Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1. Урогенитальная хламидийная инфекция. Роль в патологии человека
1.1. Этиология и патогенез урогенитальной хламидийной инфекции 11
1.2. Клиническое значение урогенитальной хламидийной инфекции 13
1.3. Эпидемиология урогенитальной хламидийной инфекции 16
1.4. Принципы диагностики урогенитальной хламидийной инфекции .19
2. Эпидемиологический надзор за урогенитальной хламидийной инфекцией 22
3. Скрининг населения на наличие урогенитальной хламидийной инфекции .26
4. Профилактика урогенитальной хламидийной инфекции 30
Собственные исследования
ГЛАВА 2 Материалы и методы
2.1. Материалы исследования 35
2.2. Методы исследования .37
2.2.1. Эпидемиологические методы исследования 37
2.2.2. Молекулярно-биологические методы исследования 39
2.2.3. Клинические методы исследования .40
2.2.4. Статистические методы 40
2.3. Определение случая заболевания урогенитальной хламидийной инфекцией 41
2.4. Исполнение требований по обеспечению качества выполнения молекулярно-биологических исследований 42
ГЛАВА 3. Анализ системы выявления и регистрации урогенитальной хламидийной инфекции .43
ГЛАВА 4. Динамика показателей эпидемического процесса урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве (2007-2012г.) .54
ГЛАВА 5. Анализ распространенности урогенитальной хламидийной инфекции среди пациентов возрастной группы риска при разных формах обращения за медицинской помощью .69
Обсуждение полученных результатов 76
Практические рекомендации 87
Выводы 88
Приложение .90
Список сокращений .97
Благодарности 99
Список литературы .100
- Этиология и патогенез урогенитальной хламидийной инфекции
- Профилактика урогенитальной хламидийной инфекции
- Эпидемиологические методы исследования
- Исполнение требований по обеспечению качества выполнения молекулярно-биологических исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы:
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) – это группа социально значимых инфекций, характеризующаяся широким распространением и оказывающая крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье населения [Cates W.Jr. et al., 1990; Скрипкин Ю.К., Самсонов В.А., Селисский Г.Д., и др., 1997; Кубанова А.А. и др., 2010]. Одной из самых распространенных ИППП во всем мире является урогенитальная хламидийная инфекция (УХИ) [WHO. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections, 2012].
По данным официальных форм федерального статистического
наблюдения за 2004-2011 гг., представленных субъектами Российской Федерации, сохраняется стойкая положительная тенденция снижения заболеваемости УХИ [Кубанова А.А. и соавт.,2010; Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, заразными кожными болезнями и болезнями кожи, Статистические материалы, 2012]. При этом урогенитальная хламидийная инфекция занимает второе место в структуре всех ИППП (в 2011 году - 65,9 на 100 тыс. населения), в то время как во всех странах мира УХИ является доминирующей ИППП и отмечается тенденция к росту, а показатели заболеваемости в разы больше данных представленных в Российской Федерации [CDC, ECDC, 2012]. Столь существенные различия в распространенности УХИ в разных странах могут быть связаны не только с особенностями течения эпидемического процесса, но и с организацией системы регистрации, а также с эффективностью лабораторного выявления возбудителей.
Полнота учета выявленных случаев УХИ зависит от целого ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеет совершенство нормативно-правовой базы, регламентирующей организационные аспекты эпидемиологического надзора, эффективность работы системы регистрации ИППП на всех этапах, и качество лабораторной диагностики.
В Российской Федерации основной источник данных в официальную статистику о случаях УХИ вносят государственные учреждений кожно-венерологического профиля – кожно-венерологические диспансеры (КВД). В то время как укрепление и активное развитие коммерческой медицинской помощи больным в сочетании с отсутствием четких указаний по организации учета УХИ, отсутствие контроля за полнотой учета, применение
низкочувствительных методов диагностики в рутинной практике КВД, отсутствие адекватных профилактических программ, являются основной причиной утраты части информации о случаях УХИ.
До настоящего времени работ касающихся организации системы
эпидемиологического наблюдения за УХИ, изучения показателей
эпидемического процесса этой инфекции по данным клиник, не входящих в систему КВД («не-КВД»), организации профилактических мероприятий, отмечено не было. Все еще недостаточно изучены вопросы распространения этой инфекции на уровне отдельных регионов Российской Федерации, а также влияние возрастных и половых характеристик пациентов на течение эпидемического процесса. Научных сведений о распространенности УХИ среди населения г. Москвы по данным «не-КВД» в источниках литературы не отмечалось.
