Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Инфекция, обусловленная стрептококком группы а - современная ситуация в мире и России 11
Глава 2. Организационная и научно-методическая система лабораторной диагностики сга инфекции в России 22
Глава 3. Материалы и методы исследования 36
3.1. Эпидемиологические исследования 36
3.2. Серологические исследования 39
Глава 4. Проявления заболеваемости ревматизмом населения г. москвы и россии в 1996-2007гг 44
4.1. Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом совокупного населения г. Москвы и России 44
4.2. Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом различных возрастных групп населения г. Москвы и России 66
4.3. Нетрудоспособность населения г. Москвы и России, вызванная ревматизмом 88
4.4. Смертность населения г. Москвы и России, связанная с ревматизмом 91
Глава 5. Проявления заболеваемости некоторыми другими формами сга инфекции в. г. Москве и России в 1996-2007гг 94
5.1. Скарлатина 94
5.2. Хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы и риниты 99
5.3. Хронические болезни миндалин и аденоидов 109
5.4. Болезни кожи и подкожной клетчатки 119
5.5. Болезни почек 127
Глава 6. Обобщенная оценка эпидемиологической и социальной значимости сга инфекции в россии в 1996-2007гг 137
Глава 7. Иммуноферментная тест-система для определения антител к а-полисахариду стрептококка группы а 147
7.1 Разработка системы иммуноферментного анализа 147
7.2 Определение антител к А-ПСХ в сыворотках больных рожей 151
7.3 Определение антител к А-ПСХ в сыворотках больных ангиной 153
7.4 Оценка диагностической ценности тест-системы 155
Заключение 166
Выводы 181
Практические рекомендации 183
Список литературы 184
- Инфекция, обусловленная стрептококком группы а - современная ситуация в мире и России
- Организационная и научно-методическая система лабораторной диагностики сга инфекции в России
- Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом различных возрастных групп населения г. Москвы и России
- Хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы и риниты
Введение к работе
Актуальность темы. Стрептококковые инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения во всех странах мира. Трудно найти раздел медицины, в котором не встречались бы заболевания, вызванные условно патогенными и патогенными стрептококками. Это касается как инфекционной, так и соматической патологии.
Основным патогеном человека среди имеющих медицинское значение стрептококков является Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А). С ним связан исключительно широкий спектр инфекционных проявлений и инициируемых ими осложнений: от первичных поражений ЛОР-органов (ангины, фарингиты, острые респираторные заболевания, отиты и др.) и кожи (импетиго, эктима, целлюлиты) до вторичных форм с выраженным аутоиммунным компонентом патогенеза, (ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты), а также инвазивных или генерализованных форм (пневмония, некротический фасциит, миозит, менингит, перитонит, остеомиелит, сепсис, синдром токсического шока и др.) [6,15,35].
По данным ВОЗ в мире- страдает тяжелыми заболеваниями, вызванными стрептококками группы А 18,1 млн. чел., из них 15,6 млн. чел. -ревматическими заболеваниями сердца. Ежегодно регистрируется около 1,8 млн. новых случаев, умирает свыше 500 000 человек. К приведенным цифрам следует добавить свыше 111 млн. случаев стрептодермии и 616 млн. случаев фарингитов [84]. Распространенность ревматических поражений сердца в разных странах колеблется в широких пределах от 1 до 150 случаев на 1 000 детей [154]. В промышленно развитых государствах этой патологией поражено 1,5 млн., а в развивающихся - примерно 30 млн. детей.
В России на ревматические болезни приходится 14-15% всех хронических заболеваний, регистрируемых в стране, причем этот показатель увеличивается с каждым годом на 0,2-0,5% [45,46]. Значительная часть больных с ХРБС нуждаются в кардиохирургическом вмешательстве в связи с прогрессированием застойной сердечной недостаточности в течение 5-10 лет от
начала развития последней [5]. По ориентировочным данным* ежегодно в Москве регистрируется суммарно, более 35 тыс. случаев заболеваний скарлатиной и ревматизмом [24,50,60]. По мнению И. Л. Шаханиной экономический ущерб только от скарлатины в 2008г. составил 41 018,6 тыс. рублей, а в целом по стране (с учетом предложенного подхода к расчету) -более-700 млн. рублей [48].
Имеются сообщения о случаях инвазивной (генерализованной) формы инфекции. По данным В.И. Покровского с соавт. (2006) в т. Москве в< четырех ГКБ среди 5957 историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий выявлено 1064 случая (17,9%) инвазивных. форм СГА инфекции. Из них 851 подтвержденный, случай* (с выделением стрептококка группы А), и 213 вероятных (при наличии клинических признаков заболевания' без лабораторного подтверждения) [49].
