Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Современная маляриологическая ситуация в мире и странах СНГ
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 27
ГЛАВА III. Эпидемиологическая ситуация по малярии в республике Таджикистан
3.1. Эпидемиологическая ситуация по малярии в Республике " Таджикистан
3.2. Эпидемиологическая характеристика малярии
3.3. Обеспечение кадрами
ГЛАВА IV. Оценка эффективности лечебно-профилактических мроприятий
4.1. Степень дефицта глюкоза 6-фосфат дегидрогеназы у населения
4.2. Оценка эффективности межсезонных профилактических мероприятийй
4.3. Оценка эффективности противокомарийных (внутридомовых) обработок
4.4. Массовое паразитологическое обследование населения
ГЛАВА V. Научно - обоснованный комплекс противомалярийных мероприятий по элиминации малярии в республике Таджикистан
5.1. Научно-обоснованный комплекс противомалярийных мероприят элиминации малярии в Республике Таджикистан
5.2. Национальная политика и стратегия борьбы с малярией
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Указатель литературы
- Эпидемиологическая характеристика малярии
- Обеспечение кадрами
- Оценка эффективности межсезонных профилактических мероприятийй
- Национальная политика и стратегия борьбы с малярией
Введение к работе
Актуальность темы. Малярия является древнейшей и самой распространенной болезнью человечества, причиняя ему огромный ущерб, подрывая здоровье населения, нередко вызывая большую смертность, особенно среди детей. Она явилась одной из первых болезней, которую международное сообщество сознательно наметило «обратить вспять».
В Республике Таджикистан в прошлом регистрировалась высокая заболеваемость малярией (около 2 млн. случаев в 1932 году), при этом, благодаря специально разработанным и выполненным мероприятиям, к 1960 году она практически была ликвидирована (Иванова Т.Н., 2005).
Однако в 1991-92 гг., из-за вооруженных гражданских конфликтов в стране нарушилась работа системы здравоохранения, в результате чего заболеваемость малярией вновь приняла массовый характер. В целом, это было обусловлено социально-экономическим кризисом, внутренними и внешними миграционными процессами, завозом инфекции из сопредельного Афганистана, где по настоящее время уровень её показателей остается высоким (Камардинов Х.К. и соавт., 2003). В связи с этим, в 1997 году в Таджикистане было выявлено около 30 тыс. случаев. При поддержке международных организаций, с 2001 года и в последующий период соответствующий уровень частоты распространенности стал снижаться, наметилась относительно устойчивая тенденция к их уменьшению.
Следует отметить, что успешное выполнение принятых программ борьбы с малярией затруднено из-за проблемы лекарственно-устойчивых форм циркулирующих её возбудителей.
Сохраняется риск массового восстановления местной передачи малярии и распространение ее в другие страны. В современных медико-социальных и экономических условиях необходимо проведение комплексных научно-обоснованных энтомологических, эпидемиологических исследований для выявления основных источников и механизмов передачи паразитов малярии, оценки качества проводимых противоэпидемических мероприятий, в том числе эффективности лечения паразитоносительства.
Цель исследования: изучение эпидемиологической ситуации по малярии в Республике Таджикистан и оценка эффективности лечебных и профилактических (противокомариных и противомалярийных) мероприятий.
Задачи:
1. Изучить современную эпидемиологическую ситуацию по малярии в Республике Таджикистан.
2. Оценить эффективность профилактических противомалярийных и противокомариных мероприятий в очагах малярии в республике.
3. Оценить эффективность и адекватность лечения больных малярией в Республике Таджикистан.
4. Совершенствовать рекомендации по лечению и профилактике малярии применительно для Республики Таджикистан.
Научная новизна исследования:
- изучена распространенность малярии в Республике Таджикистан;
- дана оценка адаптированных стандартов лечения больных тропической малярией;
- проведено зонирование территории по уровню эндемии малярии;
- разработан дифференцированный комплекс противомалярийных мероприятий в различных регионах республики.
