Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Эпидемиологические особенности госпитальных инфекций новорожденных 9
1.1 ВБИ - актуальная проблема современного здравоохранения. Структура ВБИ 9
1.2 Заболеваемость новорожденных. Группы и факторы риска 12
1.3 Госпитальные штаммы, резистентность 18
1.4 Внутриутробные инфекции 20
1.5 Этиологическая структура ВБИ 22
1.6 Проблемы профилактики. Эпидемиологический надзор 24
1.7 Экономическая характеристика ВБИ 30
Глава 2 Материалы и методы 36
2.1 Материалы 36
2.2 Методы 40
Глава 3. Медико-демографическая ситуация и состояние здоровья детей первого года жизни в Москве 46
3.1 Рождаемость 47
3.2 Общая смертность населения Москвы 48
3.3 Младенческая смертность 48
3.4 Специальные показатели смертности 51
3.5 Здоровье беременных, осложнения в родах и послеродовом периоде 54
3.6 Заболеваемость детей до 1 года 57
Глава 4. Эпидемиологическая значимость ВБИ новорожденных в Москве ...63
4.1 Заболеваемость ВБИ новорожденных и ее динамика 63
4.2 Структура заболеваемости ВБИ 65
4.3 Факторы риска развития ВБИ новорожденных 67
4.4 Эпидемиологическая ситуация в родовспомогательных учреждениях 70
Глава 5 Экономическая оценка внутрибольничных инфекций (ВБИ) новорожденных 80
5.1 Определение экономических показателей для новорожденных с ВБИ, леченными в стационаре 81
5.2.1 Экономические затраты на диагностические исследования 81
5.2.2 Экономические затраты на лечение 89
5.2.3 Экономические затраты на пребывание больного в стационаре...93
5.2.4 Суммарные экономические затраты на лечение тяжелых форм ВБИ новорожденных 95
5.3. Определение экономических показателей для новорожденных с внутрибольничными конъюнктивитами 97
5.4 Экономическая значимость внутрибольничных инфекций новорожденных в г. Москве 99
Заключение 103
Список литературы 116
- Заболеваемость новорожденных. Группы и факторы риска
- Здоровье беременных, осложнения в родах и послеродовом периоде
- Эпидемиологическая ситуация в родовспомогательных учреждениях
- Суммарные экономические затраты на лечение тяжелых форм ВБИ новорожденных
Введение к работе
Особенности клиники и эпидемиологии внутрибольничных инфекций (ВБР!) определяют их приоритетное положение среди инфекционных . болезней. В 2007 г. в России было учтено по форме №2 26237 случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), характеризующихся большим разнообразием клинико-эпидемиологических проявлений, этиологии, источников инфекции,' механизмов передачи, контингентов и факторов риска.
Как актуальная проблема здравоохранения ВБИ были обозначены в большинстве экономически развитых стран в середине 60-х годов. В нашей стране официальное признание существования ВБИ состоялось в 1983 году.
Почти за четверть века произошли существенные сдвиги в изучении этой проблемы: с 1990 года была введена официальная регистрация ВБИ, в 1999 г.
разработана «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», ведущими научно-исследовательскими институтами страны проводится большая научно-исследовательская работа в области эпидемиологии ВБИ, а также организации системы надзора и профилактики.
Среди ВБИ особая роль принадлежит инфекциям новорожденных, которые в РФ составляют в структуре всех регистрируемых ВБИ 18% (2006), уступая место лишь послеоперационным инфекциям. Несмотря на активное изучение ВБИ новорожденных эта проблема остается одной из острейших в инфекционной патологии современной России. Ее актуальность в последние десятилетия возрастает в связи с неблагоприятной медико-демографической ситуацией и, как следствие, представляет угрозу для полноценного развития нового поколения [18,62].
Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. У новорожденных, инфицированных в раннем неонатальном периоде, имеют место как легкие формы (инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки, конъюнктивиты, омфалиты), так и тяжелые.
генерализованные (сепсис, менингит, остеомиелит), которые характеризуются различной эпидемиологической и экономической значимостью.
