Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Социально-экономическое значение и качество жизни больных при некоторых инфекционных заболеваниях 14
1.2. Эффективность противовирусной терапии у больных ХВГС на современном этапе развития медицины 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.1.1. Клиническая характеристика больных, получавших противовирусную терапию 42
2.1.2. Характеристика анкетированных больных 48
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Расчет социального ущерба 49
2.2.2. Оценка качества жизни больных с ХВГ С 50
2.2.3. Оценка экономической эффективности противовирусной -терапии 56
2.2.4. Анализ предикторов ответа на противовирусную комбинированную терапию 57
2.2.5. Методы лабораторной диагностики и морфологических исследований 58
2.2.6. Методы статистической обработки 59
Глава 3. Социальное значение HCV-инфекции в приангарье
3.1. Оценка социального ущерба наносимого хроническими заболеваниями печени населению Иркутской области 60
3.2. Качество жизни больных с хроническим вирусным гепатитом С 65
Глава 4. Экономический ущерб, наносимый вирусным гепатитом с населению иркутской области
4.1. Оценка частоты носительства anti-HCV среди населения Иркутской области 69
4.2. Определение экономического ущерба наносимого вирусным гепатитом С. Экономическая оценка эффективности лечения 76
Глава 5. Анализ некоторых параметров ответа на противовирусную терапию
5.1. Влияние расы на эффективность терапии 87
5.2. Биологические факторы хозяина 88
5.3. Социальные факторы 99
5.4. Некоторые факторы возбудителя 100
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Эффективность противовирусной терапии у больных ХВГС на современном этапе развития медицины
- Оценка экономической эффективности противовирусной -терапии
- Качество жизни больных с хроническим вирусным гепатитом С
- Определение экономического ущерба наносимого вирусным гепатитом С. Экономическая оценка эффективности лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Парентеральные вирусные гепатиты, среди которых доминируют В и С -актуальная проблема современного здравоохранения [Онищенко Г.Г., 2002; Онищенко Г.Г., 2007; Шахгильдян И.В., 2007; Шляхтенко Л.И., 2003; Weigand К., 2008; Ивашкин В.Т., 2007]. Это обусловлено повсеместным распространением этих инфекций, частым формированием хронических форм и серьезным прогнозом исхода заболевания [Ивашкин В.Т., 2007; Соринсон С.Н., 1998; Титов В.В., 2003; Майер К.П., 1999; Manns М., 2001; Шерлок Ш., 2002; Ferenci Р., 2006; Weigand К., 2008].
Средством предупреждения распространения гепатита В является вакцинация и при плановом ее проведении возможен перевод ГВ в число «управляемых» инфекций [Шахгильдян И.В., 2003].
В тоже время HCV-инфекция, при отсутствии средств специфической профилактики, получает все большее распространение. Несмотря на снижение в Российской Федерации заболеваемости острым гепатитом С (с 21,1 на 100 тыс. населения в 2000 году до 4,09 на 100 тыс. населения в 2006 году) число больных хронической формой гепатита неуклонно растет. Показатель заболеваемости в 2005 г. составил 31,8 на 100 тыс. населения, а в 2006 г. - 35,8 случаев заболевания на 100 тыс. населения. В результате этого за последние 5 лет в стране накопилось около 1 млн. носителей вируса гепатита С [Онищенко Г.Г., 2007].
В настоящее время хронический вирусный гепатит С значительно преобладает (69,3%-76,4%) в общей структуре хронических гепатитов [Онищенко Г.Г., 2007; Шахгильдян И.В., 2007].
Крайне негативным следствием неблагополучной эпидемиологической ситуации по парентеральным гепатитам в настоящее время является наметившаяся тенденция к росту смертности населения от цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [Алексеева М.Н., 2002; Benvengnu L., 2004; Ершова О.Н., 2006; Weigand К., 2008; Buti М., 2005].
У 12,5% больных ХВГС за 20 лет и у 20-30% больных за 30 лет в последующем развивается цирроз печени. У больных с компенсированным циррозом ежегодный риск его декомпенсации, развития ГЦК и смерти соответственно составляет 3,6-6,0%, 1,4-3,3% и 2,6-4,0% [Лопаткина Т.Н., 2005; Бурневич Э.З., 2005; Ferenci Р., 2006; Weigand К., 2008; Мухин Н.А., 2006]. Уже сейчас цирроз печени вирусной этиологии является ведущей причиной выполнения трансплантации печени (до 40%), а в будущем ожидается рост числа таких больных. В тоже время при отсутствии этиотропной терапии в 100% случаев отмечается развитие рецидива HCV-инфекции в трансплантанте и быстрое ее прогрессирование на фоне иммуносупрессивной терапии [Angeico М., 2007; Weigand К., 2008; Игнатова Т.М., 2007].