С учетом вышеизложенного целью исследования явилась разработка предложений по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за урогенитальной хламидийной инфекцией.
Задачи:
-
Оценить существующую систему выявления и регистрации урогенитальной хламидийной инфекции.
-
Изучить динамику показателей эпидемического процесса урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве.
-
Провести анализ распространенности урогенитальной хламидийной инфекции среди пациентов возрастной группы риска при разных формах обращения за медицинской помощью.
-
Определить комплекс мероприятий, который позволит усовершенствовать систему эпидемиологического наблюдения за урогенитальной хламидийной инфекцией.
Научная новизна:
Впервые с научных позиций и с использованием современных молекулярно-биологических методик оценена сложившаяся система эпидемиологического наблюдения за УХИ, ее качество и полнота; определены группы населения наиболее подверженные риску инфицирования УХИ; предложены научно-обоснованные подходы к совершенствованию системы эпидемиологического надзора.
Практическая значимость:
1. Предложены методы совершенствования системы выявления,
регистрации и передачи информации о выявленных случаях УХИ.
-
Предложены подходы к активному выявлению источников возбудителя УХИ среди наиболее уязвимых контингентов населения (молодежи).
-
Разработаны рекомендации по использованию молекулярно-биологических методов выявления УХИ для целей эпидемиологического наблюдения.
Внедрения результатов исследования в практику:
-
Клинические рекомендации (стандартизованная аналитическая технология) «Молекулярно-биологическое исследование для выявления ДНК и/или РНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis)». Утверждены профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по клинической лабораторной диагностике №16-5/10/2-5339 от 23.07.2013 г.
-
Подготовлено и передано в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека проект информационно-методического письма о порядке специального учета урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве.
Личный вклад:
Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены
эпидемиологические, клинико-лабораторные, математико-статистические
исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую
обработку, анализ и обобщение полученных результатов, проведение ряда
молекулярно-биологических исследований, разработку клинических
рекомендаций, а также подготовку проекта информационно-методического письма о совершенствовании порядка специального учета урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве.
Апробация:
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на III
Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва,
Россия 28-30 марта 2011 года), XII Всероссийском Съезде
дерматовенерологов и косметологов, (Москва, Россия 26-29 июня 2012 года), VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, Россия 20-22 марта 2013 года), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Молекулярная диагностика (Москва, Россия 18-20 марта 2014 года), VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, Россия 24-26 марта 2014
года), 19th Biennial conference of the international society for sexually transmitted diseases research (10-13 июль 2011), Quebec, Canada.
Публикации:
Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах, из них 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации:
Этиология и патогенез урогенитальной хламидийной инфекции
Хламидия – грамотрицательная бактерия, является облигатным внутриклеточным паразитом, не синтезирующим энергетические субстраты. Согласно современным таксономическим представлениям, возбудитель урогенитальной хламидийной инфекции относится к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia.
Штаммы хламидий по наличию или отсутствию гликогена,
чувствительности или резистентности к сульфаниламидам, способности к размножению в культуре клеток, типу цитоплазматических включений разделяют на 2 биовара Chlamydia trachomatis: биовар Trachoma и биовар Lymphogranuloma venereum. Внутри биоваров определены серовары. Серовары (А, В, Ва, С): вызывают поражение глаз – трахому, конъюктивит. Серовары (D-K) - урогенитальная хламидийная инфекция, артрит, пневмонию новорожденных. Серовары (L1-L3) – тропическая болезнь венерический лимфогранулематоз.
Жизненный цикл Chlamydia trachomatis характеризуется наличием двух различных морфологических форм: элементарных телец (ЭТ) – внеклеточных, и ретикулярных телец (РТ) - внутриклеточных [23].