ВБИ вообще и ВБИ новорожденных в особенности наносят огромный социально-экономический ущерб [3,37,54,62,71,111], увеличивая больничную летальность, количество различного рода осложнений, длительность пребывания в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
К сожалению, в доступной научной литературе мы не нашли опубликованных работ, рассматривающих эти проблемы применительно к ВБИ новорожденных в нашей стране. Известен лишь расчет, выполненный в диссертации Петрухиной М.И. (1991), оценивающий экономический ущерб от одного случая ВБИ новорожденного. Однако, учитывая инфляционные процессы и нестабильность ценовой политики страны, полученные в 1991 г.
величины не могут быть использованы в противоэпидемической практике настоящего времени.
Приоритетное место в концепции профилактики ВБИ принадлежит системе эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных, предусматривающей слежение за заболеваемостью и факторами, ее обусловливающими.
Известно, что организация системы эпидемиологического надзора за ВБИ вообще и ВБИ новорожденных в частности должна опираться на исчерпывающий перечень компонентов, количественно оценивающих их эпидемиологическую и экономическую значимость. В то же время, в научной литературе эти параметры в конкретных условиях и применительно к отдельным формам ВБИ практически не обсуждаются. Между тем получение таких показателей для организации системы профилактики и борьбы с ВБИ новорожденных на данном этапе крайне необходимо.
Учитывая организацию родовспоможения (наличие крупных перинатальных центров с широким набором медицинских услуг).
сравнительно лучший учет ВБИ новорожденных, работа выполнена на материалах г. Москвы.
Изложенное позволяет сформулировать цель и задачи исследования.
Цель исследования - повышение эффективности эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями новорожденных путем расширения его информационного обеспечения.
Задачи:
1. Оценить эпидемиологическую значимость внутрибольничной заболеваемости новорожденных; в Москве.
2. Проанализировать медико-демографическую ситуацию, включая специальные показатели смертности детей до года (перинатальная, ранняя и поздняя неонатальная, младенческая).
3. Выявить и количественно оценить факторы и условия, влияющие на возникновение внутрибольничных инфекций (срок гестации, вес при рождении, оценка по шкале Апгар, наличие сопутствующих заболеваний у новорожденных, характер родоразрешения и др.).
4. Модифицировать методический подход и рассчитать «стандартные» величины экономического ущерба, наносимого 1 случаем внутрибольничной инфекции новорожденных с легким (конъюнктивит) и тяжелым (сепсис, менингит, пневмония) течением.
5. Расширить компоненты эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных.
Научная новизна исследования.
1. При различных клинических формах ВБИ новорожденных установлены количественные различия в основных показателях развития плода (оценка по шкале Апгар, вес при рождении, сроки гестации, длительность безводного периода, сопутствующие заболевания) и состояния здоровья матери (возраст, гинекологический и акушерский анамнез).
Показано, что на возникновение тяжелых форм ВБИ (сепсиса, пневмонии, бактериального менингита) отмеченные показатели влияют в большей степени, чем на развитие внутрибольничного конъюнктивита.
2. Проведена научно обоснованная модификация расчета экономического ущерба для ВБИ новорожденных, состоящая в упрощении алгоритма расчета в части отсутствия детализации, особенно по отдельным мероприятиям и контингентам.
3. Впервые оценена экономическая значимость ВБИ новорожденных.
Рассчитаны стандартные экономические потери при лечении одного слз^ая ВБИ новорожденных (с тяжелыми и легкими формами).
Практическая значимость работы.
В результате проведенного эпидемиологического и экономического анализа: • Установлено, что контингентом риска развития ВБИ являются новорожденные от матерей с осложненным акушерским и гинекологическим анамнезом и имеющие более низкие параметры состояния здоровья при рождении.
• Выявлены шесть (18%) родовспомогательных учреждений г. Москвы, характериззгющихся высокими уровнями внутрибольничных инфекций новорожденных (от 3,6 на 1000 родившихся).