- на основе проведенных исследований дан анализ современной эпидемиологической ситуации по малярии в Республике Таджикистан.
- усовершенствованы и внедрены стандартные методы профилактического лечения больных тропической формой малярии, разработаны и предложены комплекс противомалярийных и противокомарийных мероприятий для конкретных зон.
Практическая значимость.
Разработан дифференцированный комплекс противомалярийных мероприятий, учитывающий особенности течения эпидемического процесса в различных регионах республики, в т.ч. среди отдельных контингентов населения с дефицитом Г-6ФД.
Сформулированы основные задачи и разработаны ключевые индикаторы для мониторинга борьбы с малярией; предложен комплекс противомалярийных и противокомариных мероприятий для конкретных регионов страны.
Усовершенствованы методы лечебно-профилактической работы среди больных из группы риска (по дефициту Г-6ФД).
Внедрение в практику.
Материалы диссертации используются при составлении и чтении лекций на семинарах ВОЗ по аспектам заболеваемости малярией, составлении учебных модулей, планировании соответствующих мероприятий, в т.ч. информационно-образовательных кампаний.
Они внедрены в «Руководство по мониторингу и оценке эффективности программы борьбы с малярией в Таджикистане» (2008 г.), по ним составлены методические указания «Профилактика малярии и борьба с ней в Республике Таджикистан» (2008 г.), отражены в приказе Министерства здравоохранения Республики Таджикистан «О мерах по совершенствованию борьбы с малярией в Республике Таджикистан» (№ 192 от 22.04.04г.), в «Программе по борьбе с тропическими болезнями (малярией) в Республике Таджикистан на 2006-2010» (Душанбе, 2005), а также в «Квалификационных тестах по маляриологии» (Душанбе, 2002 г.) для всех категорий медицинских специалистов и медицинских образовательных учреждений.
Положения, выносимые на защиту:
-
Эпидемический процесс малярии в Республике Таджикистан в последние годы характеризуется выраженной тенденцией к снижению уровня её заболеваемости.
-
Значительный прогресс в борьбе с ней достигнут в результате выполнения комплекса современных и адекватных противомалярийных мероприятий, позволивших снизить её заболеваемость в 46,9, количество очагов - в 2,5 раза.
-
Рекомендуемые подходы по эпидемиологическому мониторингу создают реальные предпосылки для снижения уровня паразитоносительства, улучшения экологической среды, подавления численности переносчиков малярии и элиминации её тропической формы.
-
При проведении лечебно-профилактических противомалярийных мероприятий необходимо учитывать наличие среди населения контингентов, имеющих дефицит Г-6ФД.
Апробация работы: Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 75-летию образования Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2006); на научных конференциях ВОЗ по проблемам малярии (Душанбе, 2006; Тбилиси, 2007); на семинаре «Эпидемиология, клиника и лечение малярии» (Душанбе, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем работы: работа изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками, состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, трех приложений и указателя литературы, содержащего 121 отечественный и 72 источника из дальнего зарубежья.
Эпидемиологическая характеристика малярии
В результате проведенных полевых исследований ВОЗ (2001) совместно с Министерством здравоохранения Таджикистана было показано, что реальная ситуация по малярии в стране гораздо более серьезнее, и количество случаев малярии включая бессимптомных носителей составляет, по-видимому, не менее 300 000 — 400 000 [27, 32, 35]. Таким образом, надзор за малярией осуществляется постоянно в мире и в том числе по странам СНГ [22, 56, 83]. Изучение эффективности лечения больных тропической и трехдневной малярией показало, что лечение хлорохином было неэффективным более чем у 50% больных тропической малярией, а лечение фансидаром —у 15% [175, 183,].
