Введение к работе
Актуальность темы. Актуальность сифилитической инфекции на сегодняшний день определяется как общемедицинскими, так и социальными факторами, которые не позволяют прогнозировать радикальное снижение заболеваемости в ближайшие годы. Несмотря на некоторое снижение темпов роста заболевания сифилисом с конца 90-х годов, количество заболевших остается все еще крайне высоким, составив в 1999 году 186,7 случая на 100000 человек, что в сорок три раза превышает показатели 1989года (Тихонова Л.И.,2001).
Разработаны и внедрены в практику медико-социальные программы по предупреждению сифилитической инфекции, включающие элементы первичной, вторичной и третичной профилактики (Louis М.В.,1996).
Положения вторичной профилактики наиболее известны при
традиционном контроле сифилиса. Основным из них является
адекватная терапия инфицированных. Критериями успешного
лечения сифилиса являются отрицательные показатели комплекса
серологических реакций (КСР), либо микрореакции преципитации с
кардиолипиновым антигеном (МБР), либо RPR после проведенного
полноценного лечения. Серорезистентность при сифилисе является
состоянием организма, характеризующимся отсутствием
негативации данных реакций. В отечественной сифилидологии
изучению этого феномена посвящено значительное количество
исследований, однако причины возникновения такого состояния у
больных по окончании лечения до настоящего времени не
установлены. Количество опубликованных работ, посвященных
теме серорезистентности, значительно увеличилось за последнее
время. На основании проведенных наблюдений даются оценки
применяемым методам лечения сифилиса, порой весьма
критические. Так, по данным разных авторов серорезистентность
после лечения сифилиса формируется в 5-10% случаев. После
применения безатинпенициллина в лечении ранних форм сифилиса
ВА. Аковбян и др. (1998) отмечали серорезистентность в 0%
случаях, O.K. Лосева и др. (2001) - в 7,9%, Ю.С. Бутов и др.(1997) -
в 7,5%, ТА Главинская (1999) - в 5,4%, В.В. Чеботарев и др. (2003)
- в 12,3% случаях. Серорезистентность чаще формируется после
лечения вторичного и скрытого раннего сифилиса с
продолжительностью болезни более 6 месяцев (Баткаев Э.А., Шапаренко М.В.,2000; Бутов Ю.С. 2002).
Современное определение серорезистентности гласит: «Серорезистентность - это сохранение стойкой позитивности КСР
(МПР) после полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса... Если через год после полноценного лечения негативация РСК не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций...» («Лечение и профилактика сифилиса» методические указания №98/273,1999).
В некоторых случаях серорезистентность может являться показателем нахождения бледной трепонемы в организме пациентов в виде L - и цист форм. У части пациентов длительное сохранение положительных серореакций (КСР, МРП) после лечения сифилиса вызываются другими причинами: индивидуальные особенности иммунного реагирования, сопутствующие заболевания и различные патологические состояния (Милич М.В., 1987; Данилов СИ., 1996; Баткаев ЭА,2000).
Чтобы понять взаимодействие бледной трепонемы и макроорганизма, практически все исследователи изучали различные параметры иммунитета как при различных стадиях заболевания, так и при серорезистентности. Часто эти данные носили весьма противоречивый характер.
Известно, что в реализации иммунного ответа на внедрение бледной трепонемы в организм человека участвуют макрофаги, Т- и В - лимфоциты. Макрофаги первые контактируют с возбудителем сифилиса, причем фагоцитоз носит преимущественно незавершенный характер, при котором возбудитель остается в клетке, сохраняя свою структуру и способность к размножению (Back СИ., 1998).
Попадая в организм, бледная трепонема, как антиген, способна оказывать депрессивное действие на иммунокомпетентные клетки. Клеточное звено страдает в первую очередь, так как Т-лимфоциты более чувствительны к ее воздействию. Беспрепятственное размножение трепонем приводит к массивной антигенемии, которая на ранних стадиях развития сифилитической инфекции стимулирует супрессивную активность лимфоцитов, тем самым угнетая опять же клеточный ответ (Красносельских Т.В., 1998; Liu Н., 1997). Однако при одних и тех же стадиях сифилитического процесса отмечалось как снижение количества Т-лимфоцитов (Басинская Н.М., 1985), так и неизмененное их количество (Борисенко КК. и др., 1985; Родин ЮА и др.,2000). Мнения исследователей также разделялись в отношении В-лимфоцитов, показателей гуморального иммунитета. Феномен серорезистентности наряду с персистенцией бледной трепонемы в макроорганизме (Соколовский Е.В.,1995) также
связывали с особенностями иммунного реагирования, а именно, генетическим дефектом макрофагов (Ким А.Э. и др.,2000), образованием антиидиотипических антител (Данилов СИ., 1996). Некоторые исследователи определяли угнетение иммунитета при серорезистентности, другие не отмечали каких-либо отклонений от нормы (Прохоренков В.И.,2002).
Учитывая неоднозначные данные по оценке состояния
иммунитета у больных различными формами сифилиса,
представляется актуальным дальнейшее исследование
иммунологического статуса пациентов из группы риска по развитию
серорезистентности, сравнение с таковым при самой
серорезистентности, а также выбор оптимального комплексного лечения ранних форм сифилиса в целях ее профилактики.