В мировом здравоохранении при выборе приоритетных направлений для служб здравоохранения оценивается ущерб, наносимый обществу различными заболеваниями. С этой целью используется социально-экономический анализ.
Социальный ущерб, наносимый заболеваниями, в основном оценивается с использованием таких показателей как смертность, заболеваемость, инвалидность и др. Более информативными по сравнению с вышеуказанными являются показатели потенциальной демографии, рекомендованные ВОЗ и CDC [; ]. Однако в отечественной медицине до настоящего времени указанные критерии оценки социального ущерба не использовались.
По данным И.Л. Шаханиной и О.И. Радуто (2002) экономические потери от острых случаев ГВ и ГС в 2000 году составили почти 2 млрд. рублей (1,4 млрд. — острый гепатит В, 0,5 млрд. - острый гепатит С), а в 2005 году суммарные потери от всех форм только гепатита С составили 1,4 млрд. рублей [Шаханина И.Л., Осипова Л.А., 2005]. Необходимо учитывать, что в данный расчет не вошла стоимость этиотропной противовирусной терапии, которая в настоящее время является общим стандартом во всех странах мира [Strader B.D., 2004]. Следовательно, реальные потери от заболеваемости гепатитами будут гораздо больше.
В условиях отсутствия средств специфической профилактики комбинированная противовирусная терапия является одним из важных звеньев в борьбе с хроническим гепатитом С и его исходами (ЦП и ГЦК). Современный стандарт противовирусной терапии создает существенные финансовые проблемы для больных и системы здравоохранения в целом. Это диктует необходимость оценки экономической эффективности дорогостоящей терапии и разработки государственных программ помощи больным ХГ С [Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., 2001].
Длительная и дорогостоящая противовирусная терапия, риск развития побочных эффектов, возможный кратковременный эффект или полное его отсутствие, диктуют необходимость учитывать наличие прогностических признаков, которые позволят предсказать вероятность ответа на лечение до его начала с большой степенью вероятности. Оценка возможных результатов лечения имеет большое значение с клинической точки зрения. Она позволит индивидуализировать схему терапии в зависимости от особенностей конкретного больного и выработать оптимальные подходы для лечения разных групп больных. Это необходимо для повышения эффективности лечения, его безопасности и уменьшения количества побочных эффектов, снижения стоимости и оптимизации соотношения стоимость/польза.
Несмотря на большое количество работ посвященных изучению предикторов ответа на терапию, однозначно доказано значение только одного из факторов — генотипа HCV [Fried M.L., 2002; Ивашкин В.Т., 2007]. Сведения о влиянии остальных факторов крайне противоречивы [Zeuzem S., 2004; Honda Т., 2007; Marcellin P., 2007; Swain M., 2005; Diago M., 2006].
Исходя из этого, актуальной является оценка распространенности, социального и экономического ущерба наносимого вирусным гепатитом С и выявление предикторов стойкого вирусологического ответа на противовирусную комбинированную терапию хронического вирусного гепатита С.
Цель исследования:
оценить распространенность, социально-экономическое значение HCV-инфекции в Приангарье и разработать прогностически значимые критерии эффективности противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С для совершенствования системы профилактики и лечения.
Для достижения поставленной цели в работе были сформулированы следующие задачи:
изучить распространенность HCV-инфекции у жителей Иркутской области, поло-возрастную структуру ' заболевших и генотипическое разнообразие вирусов циркулирующих в популяции;
оценить социальное значение ХВГС для населения Приангарья на основании расчета социального ущерба;
изучить качество жизни больных путем количественной оценки физической и психической составляющей здоровья человека;
провести анализ экономической целесообразности проведения противовирусной терапии больным с различными генотипами вируса путем расчета показателя «затраты - эффективность»;
- изучить значение расы, социальных, биологических параметров человека
и некоторых свойств возбудителя как предикторов успешной противовирусной
терапии индивидуума.
