Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о токсоплазмозной инвазии (обзор литературы) 13
1.1 Общая характеристика и классификация форм токсоплазмозной инвазии 13
1.2 Этиология токсоплазмоза 16
1.3 Эпидемиология токсоплазмоза 17
1.4 Лабораторная диагностика токсоплазмоза 21
1.5 Роль отдельных показателей иммунитета в диагностике токсоплазмоза 27
1.6 Современные представления об иммунопатогенезе токсоплазмоза 40
1.7 Представление об эпидемиологическом надзоре как основе профилактики 46
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1 Этиологическая расшифровка инфекционного процесса 55
2.2 Оценка иммунореактивности у пациентов с токсоплазмозом... 58
2.3 Эпидемиологические методы 60
2.4 Статистические методы 61
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика токсоплазмоза в Омской области 62
3.1 Ретроспективный анализ распространенности токсоплазмоза по Омской области за 1992-2006 гг 63
3.2 Результаты обследования детей из групп высокого риска на токсоплазмоз 70
3.3 Иммунореактивность к Т. gondii ВИЧ-инфицированных лиц 83
Глава 4. Иммунная дисфункция у лиц, инфицированных Т. gondii 88
4.1.1 Состояние цитокиновой системы лиц, инфицированных Т. gondii в зависимости от стадии развития токсоплазмоза 88
4.1.2 Состояние гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической защиты лиц, инфицированных Т. gondii в зависимости от стадии развития токсоплазмоза 94
4.2 Иммунная дисфункция у лиц с токсоплазмозом, ассоциированным с туберкулёзной инфекцией и инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр 100
4.2.1 Состояние цитокиновой системы у лиц с токсоплазмозом, ассоциированным с туберкулёзной инфекцией и инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр 101
4.2.2 Состояние гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической защиты у лиц с токсоплазмозом, ассоциированным с туберкулёзной инфекцией и инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр 107
Заключение 113
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список использованной литературы 130
Приложение 152
- Роль отдельных показателей иммунитета в диагностике токсоплазмоза
- Представление об эпидемиологическом надзоре как основе профилактики
- Результаты обследования детей из групп высокого риска на токсоплазмоз
- Состояние гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической защиты лиц, инфицированных Т. gondii в зависимости от стадии развития токсоплазмоза
Введение к работе
В последнее десятилетие оппортунистические инфекции приобрели характер серьёзной медико-социальной проблемы вследствие их широкого распространения и крайне неблагоприятного влияния на уровень здоровья и воспроизводства населения [3, 5, 21, 22, 33, 70, 91, 128].
Под «оппортунистическими инфекциями» понимают инфекционный процесс, вызываемый преимущественно микроорганизмами со слабо выраженной патогенностью, развивающийся на фоне сниженной иммунорезистентности и манифестно проявляющий себя у лиц с иммунодефицитными состояниями любой природы [72, 85, 91]. Оппортунистические инфекции являются маркерами иммунологического неблагополучия у иммунокомпрометированных лиц и могут служить дополнительной причиной их смерти [1, 14, 32].
Наряду с цитомегаловирусной, хламидийной и герпетической инфекциями, важное место в группе оппортунистических инфекций занимает токсоплазмоз, интерес к проблеме которого связан с широким распространением инфекции среди населения и теми многообразными, иногда тяжёлыми изменениями в различных органах и системах, которыми это заболевание сопровождается [32, 33, 35, 77, 155].
Так, по различным оценкам инфицированность токсоплазмами населения Земного шара колеблется от 6 до 90% и составляет от 500 млн. до 1,5 млрд. и более человек [21, 46, 51, 64, 94]. Показатели инфицированности населения данным паразитозом в различных регионах России колеблются от 8 до 30%, причём инвазированность женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин, а жители сельской местности инфицируются гораздо чаще, чем городское население [21, 22, 32, 48, 49, 50]. В Омской области пораженность токсоплазмами составляет 10-14% среди городского населения и 32-45% среди сельского населения и нарастает с возрастом [32]. При этом до настоящего времени неизвестно соотношение инфицированных и
заболевших как взрослых, так и детей.