Вместе с тем, до настоящего времени- детальные исследования, посвященные сравнительному изучению эпидемиологических проявлений различных клинических форм СГАї инфекции в стране не проводились. Высокая распространенность и выраженный полиморфизм проявлений инфекции определяет необходимость ее комплексной оценки и характеристики эпидемиологической и социальной значимости в масштабах страны.
Кроме того, многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции, ненадежность клинического диагноза диктуют необходимость широкого использования лабораторных методов диагностики. Помимо клинической направленности, лабораторная диагностика является важнейшим компонентом эпидемиологического надзора, служит целям упреждающего воздействия на эпидемический процесс и углубленного изучения эпидемиологической обстановки [9].
Наряду с микробиологическими методами существенную помощь в этой ситуации может оказать иммунодиагностика инфекции. Эксперты ВОЗ рекомендуют определение антител к антигенам СГА как важный этап диагностики СГА инфекций; при этом принято определять антитела к
стрептолизину-О, ДНК-азе В; гиалуронидазе - экстрацеллюлярным ферментам CIYA. Однако, в настоящее время очевидно, что серодиагностика, основанная на определении антител только к экстрацеллюлярным продуктам стрептококка является недостаточно информативной.
В научных исследованиях показали свою перспективность системы иммунодиагностики на основе определения антител к компонентам клеточной-стенки СГА: группоспецифическому полисахариду [43], липотейхоевой кислоте И' др. Однако использование нативного А—ПСХ может приводить к получению ложноположительных результатов ввиду наличия у препарата помимо группоспецифической детерминанты (N-ацетилглюкозамина), детерминант, сформированных рамнозой и обнаруживаемых у стрептококков других групп.
Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы явилось сравнительное изучение эпидемиологических проявлений различных клинических форм стрептококковой (группы А) инфекции и совершенствование методов ее серологической диагностики.
Основные задачи исследования:
изучить современные эпидемиологические детерминанты различных форм-стрептококковой (группы А) инфекции в г. Москве и РФ;
определить показатели смертности и временной нетрудоспособности, связанные с ревматическими заболеваниями сердца;
дать комплексную оценку и характеристику эпидемиологической и социальной значимости СГА инфекции в масштабах страны.
4) разработать иммуноферментную тест-систему для определения
антител к группоспецифическому антигену стрептококка группы А на основе
коньюгированного с полиакриламидом N-ацетилглюкозамина и оценить
возможности ее использования в клинической и эпидемиологической
практике;
5) предложить направления совершенствования эпидемиологического
надзора за стрептококковой (группы А) инфекцией
Научная новизна:
1. Впервые дана характеристика эпидемиологических детерминант СГА
инфекции в масштабах страны в современный период времени. Исследование
позволило оценить уровни и динамику заболеваемости и распространенности
ревматизма, скарлатины, болезней ЛОР-органов, болезней миндалин и
аденоидов, кожи.и почек.
2. Показано, что, несмотря на выраженные тенденции к снижению
показателей заболеваемости, распространенности, временной
нетрудоспособности и смертности, стрептококковая (группы А) инфекция
продолжает наносить, значительный социально-экономический ущерб и
оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения страны.
3. Впервые разработана иммуноферментная тест-система для
определения антител к группоспецифическому антигену стрептококка группы
А на основе коньюгированного с полиакриламидом. N-ацетилглюкозамина.
Показана ее высокая специфичность и чувствительность.
4. Предложены направления совершенствования эпидемиологического
надзора за СГА инфекцией в масштабах* страны.
Практическая значимость работы:
В процессе работы на основании официально издаваемых статистических материалов выявлены и количественно оценены для ревматизма и некоторых других форм СГА инфекции «основные параметры их распространения (заболеваемость, смертность, контингенты риска) в условиях крупного мегаполиса и страны в настоящее время. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы.
Разработанная методика иммуноферментного' анализа позволяет значительно расширить возможности иммунологической диагностики СГА инфекции и может быть использована в клинических и эпидемиологических целях.
3. Внесенные предложения по совершенствованию информационного
обеспечения эпидемиологического надзора и его лабораторного компонента
повышают качество эпидемиологической диагностики СГА инфекции и обеспечивают обоснованность принимаемых управленческих решений.
Внедрение в практику. Материалы исследований были использованы при подготовке следующих документов:
Методические указания «Эпидемиологический надзор и профилактика стрептококковой (группы-А) инфекции», МУ 3.1.1885 - 04; утверждены и введены в действие Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 4 марта 2004г.
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, как на додипломном, так и на- последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура).