В большинстве стран эндемичных по трехдневной малярии радикальное лечение больных, инфицированных местными штаммами P.vivax проводилось с учетом ее особенностей и достигалось результаты путем проведения стандартного курса примахином почти в 100% случаев [81, 107, 190]. В тоже время, лечение стандартным курсом примахина штаммов типа Чессон приводило к излечению не более 60%. Для повышения эффективности противорецидивного лечения больных, инфицированных P.vivax типа Чессон, требовалось как увеличение ежедневной дозы примахина (до 22,5-30 мг основания), так и продолжительности курса лечения (21 день). С другой стороны, в Индии и некоторых других странах Индийского субконтинента успешное излечение больных, зараженных местными штаммами P.vivax, достигалось 5-дневным курсом примахина (15 мг основания в день, взрослая доза). Число рецидивов при этом не превышало 5%. Опыт использования 5-дневного курса лечения примахином местных случаев vivax - малярии в Непале подтверждает эффективность такого метода. Между тем, многочисленные наблюдения за результатами противорецидивного лечения в Афганистане, Пакистане, Таджикистане, Азербайджане и Армении показывают, что радикальное излечение местных больных трехдневной малярией достигается лишь при приеме препарата в течение 14 дней. Пропуск приема примахина даже в течение 2-3 дней, как правило, приводит к возникновению рецидивов [4, 15, 76, 97].
Описаны более чем 400 вариантов Г-6ФД (Beutler, 1990) и данный фермент был признан как обладающим наибольшим генетическим полиморфизмом во всем мире [127, 187]. До сих пор окончательно не определена мутация фермента Г-6ФД, так как этот анализ может дать определенные видения с целью изменения подхода в лечении малярии. Ранее исследование степени распространенности дефицита Г-6ФД среди населения Республики Таджикистан не проводились. Исследование, проведенное в Пакистане, среди таджикских беженцев позволило установить его дефицит у 2,9% исследованных таджикских беженцев [164].
Патогенные реакции при малярии обусловлены не только локальным воздействием паразитов на гематологические функции организма. С нарушениями микроциркуляции тесно связаны многие системные поражения. При летальных исходах тропической малярии обнаруживают крайне мало несосудистых поражений. Обнаруживаются внутрисосудистые скопления лейкоцитов, особенно у больных, умерших через несколько дней после лечения [4].
Секвестрация эритроцитов, пораженных P. falciparum, происходит в венулах внутренних органов, главным образом в белом веществе мозга, сердце, сосудах почек, кишечника, жировой ткани и, менее выраженно, в кожных покровах [153].
Среди поражаемых органов важнейшим является головной мозг, поражение которого приводит к развитию комы. При тяжелой тропической формы малярии кома может служить причиной смерти у 15-20% больных, хотя 90% детей и более 98% взрослых выздоравливают без последствий [12]. Смешанные малярийные инфекции встречаются довольно часто на эндемичных территориях. P.falciparum является, как правило, преобладающим видом (до 95%) или присутствует во всех сочетаниях. Наиболее часто встречаются смешанные виды инфекции P. falciparum и P.vivax, особенно за пределами африканского континента. В Африке наиболее часто встречается сочетание P. falciparum и P.malariae. нередки случаи смешанных инфекций, образуемых 3 видами паразитов; значительно реже описаны случаи с четырьмя видами малярийных паразитов у одного больного. Подобные случаи были описаны лишь в некоторых странах Африки, Таиланде, Индонезии и на острове Новая Гвинея [140].
Пораженность населения смешанными инфекциями широко варьирует в географических пределах [74, 94,], и определяемый уровень зараженности во многом зависит от метода диагностики. Так, при микроскопическом обследовании уровень пораженности в Таиланде варьировал от 10 до 16% [162], в Пакистане от 1 до 14%, в Индии от 13 до 29% [140] на о. Сан Томе и Принсипе - 4,5%, в Индонезии - 8%.
Вместе с тем, в Таиланде было впервые отмечено, что среди пролеченнных моноинфекций нередки были случаи (обычно спустя 30-60 дней после лечения) клинических проявлений другой видовой формы малярии, подтвержденной лабораторными исследованиями [163]. Дальнейшие наблюдения в стране выявили следующую закономерность: примерно у одной трети всех пролеченных моноинфекций P. falciparum через некоторое время обнаруживались паразиты P.vivax; у пролеченных моноинфекций P.vivax это соотношение было лишь 10:1 [140].
