Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности проявлений эпидемического процесса дифтерии и кори в период массовой иммунизации 11
1.1. Эпидемиологические особенности дифтерийной инфекции на современном этапе 11
1.2. Особенности бактерионосительства дифтерийной инфекции на современном этапе 16
1.3. Эпидемиологические особенности коревой инфекции на современном этапе 20
1.4. Состояние иммунитета к дифтерии и кори в условиях массовой иммунизации 26
Глава 2. Материалы и методы исследований 32
Глава 3. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослужащих 38
3.1. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослужащих, проходящих службу по призыву 45
3.2. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей Самарского военно-медицинского института 49
3.3. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей Самарского военно-медицинского института по результатам мониторингового обследования 55
3.4. Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у военнослу- жащих, проходящих службу по контракту 67
3.5. Выявление бактерионосителей дифтерийной инфекции среди военнослужащих по результатам иммунологического контроля 81
Глава 4. Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих 85
4.1. Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих по призыву (результаты скринингового обследования) 88
4.2. Состояние противокоревого иммунитета у слушателей Са- марского военно-медицинского института по результатам скринингового обследования 91
4.3. Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих по контракту по результатам скринингового обследования 94
Глава 5. Организация прививочной работы среди различных контингентов военнослужащих 99
5.1. Организация и проведение профилактических прививок про- тив дифтерии и столбняка у военнослужащих и оценка их эффективности 99
5.2. Организация и проведение иммунизации против кори у раз- личных контингентов военнослужащих 109
Заключение 112
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Список литературы 124
- Особенности бактерионосительства дифтерийной инфекции на современном этапе
- Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей Самарского военно-медицинского института
- Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих по контракту по результатам скринингового обследования
- Организация и проведение иммунизации против кори у раз- личных контингентов военнослужащих
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
Дифтерия, корь и ряд других заболеваний относятся к группе инфекций, эффективно управляемых с помощью средств иммунопрофилактики, позволяющих добиться их элиминации и эрадикации [Онищенко Г.Г., 2007]. Учитывая накопленный в мире опыт специфической профилактики и её неоспоримые успехи, Всемирной организацией здравоохранения была поставлена задача элиминации кори на территории Российской Федерации к 2010г. и снижения заболеваемости дифтерией до спорадических случаев.
На сегодняшний день в России созданы условия для предупреждения возникновения случаев кори и ликвидации данной инфекции, о чем свидетельствуют показатели заболеваемости - 0,12 на 100 тыс. населения в 2007г. Достигнутые результаты позволили приступить к реализации III этапа Программы элиминации кори [Герасимова А.Г., Цвиркун О.В. Тихонова Н.Т., 2008].
Показатель заболеваемости дифтерией в России в 2007г. составил 0,55 на 100 тыс. населения, что также как и при коревой инфекции подтверждает ее спорадический уровень распространения [Онищенко Г.Г., 2008, Архипова СВ., Чернявская О.П., Ясинский А.А., 2007].
При низкой интенсивности эпидемического процесса дифтерии и кори,
серологический контроль состояния иммунитета, в системе эпидемиологиче
ского надзора за изучаемыми инфекциями для объективной оценки и прогнози
рования эпидемической ситуации, является основополагаю
щим [Фельдблюм И.В., 2002].
Контингентами риска распространения этих инфекций, как известно, являются представители организованных коллективов. В этой связи особую значимость приобретают воинские коллективы, что обусловлено рядом факторов: возможностью пребывания на приграничных территориях, неблагополучных по дифтерии и кори; постоянным обновлением личного состава; особенностями условий проживания, способствующих в случае возникновения их активному распространению.
Вакцинопрофилактика, как мероприятие, применительно к воинским контингентам, имеет свои особенности и рассматривается в числе приоритетных направлений профилактики дифтерии и кори среди личного состава Вооруженных сил Российской Федерации [Рахманов Р.С, Ершов В.И., Потехи-на Н.Н, 2006].
В условиях реализации Национального календаря профилактических прививок и Программы ликвидации кори на территории РФ, предусматривающей иммунизацию против кори до 35-летнего возраста, проводимая в настоящее время массовая иммунизация военнослужащих против дифтерии, столбняка и кори, при формировании коллективов без учета сведений прививочного анамнеза и возрастных сроков, требует эпидемиологической оценки.