• Акушерские стационары, ориентированные преимущественно на преждевременные роды, являются учреждениями повышенного риска развития ВБИ. • Рассчитаны величины средневзвешенного экономического ущерба на один случай ВБИ новорожденных, включение которых расширяет и совершенствует эпидемиологический надзор.
• Разработанный алгоритм определения экономической значимости ВБИ новорожденных способствует решению одной из задач, сформулированных «Концепцией профилактики ВБИ» (1999).
Внедрения.
Материалы диссертации (Методические рекомендации «Экономическая оценка внутрибольничных инфекций новорожденных в Москве» 2009 г., М., 29 с , утвержденные директором ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, академиком РАМН, профессором В.И. Покровским и Руководителем Управления Роспотребнадзора по городу Москве, профессором Н.Н. Филатовым) внедрены в работу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополз^ия человека по городу Москве.
Апробация результатов работы: Основные положения выполненного исследования были доложены на:
1, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 23-26 мая 2006.- Самара 2006; Щуров ДТ., Р1гонина Е.П. «Заболеваемость новорожденных гнойно-септическими инфекциями в акушерских стационарах Москвы».
2. Межлабораторной наз^но-практической конференции в «ФГУН ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 2 марта 2009 года.
В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к заприте на апробационном совете ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 4 марта 2009 г.
Публикации: По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю работы - доктору мед. наук, профессору И.Л. Шаханиной за определение основных научных направлений данного исследования, начальнику отдела надзора за ЛПУ ТУ Роспотребнадзора по г. Москве, канд. мед. наук Е.П. Игониной и начальнику отдела социально-гигиенического мониторинга ТУ Роспотребнадзора по г. Москве, канд. мед.
наук М.В. Ефимову.
Заболеваемость новорожденных. Группы и факторы риска
Наибольшему риску заболевания ВБИ подвержены новорожденные. В некоторых странах более половины детей, помещенных в неонатальное отделение, поражены внутрибольничной инфекцией, при этом число смертных случаев составляет от 12% до 52% (ВОЗ, 2002). Показатель инфицирования через аппаратуру для инвазивных вмешательств у новорожденных в развивающихся странах в 3-20 раз выше, чем в развитых странах (ВОЗ, 2002).
В России частота ВБИ новорожденных составляет 5-10%. На этапе выхаживания новорожденных процент детей с ВБИ достигает 50-60% [67].
Интенсивные показатели регистрируемой заболеваемости ВБИ среди новорожденных в РФ в 1992-1995 гг. в 3-10 раз превосходили соответствующие показатели среди получавших помощь в других ЛПУ. Удельный вес не-онатальных ВБИ в указанный период являлся также наибольшим в РФ, составляя от 27,1 до 33,6% в сумме всех ВБИ. Высокий удельный вес ВБИ среди новорожденных в их общей структуре обусловлен традиционно более полным учетом случаев ВБИ в акушерских стационарах. Нередки вспышки нозокомиальных инфекций среди новорожденных, которые сопровождаются повышенной летальностью (8,2-11,8% от числа заболевших) [66].
Учитывая важность проблемы в РФ в конце 90-х гг. вышел приказ МЗ РФ №345 от 26.11.97 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». Применение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий и контроль за их выполнением позволил существенно снизить заболеваемость внутри-больничными ГСИ в акушерских стационарах столичного региона. Так, среди новорожденных заболеваемость за период 1992-2004 гг. сократилась в 8,6 раза (с 25,1 до 2,9 на 1000), среди родильниц в 3,8 раза (с 21,1 до 5,5 на 1000) [89].
Данные табл. 1.1. показывают, что в РФ и ее центральных субъектах последнее пятилетие характеризуется последовательным снижением ВБИ новорожденных.
Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Более 80% ВБИ этого контингента составляют ГСИ, основную массу которых занимают локализованные гнойные инфекции (коньюнктивит, ве-зикулопустулез, омфалит). Прочие ВБИ (в сумме 5%) в основном представлены ОРВИ, ОКИ, ИМВП. Генерализованные гнойные инфекции составляют в среднем 1% [14,20,42,51,81].