Научная новизна:
Изучена фактическая распространенность хронической HCV-инфекции в Приангарье, проведено климато-географическое районирование территории Иркутской области по уровню инфицирования населения. Проведенный анализ частоты выявления антител к вирусу гепатита С у населения показал, что количество HCV-позитивных лиц в Иркутской области почти в 2 раза больше, чем в центральных районах России.
Впервые для оценки социального ущерба от хронического вирусного гепатита С в Иркутской области был использован показатель лет потенциально потерянной жизни, рекомендованный ВОЗ для социально-экономических
исследований. При этом было выявлено, что хронические заболевания печени (ХЗП), включая вирусные гепатиты, имеют большое социальное значение как причина преждевременной смертности населения Приангарья.
Была установлена экономическая целесообразность проведения противовирусной терапии по сравнению с патогенетической, особенно у больных со 2-м и 3-м генотипом вируса гепатита С.
На основании методов математического анализа было изучено значение расы, социальных и биологических параметров человека, а также некоторых свойств возбудителя в плане эффективности противовирусной терапии. Впервые было выявлено значение наследственных факторов (группа крови) как предикторов стойкого вирусологического ответа на терапию.
Практическая значимость работы:
Полученные данные о распространенности HCV-инфекции в различных климато-географических районах Иркутской области, поло-возрастной структуре инфицированных имеют практическое значение как основа разработки адресных социально-экономических программ и научного обоснования бюджета здравоохранения Иркутской области на долгосрочную перспективу.
Результаты выявления антител к вирусу гепатита С в возрастной группе 18-39 лет, диктуют необходимость усиления профилактической работы среди молодежи и «здорового населения» активного возраста.
Снижение качества жизни больных хроническим вирусным гепатитом С, особенно -психической и эмоциональной составляющей ставит вопрос о целесообразности привлечения психологов к практическому взаимодействию со специалистами гастро-энтерологического профиля в процесс лечения и социальной реабилитации пациентов.
Выявленные предикторы ответа позволяют индивидуализировать подход к назначению противовирусной терапии и прогнозировать эффективность ее проведения у конкретного индивидуума.' Разработана программа математического анализа предикторов ответа на противовирусную терапию. На
11
основе этой программы был создан сайт
, который позволяет вносить данные пациента в режиме on-line и сразу получать результат — вероятность достижения стойкого ответа на терапию до ее начала в процентах.
Реализация результатов работы:
Результаты исследований внедрены в работу: Иркутской областной инфекционной клинической больницы, Иркутского областного диагностического центра, Первой и Второй клинических больницах г. Улан-Батора (Монголия).
Полученные данные легли в основу разработки долгосрочной программы департамента здравоохранения администрации Иркутской области «Оценка социального и экономического ущерба общественному здоровью населения Иркутской области от HCV-инфекции, прогноз развития эпидемии и разработка программы снижения инвалидизации населения от исходов вирусного гепатита С» (2007 год) и подготовки методических указаний для врачей «Методы диагностики и лечения вирусных гепатитов», Иркутск, 2008 г.
Программа математического прогноза индивидуальной эффективности противовирусной терапии выставлена на сайте кафедры информационных технологий в управлении (зав. кафедрой д.м.н. Курганская Г.С.) Иркутского государственного университета и доступна для использования врачам и научным работникам.
Результаты исследований, представленных в диссертации, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре инфекционных болезней, эпидемиологии Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Иркутская область по уровню инфицирования вирусом гепатита С относится к числу регионов с высоким значением данного показателя.
Показатель инфицированности составил 43,7 человек на 1000 населения, что в 2 раза выше, чем в центральных субъектах РФ.
Предикторами стабильного вирусологического ответа на лечение являются как факторы вируса (генотип, вирусная нагрузка), так и факторы хозяина (длительность заболевания, возраст, масса тела, группа крови).
Хронические заболевания печени, включая вирусные гепатиты, занимают шестое место среди основных причин смерти населения Иркутской области.
У больных ХВГС наблюдается снижение качества жизни во всех сферах: физической, эмоциональной, психологической и социальной.
4. Противовирусная терапия больных ХВГ С является экономически
целесообразной в связи с уменьшением прямых затрат на сопутствующее
лечение и косвенных затрат в виде потерь валового регионального продукта.
Апробация работы
Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на:
- научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования
кафедры инфекционных болезней ИГМУ «Актуальные проблемы современной
инфектологии» (Иркутск, 2003).