Выделяют две клинико-эпидемиологические формы токсоплазмоза: приобретенную и врожденную. Врожденный токсоплазмоз является одной из причин акушерской и детской патологии и требует к себе особого внимания в связи с трудностью диагностики и возможных тяжелых последствий заболевания. Так, в среднем 1% женщин впервые инфицируются во время беременности и в 30-50% случаев передают инфекцию плоду [23, 41]. Особенностью врождённого токсоплазмоза является развитие генерализованной, менингоэнцефалитической и энцифалитической форм заболевания с высокой смертностью (44%) и инвалидностью детей (73%); при этом частота врожденного токсоплазмоза в настоящее время составляет в среднем 3-8 детей на 1000 новорожденных [21]. Токсоплазмоз вызывает прерывание беременности в ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС, органа зрения и других органов [5, 25, 32, 33, 35, 59, 118, 128]. В то же время показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволит сэкономить до 2,1 млн. долларов ежегодно [173].
Известно, что в организме с хорошей иммунорезистентностью приобретённый токсоплазмоз редко дает типичные манифестные формы и остается недиагностированным ввиду отсутствия патогномоничных признаков. Однако у иммунокомпрометированных лиц, в том числе на фоне вторичных иммунодефицитов (ВИЧ-инфекция, неконтролируемая антибактериальная, цитостатическая, глюкокортикоидная терапия, воздействие ионизирующих излучений) приобретённый токсоплазмоз вызывает клинически выраженные формы заболевания с поражением ЦНС, органа зрения, ретикуло-эндотелиальной системы и поперечно-полосатой мускулатуры, а также играет роль в формировании аутоиммунных процессов [21, 44, 46]. Он всё чаще регистрируется у больных с иммунодепрессией, злокачественными новообразованиями и при пересадке органов, у которых
при первичном инфицировании или обострении могут возникать тяжёлые формы заболевания с летальным исходом [153, 155].
Особую важность проблема токсоплазмоза представляет в контексте пандемии ВИЧ-инфекции на фоне широкого распространения и крайне неблагоприятных последствий этого паразитоза для здоровья и жизни ВИЧ-инфицированных лиц. В настоящее время токсоплазмоз составляет 50-70% всех паразитарных заболеваний у пациентов со СПИД [21], а в структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России церебральный токсоплазмоз, как результат реактивации латентной инфекции, занимает третье место (28,5%) после ЦМВИ (35,7%) и туберкулёза (32,1%) [37, 85]. В то же время все ВИЧ - носители, которые к моменту заражения ВИЧ были инфицированы Т. gondii (около 200000 граждан России) уже составляют группу риска [21], для которой решение проблемы своевременной диагностики и профилактики активных форм токсоплазмозной инвазии чрезвычайно актуально.
Кроме того, на фоне роста иммунодефицитных состояний всё чаще у лиц, инфицированных Т. gondii отмечается факт наличия микст-инфекции, которая потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является её индикатором и характеризуется полиорганными поражениями [5]. Изменение клинической картины токсоплазмоза на фоне микстинфицирования затрудняет раннюю и своевременную диагностику и лечение смешанных оппортунистических инфекций, что ухудшает исход заболевания. Несмотря на значительную долю микст-инфекций в патологии человека особенности иммунной дисфункции при токсоплазмозе, ассоциированным с инфекциями, вызываемыми другими внутриклеточными патогенами изучены недостаточно. Между тем, выявление этих особенностей позволит оптимизировать лечебно-диагностические подходы у данной категории лиц, а также проводить мониторинг этих инфекций в группах высокого риска.
Трудности диагностики токсоплазмоза ввиду полиморфизма его клинических проявлений и преобладания латентных и субклинических форм выдвигают результаты лабораторных исследований на первый план при постановке клинического и эпидемиологического диагноза, обусловливают необходимость поиска и разработки новых методологических подходов, позволяющих установить наличие и активность инфекционного процесса, а также проводить дифференциальную диагностику между инаппарантным токсоплазмозом и носительством, что имеет в настоящее время особо важное значение на фоне роста иммунодефицитных состояний, внутриутробных и перинатальных инфекций [21, 41, 46, 93, 94, 124]. Одним из таких подходов является разработка дифференциально-диагностических критериев наличия и активности этого паразитоза на основе иммунологических изменений организма, особенно в случае микст-инфицирования.
Широкое распространение Т. gondii и её важная роль в формировании патологии человека обусловливает необходимость проведения мониторинга этого паразитоза для постановки эпидемиологического диагноза, что важно в плане адекватной оценки эпидемиологической ситуации и прогноза в системе эпидемиологического надзора с целью принятия своевременных и адекватных профилактических мероприятий для предотвращения роста данного вида патологии, особенно — в группах высокого риска.
