Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления об источниках и путях передачи вирусов гепатитов В и С 13
1.1. Разнообразие клинических форм гемоконтактных вирусных гепатитов 13
1.2. Механизм и пути передачи вирусов гепатитов В и С ...24
1.2.1. Искусственные пути передачи вирусов ГВ и.ГС 26
1.2.2. Естественные пути передачи вирусов ГВ и ГС 34
1.3. Молекулярная эпидемиология ГВ и ГС. Значение для установления источников вирусов и путей передачи возбудителей 41
Глава 2. Материалы и методы 49
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов В и С в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2006 гг 55
3.1. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита В в Санкт-Петербурге и его Калининском районе в 1994-2006 гг 55
3.2. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге и его Калининского районе в 1994-2006 гг 66
3.3. Заболеваемость острыми и хроническими гепатитами сочетанной этиологии (микст-гепатитами) в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2006 гг 74
3.4. Некоторые эпидемиологические особенности первичного рака печени в Санкт-Петербурге и его Калининском районе в 1994-2005 гг 74
Глава 4. Характеристика путей передачи вирусов ГВ и ГС В Калининский период в современный период 78
4.1. Структура установленных путей передачи вируса ГВ и ГС в 1996-2006 гг 79
4.1.1. Заражение вирусами ГВ и ГС в медицинских учреждениях в 1996-2006 гг 88
4.2. Эпидемиологическая характеристика госпитальных вирусных гепатитов в стационарах, расположенных на территории Калининского района, в 1995-2006 гг 93
4.3. Очаговость вирусных гепатитов В, и С по месту жительства в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1983-2006 гг 98
Глава 5. Значение молукулярно-биологических методов для оценки путей и факторов передачи вирусов гепатитов В и С 122
5.1. Результаты обследования населения Калининского района Санкт-Петербурга, относящегося к группам риска, на HBsAg и анти-HCV методом иммуноферментного анализа в 1996-2006 гг 122
5.2. Применение молекулярно-биологических методов для определения циркулирующих штаммов вируса ГС 126
5.3. Применение молекулярно-биологических методов для определения циркулирующих штаммов вируса ГВ 135
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы 155
Приложения 188
- Молекулярная эпидемиология ГВ и ГС. Значение для установления источников вирусов и путей передачи возбудителей
- Эпидемиологические особенности вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге и его Калининского районе в 1994-2006 гг
- Эпидемиологическая характеристика госпитальных вирусных гепатитов в стационарах, расположенных на территории Калининского района, в 1995-2006 гг
- Применение молекулярно-биологических методов для определения циркулирующих штаммов вируса ГС
Введение к работе
Актуальность темы. Вирусные гепатиты В и С (ТВ, ГС) остаются* важной проблемой здравоохранения во всем мире. Это связано с широким распространением указанных инфекций и частым формированием неблагоприятных исходов в хронический гепатит, вирусный цирроз печени и печеночно-клеточный рак. Социальный и экономический ущерб, причиняемый вирусными гепатитами В и С, обуславливает непреходящую актуальность разработки, совершенствования и внедрения в практику методов профилактики данных инфекций (Шаханина И. Л., Радуто О. И., 2002; Огарков П. И., 2003).
В последние десятилетия проявления эпидемического процесса FB и ГС в России претерпели значительные изменения. Высокая пораженность вирусами ГВ и ГС лиц молодого возраста в конце 90-х гг. прошлого столетия в-настоящее'время привела к заметному увеличению числа больных хроническими формами инфекций (Мукомолов С. Л. и др., 2000; Онищенко Г. Г., 2002, 2008; Шахгильдян И. В., 2002, 2007). Установлено, что возбудители-ГВ и ГС являются, в подавляющем числе случаев, причиной возникновении первичного рака печени (ПРП) (Дунаевский О: А., 2000; Liang Т. et al., 2000; Taylor V. М. et al., 2005). В отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется клиническим проблемам рака печени, при этом относительно мало работ посвященоего эпидемиологической характеристике.
Больные хроническими формами ГВ и ГС, включая лиц с ПРП, являются длительными и активными источниками инфекции. В связи с увеличением заболеваемости хроническими гепатитами В и С происходит накопление длительных источников инфекции среди населения.
Российская школа эпидемиологов внесла огромный вклад в формирование учения о механизмах, путях и факторах передачи возбудителей гемо-контактных вирусных гепатитов (Шляхтенко Л. И., Нечаев В. В., Шахгильдян И. В., Пакторис Е. А., Михайлов М. И., Мукомолов С. Л. и др.).
Согласно теоретическим и практическим представлениям выделяют искусственные и естественные пути передачи возбудителей ГВ и ГС.
Значение искусственных путей передачи вирусов ГВ и ГС; особенно реализующихся в медицинских учреждениях, снижается (Дмитриева Г. М. и др., 2002; аналитические обзоры «Вирусные гепатиты в Российской Федерации», 2003| 2005, 2008). Вместе с тем, учитывая все возрастающее количество больных хроническими формами инфекций, включая.так называемых «носителей» вирусов, создаются предпосылки для заноса вирусных гепатитов в стационары и возможности их внутрибольничного распространения. Активизация эпидемического процесса ГВ и ГС в конце 90-х гг. XX и в начале XXI столетий была связана, с высоким поражением лиц, внутривенно употребляющих психоактивные препараты (Онищенко Г. Г., Шахгильдян И. В., 2000). Однако значение этогопути передачи и факторов риска, связанных с передачей вирусов ГВ и ГС при инъекционном введении психоактивных препаратов, в современный период изучалась недостаточно.