'' -конференции посвященной 10-летию журнала инфекционной патологии (Иркутск, 2004).
- конференции посвященной 95-летию организации Иркутской городской
, инфекционной больницы «Актуальные вопросы современной инфектологии»
. (Иркутск, 2005).
- .^конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и
профилактики вирусных гепатитов» (Иркутск, 2005).
- заседании региональной ассоциации гастроэнтерологов (Иркутск, 2005).
/| - заседаниях Иркутской региональной ассоциации врачей-инфекционистов
' (Иркутск, 2005,2007, 2008).
- ; совещании участников клинического исследования ML 16709
«Многоцентровая открытая программа по изучению безопасности и
із переносимости комбинированной терапии Рофероном-А, с последующей заменой его на Пегасис, и Рибавирином у больных хроническим гепатитом С» (Москва,2006).
- 7-ом Монгольско-Российском международном симпозиуме «Актуальные
проблемы гепатологии» (Улан-Батар, 2006).
конференции «Актуальные вопросы современной инфектологии» (Иркутск, 2008).
международной конференции посвященной различным проблемам пожилых людей (Пекин, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 в журналах рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, содержащего 116 отечественных и 132 зарубежных источника. Материал иллюстрирован 20 таблицами, 28 диаграммами и 6 клиническими примерами.
Эффективность противовирусной терапии у больных ХВГС на современном этапе развития медицины
Первичной целью противовирусной терапии является подавление репликации вируса и его элиминация из организма, критерием которой является стойкий вирусологический ответ (СВО) [Strader B.D., 2004]. Это предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания, а соответственно развитие его исхода - цирроза печени. Стойкий вирусологический ответ ассоциируется с долгосрочным вирусологическим ответом в 99%-100% случаев [Swain М., 2007; Formann Е., 2006].
В ходе клинических исследований интерферонотерапии также было выявлено улучшение гистологической картины печеночной ткани [Сата С, 2004; Metwally М.А., 2004]. Haethcote и соавт. (2000) при лечении пациентов с хроническим гепатитом С и компенсированным циррозом препаратами интерферона показали, что у 50% пациентов наступает гистологическое улучшение.
Согласно данных большинства авторов, антифибротическое действие а-интерферона отмечается у пациентов, имеющих биохимический или вирусологический ответ [Alric L., 2001; Asma А., 2003]. Но есть также данные, что при комбинированной терапии наблюдается снижение степени фиброза даже при отсутствии вирусологического ответа [Павлов Ч.С., 2001]. Реверсия фиброза отмечалась у 29% респондеров и 7% не респондеров по данным Pol S. [Pol S., 2002; Pol S., 2004]. Также MX. Shiffman и соавт. (1999) показали, что продолжительная интерферонотерапия (интерферон альфа-2в 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 24 месяцев) может предотвращать гистологическое прогрессирование хронического гепатита С у пациентов с продолжающейся виремией.
В исследовании немецких ученых длительная монотерапия низкими дозами пегилированных интерферонов (0,5 мг/кг/неделю) у больных с циррозом или выраженным фиброзом печени вызывала замедление или
обратное развитие фиброза, но этот эффект сохранялся только на фоне терапии [Kaiser S., 2006].
Важным эффектом противовирусной терапии является предупреждение развития гепатоцеллюлярной карциномы, увеличение продолжительности жизни и снижение смертности от заболеваний печени [Erdardt А., 2007; Shiratori Y., 2005; Hoofnagle J.H., 1997; Hornberger J., 2006; Buti M., 2005].
Во всем мире препаратом выбора в терапии хронического вирусного гепатита С на протяжении более 20 лет является интерферон [Крель П.Е., 1999].
С появлением возможности комбинации интерферона с рибавирином были достигнуты значительные успехи в терапии гепатита С [Reichard О., 1998; Блохина Н.П., 1999; Ивашкин В.Т., 2002], которые превосходили монотерапию интерфероном.
В ходе исследований было показано, что монотерапия рибавирином в дозе 1000-1200 мг/сутки хронической HCV инфекции существенно не влияет на уровень виремии. Однако у 20-55% больных отмечалась нормализация показателей трансаминаз сыворотки, которые возвращались к первоначальным значениям после окончания лечения [Lee J.H., 1998].