У новорожденных, инфицированных в раннем неонатальном периоде, имеют место как легкие формы (инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки, конъюнктивиты, омфалиты), так и тяжелые, генерализованные (сепсис, менингит, остеомиелит). При этом риск развития генерализованной формы ВБИ в раннем неонатальном периоде, а также риск рождения-детей с внутриутробной инфекцией более высок у беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией. Так, пермскими исследователями был определен в два раза больший относительный риск возникновения донозологических случаев ВБИ (слезотечение более двух суток и гиперемия пупочного кольца) у детей, рожденных от матерей с кандидозным вульвова-гинитом, чем у детей, рожденных от здоровых матерей [26].Уровень инфекционных заболеваний кожи и подкожной клетчатки у новорожденных имеет прямую зависимость от работы среднего и младшего медицинского персонала, осуществляющего уход за новорожденными, соблюдения ими правил личной гигиены, асептики и антисептики. Частота развития омфалитов у новорожденных свидетельствует о нарушениях при обработке пуповинного остатка и пупочной раны, а также о несостоятельности традиционных методов их обработки. К группам риска среди родильниц относятся женщины с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения.
Возникновение и развитие ВБИ в акушерских стационарах и на втором этапе выхаживания зависит от окружающей ребенка среды, условий ухода за ним и от показателей, характеризующих самого ребенка. В эпидемический процесс могут вовлекаться как высоко патогенные возбудители, так и микроорганизмы с низкой вирулентностью.
Следует отметить, что развитие гнойно-септического процесса связано со многими факторами, а реализация определяется не столько патогенностью возбудителя, сколько инфицирующей дозой и местом инокуляции [9]. Факторами, способствующими развитию ВБИ, являются: скученность детей и, как следствие, высокая степень контаминации окружающей среды, передача инфекции посредством рук медицинского персонала, выполнение сложных инвазивных лечебно-диагностических мероприятий, недостаточная укомплектованность штатов больницы или родильного дома.
Среди показателей, характеризующих новорожденного ребенка и повышающих риск развития ВБИ, наиболее значимыми являются: низкая масса тела, малый гестационный срок, морфофункциональная незрелость, в том числе недоразвитость иммунной системы. На маловесных детей с гестацион-ным сроком менее 28-ми недель приходится шестьдесят процентов нозоко-миальных инфекций. Заболеваемость ВБИ среди недоношенных детей приблизительно в 8 раз выше по сравнению с доношенными [11,18,137]. Наиболее часто ВБИ развиваются у недоношенных новорожденных, родившихся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, врожденными пороками развития, после оперативного родоразрешения. Применение глюкокортикоидов с целью более быстрого созревания легких у недоношенных детей и с другими целями также является фактором, оказывающим воздействие на развитие ВБИ [116].
Здоровье беременных, осложнения в родах и послеродовом периоде
По данным женских консультаций в 2006 году в сравнении с предыдущим годом на 11,1% выросла впервые регистрируемая обращаемость взрослого женского населения за медицинской помощью, связанная с осложнениями течения беременности, родов и послеродового периода. Общая заболеваемость среди беременных на протяжении многих лет имеет тенденцию к росту и в 2007 году составила 184,7 на 100 беременных, более одного заболевания на беременную (в 2006 году - 182,2; в 2005 - 171,3; в 2003 - 161,8 на 100 беременных). На рисунке 3.8 представлены удельные веса основных на рушений здоровья беременных женщин города Москвы в 2007 году. Наибольший удельный вес среди патологии беременных, как и в прошлые годы, занимают анемия (14,1%), гестозы (12,4%) и болезни мочеполовой системы (6,9%).
В последние три года имеет место благоприятная тенденция уменьшения уровня заболеваемости беременных гестозами с 26,6 на 100 беременных в 2004 году до 22,9 на 100 беременных в 2007 году, а также анемией с 29,0 до 26,1 на 100 беременных соответственно.