Особое значение имеют естественные пути передачи возбудителей, так как они обеспечивают их сохранение как биологических видов. Показано, что вероятность передачи вируса ГС от матери, у которой обнаружены антитела к вирусу ГС, ребенку в 4-5 раз ниже, чем при гепатите В (Ершова О. Н., 2000, 2002). Многочисленными исследованиями передача вируса ГВ»половым путем доказана, в то время как активность этого пути при ГС остается недостаточно изученной. В литературе описаны наблюдения заражения вирусом ГВ членов семей в быту (Шляхтенко Л. И. и др., 1996; Соловьева Е. В., 2000; Таточен-ко В. К., 2000; Дунаевский О. А., 2000; Костинов М. П. и др., 2002). В исследованиях, посвященных передаче вируса ГС в условиях бытового общения, маркеры ГС обнаруживались у 0-11,0% контактных в очагах гепатита С (Ершова О. Н. и др., 2002; Динсгаг Дж., Иссельбахер К., 2002). Майер К.-П. (2001) считает, что риск распространения вируса ГС среди членов семьи, не являющихся половыми партнерами источника инфекции, чрезвычайно низок.
Однако все эти» наблюдения основывались на использовании традиционных эпидемиологических методов. В настоящее время аналитическая база эпидемиологии обогатилась данными молекулярно-биологических исследований. Детальное изучение циркуляции различных генотипов вирусов ГВ и ГС на отдельных территориях и в конкретных ситуациях помогают понять эпидемиологию гемоконтактных вирусных гепатитов. Вместе с тем, возможности молекулярно-биологических исследований для понимания эпидемиологии ГВ и ГС в стране освещены недостаточно.
Таким образом, исследование современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С, включая эпидемиологическую характеристику первичного рака печени, характеристику эпидемиологических особенностей госпитальных вирусных гепатитов, структуры путей передачи с помощью методов традиционной и молекулярной эпидемиологии, является актуальным и своевременным. Решению этих вопросов и посвящена настоящая диссертационная работа.
Цель исследования - с помощью методов традиционной и молекулярной эпидемиологии определить особенности эпидемиологии и значимость различных путей передачи вирусов гепатитов В и С в современный период.
Задачи исследования:
Провести эпидемиологический анализ заболеваемости различными формами ГВ и ГС, первичным раком печени в крупном районе Санкт-Петербурга.
Оценить структуру путей передачи возбудителей ГВ и ГС в 1994-2006 гг.
Охарактеризовать эпидемиологические особенности гемоконтактных вирусных гепатитов в крупном многопрофильном стационаре.
Определить очаговость ГВ и ГС по месту жительства в 1994-2006 гг.
Установить циркулирующие генетические варианты вирусов ГВ и ГС в очагах по месту жительства, в которых зарегистрированы вторичные случаи ГВ и ГС.
Предложить дополнительные профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах ГВ и ГС.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эпидемический процесс гемоконтактных вирусных гепатитов'В^и С в современный период характеризуется значительным увеличением заболеваемости и болезненности хроническими формами инфекции, включая пече-ночно-клеточный рак, преобладанием среди больных лиц 20-29 лет мужского пола, увеличением числа заносов ГВ и ГС в соматические стационары.
В структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС произошли изменения: снизилось-значение передачи вирусов ГВ и* ГС при внутривенном введении психотропных препаратов и возросло значение заражений в условиях бытового общения1. В очагах по месту жительства одновременно обнаруживаются больные острыми и хроническими формами ГВ и ГС. Такое сочетание инфекций у проживающих в очагах связано с общностью путей передачи вирусов ГВ и ГС.
Для установления факта распространения инфекции обследование контактных в очагах ГС должно проводиться не только с помощью теста на анти-HCV, но и с применением молекулярно-биологических методов, поскольку на территориях может одновременно циркулировать несколько генетически разнородных штаммов вируса ГС, которые не могут быть разграничены традиционными методами.
Научная новизна. На материалах Калининского района Санкт-Петербурга получены новые знания о проявлениях эпидемического процесса гепатитов В и С в современных социальных условиях.
Установлены изменения в структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС в период с 1996 по 2006 гг., выразившиеся в снижении доли искусственных
10 путей передачи возбудителей, особенно при внутривенном* употреблении психотропных препаратов. Определено, что общая очаговость ГВ и ГС по месту жительства достигает 3,6±0,2%. Очаговость ГВ составила 2,8±0,2%, а очаговость ГС — 4,3±0,2%. Это свидетельствует о возможности распространения инфекций в условиях бытового общения.
С помощью молекулярно-эпидемиологических методов получены новые данные о циркуляции разнообразных генетических вариантов вируса гепатита С на территории Санкт- Петербурга и в условиях семейных очагов ГВ и ГС. Выявлены случаи инфицирования недавно открытым рекомбинантным вирусом ГС 2k/lb, что подтверждает возможность его распространения.