Комбинация рибавирина с интерфероном способствует более высокому уровню устойчивого полного ответа [Широкова Е.Н., 2002; Громова Н.И., 2003]; 79% при 2 и 3 генотипах и 29% при 1 генотипе, в общей популяции 47% [Manns М., 2001]; 61% при 2 и 3 генотипах и 36% при 1 генотипе, в общей популяции 44% [Fried M.W., 2002].
Следующим этапом в разработке средств противовирусной терапии стало появление пегилированных интерферонов (ПЕГ-интерферонов). Высота вирусологического ответа при монотерапии ПЕГ-интерфероном составляет 29% (21% при 1-м генотипе и 45%) при не 1-м генотипах) [Fried M.W., 2002].
Логичным следствием внедрения в практику монотерапии ПЕГ-интерферона стало его активное изучение в комбинации с рибавирином. Сочетание двух этих препаратов показало большую эффективность по сравнению с комбинацией стандартного интерферона и рибавирина. По данным многоцентрового контролируемого исследования частота стойкого вирусологического ответа в общей популяции составила 56%, в том числе у пациентов с 1 генотипом - 46%, с 2 и 3 генотипами - 76% [Fried M.W., 2002]. В исследовании М. Manns (2001) частота УВО составила 54%, 42%, и 82% в общей популяции, при 1 и не 1 генотипах соответственно. По данным российских авторов частота стойкого вирусологического ответа составила 65,5%, в том числе у больных с 1 генотипом 55,9% с не 1 генотипом - 81,0%, что несколько превосходит мировые данные [Ивашкин В.Т., 2007].
В настоящее время существуют два пегилированных интерферона, которые отличаются по химическому строению, размерам и фармакокинетическим характеристикам: пегинтерферон-альфа2а и пегинтерферон-альфа2в. По результатам различных исследований эффективность этих препаратов была сопоставимой [Fried M.W., 2002; Manns М.,2001].
На сегодняшний день комбинированная терапия препаратами пегилированного интерферона и рибавирина является «золотым стандартом» в лечении хронического гепатита С [Strader B.D., 2004]. Эта рекомендация основана на результатах международных контролируемых исследований. В ходе трех наиболее крупных исследований были показаны преимущества данной терапии над использованием стандартного интерферона в сочетании с рибавирином [Manns М., 2001; Fried M.W., 2002; Hadziyannis S.J., 2004].
Различные дозы и режимы введения интерферонов и рибавирина изучались в многочисленных клинических исследованиях. С целью повышения эффективности интерферонотерапии использовали режимы высоких доз в начальном периоде лечения или в течение всего курса терапии. Использование различных «нестандартных» режимов лечения, особенно рекомендовалось для пациентов трудноподдающихся терапии с высоким уровнем виремии и 1в генотипом HCV [Colombatto Р., 1997].
Оценка экономической эффективности противовирусной -терапии
Расчет экономического ущерба включал несколько этапов. 1. Оценка частоты носительства anti-HCV среди населения Иркутской области. С этой целью были использованы архивные материалы серологических исследований Областной станции переливания крови. Для анализа взяты данные за 9 лет с 1999 по 2007 гг. За это время было обследовано 83169 здоровых доноров. Возраст обследованных от 18 и старше с учетом возрастных ограничений возможности сдачи крови. Для оценки инфицированности детского населения были использованы архивные данные Областной детской государственной клинической больницы (107 человек), Городского центра молекулярной диагностики (78 человек). Кроме того, было обследовано 100 детей находящихся на лечении в ИОИКБ с различными диагнозами, исключая вирусный гепатит. 2. Расчет количества репликативных форм ХВГ С.
Данный показатель был рассчитан на основании частоты выявления anti-HCV в нашем регионе, а также использовании литературных данных о проценте репликативных форм хронического гепатита у лиц, имеющих антитела. 3. Оценка частоты встречаемости различных генотипов. Для этого были проанализированы данные генотипирования Иркутского областного клинико-консультативного диагностического центра за 5 лет. Всего 946 человек. 4. Расчет стоимости противовирусной терапии. Для расчета стоимости противовирусной терапии взяты усредненные данные аптечной сети г. Иркутска на сентябрь 2007 года и расчетное гипотетическое количество больных ХВГ С в Иркутской области. 5. Расчет социально-экономической эффективности проводимой противовирусной терапии. С этой целью было рассчитано количество предотвращенных случаев ЦП, ГЦК и смертельных исходов в случае проведения всем больным противовирусной терапии, а также количество сохраненных лет качественной жизни. Рассчитаны затраты на лечение больных декомпенсированным циррозом печени и гепатоцеллюлярнои карциномой, а также потери ВРП вследствие инвалидности по причине ЦП и ГЦК. 6. Оценка экономической эффективности противовирусной терапии. С этой целью была использована методика сравнения соотношений «затраты - эффективность» при разных методах лечения [Танковский В.Э., 2001].