Случаи смешанных инфекций среди лиц, посещающих эндемичные территории, совсем нередки. Так, например, в Камбодже из 8 европейцев, находившихся в стране в течение нескольких месяцев и регулярно принимающих противомалярийные препараты в целях химиопрофилактики 5 человек заболели смешанной формой малярии {P. falciparum и P.vivax) спустя несколько дней по возвращении на родину [140].
Обеспечение кадрами
Анализ данных по заболеваемости малярии в маляриогенных зонах республики позволил выявить влияние различных факторов на распространенность малярии.
Одним из них в городе является высокая плотность населения, в отличие от сельской местности. В первом завоз малярии возможен из эндемичных стран, в последнеми - из одного населенного пункта, где имеется очаг, в другой. В городе болеют преимущественно взрослое население, в сельской местности - дети, поскольку большую часть дня они проводят на открытом воздухе, предпочитая находиться возле водоёмов, почти без одежды, не применяют средства защиты (репелленты), в результате чего лекго доступны укусам насекомых. Риск заражения городского населения из-за отсутствия действующего очага малярии низкий, в сельской - наоборот, высокий. Однако обращаемость в медицинские учреждения в городе выше, чем в сельских районах, и санитарно-просветительная работа в нем поставлена на относительно высоком уровне (радио, телевидение, памятки по малярии и т.д.), в сельской местности проводятся только беседы во время подворных обходов, раздаются памятки (табл. 4).
Имеет значение и преимущественный род деятельности населения. В городе население в основном занято торговлей, строительными работами, на селе - сельскохозяйственными работами в поле, животноводством, домашним хозяйством. Из-за жарких климатических условий люди заняты на работах в утренние и вечерние часы, т.е. тогда когда идет массовая активность нападения комаров на людей.
В городе отмечаются спорадические вторичные случаи малярии от завозных, в сельской местности - только местные. Активное выявление больных малярией и паразитоносителей в городе практически не проводится, в сельской местности охватываются все активные очаги малярии. Стоит также обратить внимание на сроки и качество клинической диагностики. В городе качество диагностики высокое и своевременное, в сельской местности отмечается позднее выявление и низкое качество диагностики случаев. Городское население с признаками малярии и паразитоносителей госпитализируют, в сельских районах госпитализация непостоянна из-за ряда причин - это отказ самих больных и отсутствие мест в больнице. Контакт с переносчиком в городе очень ограничен, в сельской местности -тесный, так как именно в первом обитает сам переносчик (табл.4).
В городской местности, при наличии предпосылок возникновения малярии (искусственные пруды, водоемы) шансов инфицирования меньше, чем однако в сельской местности, где их больше из-за внутриусадебных и внутрипоселковых водоемов, где численность переносчиков - малярийных комаров значительно выше. При этом почти все население города засетчивает окна или используют электрофумигаторы, в сельской местности эти меры практически не проводятся. В городе проводятся комароистребительные мероприятия, в основном ларвицидные (обработка водоемов для уничтожения личинок комаров), в сельской местности -имагоцидные (внутридомовые обработки против взрослых особей комаров) и гамбузирование (табл. 4).
Таким образом, пространственное распределение заболеваемости выявляет различия в интенсивности эпидемического процесса на различных территориях. При малярии ареал возбудителя совпадает с распространеностью болезни, но не совпадает с ареалом наиболее эффективного переносчика, т.е. при наличии мест, где они обитают климатические условия не способствуют передаче возбудителей малярии (анофелизм без малярии).
Несмотря на равную восприимчивость болезни среди мужского и женского населения из-за существующих различий в образе жизни, бытовой и профессиональной деятельности, заболеваемость малярией может быть различной. Мужчины более мобильны, менее защищены от укусов насекомых одеждой и могут привлекать их резким запахом тела. Так, частота заболеваемости по республике составляет 51-54% среди мужчин и 46-49% среди женщин, т.е. наибольшее число случаев малярии регистрируется среди мужчин.