Необходимость данных исследований мотивировалась запросами здравоохранения с целью оптимизации диагностики, лечения и профилактики токсоплазмоза с учетом эпидемиологических и иммунологических особенностей его течения в отдельных группах высокого риска.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
совершенствование системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом на основе изучения эпидемиологических и иммунологических особенностей его течения в отдельных группах высокого риска.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Дать эпидемиологическую характеристику токсоплазмоза в Омской области на основе комплексного анализа распространенности данной инвазии среди населения Омской области за 15 лет (1992-2006 гг.).
Изучить распространенность токсоплазмоза у детей, в том числе с вторичным иммунодефицитом на фоне туберкулезной инфекции, в закрытых коллективах.
Дать сероэпидемиологическую характеристику токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц.
Изучить в сравнительном аспекте факторы неспецифической резистентности, состояние цитокиновои системы и гуморального звена иммунитета в группах высокого риска по развитию токсоплазмоза.
Оптимизировать диагностику и клинико-эпидемиологический мониторинг токсоплазмоза с использованием современных лабораторных методов в группах высокого риска заболевания.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
В Омской области за последние 15 лет (за период 1992-2006 гг.) отмечается рост токсоплазмоза среди детского и взрослого населения.
Дети, инфицированные М. tuberculosis, являются группой высокого риска по формированию сопутствующей патологии за счет развития токсоплазмоза и инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна-Барр. Диагностика и мониторинг токсоплазмоза у ВИЧ-инфицированных лиц требует совершенствования методологических подходов. У лиц, инфицированных Т. gondii, характер и выраженность иммунных нарушений определяются стадией инфекционного процесса. У детей на фоне туберкулёзной инфекции установлена дисфункция иммунной системы, наиболее выраженная в случае активного течения токсоплазмоза и ВЭБ-инфекции.
Оценка состояния цитокиновой системы, гуморального звена иммунной системы и лактоферрина в комплексной диагностике позволяют определять активность инфекционного процесса.
Эпидемиологический и клинико-иммунологический мониторинг токсоплазмоза позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, усовершенствовать и эффективно реализовать систему эпидемиологического надзора за данным паразитозом в группах высокого риска.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Получены новые знания по эпидемиологии токсоплазмоза: представлена эпидемиологическая характеристика токсоплазмоза в Омской области за последние 15 лет и предложена система эпидемиологического надзора за данной патологией в группах высокого риска. Впервые изучена частота параллельного инфицирования детей Т. gondii, М. tuberculosis и Epstein-Barr virus, находящихся длительное время в закрытых коллективах, и установлена важная роль Т. gondii и Epstein-Barr virus в формировании иммунной дисфункции. Установлены иммунологические особенности течения токсоплазмоза при моно- и микст-инфекции на основе изучения цитокиновой системы, отдельных факторов неспецифической защиты и гуморального звена иммунитета. Определены диагностические и прогностические критерии активности инфекционного процесса при моно- и микст-инфекции.
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
Состоит в разработке рациональных методологических подходов к более успешному управлению токсоплазмозом; в обосновании роли изменений иммунного статуса, продукции цитокинов, показателей гуморального звена иммуннитета и неспецифических факторов защиты в патогенезе токсоплазмоза; а также в определении характера иммунных нарушений и установлении особенностей иммунорективности у лиц, инфицированных Т. gondii при моно- и микст-инфекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обоснована целесообразность комплексного подхода к диагностике токсоплазмоза у детей, инфицированных М. tuberculosis. Показано, что для верификации диагноза токсоплазмоза и определения его активности у ВИЧ-инфицированных лиц и пациентов с туберкулёзной инфекцией целесообразно определять специфический IgA. Предложенный алгоритм лабораторной диагностики и оценки иммунорезистентности на основе определения IL-1(3, IL-IRa, IL-4, IFN-y, TNF-a, лактоферрина, общих IgA, M, G и Сз-,С4-компонентов комплемента позволил улучшить диагностику заболевания и создал базу для широкого внедрения в здравоохранение клинико-иммунологического и эпидемиологического мониторинга токсоплазмоза в группах высокого риска. Разработаны предложения по совершенствованию информационной базы системы эпидемиологического надзора за токсоплазмозом.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр гигиены, эпидемиологии, медицинской экологии, общественного здоровья и организации здравоохранения и Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии «Молекулярно-биологические исследования в теоретической и практической медицине» (Омск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004; 2005); заседании научного общества паразитологов г. Москвы (Москва, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 7 работ на русском языке, в том числе 2 - в реферируемых ВАК журналах.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования внедрены в работу Государственного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1 им. Д.М. Далматова», Омского центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и Академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, а также используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии, инфекционных болезней и детских инфекций ГОУ ВПО Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию «Омская государственная медицинская академия».