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: научной- конференции «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург 22-23 апреля 2004г.), V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья * населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск 25-26 ноября 2004г.), XII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 2005г; 5-й Московской городской конференции «Актуальные инфекционные болезни», 5-6 октября 2006г; заседании Московского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (25 декабря 2006г.); на IX Съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 26—29 апреля 2007); конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов, где работа была отмечена Дипломом 3 степени (11 декабря 2007г.); заседании апробационной комиссии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (25 июня 2009г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, три из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 201 странице печатного текста. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Проиллюстрирована 41 таблицей и 83 рисунками. Библиографический указатель включает 69 отечественных и 98 зарубежных публикаций.
Инфекция, обусловленная стрептококком группы а - современная ситуация в мире и России
Стрептококковая (группы А) инфекция - одна из актуальнейших проблем современного здравоохранения ввиду высокой распространенности и социально-экономического значения. К настоящему времени накоплено большое количество, данных о возрастающей роли стрептококков других серологических групп в патологии человека [3,13,79,134,145]. Однако СГА по праву занимает главенствующее положение среди других стрептококков по патологическому воздействию на организм человека.
Выделяют первичные, вторичные и редко встречающиеся, формы стрептококковой инфекции. К первичным отнесены, стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангины, фарингиты, ОРЗ, отиты), и кожи (импетиго, эктима, целлюлиты), а также скарлатина и рожа. Вторичные формы включают заболевания с аутоиммунным механизмом (негнойные заболевания — ревматизм, гломерулонефрит и васкулиты) и заболевания без аутоиммунного компонента (токсико-септические - метатонзиллярный и перитонзиллярный абсцессы, пневмонии, менингит, некротические поражения мягких тканей, септические осложнения). Некротические фасциит и миозит, энтерит, очаговые поражения внутренних органов, синдром токсического шока, первичный перитонит, сепсис относят к редким формам-[14,23]. Имеются сообщения о том, что стрептококки могут вызывать и неврологические нарушения в детском возрасте (обсессивно-компульсивное расстройство и синдром Туретта) [135].
В отличие от широкого перечня болезней, вызываемых стрептококками и регистрируемых в Международной классификации болезней X пересмотра, в России, на государственном и отраслевом уровнях прямое указание на стрептококковую (S. pyogenes) этиологию имеется лишь при скарлатине (форма №2), ревматизме, ревматических болезнях сердца, в том числе пороках клапанов (форма №12). На региональном уровне (в Москве) Приказом Правительства № 563/169 от 27.10.1997 г. регистрируют скарлатину (шифр034.1), ангину (шифр 034), а также инфекционный миозит, фасциит и синдром токсического шока. Официальной регистрации инвазивных форм на федеральном уровне до сих пор нет. В США ежегодно регистрируется 10-15 тыс. случаев инвазивных стрептококковых инфекций. Из них 5-19% (500-1500 случаев) составляет некротический фасциит.
Болезни стрептококковой этиологии распространены повсеместно. В районах умеренного и холодного климата инфекция s проявляется преимущественно в форме глоточных и респираторных форм заболеваний [10,61,149]. В южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретает кожная локализация стрептококковой инфекции (стрептодермия, импетиго) [10,138,149].
Учитывая, что генетическая структура СГА поликлональна, и в его популяциях протекают разнообразные процессы внутривидовой и латеральной! рекомбинации, к этому виду микроорганизмов вполне приложима парадигма пан-генома. Поэтому можно считать, что эпидемический процесс при стрептококкозе группы А поддерживается циркуляцией среди людей многочисленных независимых клонов возбудителя.
Резервуар и источники инфекции - больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Носительство. СГА определяется в среднем у 15-20% здоровых лиц, наиболее часто оно отмечается среди детей дошкольного и младшего школьного возраста [14,37,57,123]. Частота носительства СГА значительно возрастает непосредственно вслед за формированием организованных коллективов [20,22]. Механизм передачи инфекции - в основном, аэрозольный; путь передачи — воздушно-капельный. Заражение происходит, как правило, при тесном длительном общении с больным или носителем. Высокая плотность людей в помещениях, длительное тесное общение являются условиями, благоприятствующими заражению [ 10,80,155].
Помимо аэрозольного, в передаче возбудителей инфекции определенное значение имеют контактный (через загрязненные руки и предметы обихода) и алиментарный (пищевой) пути инфицирования людей. Факторами передачи возбудителя в первом случае являются загрязненные руки и предметы ухода, а во втором - инфицированная пища. Стрептококки группы А, попадая в определенные пищевые продукты, способны размножаться и длительно находиться в них в вирулентном состоянии. Так, описаны вспышки заболеваний ангиной или фарингитом при употреблении таких пищевых продуктов как молоко, компоты, сливочное масло, салат из вареных яиц, омара, моллюсков, бутербродов с яйцом, ветчиной и др. [117].