Начальным этапом развития урогенитальной хламидийной инфекции (УХИ) является прикрепление инфекционных ЭТ к поверхности эпителиальных клеток. Адсорбция ЭТ осуществляется путем взаимодействия рецепторов клеток хозяина и С. trachomatis [77]. Далее фаза адсорбции сменяется эндоцитозом ЭТ, которые, попав в клетку, проходят дифференциацию и превращаются в РТ. Цикл развития С. trachomatis протекает в фагосомах в течение 40-72 часов и обычно завершается разрывом мембраны фагосомы. Содержимое фагосомы поступает в межклеточное пространство и далее ЭТ поражают новые клетки [152] (Рис. 1.1.1).
Патогенез и клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции определяются повреждением тканей вследствие внутриклеточной репликации хламидий, а также воспалительной реакцией организма хозяина как в ответ на сами микроорганизмы, так и на разрушенные в процессе их размножения клетки. В период размножения микроорганизма, в окружающие ткани выбрасываются лизосомальные ферменты и продукты аутолиза разрушенных клеток, что в свою очередь приводит к поражению окружающих тканей [27]. На клеточном уровне, в месте первичного воздействия возбудителя на эпителиальные ткани, возникает отек и гиперемия слизистой, нарушается целостность цилиндрического эпителия с частичной десквамацией, определяется лимфоидная инфильтрация, формируется воспалительный экссудат. В подслизистой ткани наблюдается расширение сосудов, отек и инфильтраты. Соединительнотканная организация воспалительного инфильтрата ведет к склерозированию с формированием сужений и облитерации матки и маточных труб, что приводит к нарушению их функции. Большую роль в патогенезе УХИ играют иммунные нарушения. Иммунный ответ на C. trachomatis характеризуется развитием клеточного и гуморального иммунитета. Гуморальный иммунный ответ при УХИ проявляется выработкой специфических антител: IgM – при острой инфекции, IgG – отсроченный
результат перенесенной инфекции. Установлено, что хламидия может экспрессировать белок, относящийся к классу белков теплового шока (heat shock protein, hsp) [115]. Экспрессия hsp 60 способствует продукции провоспалительных цитокинов [76]. Известно, что hsp 60 по антигенным характеристикам на 50% схож с белком мембраны человека, в связи с чем иммунная система не способна распознавать этот антиген как чужеродный, что приводит к формированию аутоиммунных поражений тканей [68].
Важной особенностью урогенитальной хламидийной инфекции является способность к L-трансформации, которая индуцирует развитие персистирующей инфекции [7, 69]. Известно, что местом персистенции микроорганизмов являются субэпителиальные ткани, куда С. trachomatis проникает в фагоцитах, где и продолжает оставаться [1, 5].
Так как хламидии вызывают патофизиологические и морфологические изменения в тканях и органах, они относятся к группе абсолютных патогенов и не являются нормальной микрофлорой человека. Их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса. Течение урогенитальной хламидийной инфекции характеризуется преимущественно малоактивными или бессимптомными формами, отсутствием специфических клинических проявлений, однако при этом возникают выраженные изменения внутренних половых органов у женщин и урогенитального тракта у мужчин [19, 24, 54]. Острые и подострые воспалительные процессы мочеполовых органов при УХИ имеют место лишь у 5-10 % женщин и у 10-15% мужчин, в остальных случаях УХИ протекает торпидно и бессимптомно [62]. Для урогенитальной хламидийной инфекции характерна многоочаговость поражения урогенитального тракта. Так, у женщин хламидии могут поражать уретру, протоки желез преддверия влагалища, шейку матки, маточные трубы, яичники [8, 54], у мужчин – уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичка [28].
Хламидии являются ведущим причинным фактором возникновения цервицитов у женщин, они выявляются у 42-90% женщин с данной патологией [25, 128]. В тоже время, в 3% наблюдений, возбудитель выявляется из канала шейки матки и при отсутствии каких-либо клинических проявлений [53]. Распространяясь в полость матки и маточных труб каналикулярно (через цервикальный канал), хламидии вызывают воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит [94, 102]. Частота развития сальпингитов и сальпингоофоритов хламидийной этиологии достигает 85% [137, 143]. Из фаллопиевых труб воспаление может распространяться на брюшную полость с образованием пельвиоперитонита, который, в последующем, проявляется в виде хронических тазовых болей. Воспаление в маточных трубах и полости матки часто носит «слипчивый» характер с образованием синехий, являющихся основной причиной бесплодия.