Практическая значимость работы. На материале Калининского района Санкт-Петербурга показано, что в^ последние годы эпидемический^ процесс ГВ и ГС характеризуется существенным увеличением заболеваемости и болезненности хроническими формами инфекции, включая печеночно-клеточный рак. Сдвиг максимальных показателей заболеваемости ОГВ и ОГС с 15-19 лет на более старшие возрастные группы (20-29 и 30-39 лет) связан с изменениями в структуре ведущих путей* передачи возбудителей ге-моконтактных гепатитов. В частности, выявлено сокращение доли заражений вирусами ГВ5 и ГС при инъекционном введении психостимулирующих препаратов, а риск заноса ГВ и ГС в стационары неинфекционного профиля значительно увеличился.
Показано, что в очагах по месту жительства имеет место распространение инфекции, а в структуре семейных очагов с двумя и более случаями преобладают очаги микст-гепатитов, представленные ГВ и ГС. Полученные материалы позволяют обосновать и предложить проведение в очагах ГВ противоэпидемических мероприятий и в отношении ГС и, наоборот, в семейных очагах ГС вводить комплекс мер направленных на профилактику ГВ, в том числе обследование и вакцинацию контактных.
С помощью современных молекулярно-биологических методов получена дополнительная информация, обосновывающая возможность распро-странения^вирусов ГВ' и ГС в условиях семьи и в госпитальных условиях.
Внедрение результатов. Результаты исследований внедрены в деятельность практического здравоохранения Калининского района Санкт-Петербурга в виде районных целевых программ, направленных на снижение и профилактику гемоконтактных вирусных гепатитов: «Специфическая»иммунопрофилактика гепатита В детей из семей больных хроническим гепатитом В или «носителей» вируса»; программа «Профилактика наркомании и ее последствий в Калининском районе Санкт-Петербурга в, 2003-2012 гг.»; программы «Профилактика внутрибольничных инфекций»- в* родильном доме № 15, Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена, Медико-санитарной части №*70 (Санкт-Петербург). Были составлены и рекомендованы, для использования8 эпидемиологически безопасные алгоритмы работы медицинского персонала в больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и Центре планирования семьи и репродукции (Санкт-Петербург). Материалы диссертации использованы Администрацией Калининского района при подготовке коллегий (2000-2008 гг.), заседаний районной чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссии (1999, 2001, 2003-2008 гг.); ежегодных совещаний с руководителями амбула-торно-поликлинической службы в районном отделе* здравоохранения (1999-2008 гг.), семинарских занятий для практикующих врачей. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедр тропической медицины и эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной академии им. И. И. Мечникова.
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международных, Всероссийских и региональных конференциях, совещаниях и семинарах: Health Prom семинаре по контролю инфекции (Санкт-Петербург, 1997 г.); 1-й конференции Северо-Западного ре-
12 гиона России с международным участием «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.); 1-й Российско-шведской международной конференции «Инфекционный контроль в практике: трудности и перспективы» (Санкт-Петербург, 2001* г.); научно-практической конференции эпидемиологов и инфекционистов Санкт-Петербурга і и* Ленинградской области «Пути совершенствования оздоровительной работы в очагах хронических вирусных гепатитов» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII съезде ВНПОЭМП (Москва, 2002 г.); международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней — прогресс и проблемы» (Санкт-Петербург, 2003 г.); симпозиуме «Современные проблемы вирусных гепатитов» (Санкт-Петербург, 2006 г.); заседаниях Санкт-Петербургского отделения, Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1999, 2002, 2007 гг.).
Публикации. Основные положения и выводы диссертационного* исследования опубликованы в 20 научных работах, в том числе 3 статьях в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации. Основной* объем диссертации' изложен на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация имеет 78 таблиц (73 таблицы включены в»приложение № 1) и иллюстрирована 46 рисунками. Список литературы содержит 293 работы, в том числе 158 отечественных и 135 иностранных авторов. Диссертация имеет приложение № 1, которое включает фактические данные (таблицы) и приложение № 2 - материалы по внедрению работы.
Молекулярная эпидемиология ГВ и ГС. Значение для установления источников вирусов и путей передачи возбудителей
В последнее десятилетие, благодаря развитию молекулярно-генетических методов исследований, убедительно показана гетерогенность популяций вирусов гепатитов В и С, обусловленная значительной генетической вариабельностью.
Вирус ГВ является самым изменчивым ДНК-содержащим вирусом. В современной классификации выделяют, по меньшей мере, 8 генетических групп или генотипов вируса ГВ, обозначенных заглавными буквами латинского алфавита от А до Н. Генотипы вируса ГВ имеют различное географическое распределение. Так, генотипы А и D встречаются повсеместно, однако генотип А превалирует в Северной Европе, а генотип D и С - в Средиземноморском регионе, Индии, на Ближнем Востоке (Medici М. С. et al., 2006; van HoudtRf. et al., 2007). Генотипы В и С наиболее часто встречаются-на Дальнем Востоке, в Японии, Средней Азии; генотип Е - в Западной-Африке, генотип F - в Бразилии, Полинезии. Для Китая и Кореи- характерен генотип С. Для Пакистана доминантным является генотип D: На Тайване были обнаружены все генотипы вируса ГВ. Генотип G - на территориях Южной и-Центральной Америки (Морозов В. М. и др., 2003 ; Као J. Н. et al., 2000; Sibnarayan D., 2005; Saeeda В-., 2007; Trimoulet P. et al., 2007).