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследований, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Имеется 1 приложение. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 205 источников информации, из них 132 отечественных и 73 зарубежных.
Роль отдельных показателей иммунитета в диагностике токсоплазмоза
На сегодняшний день достаточно подробно изучен жизненный цикл токсоплазм, патогенез, клинические проявления и лечение токсоплазмоза. [49, 51, 113, 155]. Однако до сих пор до конца не выяснены принципиальные моменты иммунопатогенеза и границы клинико-лабораторного полиморфизма токсоплазмоза, особенно - в случае микст-инфекции другими оппортунистическими инфекциями. Данные, полученные при исследовании нарушений иммунной системы в услових инвазии Т. gondii фрагментарны, а лабораторные (в том числе иммунологические) критерии активности и тактика мониторинга пациентов с данной инвазией с учётом выявленных у них нарушений отдельных звеньев иммуннитета не разработаны. К тому же большинство этих данных получены в основном экспериментальным путём, что нельзя без серьёзных поправок переносить на человека. В то же время по мнению большинства исследователей механизмы иммунопатогенеза играют решающую роль во взаимодействии системы «паразит-хозяин» и являются ключевыми для правильной и своевременной диагностики, разработки тактики ведения пациентов и вторичной профилактики токсоплазмозной инвазии [34, 35, 46, 56, 67, 98, 110, 111, 124].
В этой связи изучение отдельных показателей гуморального звена иммунной системы, факторов неспецифической резистентности организма и, особенно, цитокиновой системы как одной из регуляторных систем, поддерживающей гомеостаз организма, имеет особый практический интерес, позволяющий оптимизировать лечебно-диагностические подходы у больных с различными формами токсоплазмоза.
Роль цитокинов в формировании иммунного ответа К началу 90-х гг. XX века сформировались взгляды на самостоятельную систему регуляции основных функций организма - единую цитокиновую систему, которая объединяет интерфероны, колониестимулирующие факторы, интерлейкины, факторы роста и играет важную роль в поддержании гомеостаза организма [16, 38, 53, 58, 74, 104, 105, 106]. С появлением возможности тестирования доступными методами широкому кругу исследователей биологически активных веществ -цитокинов изучение иммунопатогенеза инфекционных болезней вступило в новую стадию [28, 58, 103, 104, 106]. Система цитокинов представляет собой универсальную, полиморфную регуляторную сеть медиаторов, предназначенных для контроля процессов пролиферации, дифференцировки, апоптоза и функциональной активности клеточных элементов в кроветворной, иммуной и других гомеостатических системах организма [103, 104, 106].
В настоящее время известно более 100 индивидуальных веществ, относящихся к семейству цитокинов, которые по своим биологическим свойствам классифицированы на несколько групп. К цитокинам относятся интерфероны, представляющие собой большую группу противовирусных полипептидов; колониестимулирующие факторы, вызывающие размножение и дифференцировку клеток-предшественников различных ростков гемопоэза на разных этапах их созревания; хемокины, обеспечивающие активацию процессов миграции различных типов лейкоцитов и некоторых других клеток; трансформирующие ростовые факторы; группа фактора некроза опухолей; интерлейкины со сложившимися исторически порядковыми номерами [105].
Цитокины имеют принципиальное значение в обеспечении как врожденного, так и адаптивного иммунитета. Их секреция осуществляется иммунокомпетентными клетками в процессе межклеточного взаимодействия под влиянием антигенов и различных инфекционных агентов в норме направляя иммунный ответ по наиболее эффективному пути [53].
