Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Вирусный гепатит А (ГА), по-прежнему, представляет собой серьезную проблему для здравоохранения многих стран мира (Bell B. et al., 2002). О высокой эпидемиологической и социально-экономической значимости данной инфекции свидетельствуют: повсеместное распространение, относительно высокий по сравнению с другими острыми вирусными гепатитами уровень заболеваемости, возникновение крупных водных и пищевых вспышек, значительная вовлеченность в эпидемический процесс работоспособного населения, увеличение доли среднетяжелых и тяжелых клинических форм (Постовит В.А., 1996; Галицина Л.Е., 2003; Подымова С.Д., 1998; Ross B.C., 1991; Kyrlagkitsis I. et al., 2002).
Сохраняет свою значимость ГА и на территории Российской Федерации (Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., 2007). С начала официальной регистрации «эпидемического гепатита» в стране отсутствуют территории, где не регистрируются случаи ГА. В последние годы, несмотря на общую тенденцию к значительному снижению уровня заболеваемости, продолжается регистрация вспышечной заболеваемости. Крупная водная вспышка ГА была зарегистрирована в Нижнем Новгороде в 2005 году, когда количество пострадавших составило свыше 3000 (Онищенко Г.Г. и др., 2007). В Санкт-Петербурге в 2005 году была зарегистрирована пищевая вспышка ГА среди персонала сети супермаркетов (Мукомолов С.Л. и др. 2008).
Особенности, которые приобрел ГА в современный период отличают его от инфекции, которая наблюдалась еще 10-20 лет назад. Ранее считалось, что характерной эпидемиологической особенностью ГА является преимущественно высокий уровень заболеваемости среди детского населения (Дунаевский О.А., 1993; Соринсон С.Н., 1998; Тевеленок О.Г. и др., 2000). В последние годы среди заболевших значительно увеличилась доля взрослого населения. Изменения возрастной структуры заболевших могут быть обусловлены особенностями коллективного иммунитета населения, который в последние годы формировался в условиях снижения циркуляции вируса ГА.
Учитывая значительную частоту стертых и бессимптомных форм при ГА, истинная доля скрытых источников инфекции среди населения может оказаться значительной. Это может способствовать активизации эпидемического процесса за счет реализации различных путей передачи вируса, в том числе и контактно-бытового (Шаргородская Е.П., 1996). Однако, в настоящее время эпидемиологическая оценка передачи инфекции в очагах по месту жительства практически не проводится.
Кроме этого, появление публикаций о вспышках ГА среди необычных групп риска, которые были связаны с неестественным для вируса ГА парентеральным путем передачи (Tefanova V.T., 1999; Spada E., 2005), определяет необходимость детального изучения возможности такого пути передачи возбудителя. В России специальных исследований по этому вопросу не проводилось.
Известно, что превалирующим в мире является субгенотип IA вируса ГА (Robertson B. et al., 1992, 2000). По мнению отдельных авторов можно проследить связь генотипа вируса ГА с группой риска. Так, вспышки ГА среди инъекционных наркоманов вызваны в большинстве случаев субгенотипом IIIA (Stene-Johansen K. et al., 1998, 2005). В настоящее время имеются лишь немногочисленные данные о молекулярно-эпидемиологических исследованиях и мониторингу штаммов вируса ГА, циркулирующих в России (Ternovoi et al., 2006, Попова О.Е. и др., 2010).
Цель исследования – установить особенности эпидемического процесса вирусного гепатита А в условиях мегаполиса в современный период.
Задачи исследования.
-
Охарактеризовать основные проявления эпидемического процесса ГА в Санкт-Петербурге в 1980-2011 гг.
-
Дать оценку активности передачи инфекции в очагах по месту жительства в годы высокой и низкой заболеваемости ГА.
-
Исследовать иммунологическую структуру населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в современный период и сопоставить ее с аналогичными показателями конца 90-х годов прошлого века.
-
Изучить частоту выявления антител к вирусу ГА у лиц, использующих инъекционное введение психотропных препаратов.
-
Дать молекулярно-эпидемиологическую характеристику циркулирующих в Санкт-Петербурге генетических вариантов вируса ГА.
-
Разработать предложения для совершенствования эпидемиологического надзора за гепатитом А.
Научная новизна результатов исследования.
Получены сведения об особенностях эпидемического процесса ГА в условиях современного мегаполиса, выразившиеся в изменении динамики заболеваемости, возрастной структуры заболевших, путей передачи, увеличении распространения вируса ГА в очагах по месту жительства.
Выявлены изменения коллективного иммунитета населения Санкт-Петербурга к вирусу ГА в течение 10-летнего периода, выразившиеся в значительном снижении удельного веса лиц, имеющих защитные антитела.