В России самыми распространенными генотипами, ГВ являются D; А, С (Блюгер А., Новицкий И., 2000). В Якутии; которая является регионом высокой эндемичности по заболеваемости ГВ, в отличие от Европейской части РФ широко представлены генотипы А и С (Морозов В. П. и др., 2003; Каран-дашоваИ.В., 2006). В Москве доминирует генотип D и встречается генотип А (Чуланов В. П. и др.,.2000). В-Санкт-Петербурге 90,3% больных ГВ были заражены, вирусом генотипа D, 8,0%- генотипа А, 1,7%- генотипа С (Морозов В. П. и др., 2003). Показатели распространенности различных генотипов меняются как между странами, так и внутри каждой страны в зависимости от наличия и численности групп риска, их этнического и географического происхождения. Например, в 1999-2004 гг. на юго-западе Франции среди пациентов с выявленным HBsAg наиболее частыми были генотипы А (51,0%) и D (26,0%) (Trimoulet P. et al., 2007), в то время как по данным другого исследования, в которое включали пациентов из Парижа и юго-восточного региона Франции, соотношение генотипов D и А составило 27,0% и 24,0% соответственно (Halfon P. et al., 2006).
В результате серотипирования вируса ГВ было выявлено, что HBsAg содержит группоспецифические детерминанты, а также подтиповые детерминанты, взаимоисключающие друг друга: d или у, w или г. На этом основа ний выделяют 4 основных субтипа HBsAg. Этими субтипами являются adw, adr,. ayw и ayr, где «а»- общая; детерминанта всех субтипов. Кроме.этого внутри субтипов также имеютсяфазличия:.Было идентифицировано 8 подтипов HBsAg: aywl, ayw2, ayw3, аулу4} ayr, adw2 adw4 и adr. Подтипы или ce-ротипы (adw, ayw, adr, ayr) также как и генотипы имеют специфическое географическое распределение; Подтип ау доминирует, в; Африке, на1 Среднем Востокеи в=области Средиземноморья;; подтип? adi- в Северной- Америке, Северной Европе, Азии; и на-- Тихоокеанских; островах (Майер К.-П-, 2001; Howard С. Ш et al:, 1994). Рапространенность субтиповх детерминантной «r ограничена Дальним Востоком. Исследования по; субтипированию; HBsAg, проведенные на. территории РФ? показали; что в целом. преобладает подтип ayw, он-.выявляетсякак у больных FB; так и у «носителей» вируса.
Под словами «вирус гепатита С» подразумевается гетерогенная: группа РНК-содержащих вирусов.. На основании анализа. последовательностей нуклеиновых кислот РНК вируса FC из различных регионов мира было выявлено, согласно разным:классификациям; существование по меньшей мере шести генотипов, более 100 субтипов и тысячи квазивидов. Вфамках одного генотипа.последовательности нуклеотидов вируса гомологичны на;55,0-72,0% (в среднем на 65,0%):, внутри подтипов-на 75,0-86;0% (в среднем на 80,0%), и, наконец, в каждом подтипе могут существовать индивидуальные изоляты с гомологичной нуклеотидной последовательностью,- близкой к 88;0% (DegosF. et al., 1998). Генотипы обозначают арабскими цифрами и нумеруются, начиная с единицы, а подтипам присваиваются латинские буквы a, b и с и т. д. (Майер К.-П., 2001; Simmonds Р; et al., 1996; Degos F.et al., 1998; Martin Lechmann Ph. D; et al., 2000).
Одни генотипы вируса встречаются повсеместно, другие - только на определенных территориях (Глинских Н. П. и др., 2002; Мукомолов-С. Л., 1992; Карандашова И. В., 2006; Houghton М. et ah, 1989; Hsu Н. et al., 1991; Nousbaum J. В. et al., 1995; Simmonds P. et al.,. 1996; Vince A. et al., 1998). Ис следования, выполненные специалистамиразных стран, показали, что на одной и той же территории может циркулировать несколько вариантов возбудителя с преобладанием определенных генотипов (Мукомолов С. Л., 1992; Sagnelli Е. et al., 2001). Показано, что 1, 2 и 3 генотипы идентифицируют во всех регионах мира, 4-й — в.странах Центральной и Северной Америки, 6-й -в Юго-Восточной Азии (Блюгер А., Новицкий И,, 2000; Ястребова О. Н., 2000; Майер К.-Л., 2001). В Японии, на Тайване, в Китае, регистрируются преимущественно генотипы lb, 2а, редко встречается 1а, За, 2Ь. Тип lb называют - «японским» (Соринсон С. Н., 1996; An Yang et al., 1999). В США преобладает la генотип, названный «американским» (Соринсон С. Н., 1996; Park G. J. et al., 2000). Некоторые генотипы встречаются преимущественно в конкретных странах: например, генотип 4 - в Египте (Майер К.-П., 2001). На территории Европы на долю субтипа lb приходится 43,0%, далее следуют субтипы 1а и За (составляют 20,0%), 2а— 10,0% и 4 и 5- 7,0%. На долю остальных приходится 20,0% (Новик А. А. и др., 2002).
