Введение к работе
Актуальность проблемы
Вирусные гепатиты В и С, занимающие доминирующее положение в структуре всех болезней печени, являются одной из наиболее важных проблем современной патологии человека в связи с их повсеместным распространением, высоким уровнем заболеваемости, недостаточной эффективностью применяемых способов диагностики, лечения и профилактики [АбдурахмановД.Т., 2002].
Не менее серьезной медико-социальной проблемой является и сахарный диабет, заболеваемость которым за последние 30 лет значительно возросла. Экспертная оценка распространенности этого заболевания позволяет предполагать, что к 2010 году в мире будет насчитываться более 230 млн. больных сахарным диабетом, 80—90 % которых составят больные диабетом 2 типа (инсулиннезависимым). Эти данные позволили экспертам ВОЗ объявить сахарный диабет неинфекционной эпидемией [Дедов И.И., 1998; Балаболкин М.И., 2000; АметовА.С, 2002].
На взаимосвязь этих двух проблем клиницисты обратили внимание около 40 лет назад [Космачевский В.В., 1967; Комар В.И., 1973; АхметоваМ.Т., 1976]. С этого времени и стали накапливаться сведения о большей в сравнении со средними показателями по популяции частоте встречаемости сахарного диабета у больных хроническими вирусными гепатитами с одной стороны, и большей распространенности маркеров вирусных гепатитов В и С у больных сахарным диабетом с другой. Эта закономерность отмечена практически во всех странах мира [Allison М.Е., 1994; KosarY., 1996; PazdioraP., 1997; El-ZayadiA.R., 1998; Bahcecioglu I.H., 1999; Labropoulou-Karatza С, 1999; Mason A. L., 1999; FioriniDA., 2000; KnoblerH., 2000; Hasan F.B., 2001; AmarapurkarD., 2002; OkanV., 2002; Zein CO., 2002; Arao M., 2003; Yang S.Q., 2003].
В настоящее время предполагается роль вирусов гепатитов в инициации процессов, приводящих к развитию сахарного диабета. Известно также, что вирусные гепатиты оказывают неблагоприятное воздействие на течение сахарного диабета [Нанле А. П., 1998]. Однако патогенетическое значение столь частой ассоциации вирусных заболеваний печени и сахарного диабета до настоящего времени изучено недостаточно.
Общепризнано, что цитокины, выполняя различные биологические функции в организме, участвуют в патогенезе большинства заболеваний человека. В последние годы проведен ряд научных исследований, преимущественно зарубежных ученых, посвященных изу-
»'Ос националы!»] БИБЛИОТЕКА
чению роли цитокинов в патогенезе как вирусных гепатитов, так и сахарного диабета [Мамаев С.Н., 2001; Hussain M.J., 1990; Romano-Carratelli С, 1993; Sandberg J.O., 1993; Hofmann С, 1994; Hotamisligil G.S., 1994; Chang F.Y., 1995; Chuzuko H., 1998; Winkler G., 1998; Cramp M.E., 1999]. Изучение цитокинового спектра у больных сочетанной патологией (сахарный диабет + вирусные гепатиты) практически не проводилось, что и предопределило наш интерес к данной проблеме.
Цель исследования
Изучить распространенность HBV и HCV инфекций у больных ИНСД в Иркутской области, клинико-эпидемиологические особенности течения ИНСД, а также цитокиновый профиль у больных ИНСД, инфицированных вирусами гепатитов В и С.
Задачи исследования
Изучить многолетнюю динамику заболеваемости сахарным диабетом в Иркутской области.
Определить частоту встречаемости маркеров вирусных гепатитов В и С у больных ИНСД в Иркутской области.
Оценить распространенность маркеров вирусных гепатитов В и С у доноров крови в Иркутской области.
Выявить влияние HBV и HCV инфекции на частоту развития осложнений ИНСД и степень его компенсации в зависимости от фазы биологического цикла вирусов.
Изучить цитокиновый профиль у больных ИНСД, инфицированных вирусами гепатитов В и С, определить влияние основных цитокинов на частоту развития осложнений ИНСД у больных, инфицированных вирусами гепатитов В и С.