При спорадическом уровне заболеваемости дифтерией, наибольшее эпидемиологическое значение среди источников возбудителей инфекции представляют бактерионосители токсигенных штаммов С. diphtheriae. В настоящее время, применение только бактериологического метода для активного выявления скрытых источников возбудителей дифтерийной инфекции, из-за его недостаточной чувствительности, затруднительно [Комбарова С.Ю., Мазурова И.К., Мельников В.Г., 2001]. В этой связи представляет интерес использование метода сравнительной оценки результатов серологических исследований по определению содержания в сыворотке крови привитых дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим, позволяющим более объективно оценить интенсивность циркуляции токсигенных штаммов коринебакте-рий (Басова Н.Н, 1993), что для воинских коллективов является чрезвычайно важным.
Таким образом, к началу наших исследований ряд важнейших аспектов в отношении организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори у военнослужащих в современных условиях оставался недостаточно изученным. Отсутствие на современном этапе научных работ по защищенности воинских коллективов от указанных инфекций придает данной проблеме особую актуальность.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совершенствование организации и проведения иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори в воинских коллективах на этапе элиминации кори и спорадической заболеваемости дифтерийной инфекцией.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить состояние индивидуального и коллективного иммунитета к дифтерии, столбняку и кори и «документированную» привитость среди различных возрастных групп и контингентов военнослужащих.
Оценить уровень противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета у военнослужащих в различные сроки после ревакцинации АДС-М-анатоксином.
Оценить существующую тактику иммунизации военнослужащих против дифтерии, столбняка и кори в условиях реализации Национального приоритетного проекта и Программы ликвидации кори на территории РФ.
Оценить интенсивность циркуляции токсигенных штаммов С. diphtheriae, на основании сравнения результатов серологических исследований содержания в сыворотке крови дифтерийного и столбнячного антитоксинов в сочетании с бактериологическим методом, в воинских коллективах.
Разработать предложения по совершенствованию организации и проведению иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори среди военнослужащих в современных условиях.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Существующая тактика массовой иммунизации военнослужащих против дифтерии и столбняка при формировании воинских коллективов в современных условиях является неадекватной и требует совершенствования.
Контингента военнослужащих (по призыву, контракту и слушателей ВВУЗов), в условиях реализации Программы элиминации кори, следует рассматривать как группы риска возникновения и распространения коревой инфекции. Группой риска развития дифтерийной инфекции являются военнослужащие, проходящие службу по контракту.
3. Сравнительная оценка состояния противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета по результатам серологического контроля, в сочетании с бактериологическим методом, может рассматриваться в качестве одного из направлений эпидемиологического надзора за дифтерией в воинских коллективах.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые, в условиях спорадического уровня заболеваемости дифтерией, изучены индивидуальный и коллективный уровни защиты от указанной инфекции среди военнослужащих Приволжско-Уральского военного округа (ПУрВО), выявлены контингента повышенного риска инфицирования.
Впервые установлена фактическая защищенность военнослужащих против кори, позволяющая отнести их в группу высокого риска возникновения и распространения указанной инфекции, что в условиях элиминации кори представляет особую эпидемиологическую значимость.
Научно обоснована необходимость коррекции существующей тактики иммунопрофилактики дифтерии, столбняка и кори в воинских коллективах.
Впервые, на основе изучения длительности противостолбнячного иммунитета военнослужащих, показана целесообразность увеличения интервала между возрастными ревакцинациями против столбняка до 15 лет.