В РФ доминирует субтип lb (более 70,0% от общего количества случаев), далее с убывающей частотой следуют За и 1а, значительно реже обнаруживается субтип 2а (Львов Д. К. и др., 1995, 1997; Шустове. В. и др., 2000; Глинских Н. П. и др., 2002; Водопьянов С. О:, 2002). На различных территориях России картина распределения генотипов может отличаться от общероссийской. Так, в Ростове-на-Дону наиболее часто встречается вирус ГС генотипа За- 34,0%, далее выявлялись 1а- 24,7%, lb - 21,6%, 2а- 19,6% (Водопьянов С. О. и др., 2002).
Эпидемиологические особенности вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге и его Калининского районе в 1994-2006 гг
В многолетней динамике заболеваемости ОГС в Санкт-Петербурге и его Калининском В 1994-1997 гг. (первые годы обязательной регистрации FC в Санкт-Петербурге) показатели заболеваемости, значительно не отличались, друг от друга и находились в, интервале 10,0- 16,7 /00оо в Калининском районе и 9,9 — 19,1 70000 - в.Санкт-Петербурге. Этот период можно условно обозначить периодом становления регистрации ОГС как в районе, так и в городе. В 1998-2000 гг., наблюдался» период подъема заболеваемости ОГС, с резким синхронным подъемом заболеваемостиЮГС в 1998г. как в городе, так и в- районе и стабильно высокими в 1999-2000 гг. показателями в районе (79,4-75,9 70ооо) и городе (94,7 - 89;2 70000). Такое увеличение показателей отражало два явления: улучшение диагностики гепатита. С и истинное нарастание интенсивности эпидемического процесса. С 2002-2003 гг. отмечалось плавное снижение уровня заболеваемости- 0FC в Санкт-Петербурге и его Калининском районе до 9,6 /0000 и 9,9 70000 соответственно, которые были- ниже исходного 1994г.
Многолетняя динамика регистрации новых случаев ХГС в Калининском районе и Санкт-Петербурге в 1994-2006 гг. имела выраженную тендент цию к росту и существенно отличалась от. многолетней динамики заболеваемости ОГС. Так, в 1994-1996 гг. показатели заболеваемости ХГС были сравнительно невысокими от 4,7 70000 до 8,7 7000о в Калининском районе, и от 5,2 70ооо ДО 9,8 700оо в Санкт-Петербурге и уступали показателям. ОГС. В 1997 г. наметилась ярко выраженная тенденция к росту заболеваемости ХГС, которая сохранялась все годы наблюдения. Показатели 2006 г. оказались максимальными (102,1 70000 в Калининском районе и 94,7 7000о в Санкт-Петербурге). В течение анализируемого периода (1994-2006 гг.) уровень заболеваемости ХГС в Калининском районе вырос в 21,7 раза, а в Санкт-Петербурге— в 18,2 раза. Необходимо также отметить, что если в 2001-2003 гг. показатели заболеваемости ХГС в Калининском районе были ниже показателей Санкт-Петербурга, то в 2003-2006 гг. регистрация ХГС в районе опередила городские показатели.
При сравнении кривых многолетней динамики заболеваемости ОГЄ и ХГС в Калининском районе № Санкт-Петербурге очевидно следующее: в интервале 1994-2000 гг. показатели заболеваемости ОГС и ХГС увеличивались. Начиная с 2001 г. и в последующие годы показатели заболеваемости- ОГС существенно уступали показателям ХГС.
Многолетняя динамика регистрации лиц с антителами к вирусу ГС среди населения Санкт-Петербурга и его Калининского района характеризовалась восходящими кривыми. При этом показатели выявления анти-ВГС на 100000 населения превышали показатели заболеваемости ОГС и ХГС. Максимальный» показатель регистрации анти-ВГС в Санкт-Петербурге отмечался в 2003 г. и составил 166,7 /0000. В 2003-2006 гг. наблюдалось снижение регистрации до 135,1 на 100000. В Калининском районе наибольшие показатели выявления анти-ВГС были установлены в 2003 г. и в 2006 г. В52006 г. показатель анти-ВГС у населения Калининского района не отличался от подобного показателя в Санкт-Петербурге (соответственно 136,5 и 135,1 0/00оо) Таким образом, анализ материалов регистрации различных форм ГС показал, что в 1994—1996 гг. наблюдалось становление подходов к диагностике ГС и регистрации этой инфекции. В 1997-2000 гг. отмечался резкий подъем уровня заболеваемости ОГС, ХГС и регистрации лиц с анти-ВГС. 2001 год следует расценить как переломный в регистрации ОГС, ХГС и выявления лиц со скрытой инфекцией. Заболеваемость ХГС и уровень регистрации лиц с анти-ВГС в 2001 г. сохранили свои тенденции к увеличению, в то время как заболеваемость ОГС начала снижаться и к 2006 г. практически вернулась на исходный уровень начала регистрации 1994 г. Необходимо отметить, что в течение анализируемого периода показатели частоты выявления лиц с анти-ВГС превосходили показатели заболеваемости ОГС, что свидетельствует о преобладании скрытого компонента эпидемического процесса при ГС.