Заболеваемость населения разных возрастных групп связана с проявлениями эпидемического процесса, с различной манифестностью заболеваний. Большое число заболеваний малярией отмечается среди возрастной категории от 11 до 40 лет, т.к. её представители имеют больше контактов с переносчиками, как внутри помещений - с эндофильными комарами, в основном An.superpictus, так и на открытой местности - с полуэкзофильными комарами, в основном An.pulcherrimus.
В 2004 - 2007 гг. нами проведен опрос 7876 людей, заболевших малярией в республике. Анализ частоты заболеваемости в зависимости от их профессиональной занятности показал, что чаще всего её случаи встречаются среди детей дошкольного (9 - 16%), школьного возрастов (25 - 31%), сельхозрабочих (14 - 21%), домохозяек (17 - 19%), рабочих (9 - 12%) и прочих (7 - 10%) (табл.5). В очагах малярии случаи заболевания детей являются показателем сезонной передачи в данном населённом пункте.
На основании эпидемиологических карт обследования каждого случая малярии, определена очаговость, характеризующая интенсивность эпидемиологического процесса: остаточный активный очаг - имеется передача малярии и свежие местные случаи; остаточный неактивный очаг -передача прекращена, в течение двух лет после выявления последнего местного случая новых больных не было; новый активный очаг - имеется передача, появились местные случаи от завозных; потенциальный очаг -передача возможна, но есть только завозные случаи малярии; псевдоочаг передача невозможна по климатическим условиям или из-за отсутствия переносчика, имеются завозные случаи. Количество очагов малярии в республике в конце 2007 г. составляло: 219 - остаточно активных очагов, 372 - остаточно неактивных очагов, 157 - новых потенциальных очагов, 28 — новых активных очагов и 285 - оздоровленных очагов.
Местная передача малярии в 2007 г., в основном трёхдневной, продолжалась в 41 районе республики и гг. Душанбе, Курган-Тюбе. Кроме того, завоз малярии, вследствие интенсивной внутренней миграции, осуществлялся практически во все районы республики. Основной причиной этого является недостаточное финансирование, требуемое на проведение широкомасштабных мероприятий по борьбе с переносчиками. Так, с помощью обработок помещений инсектицидами удаётся защитить только 26,8% населения (обработано 23545750 м2), проживающего на территориях риска заражения малярией. Расселением личинкоядных рыб охвачено только 5 районов (Вахш, Бохтар, Шахритуз, А.Джами, Вахдат) из 16 районов (Вахдат, Рудаки, Кубодиён, Н.Хусрав, Кумсангир, Пяндж, Фархор, Восе, Ашт, Исфара, Б.Гафуров, Дж.Расулов, Куляб, Яван, Дж. Руми, Спитамен). Для полного охвата необходимо более 37 000 кг инсектицида «Альфациперметрин - 5% с.п.».
Импрегнированными инсектицидами пологами в наиболее поражённых малярией районах на конец 2007 г. защищено всего 39% населения (за период 1997-2005 гг. было роздано населению 177651 импрегнированных пологов). В дальнейшем необходимо получить и распределить более 300 000 имрегнированных пологов.
Оценка эффективности межсезонных профилактических мероприятийй
В рамках выполнения запланированных мероприятий в 2006 г. всего было обследовано 25674 человека и выявлен 61 случай малярии - 0,2% (5 -P. falciparum и 56 — P. vivax). Все выявленные больные малярией были охвачены полным курсом радикального лечения.
Весной 2006 г. было проведено массовое профилактическое лечение примахином в 10 районах Хатлонской области (Нурек, Яван, Бохтар, Вахш, Пяндж, Хуросон, Восе, Шаартуз, А.Джоми и Темурмалик) с охватом 98694 населения.