Важно отметить, что единожды перенесенный эпизод ВЗОМТ, вызванный C.trachomatis, в 10 % случаев приводит к развитию трубного бесплодия, при этом каждый последующий эпизод увеличивает вероятность развития бесплодия в 2 раза [153]. К этому следует добавить, что 60 % ВЗОМТ протекают субклинически и больные не обращаются за гинекологической помощью. Нередко бесплодие является первой жалобой асимптомной УХИ. Так, у женщин с бесплодием и отсутствием клинической картины инфекции в 25% случаев выявляется C.trachomatis [155]. У пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом частота выявления УХИ достигает 70% [15, 75, 108].
В развитых странах ВЗОМТ ежегодно являются причиной 2,5 млн. визитов к врачу, 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. хирургических вмешательств [67]. В Российской Федерации в 2010 году количество зарегистрированных случаев только сальпингитов и оофоритов составило 363 048 случаев [18].
Бесспорно, что любые инфекционные заболевания, возникающие во время беременности, повышают риск инфицирования плода и новорожденного, что может привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, рождению маловесного ребенка. Исход беременности у женщин с УХИ чаще, чем в общей популяции, неблагоприятен за счет прекращения беременности на ранних сроках (замершая беременность, ранний выкидыш) [44].
Кроме того, проблема развивающихся осложнений после перенесенной УХИ характеризуется неблагоприятным влиянием на демографические и экономические показатели страны. Лечение репродуктивных патологий и восстановление репродуктивного потенциала, как правило, осуществляется за счет высокоспециализированной медицинской помощи, к которой относится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). По данным Министерства здравоохранения РФ в государственной поддержке лечения бесплодия нуждаются не менее шести тысяч супружеских пар ежегодно. В настоящее время за счет госбюджета лечатся от бесплодия около трех тысяч пар в год [42]. Из расчета стоимости квоты на ЭКО в 124,6 тысячи рублей, лечение бесплодия шести тысяч пар обходится государственной казне в 747,6 миллиона рублей ежегодно [42]. Важно отметить, что вероятность зачатия методом ЭКО составляет всего 30 %. Все это определяет существенную статью расходов в национальных бюджетах здравоохранения.
Профилактика урогенитальной хламидийной инфекции
Профилактические мероприятия - это мероприятия, направленные на предупреждение возникновения эпидемического процесса. Различают три уровня профилактики:
Первичная профилактика направлена на предупреждение возникновения инфекционных заболеваний [63]. В случае УХИ первичная профилактика - это предотвращение заболеваний, обусловленных определенными социально-экономическими факторами жизни населения. Реализация такого вида профилактики определяется принятием мер по повышению санитарной грамотности населения. Повышение уровня знаний населения о путях передачи УХИ, группах риска, возможных осложнениях, способах защиты, лечении должно увеличивать приверженность населения к обследованию на УХИ.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития клинически выраженных заболеваний среди лиц, подвергшихся риску заражения, снижение частоты тяжелых форм течения заболеваний, снижение частоты осложнений [63]. Данный вид профилактики осуществляется путем раннего выявления и лечения заразившихся лиц, а также их контактов.
Третичная профилактика направлена на снижения частоты тяжелых форм течения заболеваний, предупреждение или замедление развития осложнений, хронизации патологического процесса, инвалидизации. Такая профилактика является терапевтической и реабилитационной сферой медицинской деятельности [63]. Профилактика инфекционных болезней в масштабах государства должна осуществляться путем повышения материального благосостояния населения, обеспечения населения благоустроенным жильем, квалифицированной и доступной медицинской помощью, развитием сексуальной культуры. К общегосударственным профилактическим мероприятиям относятся и мероприятия по предупредительному санитарному надзору, обеспечивающие создание условий труда и быта.
Профилактические медицинские мероприятия, как правило, направлены на одно из трех звеньев эпидемического процесса: 1) предупреждение появления или ликвидацию (обезвреживание, устранение) источника возбудителя инфекции; 2) предупреждение возможности реализации или выключение (разрыв) механизма передачи возбудителя; 3) создание или повышение уровня иммунной прослойки среди населения [63].