Анализ заболеваемости ОГС в различных возрастных группах населения Калининского района показал (табл. 7 в приложении-1), что в возрастной группе 15-19 лет, начиная с 1997 г., показатели заболеваемости-неуклонно росли и достигли максимума в 1999 г. (431,4 /0000). В последующие годы они снижалась и в 2006 г. показатель составил всего 12,3 на 100000. Такая же тенденция отме-чалась и среди лиц 20-29 лет (в 2000 г. показатель составлял 241,1 7000о а в 2006 г. снизился до 36,6 /00оо) и у заболевших 30-39 лет (ві2000т. показатель составлял 54,3 700оо а в 2006 г. снизился до 16,0 7000о)- Показатели заболеваемости ОГС в-возрастной группе 30—39 лет заметно уступали показателям заболеваемости в .возрастных группах 15-19 и 20-29 лет. Среди лиц 40-49 лет максимальный показатель заболеваемости был установлен в 2000-200 Г гг. (11,2 7000о), а в возрастной группе 50-59 лет- в 2002 г. - 10,2 7оооо. В 2006 г. они снизились до 3;9 и 5,9 700оо соответственно. В 1994—1997 гг. у детей выявлялись лишь единичные случаи ОГС. В последующие годы наблюдался постепенный рост показателей заболеваемости вплоть до 2001 г. - 7,8 7000о5 затем следовало снижение заболеваемости до 1,7 700оо в 2006 г.
Таким образом, активизация, эпидемического процесса ГС в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2000 гг. проявлялась избирательным увеличением заболеваемости ОГС среди лиц 15-19 и 20-29 лет. В последующие годы (2001-2006 гг.) в этих группах было- зафиксировано резкое снижение заболеваемости ОГС. В возрастной группе 15-19 лет показатели заболеваемости в.2006 г. уменьшились в 17,6 раза (от 216,3 7000о в 2001 г. до 12,3 70000 в 2006 г.), а в возрастной группе 20-29 лет- в 4,8 раза (от 174,9 7000о в 2001 г. до 36,6 7000о в 2006 г.). Для населения,района 30-39, 40-49 и 50-59 лет были характерны схожие тенденции.
Эпидемиологическая характеристика госпитальных вирусных гепатитов в стационарах, расположенных на территории Калининского района, в 1995-2006 гг
Госпитальные вирусные гепатиты включают в себя так называемые «заносы» ВГ и внутрибольничные гепатиты. Изучена многолетняя динамика госпитальных вирусных гепатитов в 11 стационарах Санкт-Петербурга, расположенных на территории Калининского района. В течение 1995-2006гг. в них было зарегистрировано 6748 случаев госпитальных вирусных гепатитов, в т.ч. 90 случаев внутрибольничных гепатитов и 6658 заносов.
Динамика заболеваемости внутрибольничными гепатитами в 1995-2002 гг. (рис. 21, табл. 40 в приложении 1) характеризовалась постоянством значения показателей (0,1 на 1000 выписанных больных). В 2003-2004 гг. уровень внутрибольничных гепатитов снизился и составил (0,02-0,03 на 1000), а в последующие 2005-2006 гг. случаи регистрации ВГ у больных, пролеченных в стационарах,, не были расценены как внутрибольничные. Суммарный уровень внутрибольничных вирусных гепатитов в стационарах в 1995-2006 гг. составил 0,1 на Л 000 выписанных больных.
В то же время многолетняя динамика заносов вирусных гепатитов в стационары в 1995-2006 гг. имела восходящую тенденцию с минимальным значением показателя в 1996 г. (0,3±0,1 на 1000) и максимальным - в 2005 г. (11,3±0,3 на 1000). Частота заносов ВГ в соматические стационары в 2006 г. по сравнению с 1995 г. выросла в 27,0 раз (соответственно 10,7±0,3 и 0,4±0,1 на 1000, р 0,001). Суммарный показатель частоты заносов вирусных гепатитов в стационары в 1995-2006 гг. составил 4,4 на 1000 выписанных больных, что в 44,0 раза выше суммарного показателя, частоты внутрибольничного инфицирования вирусными гепатитами (ОД на 1000, р 0,001).
Таким образом, уровень госпитальных вирусных гепатитов в 2006 г. по сравнению с 1995 г. вырос в 21,4 раза (соответственно 10,7±0,3 и 0,5±0,1 на 1000,р 0,001).
На примере крупного многопрофильного стационарам (Елизаветинской больницы), находящегося на-территории Калиниского района,, была изучена структура госпитальных инфекций в. 1995-2006 гг. В анализ вошли случаи острых кишечных инфекций (ОКИ) - 454, вирусных гепатитов (ВГ) - 2487 и воздушно-капельных инфекций (ВКИ)- 106, которые были зарегистрированы у больных Елизаветинской больницы (заносы и внутрибольничные заражения). Всего 3047 случай. В результате изучения материалов было установлено, что в течение 1995-2006 гг. в структуре госпитальных, инфекций произошли существенные изменения. Если в 1995 г. в структуре преобладали острые кишечные инфекции, то, начиная с 1998 г. и в последующие годы, — вирусные гепатиты. Максимальный разрыв показателей ВГ и ОКИ был установлен в 2004 г. (превышение в 11,3 раза, 91,1±1,3 и 8,1±1,3% соответственно, р 0,001). В 2006 г. сумма долей госпитальных ОКИ и ВКИ составляла лишь 12,0%, остальные 88,0% приходились на госпитальные ВГ (рис. 22, табл. 41 в приложении 1).