В 2007 году процент беременных женщин, осмотренных терапевтом, составил 97,2%. При этом процент женщин, осмотренных терапевтом в ранние сроки беременности (до 12 недель беременности) увеличился по сравнению с 2006 годом с 66,1% до 67,5%. Положительным моментом является уменьшение в последние годы числа принятых родов у женщин, не состоявших под наблюдением в женских консультациях. В 2004 году это 4341 роды, в 2005 году - 3866, в 2006 году - 3555, а в 2007 году - 3318 родов.
Улучшение качества медицинской помощи беременным женщинам проявилось в уменьшении числа случаев осложнений родов и послеродового периода. Ежегодно в Москве происходит в среднем 92 тысячи родов, причем за последние пять лет это число существенно возросло (рис. 3.9). С сожалением можно констатировать, что только 1/3 родов протекает без осложнений (30,5 тыс. из 92,8 тыс. в 2006 г.).
Наиболее частыми осложнениями родов и послеродового периода от всего числа осложненных родов являются гестозы беременных (25,9%), нарушения родовой деятельности (11,8%), анемии (12,2%) (рис. 3.10).
По результатам анализа состояния здоровья новорожденных и родильниц в городе Москве установлено, что за 2002-2006 гг. оказание квалифицированной помощи позволило добиться тенденции снижения числа преждевременных родов, снижения удельного веса недоношенных новорожденных (с 6,6%) в 2002 г. до 5,9% в 2006 г.), снижения удельного веса мертворож денных детей (с 1,41% в 2002 г. до 1,15% в 2006 г.). Отмечено снижение числа родов с осложнениями. По данным родовспомогательных учреждений, распространенность осложнений течения родов в 2006 году уменьшилась на 10,6% по сравнению с 2005 годом (с 893,4 до 799,0 на 1000 родов). За 5 лет удельный вес нормальных родов возрос с 29% в 2002 г. до 33% в 2006 г.
Состояние здоровья ребенка в значительной мере определяется массой его тела при рождении. Так, среди родившихся в 2006 году, удельный вес младенцев с нормальной массой тела (2500 - 4000) составил 85,3%. Следовательно, почти 15% родившихся детей имеют недостаточную или избыточную массу тела. Это обстоятельство повлияло на уровень общей заболеваемости, который в 2007 г. незначительно вырос и составил 2644 на 1000 детей данного возраста, более двух заболеваний на одного ребенка (в 2005 и 2006 годах -2630,2). В то же время можно констатировать существенное снижение этого показателя за последние 9 лет (1999 г.- 3374,5, 2007 г.- 2644 на 1000 детей). Наблюдаемое уменьшение показателя общей заболеваемости детей первого года жизни во многом обусловлено уменьшением числа случаев анемий с 94,7 на 1000 в 2002 году до 47,0 на 1000 в 2007 году, а также заболеваний эндокринной системы с 141,3 на 1000 до 109,1 на 1000 соответственно (табл. 3.3).
Эпидемиологическая ситуация в родовспомогательных учреждениях
Из 42 акушерских стационаров Москвы были отобраны 33 родовспомогательных учреждения, для которых за последние шесть лет (2002-2007) имелись полноценные данные о регистрации среди новорожденных внутрибольничных инфекций.
Уровни внутрибольничной заболеваемости новорожденных исследованы методом сигмальных отклонений с помощью ПК в среде SC-4 [84]. Выделены пять классов: В (высокий), ВС (выше среднего), С (средний), НС (ниже среднего), Н (низкий) (табл. 4.5).
В итоге выявлена сравнительно неблагоприятная ситуация с состоянием заболеваемости ВБИ в родовспомогательных учреждениях города Москвы. Среди 33-х оцененных учреждений высокие и выше среднего уровня показатели заболеваемости отмечены в 52 эпизодах (учреждение/год), что составляет 26% возможных вариантов. В динамике по годам число учреждений, в которых регистрировались выше среднего и высокие уровни заболеваемости составляло: 2002- 7, 2003- 10, 2004- 8, 2005-9, 2006- 9, 2007-9 т.е. ситуация достаточно стабильна и не прослеживается тенденции к снижению (табл. 4.6). К высокому уровню по средним данным относили заболеваемость внутрибольничными инфекциями в родовспомогательных учреждениях свыше 4,9 на 1000 родившихся, выше среднего - с 3,6 до 4,9, к среднему - от 2,4 до 3,6, ниже среднего - 1,2 до 2,4 и к низкому — до 1,2.