Цель работы. Разработать эффективный патогенетически обоснованный метод профилактики в группе больных сифилисом с повышенным риском серорезистентности и сроком заражения более 6 месяцев.
Задачи исследования. 1.Провести клинический анализ больных сифилисом исследуемых групп.
2.Осуществить оценку серологических реакций в динамике у больных острозаразными формами сифилиса, определить процент серорезистентности и на основании этого выделить группу риска по формированию серорезистентности.
3. Изучить показатели иммунологического статуса пациентов с ранними формами сифилиса из группы риска и с учетом полученных данных сравнить с иммунологическим статусом при серорезистентности.
4.Оценить клиническую эффективность комплексной терапии у больных ранними формами сифилиса бензатинпенициллином в сочетании с полиоксидонием, динамику серологических и иммунологических показателей.
Научная новизна.
Проведенное комплексное лечение бензатинпенициллином и полиоксидонием больных из группы риска по развитию серорезистентности приводило к ускорению негативации серореакций (до 1,5 лет) у 89 (96,7%) пациентов, снижению серорезистентности на 60%. В иммунограммах 29 пациентов с ранними формами сифилиса выявлено: в популяции активированных NK-клеток преобладал фенотипический профиль клеток с низкой функциональной активностью (CD3-CD16-CD56+); в популяции Т-хелперов преобладали зрелые клетки памяти (CD4+CD45RA-RO+), а среди Т-супрессоров - наивные клетки
(CD8+CD45RA+RO-); определялся избыточный синтез IgE. При серорезистентности среди большего количества Т-хелперов достоверно уменьшалось число активированных клеток (CD4+CD25+) и зрелых Т клеток памяти, среди Т-супрессоров усугублялся сдвиг в сторону наивных Т клеток. Показано влияние комплексного лечения ранних форм сифилиса с применением полиоксидония на показатели иммунного статуса, которое выражалось в достоверном увеличении процента CD 16+ N К - и снижении количества CD3+CD16/56+ NK-T клеток на пике лечения.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Обоснован и внедрен в практику комплексный метод лечения ранних форм сифилиса бензатинпенициллином и полиоксидонием, позволивший снизить серорезистентность на 60% и сократить сроки диспансерного наблюдения. Применение полиоксидония целесообразно во всех случаях лечения пациентов с сифилисом из группы риска по развитию серорезистентности, так как этот препарат активирует клеточное звено иммунитета, прежде всего фагоциты и натуральные киллеры, обеспечивающие ослабление и гибель бледной трепонемы.
Внедрение в практику.
Предложенные методы лечения сифилиса используются в работе КВД№13, КВД№18 г. Москвы, включены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней Российской медицинской Академии Последипломного образования, кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета.
Апробация результатов работы.
Результаты работы доложены на 7-ом междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва,2002), на 4-ой научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ и выпущено 2 методических пособия.
Положения, выносимые на защиту. 1.В структуре заболеваемости сифилисом на фоне общего снижения заболевания преобладает скрытый ранний сифилис (до 42%). 2.На основании анализа серологических тестов больных после лечения сифилиса определены доля серорезистентности - 7,3% и группа риска по развитию серорезистентности (вторичный сифилис
кожи и слизистых и скрытый ранний сифилис со сроками заражения более 6 месяцев).
3. В иммунологическом статусе пациентов с ранними формами
сифилиса из группы риска по развитию серорезистентности наряду с
активацией основных звеньев иммунитета - фагоцитов, Т-хелперов,
Т-супрессоров, NK-клеток, имелись признаки ослабления иммунной
защиты - истощение наивных Т-хелперов, снижение
гемолитической активности комплемента. При серорезистентности
по сравнению с ранними формами сифилиса снижалась
функциональная активность циркулирующих фагоцитов, снижалось
содержание NK-T клеток, повышалась гемолитическая активность
комплемента, среди более высокого уровня Т-хелперов
нормализовалось содержание CD4+CD25+ Т клеток и зрелых клеток
памяти, среди CD8+ Т лимфоцитов усугублялся сдвиг в сторону
наивных клеток.
4. Применение полиоксидония в комплексной терапии приводило к
ускорению негативации трепонемных и нетрепонемных серореакций
более чем в два раза и снижению случаев развития
серорезистентности на 60%. Комплексное лечение ранних форм
сифилиса с применением полиоксидония приводило к достоверному
увеличению процента CD16+NK клеток и достоверному снижению
содержания NK-T клеток на пике лечения, а также нормализации
повышенного количества нейтрофилов и их фагоцитирующей
способности, снижении высокого процента CD8+DR+T клеток,
уменьшении CD8+perforin Т-киллеров, нормализации значений IgG,
ЦИК и значений показателей острой фазы через 5 месяцев после
окончания лечения.
Структура и объем работы.
![Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4276/201602.png "Эффективность диеты в профилактике пищевой аллергии при высоком риске развития атопии у детей [Электронный ресурс] Гамалеева Анжела Владимировна")