В августе 2006 г. были проведены внутридомовые обработки альфациперметрином и тритоном в 34 городах и районах республики (только в активных очагах малярии) силами тропических центров и с помощью
МНПО «АКТЕД». В этом же году было роздано 25145 пологов для защиты населения от укусов комаров в Вахшском, А.Джами, Кумсангирском, Н. Хусрав, Кабадиянском, Хамадони, Бохтарском районах.
В Бохтарском, Вахшском, Восейском, Фархорском, Темурмаликском, А. Джами, Шаартузском и Колхозабадском районах Хатлонской области было проведено гамбузирование анофелогенных водоемов и рисовых полей на общей площади 708,1 га.
Таким образом, в наиболее неблагополучных городах и районах республики были проведены широкомасштабные противомалярийные мероприятия, а также повышена эффективность эпидемиологического надзора за населением, что привело к снижению заболеваемости малярией за период первого года работы по программе до 9,1 на 100000 населения.
Организационная борьба с малярией в Таджикистане началась в 30-е годы прошлого столетия, когда заболеваемость ею достигла 100-200 тысяч человек в год. Снижение заболеваемости несколько замедлилось в 1941-45 гг., а затем продолжилось вплоть до 1954 года. В этот год число больных достигало 10 тысяч, и было принято решение о полной их ликвидации. В результате осуществления массовых противомалярийных мероприятий, в основном благодаря внедрению в практику борьбы с переносчиками инсектицида ДДТ, в течение последующих 6 лет заболеваемость снизилась более чем в 100 раз. Интенсивный показатель заболеваемости в среднем по республике снизился до менее 10 заболевших на 100 тысяч населения.
На этом фоне появился новый фактор (важность которого ранее недооценивалась) - занос малярии в приграничные кишлаки Таджикистана из соседнего Афганистана, где передача малярии происходила на высоком уровне. Возникла необходимость, сохранить эпидемиологическое благополучие, для чего был продолжен облегченный комплекс выполняемых мероприятий с применением ДДТ в приграничной с Афганистаном зоне. В 50-60-е годы сплошная обработка ДДТ всей малярийной зоны в стране была заменена на дифференцированные мероприятия в зависимости от ЮГ эпидемиологических особенностей в разных типах зон. При этом сплошные обработки ДДТ проводились лишь в зонах независимой эндемии. В других зонах применялись либо меньшие дозы инсектицида, либо меньшая регулярность проведения обработок. Благодаря этому, в течение 18-летнего периода по поддержанию эпидемиологического благополучия в республике (1963-80 гг.) в проблемной зоне (8 приграничных административных районов) было зарегистрировано всего 135 местных больных в 25 очагах малярии.
Поддержанию относительного благополучия по малярии в приграничных зонах способствовали противомалярийные мероприятия в Афганистане, проводившиеся с помощью отряда специалистов из СССР в течение 1971-78 гг. Впервые в 1978 году произошел завоз трехдневной малярии из приграничной зоны во внутреннюю часть территории Таджикистана (г. Куляб). Возникшая локальная эпидемиологическая вспышка (более 100 случаев) была опасным симптомом прорыва системы эпидемиологического надзора.
Последовавшие за этим многочисленные случаи завоза малярии в годы военных действий в Афганистане послужили причиной мощной эпидемии малярии в Таджикистане.
Размах ее точно неизвестен из-за внутренней нестабильности и гражданского противостояния в республике в начале 90-х годов. По оценке экспертов ВОЗ заболеваемость регистрировалась по всем районам, число больных достигало нескольких тысяч случаев в 1996 году и превысило в последующие годы этот показатель, причем определенная часть больных приходилась на тропическую малярию. Поэтому есть все основания полагать, что маляриологическая ситуация в Таджикистане вышла из-под контроля и стала более опасной, чем была в 30-е годы.
Противомалярийные мероприятия в 1998 - 2005 гг. проводились в Таджикистане с использованием препаратов, не обладающих свойствами СОЗ - айкон, сольфак, перметрин, тритон и малатион. За этот период численность заболевших малярией сократилась примерно в 10 раз. В настоящее время США оказывают поддержку стране, поставляя альтернативные ДДТ препараты, в частности альфациперметрин. Высокая стоимость противомалярийных мероприятий остается серьезным препятствием в борьбе с малярией.