Как уже было отмечено, при урогенитальной хламидийной инфекции не формируется стойкий защитный иммунитет, поэтому лечение только инфицированных лиц может привести к повторному заражению УХИ от партнера. Следовательно, важным аспектом профилактики, влияющим на предотвращение передачи УХИ, является информирование и лечение половых партнеров [100]. В зарубежных странах существует несколько стратегий профилактики, направленных на полового партнера. Одной из них является информирование половых партнеров о результатах исследований. Исследование Santo I и соавт., проведенное в 2000-2007 гг. показало, что только 34 % инфицированных УХИ уведомляют свих половых партнеров о наличие у них инфекции и необходимости дополнительного обследования и лечения [131]. В действительности, эффективность информирования половых партнеров колеблется от 13-82 % при разных формах организации медицинской помощи и обследовании населения [104, 130]. Вторым вариантом профилактики УХИ среди половых партнеров в развитых странах является назначение им превентивной антибиотикотерапии за счет денежных средств государства и/или медицинского центра. Широкое применение данного метода на сегодняшний день затрудняется высокой стоимостью. Превентивное лечение в США, в той или иной степени, используется в большинстве штатов, но его применение основано на данных экономических исследований для конкретных учреждений, групп пациентов и их контактов [95, 105].
По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, эффективность лечения урогенитальной хламидийной инфекции азитромицином и доксициклином оценивается в 97% и 98%, соответственно [65]. Поэтому в любом случае, своевременная диагностика и лечение инфицированных и их контактов позволяет санировать источник, прервать путь передачи возбудителя инфекции, предупредить новые заражения и, как следствие, уменьшить число осложнений. Использование презервативов лицами в возрастной группе 18-35 лет чаще рассматривается населением, как барьерный способ контрацепции, нежели профилактика ИППП [140], поэтому необходимо проводить лекционные курсы и разъяснительные работы с населением о необходимости и правилах использования презервативов. В связи с тем, что увеличить долю обращающихся пациентов для обследования на УХИ, путем санитарного просвещения сложно, наиболее эффективной стратегией профилактики является расширение охвата скрининговыми мероприятиями в сочетании с назначением курса антибиотиков, консультирование половых партнеров и контроль проведенной терапии. В зарубежных странах наиболее часто используются меры вторичной профилактики, направленные на раннее выявление и лечение заразившихся. И как было отмечено ранее, в США и Европе ежегодно увеличивается охват населения скрининговыми и лечебными мероприятиями [83, 134]. Таким образом, необходимо усовершенствовать систему эпидемиологического наблюдения для получения объективных данных по заболеваемости УХИ. Это позволит определить оценить стратегию профилактических мероприятий, что в совокупности с лечебными мероприятиями может положительно повлиять на динамику эпидемического процесса.
Эпидемиологические методы исследования
В работе использован эпидемиологический метод исследования, в частности эпидемиологическое наблюдение.
В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочные и аналитические приемы. Для оценки эпидемиологической ситуации по урогенитальной хламидийной инфекции проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости УХИ по данным форм государственного статистического наблюдения 2007-2011 гг. в г. Москве и Российской Федерации, а также по данным клиник, не входящих в систему КВД, расположенным в Москве (медицинские организации «не-КВД»).
В работе использованы описательно-оценочные приемы
эпидемиологического наблюдения: скрининг (массовый, поисковый или «оппортунистический») и статистическое наблюдение (выборочное и анкетирование).
Проведена оценка проявлений эпидемического процесса по неравномерности: - по территории - по времени - по группам населения
Описана многолетняя динамики заболеваемости с 2007 по 2012 гг. по данным КВД и медицинских организаций «не-КВД». Описано распределение групп по полу и возрасту с учетом степени риска инфицироваться в динамике. Описана распространенность УХИ в разных возрастных и гендерных группах населения в динамике. Сформулированы гипотезы о факторах риска. Рассчитаны экстенсивные и интенсивные показатели, экстраполяция, использованы графические способы представления материала.
Анкетирование проводилось с целью выявления некоторых факторов, влияющих на распространение УХИ. Форма анкеты для КВД - Приложение 1, форма анкеты для Курского перинатального центра - Приложение 2. Анкеты для КВД содержали информацию о возрасте пациента, профессии, наличии жалоб, характере жалоб, информации об ИППП в анамнезе. Анкеты для Курского перинатального центра содержали информацию о возрасте пациента, наличии жалоб, характере жалоб, возраста начала половой жизни, сведений об ИППП в анамнезе, количестве половых партнеров, методах контрацепции, регулярности использования барьерных способов контрацепции (презервативов).