Подтверждена возможность использования серологического метода изучения противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета в сочетании с бактериологическим, для оценки интенсивности циркуляции токсигенных штаммов С. diphtheriae в воинском коллективе в современных условиях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Внедрение серологического контроля в практическую деятельность медицинской службы ВС РФ позволило определить фактическую защищенность военнослужащих от дифтерии, столбняка и кори, выявить контингента повышенного риска инфицирования указанными инфекциями и рекомендовать адекватную тактику организации и проведения иммунопрофилактики, предусматривающую дифференцированный поход:
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты исследований отражены в статьях и тезисах, опубликованных в сборниках материалов научно-практических конференций различного уровня. Материалы диссертационного исследования использованы на кафедре общей и военной эпидемиологии Самарского военно-медицинского института в:
учебно-методическом пособии для слушателей додипломной подготовки по специальностям «медико-профилактическое дело» и «лечебное дело» -«Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний» (протокол заседания кафедры №25 от 16.02.2006г.);
учебном процессе, при чтении лекций и проведении семинарских и практических занятий, для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования по специальности «эпидемиология» - «Организация мероприятий по иммунопрофилактике личного состава войск» (протокол заседания кафедры №36 от 21.04.2006г.);
учебно-методическом пособии для слушателей додипломной подготовки по специальностям «медико-профилактическое дело» и «лечебное дело» -«Организация иммунопрофилактики среди личного состава войск» (протокол заседания кафедры №45 от 26.12.2006г.);
Разработана и внедрена в учебную деятельность кафедры общей и военной эпидемиологии СамВМИ методическая документация для проведения занятий со слушателями додипломной подготовки, дополнительного и профессионального образования (акты внедрения № 5 от 16.02.2006г.; № 12 от 21.04.2006г.; №22 от 26.12.2006г.).
Разработана и внедрена в практическую деятельность методика организации и проведения иммунопрофилактики по результатам серологического обследования личного состава войсковых частей ПУрВО №96496 (Самарский гарнизон, акт внедрения №198 от 02.11.2007г.), №83454 (Челябинский гарнизон, акт внедрения №29 от 05.12.2007г.), №12644 (Оренбургский гарнизон, акт внедрения №305 от 28.12.2007г.), №31948 (Тоцкий гарнизон, акт внедрения №186 от 26.12.2007г.).
По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендуемых ВАК - 4, монография - 1 (разделы 4, 7).
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ
Результаты исследований доложены и обсуждены на: Межрегиональной научно-практической конференции врачей ПУрВО «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 24-25 ноября 2005г.); Всероссийской научной конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций» (С-Петербург, 1-2 декабря 2005г.); Международной научно-практической конференции «Оптимизация эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью» (Кишинев, 31 марта 2006г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 23-26 мая 2006г.); научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 15-17 апреля 2007г., Самара 16-18 апреля 2008г.); межкафедральном совещании (Самара, 26 декабря 2008г.).
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Все серологические и бактериологические исследования выполнены лично автором. Изучена отчетная медицинская документация, содержащая сведения прививочного анамнеза. Проведен сравнительный анализ документированной привитости и защищенности от дифтерии, столбняка и кори на основе серологических исследований.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей, 39 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 120 наименований (99 отечественных и 21 зарубежных авторов).
Особенности бактерионосительства дифтерийной инфекции на современном этапе
Научными исследованиями отечественных ученых доказано, что создание высокого уровня антитоксического иммунитета не препятствует возникновению носительства токсигеных коринебактерий, а следовательно не может быть достигнуто искоренение возбудителя дифтерии. В связи с резким снижением заболеваемости дифтерией на территории РФ в настоящее время эпидемический процесс бактерионосительства также претерпевает существенные изменения: отмечено существенное снижение его уровня до стабильно низких показателей - 0,5-0,45 на 100 тыс. населения (2006-2007гг.).
Вместе с тем, снижение дифтерийного носительства происходит во много раз медленнее, чем снижение уровня заболеваемости. Выявлена прямая зависимость уровня носительства от эпидемической ситуации и степени общения. Носители токсигенных штаммов С. diphtheriae среди лиц, находящихся в организованных коллективах и не общавшихся с больными дифтерией, составляют 3%, общавшихся - 22,8%. Продолжительность носительства коринебактерий дифтерии зависит от активности эпидемической ситуации. Так, носители, выявленные при профилактических обследованиях в 52,6% случаев, освобождаются от возбудителя дифтерии к 7 дню, 22,5% - к 14 дню, 15,5% - к 21 дню [Казаков А.Н., Жоголев С.Д., 2006, Васильев К.Г., Савчук А.И., 2003, Миронен-ко Л.Г., Чумаченко Т.А., 2001].
Таким образом, продолжительность носительства дифтерийных коринебактерий в 90,6% длится не более 3 недель, однако длительность его в эпидемических очагах дифтерии в 6 раз дольше.