В этой связи прогноз распространения малярии в Таджикистане неблагоприятен, и не исключено, что республика может превратиться в основного «донора» малярии для многих стран СНГ, чему способствуют усиливающиеся миграционные процессы.
Малярия продолжает оставаться значительной проблемой здравоохранения в Хатлонской область и РРП (Центральная часть). В Согдийской области, РРП и ГБАО (Ванч, Дарвоз, Рушон) вспышки сдерживаются, при ежегодной регистрации1 местных случаев передачи малярии и высоком риске их возобновления. В южной части Согдийской области и северных районах республиканского подчинения регистрируются спорадические случаи малярии, представляющие высокий риск дальнейшего распространения малярии.
Национальная политика и стратегия борьбы с малярией
Таким образом, их можно использовать в ближайшем времени с ожиданием высокой эффективности.
Низкая дозировка пиретроидов (незначительное количество токсического вещества, наносимого на единицу площади) по сравнению с остальными классами инсектицидов делает их более приемлемыми для , проведения внутренних обработок помещений в наших условиях, поскольку не оставляет следов на обработанных поверхностях и не имеет резких , запахов.
В связи с устойчивостью паразита к хлорохину и с учетом рекомендаций ВОЗ, в Республике Таджикистан был принят новый протокол лечения тропической малярии, где первой его линией является артисунат в комбинации с сульфадоксин пириметамином, второй - остается хинин. Такая комбинация препаратов используется в республике впервые.
Нами проведены исследования в пораженных зонах P.falciparum Хатлонской области. Опытные участки отбирались с учетом регистрации заболевания тропической малярией больных, поступивших в инфекционное отделение НРБ.
Путем подворного обхода медработники активно выявляли людей с симптомами заболевания (температура тела от 37 до 39,5, наличие высокой температуры в анамнезе). При их выявлении брали мазок крови и отправляли в лабораторию. Больных с положительным препаратом {P.falciparum) госпитализировали в стационар для лечения и дальнейшего наблюдения.
Лечение тропической неосложнённой малярии по принципу «из рук в рот» проводилось по 1-й линии: комбинация артесуната 4мг/кг ежедневно в течение 3 дней с одной дозой сульфадоксина-пириметамина на первый день лечения (1500 мг сульфадоксина и 75 мг пириметамина - 3 таблетки -взрослая, доза) перорально.
После начала лечения у больных брали контрольные анализы на 4-ый , 7-ой, 14-ый, 21-ый и 28-ой день. При этом измеряли температуру больного и наблюдали за состоянием здоровья (возможные побочные эффекты).
В ходе, исследования выявлено и пролечено препаратом артисунат в комбинации с сульфадоксин-пириметамином, согласно протоколу 50 больных, из них было мужчин-20, женщин-30 человек.
В результате просмотра препаратов их крови на 2-ой день ,-обнаружены: трофозоиты + гамонты, у 5 больных; только гамонты — у 20; на 3-ий день - трофозоиты - у 1-го больного; только гамонты - у 1-го; на 4-ый день - только гамонты - у 1-го, на 7-ой день - только гамонты - у 1-го больного; на 14, 21 и 28 дни после лечения результат у всех больных был отрицательный, т.е. эффективность лечения больных тропической формой малярии препаратом артисунат в комбинации с сульфадоксин-пириметамином 100%.
Число заболеваний малярией в западной, центральной и южной части Республики Таджикистан достигло эпидемических уровней по причине массовых передвижений населения во время гражданской войны в районы Северного Афганистана, где малярия - широко распространенная болезнь.