При проведении данного типа анализа для каждой рассматриваемой схемы лечения было рассчитано соотношение «затраты — эффективность» по формуле: Затраты/эффективность=ОС+1С/Е/, где DC — прямые затраты, 1С — косвенный затраты, Ef — эффективность лечения (процент вылеченных больных или годы сохраненной жизни или предотвращенные случаи смерти). В результате соотношение затраты/эффективность отражает расходы, приходящиеся на единицу эффективности. Предикторы ответа оценивали с использованием программы созданной на платформе PostgresSQL, находящейся на сервере Байкальского института бизнеса и международного менеджмента ГОУ ВПО ИГУ. Работа проводилась совместно с кафедрой Информационных технологий в управлении (зав. кафедрой д.м.н. Курганская Г.С.) На основе этой программы был создан сайт http://www.stud.buk.irk.ru:8100/2007/projl/SAS/, который позволяет вносить данные пациента в режиме on-line и сразу получать результат — вероятность достижения стойкого ответа на терапию до ее начала в процентах. Обследование больных включало основные общеклинические и биохимические показатели, выявление антител к вирусу гепатита С, выявление вируса гепатита С (количество и генотип). Некоторым больным выполнялась пункционная биопсия печени. Общий анализ крови выполнялся на гематологическом анализаторе «System XT-2000I» фирмы Hoffman La Roche, Швейцария. Общий анализ мочи выполнялся на анализаторе «Miditron M+ST» фирмы «Roche», Швейцария. Биохимические показатели: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутимилтрансфераза, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок, альбумин, глюкоза крови, креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды, фосфор, калий, кальций, сывороточное железо, ферритин определялись на биохимической платформе «Modular Р800, с ISE блоком» фирмы «Roche», Швейцария. Активность гепатита оценивалась по значению аланинаминотрнасферазы. Минимальная активность хронического гепатита считалась при уровне АЛТ, не превышающим 3-х норм, умеренная — от 3 до 10 норм, высокая — при уровне АЛТ более 10 норм [Окороков А.Н., 2000]. Тиреотропный гормон (ТТГ) определялся на модульной системе для иммунохимических исследований «Modular El 70», фирмы «Roche», Швейцария. Определение anti-HCV IgG производилось на автоматизированном иммуноферментном анализаторе «Evolis», Германия.
Использовались тест-системы фирмы «Вектор-Бест». Определение RNA HCV в сыворотке крови осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на амплификаторе в реальном времени фирмы BioRad, США. Генотипирование вируса методом ПЦР проводили с использованием набора «АмплиСенс-НСУ-генотип» (определялись la, lb, 2, За генотипы). Количественное определение вируса гепатита С в крови методом ПЦР проводилось с помощью тест систем «АмплиСенс-HCV». Выполнение общеклинических, биохимических, серологических, молекулярно-биологических методов проводилось в лаборатории ИОККДЦ (зав. отд. лаб. диагностики д.б.н., проф. Р.Г. Скворцова). С целью морфологического исследования гепатобиоптатов проводили чрезкожную пункционную биопсию правой доли печени. Морфологическое исследование ткани печени проводилось в отделении патоморфологии и цитологии ИОККДЦ (зав. отд. к.м.н. С.С. Голубев). Степень морфологических изменений в печени оценивалась в соответствии с индексом гистологической активности (ИГА), выраженной в баллах [Knodell R.G., 1981]. Хронический гепатит с минимальной активностью от 1 до 3 баллов, слабо выраженный 4-8 баллов, умеренный 9—12 баллов и тяжелый ХГ 13-18 баллов. Также биоптаты окрашивались реактивом Перлса с целью оценки отложений трехвалентного железа в ткани печени.