Анализ структуры различных клинико-этиологических форм госпитальных вирусных гепатитов в 1995-2006 гг. проведен также на основе материалов Елизаветинской больницы. В результате изучения материалов было установлено, что удельный вес ОВГ, выявленных у пациентов Елизаветинской больницы, на протяжении 1995-2006 гг. постоянно снижался. В 2006 г. доля ОВГ уменьшилась по сравнению с 1995 г. в 41,0 раз (85,7±6,6% и 2,1±0,7% соответственно, р 0,001). В то же время удельный вес впервые диагностированных ХВГ постоянно возрастал (с 14,3% в 1995 г. до 86,0% в 2005 г.). Исключением явился 2006 г., когда доля ХВГ в 2,1 раза была ниже по сравнению с 2005 г. (41,8±2,3% и 86,0±2,4% соответственно) за счет увеличения регистрации среди больных Елизаветинской больницы «носителей» вирусов ГВ и ГС (5б,1±2,3% и 8,8±1,9% соответственно) (рис. 23, табл. 42 в приложении 1).
Таким образом, анализ клинико-этиологической структуры вирусных гепатитов в Елизаветинской больнице показал (табл. 42 в приложении 1), что в 1995 г. ОВГ преобладали над ХВГ (в 6,0 раз, 85,7±6,6% и 14,3±6,6% соответственно, р 0,01). Начиная с 1996 г. случаи хронических вирусных гепатитов преобладали над ОВГ с максимальным различием показателей в 2003 г. s 42,5 раза(89,2±1,6% и 2,1±0,7% соответственно, р 0,01). в Елизаветинской больнице в 1995-2006 гг.
Если принять за 100% общее количество ОГВ и ОГС, или ХГВ и ХГС, или «носителей» вируса ГВ и «носителей» вируса ГС (табл. 43 в приложении 1), выявленных в 1995-2006 гг. у пациентов Елизаветинской больницы, то окажется, что доли ОГВ и ОГС были примерно одинаковыми (55,3±4,0% и 44,7±4,0% соответственно). В то же время доля ХГВ оказалась больше, чем ХГС (69,3±1,2% и 30,7±1,2% соответственно, р 0,001), а удельный вес «носителей» вируса ГВ был больше доли «носителей» вируса ГС (74,7±1,9% и 25,3±1,9% соответственно, р 0,001).
Среди первичных диагнозов пациентов Елизаветинской больницы, у которых были выявлены гемоконтактные вирусные гепатиты (табл. 44 в приложении 1), преобладали болезни пищеварительной системы (25,3±0,9%), затем следовали диагнозы, связанные с травмами (19,8±0,9%). Примерно одинаковые доли в структуре занимала сердечная и неврологическая патологии (12,6±0,7 и 12,9±0,7% соответственно). На долю больных, поступивших в больницу с последствиями внутривенной наркомании и алкоголизма, приходилось 7,0%. В число пациентов с болезнями пищеварительной системы (511) вошли также больные с поражения печени (печеночная колика, хронический холецистит, желче-каменная болезнь, цирроз печени, токсический ге
Применение молекулярно-биологических методов для определения циркулирующих штаммов вируса ГС
С целью определения циркулирующих генетических вариантов v вируса ГС на территории Калининского района были обследованы 63 пациента с хронической ГС инфекцией с помощью молекулярно-биологических методов.1 У всех обследованных в сыворотке крови обнаруживались анти-HCV, а у 47 из них (74,6%) была также выявлена РНК вируса. У всех 47 пациентов удалось определить генотип вируса. Результаты генотипирования представлены в табл. 4.
В целом от пациентов с хронической ГС инфекцией выделено 7 разнообразных генетических вариантов вируса ГС. Наибольшее значение имели два субтипа вируса ГС — HCV-lb и HCV-За, на долю которых приходилось 53,2% и 29,7% соответственно. Остальные выявленные субтипы занимали существенно меньший удельный вес. По существу это были единичные находки. Тем не менее, следует отметить, что выявление разнообразных субтипов вируса при обследовании, сравнительно небольшого числа пациентов свидетельствует об интенсивной циркуляции этих геновариантов возбудителя. Необходимо особенно подчеркнуть выявление от двух пациентов с ХГС достаточно редкого субтипа вируса 2к, а также рекомбинантного вируса 2k/lb, ранее описанного О. В.Калининой с соавт. (Kalinina О. et al., 2002).
В обоих случаях инфицирование рекомбинантным вирусом 2k/lb было обнаружено у лиц молодого возраста. В первом случае этот вирус был выделен от женщины,29 лет, злоупотребляющей инъекциями психоактивных препаратов, а во втором случае - от подростка 19 лет. Подросток отрицал употребление инъекционных наркотиков, но оказался инфицированным не только вирусом ГС, но также и вирусом,ГВ: При этом-ГВ инфекция также протекала активно и из крови, была выделена специфическая ДНК вируса ГВ. Указанное позволяет усомниться в данных анамнеза этого пациента и считать его, вероятнее всего, наркопотребителем, заразившемся также при инъекционном применении психоактивных препаратов.