Для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции применяли метод амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция ПЦР) с использованием диагностических наборов реагентов AmpliSens Chlamydia trachomatis-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/06555 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens-Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis/Mycoplasma genitalium/Trichomonas vaginalis-MultiPrime-FL
(Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/06060 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens- Chlamydia trachomatis/Ureaplasma/M.genitalium-МУЛЬТИПРАЙМ-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08365 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens- Chlamydia trachomatis/Ureaplasma/M.hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08366 от 18 ноября 2011г.), АмплиСенс Chlamydia trachomatis-РИБОТЕСТ (Регистрационное удостоверение ФСР 2009/05365 от 18 ноября 2011г.), производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва. Комплект реагентов для экстракции ДНК «ЭДЭМ» (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/07828 от 18 ноября 2011г.), комплект реагентов для экстракции ДНК «Сорб-АМ» (Регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00183 от 16 ноября 2011г.), производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва. Все наборы реагентов зарегистрированы на территории Российской Федерации. Объем исследований методом ПЦР соответствует количеству обследованных пациентов раздела 1.1 данной главы. 2.2.3. Клинические методы исследования
Клинический раздел работы включал:
ретроспективное изучение 2410 карт женщин, участвовавших в прохождении периодического медицинского осмотра в КВД № 15 г. Москвы. При этом анализировали социальный, акушерско-гинекологический анамнез, сведения о предъявляемых жалобах, данные физикального и гинекологического обследования, результаты микроскопических методов исследования.
Изучение 590 карт подростков ОБУЗ ОПЦ г. Курск. При этом анализировали социальный, акушерско-гинекологический анамнез, сведения о предъявляемых жалобах, данные физикального и гинекологического обследования, результаты микроскопических методов исследования.
Статистическую обработку результатов исследований проводили стандартными методами параметрической статистики с использованием пакетов программ “Excel 2007”, программы GraphPad QuickCalcs.
Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при t 2, р 0,05. Проведено определение доверительных границ, средних величин, определение тенденций, интенсивных и экстенсивных показателей. Расчет направленности и темпа тенденции заболеваемости проводился путем расчета темпов прироста (убыли) - который характеризует величину прироста (убыли) в относительных показателях в % и определяется как процентное отношение абсолютного прироста (убыли) к предыдущему уровню ряда; обозначается знаком «+» (прирост) или знаком «-» (убыль).
Урогенитальная хламидийная инфекция – бактериальная инфекция, передающаяся половым путем.
Основанием для назначения исследования на УХИ пациентам, обратившимся в медицинские организации «не-КВД» могли являться следующие критерии: эпидемиологический анамнез, клинические проявления, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, обращение по поводу планирования беременности.
Исполнение требований по обеспечению качества выполнения молекулярно-биологических исследований
Как уже было сказано, УХИ обладают высокой эпидемиологической и социально-экономической значимостью, что определяет необходимость непрерывного слежения за эпидемиологической ситуацией (эпидемиологический надзор) с целью разработки своевременных профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости среди населения (эпидемиологический контроль). Ключевым элементом системы эпидемиологического надзора является система учета и регистрации случаев ИППП, а также поэтапная передача этих данных между заинтересованными ведомствами и учреждениями. Проанализировав нормативно-методические документы, изданные в период 1993-2013гг., Министерством здравоохранения и социального развития, Федеральной службой государственной статистики, Роспотребнадзором [18, 20, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 47, 57], установлено, что порядок сбора и передачи статистических данных и формирования материалов государственной статистической отчетности о выявленных случаях УХИ (на примере г. Москвы) выглядит следующим образом (рис. 3.1). Рисунок 3.1. Схема учета и регистрации инфекций, передаваемых половым путем, Москва. К структурам, которые должны взаимодействовать в рамках системы учета и регистрации ИППП, относятся: кожно-венерологические диспансеры (КВД) в округе, организации здравоохранения (ЛПО государственных и негосударственных форм собственности и ведомственной принадлежности «не КВД»), организационно-методический отдел по дерматовенерологии Департамента здравоохранения г. Москвы, отдел государственной регистрации инфекционных заболеваний (ОГРИЗ), Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора в округе, Управление Роспотребнадзора (по субъекту РФ, в частности по Москве), Федеральный центр гигиены и эпидемиологии, орган Управления здравоохранением Федерального значения, орган государственной статистики, Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Госкомстат РФ.
