе в место проведения ММ, может быть осуществлен больным человеком. Продолжительность инкубационного периода болезни составляет до 14 дней, что в условиях высокоскоростного воздушного транспорта может способствовать дальним заносам. Появившиеся данные о бессимптомных и легких случаях заболевания также повышают риск незаметного пересечения государственных границ. В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о возможности передачи MERS-CoV от человека к человеку при длительном и интенсивном контакте. Риск заражения коронавирусом значительно возрастает при наличии сопутствующих заболеваний и иммунодефицита у контактных лиц. Успешная реализация заносов с появлением вторичных случаев заболевания произошла в Великобритании, Франции и Тунисе.
По данным R. Breban et ah, на сегодняшний день коронавирус ближневосточного респираторного синдрома не обладает пандемическим потенциалом [69]. Вместе с тем, имеются все основания полагать, что новый коронавирус, подобно SARS, претерпит мутационные процессы, способные повысить степень контаги-озности вируса и ускорить его репликацию в организме человека. В условиях ММ данное обстоятельство может привести к возникновению ЧС санитарно-эпидемиологического характера международного значения.