Качество жизни больных с хроническим вирусным гепатитом С
Обращало на себя внимание более значимое снижение показателей психической составляющей здоровья по сравнению с физической компонентой. Это шкалы социальной активности человека (51,5±20,9 баллов), эмоционального ролевого функционирования (70,5±21,8 баллов) и состояния психического здоровья (60,8±22,6 баллов). Оценка психического и эмоционального здоровья представляет сложную задачу ввиду отсутствия специальных методов. Несмотря на это, эмоциональные изменения и низкая самооценка психического здоровья достоверно ухудшали субъективное качество жизни пациентов и затрудняли полноценное участие человека в жизни общества, семьи и т.д.
По большинству из шкал опросника были получены достоверные различия в группах сравнения и контроля, исключение составляет жизнеспособность больных и здоровых лиц.
Для больных с ХВГ С более выраженное изменение психической составляющей здоровья, вероятно, обусловлено наличием, а иногда и преобладанием в клинике астено-вегетативного синдрома и депрессивной симптоматики. Для данного заболевания характерно длительное бессимптомное или малосимптомное течение, которое не оказывает значительного влияния на физическую активность человека.
Кроме того, часто факт постановки данного диагноза обладает выраженным негативным действием на сознание и эмоциональное состояние больного вследствие знания пациентами вариантов исходов данного заболевания (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома).
Таким образом, наличие тех или иных симптомов не всегда адекватно отражает состояние здоровья человека. Отсутствие симптомов нельзя приравнивать к полноценному здоровью. Так как согласно определению ВОЗ, здоровье это не только отсутствие болезней, но и состояние полного благополучия. Психическую компоненту здоровья сложнее оценить, но она часто является ведущей в состоянии больного.
Хронические заболевания печени, включая вирусные гепатиты, занимают шестое место среди основных причин смерти населения Иркутской области. ХЗП имеют большее значение, чем болезни органов пищеварения, инфекционные болезни, и вносят сопоставимый с туберкулезом вклад в раннюю смертность населения.
Хронические заболевания печени имеют наибольшее социальное значение в возрастной группе 40-49 лет, а на возрастную группу 30-59 лет приходится 81,7% ранних смертей от ХЗП в общей структуре возрастных групп. Таким образом, ХЗП представляют собой важную. социальную проблему взрослого трудоспособного населения Иркутской области, не достигшего пенсионного возраста.
У больных ХВГ С выявлено снижение качества жизни во всех сферах проявления: физической, эмоциональной, психологической и социальной. На фоне хронического инфекционного процесса у больных в большей степени страдают психические составляющие здоровья, чем физические компоненты. Это проявляется стойким астено-вегетативным синдромом и депрессивным состоянием.
Иркутская область состоит из 33 районов и имеет 14 городов областного и 8 городов районного подчинения.
Область занимает площадь 767,9 тыс. км2. Вследствие огромной территории имеются климатические и географические особенности в различных районах области. Распределение населения также неравномерно с преобладанием в южной части области. Здесь сконцентрированы наиболее крупные города: Иркутск, Ангарск, Шелехов и т.д.
Число граждан проживающих на территории области в разные годы варьировало. В целом в настоящее время имеется тенденция к снижению численности населения с учетом переписи 2002 года от 2667890 человек в 1999 году до 2545326 человек в 2005 году. Для расчета экономического ущерба были взяты данные на начало 2005 года. Возрастно-половая структура населения Иркутской области представлена в таблице 4.1.
Определение экономического ущерба наносимого вирусным гепатитом С. Экономическая оценка эффективности лечения
В настоящее время «золотым стандартом» в терапии ХВГ С является комбинированная противовирусная терапия препаратами интерферона (стандартного или пегилированного) и рибавирина. Основными целями терапии являются: снижение биохимической активности заболевания, подавление репликации вируса и формирование стойкого вирусологического ответа, замедление нарастания фиброза [StraderB.D., 2004].
Кроме того, проведенными исследованиями доказано, что противовирусная терапия ведет к снижению риска развития цирроза печени, а также предотвращению развития гепатоцеллюлярной карциномы [Erdardt А., 2007; Shiratori Y., 2005; Hoofiiagle J.H., 1997; Homberger J., 2006].
При отсутствии противовирусной терапии или невозможности ее проведения пациенты получают патогенетическую (метаболическую) терапию, которая нормализует обменные процессы в гепатоцитах, укрепляет клеточную мембрану и т.д. Однако данная терапия не ведет к элиминации вируса гепатита
С и тем самым не препятствует прогрессированию инфекционного процесса и развитию ЦП и ГЦК.