Проведенный анализ по сигмальным отклонениям позволяет оценить заболеваемость ВБИ по отдельным учреждениям. Ориентируясь на средние значения, установлено, что в 19 учреждениях (58%) в течение указанного периода отмечен средний уровень заболеваемости, в 6 (18%) - выше среднего и высокий и лишь в 8 (24%) акушерских стационарах выявлена заболеваемость ниже среднего уровня. Этот факт также указывает на не совсем благополучную ситуацию в городе, требующую улучшения. Из общего ряда учреждений выделяется родильное отделение З ГКБ города Зеленограда, в котором в течение всего периода наблюдения регистрировалась очень высокая заболеваемость, в несколько раз превышающая средний уровень. В то же время, проведенный анализ частоты ВБИ в родовспомогательных учреждениях по сигмальным отклонениям строится на учете всех зарегистрированных заболеваний независимо от их тяжести. Однако, очевидно, что нельзя уравнивать число ВБИ с легким течением (конъюнктивит, дакриоцистит и др.), которые доминируют, с тяжело протекающими ВБИ (менингит, пневмония, сепсис и др.) На частоту возникновения ВБИ новорожденных влияют заболевания, осложнившие беременность и роды, срок гестации, а также масса тела при рождении. Были сопоставлены общая заболеваемость новорожденных с массой тела 1000 г. и более в родовспомогательных учреждениях, ориентированных преимущественно на преждевременные роды (8 ГКБ и 15 р/д) и срочные роды (1 и 17 р/дома). Всего на одного новорожденного в первой группе (преждевременные роды) приходится от 1,4 до 2,6 заболеваний, в то время как во второй группе (срочные роды) количество заболеваний значительно меньше - 0,3-0,4 (табл. 4.7). Если учесть всех новорожденных этих групп, включая детей менее 1000 г., то указанные различия будут более выражены, что можно объяснить меньшим средним сроком гестации беременных в первой группе.
Среди регистрируемых ВБИ были отмечены абсцессы, бактерионосительство сальмонелл, везикулопустулезы, импетиго, ветряная оспа, гнойные менингиты, дакриоциститы, конъюнктивиты, маститы, омфалиты, остеомиелиты, ОРВИ, панариции, пузырчатка, пиодермии, пневмонии, ротавирусные инфекции, бактериологически подтвержденные сальмонеллезы, сепсис, стрептодермии новорожденных, флебиты пупочной вены, флегмоны, фурункулы, энтероколиты. Обращает на себя внимание разнообразие нозологических форм, различия в тяжести их клинического течения. В связи с этим окончательное суждение об эпидемиологической ситуации с ВБИ новорожденных может быть сделано лишь при учете характера заболеваний.
Несмотря на существование недоучета в регистрации ВБИ новорожденных, при детальном анализе по картам ОРУИБ выявлено, что в первой группе (акушерские стационары, ориентированные преимущественно на преждевременные роды) в числе 22 ВБИ, учтенных в 15 р/д и 8 ГКБ, отмечено 10 тяжелых случаев ВБИ (гнойный менингит, абсцесс, флегмона, пневмония), в то время как во второй группе (акушерские стационары, ориентированные преимущественно на срочные роды) из 24 ВБИ, учтенных в 1 и 17 р/домах, зарегистрировано всего 1 тяжело протекающее заболевание (пневмония). Следовательно, на частоту ВБИ и характер заболевания влияют в первую очередь сроки родоразрешения (рис. 4.2).
Суммарные экономические затраты на лечение тяжелых форм ВБИ новорожденных
Заслуживает быть отмеченным преимущественное (24,9 из 26,1 дней) нахождение больных менингитом в инфекционном боксирован-ном отделении, где создаются оптимальные условия для ухода и лечения этих больных.