Определенные группы людей, унаследовавшие дефицит Глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), являются группой риска по развитию тяжелого гемолиза при применении примахина, поскольку одним из побочных его действий является эффект окисления. Этот феримент является жизненно важным компонентом каждой клетки, особенно, красной крови, так как защищает их от окислительных процессов. При этом он был признан наиболее общепринятым генетическим полиморфизмом во всем мире. Ранее степень распространенности дефицита Г-6ФД среди населения Республики Таджикистан не определялась. Однако исследование, проведенное в Пакистане [150], установило 2,9 % её дефицит среди таджикских беженцев.
Для уменьшения степени тяжелого гемолиз, очень важно оценить степень распространенности и увеличение дефицита Г-6ФД среди населения Республики Таджикистан. Распространенность Г6ФД была найдена у 9 из 412 участников исследования, что составило - 2.2 %. Удельный вес мужчин с дефицитом Г-6-ФД варьирует в трех обследованных регионах. Так в Душанбе он составлял 2.2 % (3 из 137), в Дангаре - 0.7 % (1 из 138), в Кабадияне был обнаружен самый большой уровень мужчин с дефицитом Г-6ФД, 3.7 % (5 из 137). При этом в 21% случаев все участники исследования ранее были инфицированы малярией однажды или несколько раз. Согласно" степени распространения малярии в 2003г., невысокий уровень заболеваемости малярией был отмечен в Душанбе (7%), наибольший - в Дангаре (16%) и в Кабадияне (39%).
Обследуемые паиенты указывали следующие симптомы: боли в животе, рвота и высокая температура - в 3 % случаев отмечена в г.Душанбе; бледность, слабость и потемнение мочи, в Дангаре — 9% случаев и 7 % случаев - в Кабадияне, являющееся первыми признаками специфической проблемы лекарственной переносимости, вызываемой начальной стадией дефицита Г-6ФД.
Результаты исследования показали, что приблизительно 2.2 % населения в Таджикистане может быть отнесено к группе риска по развитию тяжелого гемолиза при применении лекарственных средств типа примахин. Предполагается, что распространенность дефицита Г-6ФД, различна в зависимости от географического места расположения регионов. Так, в Кабадияне все пациенты принадлежали к этническим узбекам, которые в наиболшей мере подвержены этой особенности.
Таким образом, сохраняется необходимость поддержки национальной политики лечения малярии, вызванной P.vivax. Применение примахина в течение 14 дней в дозировке 15 мг является единственным лекарственным средством и способом, уничтожающим латентные стадии паразита в печени, вследствие чего отсутствуют рецидивы болезни.
При этом у людей с дефицитом Г-6ФД необходимо правильно подбирать дозу примахина с интервалом в одну неделю, т.е 45мг в неделю, в течение 2 месяцев.
В целях стабилизации и снижения заболеваемости малярией в г.Нурек, Яванском, Бохтарском, Вахшском, Пянджском, Хуросонском, Восейском, Дангаринском, Темурмаликском, Шуроабадском районах Хатлонской было проведено межсезонное профилактическое лечение примахином. На 50 участках было запланировано межсезонное профилактическое лечение 121124 человек, из них не подлежащие ему составляли 17402 человека (из них - 10915 детей до 4-летного возраста, 1688 - беременные женщины, 3363 — кормящие матери, а также 1436 - человек, имеющие другие противопоказания). Количество населения, подлежащее межсезонному профилактическому лечению составляло - 103722 человека, из них было охвачено - 98694 человека (95,2 %).
По различным причинам не было охвачено 5028 человек (4,8%), в том числе 4753 человека временно отсутствовали на месте проживания, 120 человек - по болезням и 155 - отказавшихся от приема примахина.
Таким образом, межсезонное профилактическое лечение позволило стабилизировать и снизить заболеваемость малярией в г.Нурек, Яванском, Бохтарском, Вахшском, Пянджском, Хуросонском, Восейском, Дангаринском, Темурмаликском, Шуроабадском, районах Хатлонской области в 16,3 раз.
Похожие диссертации на Мониторинг маляриологической ситуации и оценка эффективности противомалярийных мероприятий в Республике Таджикистан