При наличии явного преимущества противовирусной терапии по сравнению с патогенетической в виде стойкой элиминации вируса гепатита С, она имеет и недостатки, например: высокая стоимость препаратов, наличие побочных явлений в том числе и необратимых после прекращения терапии, наличие противопоказаний к назначению одного и/или другого препарата.
В связи с этим была изучена экономическая оценка эффективности двух методов лечения используемых при хроническом гепатите С: комбинированной противовирусной и патогенетической терапии. Экономическая оценка проводилась применительно к эпидемиологической ситуации в Иркутской области.
Для этого было рассмотрено два варианта развития событий. В одном случае всем больным проводилась комбинированная противовирусная терапия, в другом пациенты получали только патогенетическую терапию.
Медицинская эффективность оценивалась по наличию стойкого вирусологического ответа - отсутствие вируса гепатита С в сыворотке крови в течение 24 недель после отмены терапии [Strader B.D., 2004].
По нашим расчетам в области 73635 человек имеют репликативную форму хронического вирусного гепатита С и являются потенциальными кандидатами для проведения противовирусной терапии. В настоящее время при отсутствии противопоказаний терапия назначается всем пациентам не зависимо от степени биохимической и гистологической активности [Strader B.D., 2004].
Для расчета стоимости противовирусной терапии были взяты данные аптечной сети г. Иркутска на сентябрь 2007 года. Стоимость препаратов приведена в таблице 4.6.
В зависимости от длительности терапии, общая стоимость курса лечения составила (табл. 4.7). Надо отметить, что при подсчете стоимости этиотропной терапии были использованы отечественные препараты, которые по данным клинических исследований не уступают по эффективности и переносимости зарубежным [Плюснин СВ., 2006; Солоцких Е.О., 2005; Санин Б.И., 2003], а по цене являются более доступными. Исключение составили пегилированные интерфероны, которые не производятся в России. Именно они составляют около 80% стоимости терапии.
Согласно последним рекомендациям [Strader B.D., 2004] хронический вирусный гепатит С обусловленный 2 и 3 генотипами лечится препаратами пегилированного интерферона и рибавирина. Несмотря на это, у больных инфицированных данными генотипами, нами была предусмотрена терапия стандартным интерфероном, поскольку их эффективность в данном случае сопоставима [Manns М., 2001]. Учитывая количество случаев 2 и генотипов (24005 человек), которые требуют 24-недельного курса терапии, стоимость терапии а-интерфероном и рибавирином составила 1,4 млрд. рублей.
Пациентов инфицированных 1 генотипом, а также нетипируемыми вариантами вируса гепатита С (49630 человек) рекомендовано лечить в течение 48 недель препаратами пегилированного интерферона [Strader B.D., 2004] в сочетании с препаратами рибавирина. В результате стоимость терапии ПЕГ-интерфероном и рибавирином составила 32,9 млрд. рублей.
Ожидаемая эффективность противовирусной терапии значительно зависит от генотипа вируса и составляет в среднем для 2 и 3 генотипов 84,4%, для "1 -54,2% [Орлова Л.С., 2008].
В результате, затратив 34,3 млрд. рублей можно достигнуть выздоровления более чем у 47 тысяч человек (20260 человек с не 1в генотипом и 26899 человек с 1 генотипом). У 3745 больных со 2 и 3 генотипом вируса и у 22731 больного с 1 генотипом вируса прогностически терапия окажется неэффективной.
Основываясь на современных данных о том, что противовирусная терапия предупреждает развитие ЦП и ГЦК у пролеченных больных, а в большей степени у имеющих стойкий вирусологический ответ (47159 человек), можно говорить о количестве ежегодно предотвращенных случаев ЦП и ГЦК (табл. 4.8). Ежегодная частота перехода хронического вирусного гепатита С в цирроз печени и цирроза в гепатоцеллюлярную карциному составляют соответственно 0,073 (0,051-0,095) и 0,015 (0,010-0,020) случаев в год. Вероятность непосредственного перехода ХВГС в ГЦК небольшая и составляет 0,001 (0,000-0,002) [Fattovich G., 1997]. Поэтому можно сказать, что в результате лечения будет предотвращено 3443 случая ЦП и 52 случая ГЦК ежегодно.
![Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс]](/i/i/4503/188627.png "Характеристика современных проявлений эпидемических процессов острых и хронических гепатитов В и С, оценка реализации широкомасштабной программы вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции в мегаполисе [Электронный ресурс] Шулакова Надежда Ивановна")