Территориально высокий уровень носительства отмечался в чрезвычайно заселенных и социально значимых промышленных центрах, имеющих высокий уровень миграции населения. К ним относятся гг. Москва, С-Петербург, центральные области РФ и Северокавказский регион. В период подъема заболеваемости (1991-1993гг.) уровень бактерионосительства среди населения увеличился в 2,6 раза и составил 10,2 среди взрослых и 22,5 среди детей на 100 тыс. населения [Максимова Н.М., Маркина С.С., Яцковский К.А., 2007].
Показано, что в период повышенной заболеваемости дифтерией почти в 3 раза увеличивается число выделяемых штаммов биовара «gravis». Что касается биовара «mitis», то он чаще определялся при спорадической заболеваемости. В отличие от заболеваемости дифтерией, носительство в период массовой иммунизации характеризуется выраженными периодическими подъемами равными 4-5 годам. Причем увеличению уровня носительства токсигенных штаммов дифтерии, как правило, предшествует подъем уровня заболеваемости данной инфекцией, что является прогностически неблагоприятным признаком осложнения эпидемической обстановки [Костюкова Н.Н., 1999, Efstratiou A., Engler К., Dawes С, 1998].
«Повзросление» инфекции отразилось и на уровне носительства дифтерийных коринебактерий. Так, за последнее десятилетия отмечена тенденция к росту числа носителей среди старших возрастных групп и снижение их числа среди детей, особенно младшего возраста. До 60-90% коринебактерий биоваров «gravis» и «mitis» выделяются среди взрослых, что объясняется высоким уровнем миграции населения, тесным контактом в организованных коллективах. Учитывая эту особенность значимость бактерионосителей как источников возбудителя дифтерии наиболее высока среди военнослужащих, размещающихся в казармах [Белов А.Б., Казаков А.Н., 2000].
В результате формирования в конце весны и начала лета оздоровительных учреждений, а также воинских коллективов (весенний призыв) нередко увеличивается число носителей в летние месяцы. Однако основной подъем носительства коринебактерий приходится на осенне-зимний период, что связано с длительностью пребывания контингентов в закрытых помещениях [Мироненко Л.Г., Чумаченко Т.А., 2002, НикитюкН.Ф., 1998].
Что касается роли носителей нетоксигенных коринебактерий дифтерии в эпидемическом процессе, то этот вопрос все еще остается дискутабельным. По мнению одних исследователей [Мельников В.Г., Комбарова С.Ю., Борисова О.Ю., 2004, Nakao К, Mazurova I.K., Glushkevich Т., 1998] носители нетокси-генных штаммов коринебактерий дифтерии, как правило, не представляют опасности для окружающих. В связи с этим при их выделении проведение противоэпидемических мероприятий не целесообразно. Другими исследованиями [Мироненко Л.Г., Чумаченко ТА., 2002, Фаворова Л.А., 1988] показано, что токсигенные и нетоксигенные штаммы это две самостоятельные разновидности данного вида микроорганизма, а наблюдаемая в коллективах у отдельных лиц смена типа возбудителей - это результат реинфекции, которая может происходить только при одновременной циркуляции двух разновидностей коринебактерий. Одновременное инфицирование токсигенными и нетоксигенными палочками очень редко. Однако в некоторых случаях при тесном общении в течение длительного времени выявлена возможность двойного инфицирования бактерионосителей.
На сегодняшний день имеются данные, свидетельствующие о возможности перехода нетоксигенных штаммов в токсигенные под влиянием фаговой конверсии, демонстрируя, тем самым, потенциальную возможность участия нетоксигенных штаммов коринебактерий в эпидемическом процессе заболевания [Мельников В.Г.", Комбарова С.Ю., Борисова О.Ю., 2004, Barksdale L., 1980].
Одним из важных вопросов в изучении дифтерии является взаимосвязь между активной иммунизацией, длительностью носительства и снижением уровня заболеваемости. Результатами исследований, проведенных в этом направлении, показано, что процесс носительства является иммунизирующим фактором и должен, в связи с этим, рассматриваться как явление положительное. Высокий уровень поствакцинального антитоксического иммунитета значительно снижает возможность естественной иммунизации, так как способствует существенному сокращению сроков носительства [Анохин А.А., Фаткулина Г.Р., СафинаН.А, 2004, Васильев К.Г., Савчук А.И., 2003].