Данные таблицы 5.8 о стоимости пребывания больных тяжелыми формами ВБИ (питание, уход за больными, заработная плата медицинского персонала), кумулируемые величиной стоимости одного койко-дня, получены перемножением длительности нахождения новорожденных в стационаре по материалам данного исследования и стоимости одного койко-дня (прейскурант ММА им. И.М. Сеченова и информация Департамента здравоохранения г. Москвы). При расчете во внимание принимались отделения пребывания новорожденных, а также данные о доношенности.
После сложения трех компонентов экономических затрат на лечение тяжелых форм ВБИ новорожденных (диагностика, лечение, пребывание в стационаре) получено, что наибольшие суммарные затраты связаны с лечением сепсиса - 289 тыс. руб., несколько ниже расходы при лечении пневмонии - 205 тыс. руб. и наименьшая сумма требуется на лечение гнойного менингита- 174 тыс. руб. (рис. 5.1).
Анализ структуры затрат на заболевания первой группы (тяжелые ВБИ) показывает, что расходы на диагностические исследования и процедуры у трех рассматриваемых ВБИ схожи и составляют 15,0-15,7% от суммарной величины. Существенные различия выявлены в удельном весе затрат на лекарственные препараты и препараты крови. Наибольшими они оказались в случае лечения гнойного менингита - 10,5%, по сравнению с пневмонией (1%) и сепсисом (3,5%), что определяется назначением при менингите антибиотиков в максимальных терапевтических дозах. Значительная доля расходов при всех нозоформах связана с пребыванием больных в стационаре, что соответствует очень большой стоимости одного койко-дня (от 1700 до 10000 руб.), а также длительности пребывания больных в стационаре (от 26 до 39 дней) (табл. 5.9, рис.5.2).
В итоге впервые в Московском регионе, как и в РФ, рассчитана средняя стоимость одного случая следующих внутрибольничных инфекций новорожденного (в тыс. руб.): сепсиса - 289 , пневмонии - 205, менингита - 174. Принимая во внимание небольшую численность наблюдений, были объединены стоимости тяжелых ВБИ в одну среднюю взвешенную величину на один случай - 220000 руб., которая была рассчитана следующим образом: 2006 г. - (289,0 4+205,3 3+174,4 3)/10=229,5 тыс. руб.; 2007 г. - (289,0 4+205,3 5+174,4 8)/17=210,4 тыс. руб.; Средняя арифметическая величина за 2006, 2007 гг. = 220,0 тыс. руб.
Расчет экономических показателей для больных ВБИ второй группы (конъюнктивиты), наблюдавшихся в амбулаторно-поликлинических условиях (за исключением случаев, когда конъюнктивит являлся сопутствующим заболеванием при основном - тяжелом ВБИ), выполнен отдельно для массива, состоящего из 56 случаев.
Слагаемыми ущерба были затраты на лекарственные препараты и посещение больного медицинским персоналом на дому.
По данным нашего исследования, больным назначался один из следующих лекарственных препаратов широкого спектра действия: 0,25% лево-мицетиновые капли по 1 капле 6 раз в сутки, сульфацил-натрий 20% (альбу цид) по 1 капле 4-5 раз в день, 0,3% раствор гентамицина сульфата по 1 капле 4 раза в сутки, ципролет по 1 капле 6 раз в сутки, софрадекс по 1 капле 6 раз в сутки, раствор фурациллина (антисептик). Чаще всего при конъюнктивите применялся 0,25% раствор левомицетина. Расчет стоимости лечения новорожденных с внутрибольничными конъюнктивитами представлен в таблице 5.10. Он выполнен с учетом частоты встречаемости каждого препарата и в результате получена средняя геометрическая величина. В итоге на лечение одного случая конъюнктивита расходовалось 4,9 руб., при этом основной вклад внесен альбуцидом, имеющем большую частоту применения при средней длительности лечения и стоимости препарата.