Показана взаимосвязь иммунологической структуры населения к вирусу ГА и заболеваемости этой инфекцией в различных возрастных группах.
Впервые проведено исследование роли нетрадиционных путей передачи вируса ГА, в частности, в сообществе лиц, употребляющих инъекционные психотропные препараты. Исследование продемонстрировало высокую частоту антител к вирусу в этой группе, значительно превышающую показатель у здорового населения, что позволяет отнести лиц, использующих инъекционные психотропные препараты, к группам с высоким риском инфицирования ГА.
Получено представление о циркулирующих на территории Санкт-Петербурга генотипах вируса ГА в современный период.
Практическая значимость исследования.
Установленные в процессе исследования сведения об особенностях развития эпидемического процесса ГА в современный период позволяют расширить представления специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора и Минздрава Российской Федерации об эпидемиологии ГА. Материалы исследования, демонстрирующие состояние коллективного иммунитета к вирусу ГА населения мегаполиса, активность контактно-бытовой передачи в период низкой интенсивности эпидемического процесса имеют важное значение при планировании и проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Молекулярно-эпидемиологические исследования ГА и мониторинг циркулирующих в регионе штаммов вируса ГА важен для выявления изменений в распространении вируса и усовершенствования эпидемиологического надзора за этой инфекцией.
Положения, выносимые на защиту.
-
Эпидемический процесс ГА в современный период в условиях мегаполиса приобрел принципиально новые характеристики: значительное снижение интенсивности манифестной заболеваемости, смещение максимальной заболеваемости на более старшие возрастные группы, активная контактная передача в бытовых условиях, формирование необычных для данной инфекции групп риска (в частности, лиц, использующих парентеральное употребление психоактивных препаратов).
-
Коллективный иммунитет к вирусу ГА значительно снизился в Санкт-Петербурге, что является серьезной предпосылкой к возникновению вспышек инфекции и широкому распространению ГА.
-
В Санкт-Петербурге циркулирует три субгенотипа вируса ГА: IА, IВ и IIIА. Доминирующим типом является субгенотип IА. Эпидемические подъемы заболеваемости ГА в 2000-2001 гг. и 2004 г. могли быть вызваны появлением нового штамма вируса ГА субгенотипа IA, а также появлением новых вирусов ГА, принадлежащих к субгенотипу IIIA.
Личный вклад автора.
Автор лично осуществила следующие исследования: ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ГА на территории Санкт-Петербурга за период 1980-2011 гг.; анализ карт эпидемиологического расследования очагов ГА по месту жительства и в организованных коллективах в годы высокой и низкой интенсивности эпидемического процесса; анализ структуры путей передачи вирусов ГА по результатам эпидемиологического обследования очагов; анализ информации о частоте выявления антител к вирусу ГА (анти-ВГА) среди различных групп населения, в том числе лиц, использующих парентеральное употребление психоактивных препаратов; анализ информации о генетических вариантах вируса ГА, выделенных в Санкт-Петербурге.
Автором лично проводились: систематизация информации, статистическая и компьютерная обработка, графическое отображение результатов исследования. Вклад автора в сбор статистического материала – 100%, в проведение экспертной оценки – 90%, в обработку материала – 95%, в обобщение и анализ результатов исследования – 95%.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 19-20 ноября 2009 г.; Международной конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными заболеваниями», Санкт-Петербург, 18-20 мая 2010 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А», Москва, 08 июня 2010 г.; заседании отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, ФГУН «НИИЭМ имени Пастера» Роспотребнадзора, Санкт-Петербург, 19 октября 2010 г.; X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 12-13 апреля 2012 г.; XIV Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени, Шанхай, КНР, 22-25 июня 2012 г.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования были использованы при разработке дополнительных мероприятий по совершенствованию эпидемиологического надзора за ГА при подготовке методических указаний МУ 3.1.2837-11 «Эпидемиологический надзор и профилактика вирусного гепатита А», утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 28 января 2011 г. Методические указания внедрены в работу специалистов органов и учреждений Роспотребнадзора Российской Федерации, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, а также используются специалистами различных организаций здравоохранения.
Результаты исследования, изложенные в диссертации, использованы при подготовке аналитических обзоров «Вирусные гепатиты в Российской Федерации» 7, 8 выпуск, 2009, 2011 гг.; справочников «Вирусные гепатиты в Российской Федерации», 2009-2010 гг.
Аналитические данные по теме диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ медицины ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 88 работ отечественных и 285 зарубежных авторов, а также приложения. Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и включает 28 таблиц и 46 рисунков.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФБУН НИИЭМ имени Пастера на 2006-2010 годы «Анализ движущих сил эпидемического процесса», номер государственной регистрации 01.2007-01437, и на период 2011-2015 годы «Оптимизация эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами», номер государственной регистрации 01201151545.