Действие цитокинов на клетки осуществляется 3 путями: аутокринно -на клетку синтезирующую и секретирующую данный цитокин, паракринно -на клетки вблизи клетки-продуцента (например - в очаге воспаления), эндокринно-дистанционно - на клетки любых органов и тканей после попадания в системный кровоток, напоминая в этом случае действие гормонов [53, 105]. Являясь посредниками иммунной системы и действуя преимущественно локально и они проявляют свой эффект на клетки-мишени в крайне низких, пикомолярных, концентрациях. Образование и высвобождение цитокинов обычно происходит кратковременно и жёстко регулируется. Цитокины воздействуют на клетку путём связывания со специфическим рецептором на цитоплазматической мембране и вызывая этим каскад реакций, ведущих к усилению, подавлению или индукции активности регулируемых ими генов. Для цитокинов характерен сложный сетевой характер функционирования, при котором продукция одного из них влияет на образование или проявление активности ряда других [53, 58, 104, 106, 198].
Эффект цитокинов обычно плейотропен, каждый из них действует на несколько видов клеток-мишеней: например IL-4 активирует В-лимфоциты и тучные клетки параллельно. Действия нескольких цитокинов могут быть однонаправленными, перекрывающими друг друга. Так действуют IL-2, IL-4, IL-5, которые стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, в результате дефицит одного цитокина может частично компенсироваться за счет избытка другого [53]. Некоторые из цитокинов действуют как антагонисты, например IFN-y блокирует переключение В-лимфоцитов на продукцию IgE, индуцированное IL-4 [38, 53].
Представление об эпидемиологическом надзоре как основе профилактики
В настоящее время основу деятельности эпидемиологической службы составляет эпидемиологический надзор, дающий возможность комплексно и логически обоснованно использовать научные знания и средства эффективной борьбы с инфекционными болезнями и их профилактики [6]. К настоящему времени сформировались четкие представления об эпидемиологическом надзоре за инфекционными заболеваниями, разработаны принципы деятельности и задачи [7, 11, 27, 86, 88, 127]. По определению ВОЗ эпидемиологический надзор - это эпидемиологическое изучение болезни, рассматривающийся как динамический процесс, включая выяснение экологии инфицирующего агента, хозяина, резервуаров инфекции, переносчиков, а также установление сложных механизмов распространения инфекции и возможных пределов такого распространения [11]. В его основе лежит анализ специфических болезней во времени и пространстве в связи с обусловленной ими заболеваемостью и смертностью, а также контроль над циркуляцией этиологического агента среди населения.
Эпидемиологический надзор как диагностическая система включает в себя две подсистемы, обеспечивающие его функционирование: подсистему информационного обеспечения и подсистема эпидемиологического анализа [27, 92]. Информационное обеспечение формируется за счет различных «информационных потоков», в основу классификации которых, по В.В. Далматову с соавт. [27], положены современные представления о структуре эпидемического процесса, механизмах его развития и причинно-следственных отношениях между его проявлениями и факторами внешней среды. Система эпидемиологического анализа представлена ретроспективным, оперативным эпидемиологическим анализом и эпидемиологическим прогнозом [6, 27, 88]. Оперативный и ретроспективный анализ логически связаны и служат основой прогноза. Завершающей стадией в цикле эпидемиологический надзора являются диагноз и прогноз, на основе чего разрабатывается комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. Реализация эпидемиологического надзора за инфекциями осуществляется по специальным программам.
Для эффективного эпидемиологического надзора необходима современная лабораторная база, позволяющая определять значимость данного заболевания для здравоохранения. Изучение образцов крови, взятых среди генеральной совокупности, дает информацию о тех явлениях, которые происходят во всей популяции, на основании обследования небольшого числа лиц [88].
Качество эпидемиологической диагностики, составляющее информационное обеспечение эпидемиологического надзора, определяется методами диагностического обследования и диагностической техникой [87]. Эффективный контроль над инфекциями возможен при условии верификации диагноза и хорошо налаженного эпидемиологического надзора с использованием широкого спектра лабораторных методов. Развитие новых лабораторных технологий (ИФА, реакция иммунофлюоресценции на основе моноклональных антител, ПЦР, иммуноблоттинг) создали принципиальную возможность для разработки и внедрения эпидемиологического надзора за оппортунистическими инфекциями [32,87, 88].
Важную информацию для определения состояния иммунитета дают серологические методы, составляющие в эпидемиологическом надзоре его серологическую часть (серологический надзор). Такие исследования позволяют получить достоверную информацию о наличии или отсутствии в популяции данной инфекции [11, 88].