В любой медицинской организации, при выявлении пациента с УХИ, медицинский персонал должен был заполнить и направить учетную форму № 089/у-кв в территориальный КВД по месту жительства пациента. Второй экземпляр учетной формы должен быть направлен в организационно-методический отдел по дерматовенерологии Департамента здравоохранения Москвы. Территориальный КВД на основании полученных извещений и извещений, составленных в своем диспансере, ежегодно формирует отчет по форме № 9. Также оформляется статистическая форма №34, отражающая сведения о больных, которые подлежат лечению и наблюдению в данном ЛПО или КВД. Суммарные сведения о вновь выявленных больных венерическими заболеваниями должны быть переданы из КВД в Территориальный отдел Управления Роспотребнадзора и в отдел государственной регистрации инфекционных заболеваний (ОГРИЗ) (периодичность передачи не определена).
На основании полученных данных формируются статистические формы № 1 и № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», а далее эти формы передаются «по вертикали» в структурах Роспотребнадзора. Также, в установленном порядке, организационно-методический отдел по дерматовенерологии направляет отчетные формы в орган государственной статистики и Министерство здравоохранения РФ. На основании полученных материалов формируются сведения о заболеваемости и распространенности ИППП. Таким образом, Министерство здравоохранения и Роспотребнадзор должны быть обеспечены информацией о случаях ИППП.
В Российской Федерации система регистрации и движения отчетных форм можно представить следующим образом (рис. 3.2). Рисунок 3.2. Схема учета и регистрации инфекций, передаваемых половым путем, Российская Федерация.
Информация о случаях УХИ передается в областные или районные КВД в субъектах РФ, из которых передается в центральную районную больницу при которой организованы рай(гор)здравотделы, а далее в орган управления здравоохранением республики, края, области и др., орган государственной статистики, Министерство здравоохранением РФ, Госкомстат РФ.
Приказ Министерства здравоохранения РФ №286 от 07.12.1993 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» [32] ввел новые положения, которые дают полномочия врачам акушерам-гинекологам и урологам заниматься диагностикой, лечением и профилактикой ИППП, а не только дерматовенерологам, как было ранее. Принятый позднее Приказ Министерства здравоохранения РФ № 91 от 27.03.1998 г «О неотложных мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем» [30], внес коррективы в отчетную деятельность медицинских организаций «не-КВД», оказывающих диагностическую и лечебную помощь больным ИППП, обязывая учитывать больных не только по форме №089/у-кв, но и заполнять формы № 9 и 34, как было установлено в КВД. Указанные выше приказы, определяющие порядок учета и регистрации ИППП, были отменены без четкой альтернативы, а в действующем на сегодняшний день Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 291 от 30.07.2001 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» [29] отсутствуют указания по организации учета УХИ врачами других специальностей. Введенные в действия положения привели к планомерному свертыванию диспансерной деятельности, так как в распорядительных частях приказов отсутствовали соответствующие указания. Некоторые пункты приказов распорядительной части не имели четкой повелительной формы, появляются фразы: считать целесообразным, изыскать возможность, считать приоритетным и т.д., что привело к невыполнению работ в полном объеме. Также не определен порядок учета УХИ врачами акушерами-гинекологами и урологами на региональном уровне. В Приказе Департамента здравоохранения города Москвы и Центра госсанэпиднадзора от 13 января 2004 года № 20/9 [31] есть указание, что учет сифилиса и гонококковой инфекции должен проводиться врачами дерматовенерологами, врачи какой специальности должны учитывать остальные ИППП не разъясняется. Также в нормативно-методических документах выявлены противоречия в необходимости персонифицированного учета УХИ. В одной части Приказа № 20/9 указано, что на каждый случай УХИ заполняется экстренное извещение, следом по тексту указано, что УХИ подлежит групповой регистрации. В тоже время в СП 3.1/3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» [57] указано, что каждый случай инфекционного заболевания подлежит регистрации.
![Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций [Электронный ресурс]](/i/i/4342/180109.png "Эпидемиологические аспекты организации безопасного обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений в системе профилактики внутрибольничных инфекций [Электронный ресурс] Федорова Екатерина Владимировна")