Исследованиями других авторов [Турьянов М.Х., Беляева Н.М., Церего-родцев А.Д., 1996] доказано, что возникновению носительства не может вос- препятствовать ни выраженность специфического иммунитета, ни состояние иммунной системы организма в целом. Все контингента: при встрече с возбудителем в одинаковом проценте случаев становятся носителями, но длительность носительства при этом различна.
Состояние иммунитета к дифтерии и столбняку у слушателей Самарского военно-медицинского института
Одним из главных критериев оценки качества и эффективности проводимой иммунопрофилактики является определение специфического иммунитета у привитых. Отсутствие в литературе каких-либо сведений об оценке эффективности иммунопрофилактики среди учащихся высших военных учебных заведений за последние 10 лет, побудило нас к проведению серологических исследований, позволяющих объективно оценить качество профилактических прививок против дифтерии и столбняка среди данной категории. С этой целью нами организованы и проведены серологические исследования на напряженность специфического иммунитета к дифтерии и столбняку у 1162 слушателей Самарского военно-медицинского института в возрасте 21-27 лет после проведения ревакцинации в момент формирования коллектива, то есть через 1-3 года. Из общего числа обследованных 510 человек в возрасте 20-26 лет были охвачены мониторинговым обследованием до ревакцинации против дифтерии и столбняка и через 9-12 месяцев после ее проведения.
По результатам скринингового обследования средний показатель уровня защищенности от дифтерии составил 98,7±0,3%, что соответствует регламентируемому показателю (табл. 5, рис. 9). Анализ структуры значений титров противодифтерийных антител подтверждает высокую степень напряженности иммунитета к данной инфекции. Из общего числа обследованных 91,7±1,3% слушателей имеют защитные титры к дифтерии с высокой и средней концентрацией антител, лишь у 1,3±2,0% значения титров антител были ниже защитного, что причисляет их к серонегативным.
Превышение среднего показателя защищенности от дифтерии отмечается в возрастных группах 21, 24 и 25 лет. Слушатели указанных возрастных групп защищены от дифтерии в 100% случаев.
В возрастных группах 22 и 23 года защищенность от дифтерии также высока - 99,5±0,5% (р 0,45) и 98,9±0,8% (р 0,44) соответственно, достоверно не отклоняясь от среднего показателя по группе обследованных. Доля значений титров антител ниже защитного уровня определялась от 0,5±1,7% в возрасте 22 года до 1Д±1,3% у 23-летних, что может быть объяснимо индивидуальными особенностями иммунной системы организма прививаемых. Следует отметить достоверное превышение среднего показателя высокого защитного титра про-тив дифтерии в возрастных группах 21 и 22 лет, который составляет 83,3±0,5% (р 0,039) и 81,4±0,7% (р 0,041) соответственно. При этом показатели защитного титра с низкой концентрацией антител находятся в пределах 3,0±2,9% и 1,8±3,1% соответственно, что в 2,5-3 раза ниже среднего значения в группе обследованных (6,9±2,4%).
Как показали результаты проведенного обследования, с возрастом показатели иммунной прослойки имеют тенденцию к снижению. Так, слушатели в возрасте 26 и 27 лет защищены от дифтерии значительно хуже. Показатель защищенности в выделенных возрастных группах был достоверно ниже среднего значения - 96,2±1,7% (р 0,031) и 93,8±2,3% (р 0,035), соответственно. Сравнительно высока доля лиц с титрами ниже защитного - 3,8±0,9% в группе 26-летних и 6,2±0,4% у слушателей в 27 лет. Полученные результаты дают осно вания отнести данные возрастные группы к группам, риска инфицирования-дифтерией.
С возрастом прослеживается тенденция к увеличению доли слушателей СамВМИ, имеющих защитные титры с низкой концентрацией антител от 1,8±3,1% (22 года) до 17,7±1,5% (26 лет). Вместе с тем, значения высоких защитных титров антител у данного контингента снижаются от 83,3±0,5% (21 год) до 54,0±1,9% (27 лет).