Результаты лабораторных исследований являются важным и объективным показателем степени распространения инфекции, помогают выявлению изменений в характере развития эпидемического процесса различных заболеваний, создают основу для планирования, анализа, проведения и оценки результатов профилактических и противоэпидемических мероприятий [11].
В соответствии со стадиями развития заболевания выделяют 4 уровня профилактики [8]: 1 - преморбидная (цель - предотвратить появление факторов, способствующих повышению риска заболеваний); 2 - первичная (цель - ограничение частоты случаев болезни путем контроля за ее причинами и факторами риска); 3 - вторичная (цель - излечение больных и уменьшение частоты наиболее тяжелых последствий болезни путем своевременной диагностики и лечения); 4 - третичная (цель - замедление развития осложнений при уже возникшей болезни; представляет собой важный аспект терапевтической и реабилитационной медицины).
Следует подчеркнуть важность и равнозначность всех уровней профилактики, поскольку они дополняют друг друга и не должны рассматриваться независимо друг от друга. В то же время на фоне роста иммунодефицитных состояний и сопутствующих им оппортунистических инфекций разработка и оценка эффективных программ по контролю за данной группой инфекций с учётом всех уровней профилактики становится приоритетным направлением медицинской теории и практики на ближайшее будущее. Оценка эффективности тех или иных лечебно-профилактических мероприятий определяется использованием методов современной клинической эпидемиологии [119], при этом рандомизированные контролируемые исследования позволяют получить наиболее точные представления о методах диагностики, а мета-анализ дает возможность обобщать результаты разномасштабных исследований и интерпретировать их отдельно и в совокупности.
В настоящее время при проведении как скрининговых и диагностических исследований целесообразнее всего рассматривать вопросы адекватности затрат на них в контексте диагностической и прогностической значимости полученных результатов. Так, Р. Флетчер с соавторами [119] утверждает, что медицинская помощь должна основываться на результатах самых строгих исследований и оцениваться с учетом финансовых затрат, которое общество может себе позволить. Например, показано, что введение в Финляндии национальной программы пролонгированного скрининга для определения вероятности рождения ребёнка с врождённым токсоплазмозом позволит сэкономить до 2,1 млн. долларов ежегодно [173].
Результаты обследования детей из групп высокого риска на токсоплазмоз
Для верификации диагноза, установления фазы и активности инфекционного процесса методом ИФА определяли специфические антитела классов IgM и IgG, а также IgA и авидность IgG к Т. gondii [158, 177, 188].
Эпидемиологические исследования распространенности во времени, представленные в табл. 6, показали рост серопозитивности к токсоплазмам в 1,8 раза (р 0,001) по сравнению с I периодом наблюдения, которая в настоящее время составляет 31,6±0,56%. В I периоде наблюдений у женщин антитела к Т. gondii выявлялись в 1,4 раза чаще, чем у мужчин, а на последнем этапе - в 1,7 раза чаще (р 0,01). При этом, если на первом этапе наблюдений у жителей сельской местности серопозитивность была выше в 1,4 раза, чем в городе, то в настоящее время отмечается рост показателя в 2,5 раза (р 0,001) по сравнению с городскими жителями. Среди доноров на III этапе наблюдения антитела стали регистрироваться в 1,8 раза чаще (р 0,001) по сравнению с I этапом исследований. При целевой выборке количество серопозитивных лиц регистрировалось в 1,7-1,8 раза чаще (р 0,001), чем при случайной выборке.
Представляет особый интерес рост серопозитивности среди детского населения по сравнению с I периодом наблюдений - в 2,0 раза (р 0,01) во II периоде и в 2,3 раза (р 0,001) - за последние 5 лет. При целевой выборке у группы детей с подозрением на токсоплазмоз (VI) этот показатель в 3,9 раза (р 0,001) был выше, чем в группе сравнения в I периоде и в 3,4 раза (р 0,001) -в III периоде наблюдения. По нашему мнению это свидетельствует, с одной стороны, о росте распространенности токсоплазмоза в Омской области в силу ряда социально-экономических причин, а с другой стороны, - об эффективности диагностических мероприятий в рамках совершенствования системы управления актуальными оппортунистическими инфекциями и усилении настороженности врачей по отношению к токсоплазмозу.