Научная новизна
Впервые в Иркутской области определена частота встречаемости маркеров вирусных гепатитов В и С у больных инсулиннезави-симым сахарным диабетом. Впервые определена связь наличия вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови больных ИНСД, а также фазы жизнедеятельности вирусов со степенью компенсации углеводного обмена и частотой развития диабетических осложнений. Впервые изучен цитокиновый профиль у больных ИНСД, инфицированных вирусами гепатитов В и С и установлена связь изменений содержания основных цитокинов с развитием тех или иных осложнений сахарного диабета.
Практическая значимость работы
Выявление маркеров вирусов гепатитов В и С у больных ИНСД, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении, позволило установить и идентифицировать скрытые источники инфекции, провести мероприятия по предупреждению распространения инфекции внутри стационара, а также определить группы риска инфицирования вирусами гепатитов В и С во внутрисемейных очагах.
Установлено, что больные ИНСД при неудовлетворительной компенсации диабета на фоне традиционной терапии относятся к группе риска по наличию сопутствующих вирусных гепатитов. В случае положительного результата обследования необходимо дополнительное лечение вирусных гепатитов у больных ИНСД.
Учитывая, что при активной репликации вируса гепатита С наблюдается высокий уровень ИЛ-1р, вызывающего деструкцию Р-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и, следовательно, абсолютный дефицит инсулина, необходимо раньше ставить вопрос о целесообразности инсулинотерапии для достижения лучшей компенсации сахарного диабета у больных, инфицированных этим вирусом, особенно находящимся в репликативной фазе.
Положения, выносимые на защиту
В Иркутской области за последнее десятилетие отмечается устойчивый рост заболеваемости сахарным диабетом.
Обнаружена значительная (30,7 %) инфицированность вирусами гепатитов В и С больных ИНСД, что сопровождается увеличением частоты осложнений с увеличением длительности диабета. У инфицированных больных фаза репликации вирусов сопровождается декомпенсацией сахарного диабета.
У больных ИНСД, инфицированных вирусами гепатитов В и С, отмечается дисбаланс цитокиновой регуляции иммунного ответа, выражающийся в повышении уровня ИЛ-ір и снижении уровней ИЛ-4 и ИЛ-6 в зависимости от фазы вирусного процесса (реплика-тивная, нерепликативная).
У больных ИНСД, инфицированных вирусом гепатита В, повышение уровней ИЛ-4 иФНО-ос сопровождается увеличением частоты развития макрососудистых, а ИЛ-ір — микрососудистых осложнений сахарного диабета.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в работу эндокринологического отделения Иркутской областной клинической больницы, областного эндокринологического диспансера (г. Иркутск), городской клинической инфекционной больницы (г. Иркутск), а также в педагогический процесс на курсе эндокринологии Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Всероссийской научно-практической конференции «клиническая эндокринология — достижения и перспективы» (г. Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003 г.);
X международном Российско-Японском симпозиуме «Якутия - 2003» (г.Якутск, 22-25 августа 2003г.);
Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии (г. Чита, 1—2 октября 2003 г.);
научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной инфектологии», посвященной 80-летию кафедры инфекционных болезней ИГМУ (г. Иркутск, 9-Ю октября 2003 г.);
второй Сибирской конференции эндокринологов «Эндокринология Сибири» (г. Красноярск, 23—24 октября 2003 г.);
научно-практической конференции, посвященной проблемам вирусных гепатитов на Дальнем Востоке России (г. Благовещенск, 19-20 ноября 2003 г.);
третьем Всероссийском диабетологическом конгрессе, посвященном 60-летию РАМН (г. Москва, 24—27 мая 2004 г.);
на совместном заседании проблемной комиссии Института эпидемиологии и микробиологии ГУ Научный центр медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН и кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 17 работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 станицах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 66 отечественных и 184 иностранных источника. Материал иллюстрирован 37 таблицами, 3 диаграммами и 2 клиническими примерами.