Данное положение подтверждается результатами анализа значений СГТа к дифтерии у слушателей различных возрастных групп (рис. 10) при среднем значении 10,2±0,54. Отставание от показателя отмечается в возрастных группах 26 и 27 лет, (9,7±0,55 и 9,4±0,56 соответственно),- что объективно свидетельствует о более низком уровне коллективной защиты против дифтерии слушателей указанных возрастных групп.
Параллельное изучение состояния противостолбнячного иммунитета у слушателей СамВМИ в тех же возрастных группах - 21-27 лет показало, что уровень защиты против столбняка имеет еще более высокие показатели -99,8±0,1% против 98,7±0,3% при. дифтерии (р 0,012), (табл. 6, рис. 11). Обращает внимание, что уровень защищенности против столбняка во всех возрастных группах слушателей достигает 100% за исключением группы 23-летних, в которой его значение несколько ниже - 98,9±0,8% (р 0,043).
Из общего числа обследованных у 98,6±0,5% титры антител к столбняку находятся в-средних и высоких значениях. У остальных 1,2±1,6% выявлялись защитный и низкий защитный титры антител и лишь 0,2±0,9% обследованных были серонегативными как к столбняку, так и к дифтерии. Причем, данные прививочного анамнеза у них свидетельствуют о раннее проведенной иммунизации АДС-М-анатоксином в возрасте 21 года, что может указывать на наличии иммунорефрактерности и требует дополнительного обследования и изучения.
Состояние противокоревого иммунитета у военнослужащих по контракту по результатам скринингового обследования
С целью изучения уровня противокоревого коллективного и индивидуального иммунитета у военнослужащих, проходящих службу по контракту в гарнизонах ПУрВО, нами впервые проведено скрининговое обследование данного контингента (табл. 19, рис. 35).
Принимая во внимание возраст обследованных (23-42 года), представилась возможность оценить степень выраженности противокоревои защиты среди взрослого контингента при отсутствии проведения каких-либо специфических мероприятий по профилактике коревой инфекции. Проведенный анализ уровня коллективной защиты от кори в зависимости от места прохождения службы позволил выявить гарнизоны, которые являются наиболее неблагополучными в отношении коревой инфекции
Как показал анализ полученных результатов, иммунная прослойка про-тивокоревого иммунитета среди военнослужащих по контракту в среднем составила - 63,5±2,0%. Уровень защищенности от кори в зависимости от гарнизона варьировал в диапазоне от 49,3±4,3% (Челябинский гарнизон) до 77,7±3,8% (Оренбургский гарнизон) (р 0,001). Крайне низкая защищенность от кори объясняется преобладанием доли лиц, относящихся к серонегатив-ным, что составляет в среднем 36,5±1,0%, причем 50,7±0,5% военнослужащих Челябинского гарнизона не имеют протективного титра антител. Анализ структуры значений титров антител к кори выявил, что в среднем из числа обследованных почти половина (46,4±0,9%) имеют защитные (23,9±1,2%) и средние защитные (22,5±1,8%) титры антител. С высокими защитными титрами противокоревых антител выявлено лишь 5,6±2,2%.
Отличительной особенностью данного контингента обследованных являются крайне низкие значения показателя СГТа к кори, колебания которого при среднем значении 3,0±0,50 составляют - от 2,4±0,53 до 3,8±0,48,(рис. 36). При этом минимальный показатель (2,4±0,53) выявлен в Челябинском гарнизоне, максимальный (3,8±0,48) - Оренбургском.
С целью проведения детального анализа полученных данных, военнослужащие по контракту были разделены на две возрастные группы: 23-32 года и 33-42 года. Результаты анализа показали, что с возрастом уровень коллективного и индивидуального иммунитета к кори имеет тенденцию к снижению (табл. 20, рис. 37). Так, у военнослужащих по контракту в возрасте 23-32 года средний показатель иммунной прослойки составил 69,2±2,8%, в то время как в группе 33-42 года он был достоверно ниже (57,9±2,9%), (р 0,002).