Для подтверждения правильности наших взглядов о росте инфицированности токсоплазмами населения Омской области была изучена структура антител в отдельных группах населения в динамике за указанные периоды. Условно сыворотки с титром антител 1/100-1/400 мы отнесли к низкотитражным, 1/800-1/1600 - к среднетитражным, 1/3200 и более высокотитражным. Результаты обсервационных исследований свидетельствуют, что за последние 15 лет при росте инфицированности доноров в 1,8 раза, прослеживалась тенденция к смещению антител в сторону среднетитражных: они стали определяться в 1,7 раза чаще (р 0,01), чем на I этапе наблюдений. Среди беременных возрос удельный вес высокотитражных сывороток в 2,3 раза (р 0,001). На I этапе исследований в IV группе отмечена самая высокая серопозитивность к токсоплазмам (23,3%), а у лиц во II группе она составила 18,7% с четкой тенденцией к смещению титров антител в сторону высокотитражных по сравнению с контролями. В V группе IgG-антитела регистрировались у каждой пятой. На III этапе наблюдения отмечалось увеличение показателя: во II группе - в 2,6 раза (р 0,001); в IV и V - в 1,7 раза (р 0,01).
Вместе с тем за этот период наблюдения нами была оценена частота выявления специфических IgA у 550 человек из групп высокого риска. Установлено, что в 33% случаев при отсутствии специфических IgM были детектированы антитела этого класса иммуноглобулинов, что свидетельствовало в пользу активно текущей инфекции (подострый или реактивация хронического токсоплазмоза). Результаты изучения индекса авидности показали, что у беременных острый токсоплазмоз имел место в 4,2% случаев, подострый - в 6,1% случаев. Во всех остальных случаях при наличии высокоавидных антител ситуацию расценивали как давнее инфицирование или хронический токсоплазмоз. Мы полагаем, что эти тесты имеют высокое диагностическое и прогностическое значение ввиду возможности персистенции токсоплазм [21, 31, 35].
Таким образом, установленный рост инфицированности населения Омской области Т. gondii за последние 15 лет практически во всех обследованных группах (и, особенно, в группах высокого риска), значительные различия этого показателя между городскими и сельскими жителями свидетельствует об актуальности и важности проблемы токсоплазмоза для нашего региона. Устойчивая тенденция к увеличению серопозитивности к Т. gondii за указанный период времени свидетельствует об эффективности проводимых диагностических мероприятий в рамках совершенствования системы управления актуальными оппортунистическими инфекциями за счёт широкого использования скрининга и новых лабораторных технологий (определение специфических IgA к Т. gondii, индекса авидности IgG, внедрение иммуноблоттинга), а также усилении настороженности врачей по отношению к токсоплазмозу. Кроме того, по нашему мнению, на эпидемиологичесой ситуации может сказываться влияние ряда социально-экономических факторов. К последним можно отнести ухудшение уровня санитарно-просветительной работы с населением и неблагоприятную экологическую обстановку в Омском регионе и связанные с этим особенности иммунореактивности населения. Проведенные нами исследования показали целесообразность включения новых лабораторных тестов (определение IgA и авидности IgG к Т. gondii) в медико-социальный стандарт диагностики и мониторинга токсоплазмоза, особенно — в группах высокого риска, так как использование комбинации этих тестов позволяет у детей и взрослых в кратчайшее время (2-3 дней) завершить обследование и установить у лиц, серопозитивных по IgG, острое, подострое течение или реактивацию паразитоза.
Состояние гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической защиты лиц, инфицированных Т. gondii в зависимости от стадии развития токсоплазмоза
По нашему мнению, такое парадоксальное снижение уровня лактоферрина обусловлено отсутствием в условиях реактивации токсоплазмоза увеличения продукции IL-6, уровень которого позитивно коррелирует с содержанием белков острой фазы воспаления и, в частности, с лактоферрином [36, 73, 109]. Дополнительным подтверждением этому предположению может служить факт отсутствия достоверного изменения уровня сывороточного лактоферрина у лиц с острым токсоплазмозом по сравнению с донорской группой. При этом, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, в I группе содержание в сыворотке крови IL-6 в 1,9 раза было выше, чем в контрольной группе.