Изоляты, относящиеся к одному из родительских субтипов рекомби-нантного вируса геноварианту 2к, также были выявлены при обследовании двух пациентов с ХГС в Калининском районе. Оба больных относились к возрастным группамхтарше 50 лет.
В целом распределение генотипов в различных возрастных группах представлено на рис. 42 и в табл. 74 (в приложении 1). Соотношение между двумя главными субтипами, вируса ЛЬ и За в разных возрастных группах было неодинаковым. Так, у лиц 15-29 лет доля субтипа, lb составляла 47,4%, а субтипа За - 36,8%; у лиц 30-49 лет удельный вес этих субтипов не изменился (lb - 45,5%, За - 36,4%). В то же время, у лиц старше 50 лет доля-субтипа lb увеличилась до 64,7%, а субтипа За - уменьшилась до 17,6%.
С учетом особенностей распределения субтипов вируса ГС по возрасту можно было предполагать, что субтип lb циркулирует на исследуемой территории дольше, чем субтип За. Для проверки этой гипотезы был проведен анализ распределения субтипов вируса ГС, выявленных у 29 взрослых пациентов с хронически протекающей ГС инфекцией, в зависимости от давности первого выявления анти-ВГС и установления инфицированности вирусом ГС. Эти данные суммированы в таблице 5. более, чемза три года (lb - 50,0%, За - 35,7%) оказалось очень близким, что прямо не подтверждает выдвинутое предположение.
Таким образом, на , территории Калининского района выявлена одновременная циркуляция сразу 7 различных генетических вариантов вируса гепатита С. Поскольку при анализе частоты выявления анти-HCV в различных группах населения обнаружены высокие значения этого показателя у контактных в очагах по месту жительства (7,4%), особый- интерес представляет вопрос о значении определения субтипов вируса в очагах с распространением инфекции для принятия решения, об источниках вируса и взаимосвязи первичного и последующих случаев.
На антитела к вирусу ГС было обследовано 94 члена семей 23 больных ХГС. У 14 из этих 23 больных ХГС в крови была обнаружена и вирусная РНК. Из 94 обследованных контактных в семье анти-HCV обнаружены у 9 человек в семи очагах. Показатель очаговости составил 30,4%, а частота пораженности контактных достигла 9,6 на 100 обследованных. В двух семьях инфицированными вирусом ГС (по тесту на анти-HCV) оказались супруга, в четырех - ребенок иодин из родителей (мать/отец) и в одном очаге пораженными оказались все члены семьи (оба родителя и двое детей). Материал для сопоставления генетических взаимоотношений изолятов вируса, выделенных от предполагаемого источника вирусами инфицированных им лиц, был доступен только в 3 семейных очагах (успешная изоляция генетического материала от предполагаемых источников и инфицированных), включая самый большой, в котором инфицированы были,все члены семьи.
Пример эпидемиологического расследования очага ГС с использованием методов молекулярной эпидемиологии Ниже приведены данные эпидемиологического расследования очага гепатита С по месту жительства с привлечением методов молекулярной эпидемиологии.
Пациенты 778і, 779, 780 и 781 (приведена нумерация образцов при исследовании в лаборатории) являлись членами одной семьи: оба родителя (778 и 779) и двое детей (мальчик 12 лет— 780, девочка 17 лет — 781). У всех из них были выявлены антитела к HCV (рис. а). Первоначально клинические проявления гепатита были зафиксированы-у мальчика 12 лет. Тестирование крови родителей и сестры на анти-HCV показало позитивный результат. Дети не имели каких-либо Медицинских вмешательств, в анамнезе в последние 12 месяцев до выявления антител к вирусу ГС, а также отрицали употребление инъекционных наркотических средств. Следует отметить, что мать, заболевшего работала стоматологом. С помощью ОТ-ПЦЕ у всех четырех в сыворотке крови была обнаружена РНК HCV. Основываясь на,данных лабораторного исследования, включая результаты ОТ-ПЦР, можно было бы сделать вывод о внутрисемейном- распространении- инфекции. Логическим заключением об источнике инфекции мог бы послужить факт, что один из членов семьи являлся медицинским работником" из группы высокого риска инфицирования - стоматологом. Дополнительно, эту гипотезу поддерживали данные клинико-биохимического обследования женщины, показавшие наличие хронического процесса в печени. Тем не менее, учитывая только данные о наличии РНК HCV в образцах сыворотки крови, нельзя было сделать заключение об общности источника инфекции. Для подтверждения возможного внутрисемейного распространения инфекции было принято решение определить субтип вируса у каждого из членов семьи. В результате проведенного гено-типирования было установлено, что отец заболевшего мальчика был инфицирован HCV субтипа 1а, мать (стоматолог) - HCV субтипа lb, а оба ребенка - HCV субтипа За (рис. 43). Таким образом, полученные данные не подтвердили полностью предположение о распространении HCV-инфекции внутри семьи. Только дети были инфицированы одним и тем же вариантом вируса, что не исключало передачи HCV между ними.