Отличительной особенностью старшей возрастной группы является значительное увеличение удельного веса серонегативных к кори - 42,1 ±0,8%. Вместе с тем у данного контингента отмечаются более высокие показатели защитного и низкого защитного титров антител - 24,9±1,1% и 11,5±1,8%, соответственно. Значения среднего и высокого защитных титров антител с возрастом уменьшались и в группе 33-42 года составили 16,5±2,2% и 3,2±2,6%, соответственно. Полученные результаты уровня иммунной прослойки подтверждаются показателями СГТа, которые при среднем значении 3,0±0,50 варьировали от 2,6±0,52 (33-42 года) до 3,4±0,48 (23-32 года) (рис. 38).
Организация и проведение иммунизации против кори у раз- личных контингентов военнослужащих
Коревая инфекция, как известно, относится к числу инфекционных заболеваний, профилактика которых основана на проведении широкомасштабной иммунизации, благодаря чему достигается низкий уровень заболеваемости и смертности от данной инфекции.
«Повзросление» коревой инфекции за последние годы объясняется низкой напряженностью специфического иммунитета к кори у взрослого населения, что обусловлено в большей степени недостаточным охватом иммунизацией данного контингента. В связи с этим, согласно постановлению Главного государственного санитарного врача РФ № 13 от 09.03.2003 года и Директиве ГВМУ МО РФ 161/1/4228 от 10.07.2003г. вакцинации против кори должны подлежать лица до 35-летнего возраста.
Особое внимание при проведении мероприятий по дополнительной иммунизации уделяется организованным, в том числе и воинским коллективам. Массовость, постоянное обновление личного состава, скученность в помещениях, а также возможность прохождения службы на приграничных территориях, неблагополучных по коревой инфекции, позволяют отнести указанные контингенты к группе высокого риска инфицирования корью. Однако охват иммунизацией военнослужащих против кори на современном этапе осуществляется недостаточно полно.
Полученные нами результаты анализа медицинской документации и серологических исследований позволили выявить недостатки в организации мероприятий по профилактике коревой инфекции у военнослужащих. Основными из них являются: отсутствие сведений о документированной привитости против кори и анамнестических данных о перенесенной ранее коревой инфекции. На момент проведения исследований (2005-2008гг) мероприятия по дополнительной коррекции противокоревого иммунитета не планировались и не проводились, что идет в разрез с требованиями руководящих документов, регламентирующих работу по профилактике коревой инфекции.
Целесообразность проведения иммунизации против кори взрослого населения подтверждается показателями защищенности военнослужащих. Как было отмечено выше, средний показатель иммунной прослойки у военнослужащих составил 74,8±0,9%, что подтверждается низким показателем СГТа - 4,1 ±0,43. От числа обследованных военнослужащих четвертая часть (25,2±1,2%) незащищена от кори, что сформировало достаточно большую группу лиц, восприимчивых к коревой инфекции. Данное обстоятельство в условиях возможной активизации эпидемического процесса и постоянного присутствия фактора «перемешивания» в воинских коллективах может способствовать возникновению и распространению заболеваемости корью в гарнизонах.
Вместе с тем высок удельный вес лиц со средними и высокими титрами противокоревой защиты, доля которых в среднем составила 30,2% и 18,5%, соответственно. Учитывая отсутствие сведений о перенесенном заболевании, данный факт может свидетельствовать об интенсивности эпидемического процесса и косвенно указывать на недостатки в работе по специфической профилактике коревой инфекции на территории проживания.
Таким образом, анализ прививочной документации выявил серьезные нарушения в организации профилактической работы против коревой инфекции. Высокий удельный вес серонегативных к кори лиц, при отсутствии мероприятий по специфической коррекции сказывается на показателе иммунной прослойки к кори, которая позволяет оценить эпидемическую ситуацию как неблагополучную. Отсутствие документальных сведений о привитости не дает возможности сопоставить результаты серологических исследований с прививочным анамнезом и позволяет отнести данный контингент в группу повышенного риска инфицирования, что в условиях формирования новых коллективов и высокой плотности проживания может способствовать значительной активизации эпидемического процесса коревой инфекции.
С учетом выявленных недостатков возникает необходимость в совершенствовании эпидемиологического надзора за коревой инфекцией в воинских коллективах и активной реализации на местах действующих директивных документов в отношении иммунопрофилактики кори.