Таким образом, характер и выраженность иммунной дисфункции у инфицированных Т. gondii лиц определялись стадией инвазии. При остром токсоплазмозе иммунные нарушения носят ярко выраженный проинфламаторный характер со сдвигом равновесия между типами иммунного ответа в сторону ТЫ, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, общих IgA и IgM, активацией системы комплемента по классическому пути, тенденцией к увеличению содержания лактоферрина. Уменьшение синтеза IFN-у и провоспалительных цитокинов при реактивации токсоплазмоза ведёт к переключению на Th2 тип иммунного ответа, который опосредован эффектами IL-4 с последующим синтезом В-лимфоцитами неспецифических антител, неспособных, однако, лизировать инвазированные Т. gondiii клетки. При хроническом латентном токсоплазмозе на фоне динамического равновесия между ТЫ и Th2 . достаточно высокое содержание IFN-y препятствует выраженному повреждающему действию паразита на макроорганизм, при этом назавершённость фагоцитоза способствует персистенции Т. gondii и вызывает длительную стимуляцию антителообразования, со стороны гуморального звена иммунитета проявляющуюся увеличением содержания общих IgG и ЦИК. Безусловно, что механизмы развития иммунопатогенеза токсоплазмоза сложнее, так как существует множество факторов, роль которых в развитии этого заболевания ясна не до конца. Кроме того изучения локальных процессов у человека имеет свои ограничения, нередки несоответствие между экспериментальными данными и врачебной практикой, и главное - продукция и активация цитокинов в физиологических условиях происходит синхронно, при этом цитокины действуют как единый гармоничный механизм по регуляции межклеточных взаимодействий и воздействие на любое звено этой системы неизбежно сказывается на функции различных ее звеньев, что следует учитывать при трактовке полученных результатов.
Иммунная дисфункция у лиц с токсоплазмозом, ассоциированным с туберкулёзной инфекцией и инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр
На сегодняшний день на фоне роста иммунодефицитных состояний всё чаще у иммунокомпрометированных пациентов отмечается факт наличия микст-инфекции, которая потенцирует клеточную иммунологическую недостаточность, является её индикатором и характеризуется полиорганными поражениями [5].
Учитывая немногочисленность исследований по данной проблеме, особое внимание нами было уделено изучению иммунной дисфункции при токсоплазмозе, ассоциированным с инфекциями, вызываемыми другими внутриклеточными патогенами с целью оптимизации лечебно-диагностических подходов на основе выявленных нарушений цитокиновои системы, отдельных факторов неспецифической защиты и гуморального иммунитета у детей, инфицированных Т. gondii и Epstein-Barr virus на фоне малых форм туберкулёза, основную роль в иммунопатогенезе которого (как и при токсоплазмозе) играет дисфункция Т-клеточного звена иммунитета.
Состояние цитокиновой системы у лиц с токсоплазмозом, ассоциированным с туберкулёзной инфекцией и инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр
С целью решения данной задачи нами обследовано 117 детей с малыми формами туберкулёза (тубинфицированием) из СЛШ. По результатам тестирования сывороток крови на наличие антител IgM, IgA, IgG к Т. gondii, а также к капсидному антигену (VCA-IgM), ранним белкам (IgG-EA) и ядерному антигену (IgG-NA) Epstein-Barr virus сформированы следующие диагностические группы: I - тубинфицированные дети, серопозитивные только к Т. gondii по антителам класса IgG; II - тубинфицированные дети, серопозитивные только к Т. gondii по IgM или IgA (активное течение токсоплазмоза); III - тубинфицированные дети, серопозитивные к Т. gondii по IgA и EBV-IgG-EA (микст-инфекция, обусловленная активным токсоплазмозом и ВЭБ-инфекцией), IV - группа сравнения (тубинфицированные дети, серонегативные к Т. gondii по IgA, IgM, IgG и к EBV-IgG-EA). Поскольку в исследованных сыворотках сочетания антител токсо-IgM и (или) IgA + ВЭБ-VCA-IgM не обнаружено, а изолированное обнаружение антител к ВЭБ класса IgG-NA без IgG-EA (маркёра активной ВЭБ-инфекции), по нашему мнению свидетельствовало о паст-инфекции, то указанные случаи в настоящее исследование не вошли.
Известно, что показатели цитокиновой системы, как одной из регуляторных систем, поддерживающей гомеостаз организма, отражают текущее состояние иммунной системы и развитие защитных реакций in vivo, и являются одним из новых и перспективных подходов для оценки иммунной дисфункции организма [28, 80].
![Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4387/189688.png "Клиническое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом при риске потери передней группы зубов [Электронный ресурс] Старикова Элла Геннадьевна")