Естественная восприимчивость людей - высокая. Иммунитет у перенесших стрептококковую инфекцию типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим сероваром возбудителя. Защитными свойствами обладают антитела к М белку, которые обнаруживаются почти у всех больных на 2-5 неделе болезни и сохраняются длительное время (10-30 лет) [104,105,127]. М-антитела довольно часто обнаруживаются в крови новорожденных детей, однако к 5 месяцам жизни они уже не определяются.
Как внутрибольничные, СГА инфекции актуальны для родовспомогательных учреждений, детских, хирургических, отоларингологических, глазных отделений. Заражение осуществляется как эндогенным, так и экзогенным (от персонала и больных - носителей стрептококка) путями, чаще всего при осуществлении парентеральных лечебно-диагностических манипуляций.
В истории встречается достаточно описаний эпидемий СГА инфекций и их осложнений. В XVII веке эпидемии скарлатины, возникнув в Италии и Испании, распространялись к северу Европы [147], а в 1736 г. вспышка этого же заболевания возникла в американских колониях, вызвав гибель около 4 000 человек [99]. Крупные эпидемии ревматизма зафиксированы в период Второй Мировой войны в американских войсках [163]. Несколько позже были зафиксированы вспышки постстрептококкового гломерулонефрита сразу в нескольких областях США [98].
Периодическая цикличность с интервалом в 2-4 года является одной из характерных особенностей течения эпидемического процесса стрептококковой инфекции [59]. Помимо нее имеет место периодичность с интервалом в 40-50 лет и более. Особенностью этой» волнообразности является появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм течения инфекции.. В 20-40-е годы XX века болезни стрептококковой этиологии были не только5 широко распространены, но и характеризовались высокой тяжестью течения. В большом проценте случаев скарлатина и тонзилло-фарингиты осложнялись, развитием гнойно-септических (отиты, менингиты, сепсис) и иммунопатологических (ревматизм; гломерулонефрит), процессов. Тяжелые генерализованные формы. инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей обозначались термином «стрептококковая гангрена». До начала Второй Мировой войны СГА вызывал половину случаев послеродовой смерти и являлся основной- причиной смерти больных с ожогами.
При анализе заболеваемости скарлатиной в России на протяжении XX столетия выявлено 3 больших циклических подъема - в 1891-1915 гг., в 1918-1942 гг. с максимумом в 1930 г. и сразу же после окончания второй мировой войны с максимумом в 1955 г. В 50-х годах наметилась тенденция к их снижению [6] и вплоть до 1985-87гг. ситуация со стрептококковыми инфекциями казалась вполне благополучной. Летальность от скарлатины за этот период снизилась с 15-20% до 0. Патогенные стрептококки группы А в мире почти не вызывали генерализованных процессов с септическим синдромом и, как правило, заболевание носило токсико - инфекционный (скарлатина относительно легкого течения) или локальный (ангины, фарингиты, флегмоны, стрептодермии и т.п.) характер.
Организационная и научно-методическая система лабораторной диагностики сга инфекции в России
В соответствии с принципами организации обследования больных в системе здравоохранения, а также сложностью решаемых задач в настоящее время условно выделяют три уровня клинико-лабораторной диагностики, стрептококковых инфекций [55]. 1 уровень. Экспресс-идентификация проводится с целью назначения своевременной этиотропнои терапии, выявления в организованных коллективах и стационарах эпидемиологически значимых носителей, а также обоснования необходимости проведения экстренной профилактики вспышечной заболеваемости. 2 уровень. Целью лабораторной диагностики стрептококковых инфекций в общеклинических лабораториях является проведение ускоренной диагностики с использованием минимального набора диагностических тестов. Как правило, она предусматривает посев исследуемого материала на кровяной агар, отбор выросших колоний с характерной морфологией и их последующую агглютинацию с серогрупповой сывороткой и, при необходимости, постановку дифференцирующих биохимических тестов. Поскольку чувствительность экспрессных и ускоренных методов, как правило, ниже, чем классических бактериологических, все отрицательные результаты исследований, проведенных этими методами у больных с подозрением на стрептококковую инфекцию, должны быть подтверждены культуральными методами. 3 уровень. Исследование проводят в специализированных лабораториях и центрах по изучению стрептококковых инфекций на базе научно исследовательских институтов и клинико-диагностических лабораторий. Микробиологический мониторинг включает в себя слежение за циркуляцией возбудителя среди населения и внутривидовое типирование (в основном стрептококков серогрупп А, В и пневмококков), а также изучение их биологических и молекулярно-генетических свойств, чувствительности к антибиотикам и дезинфицирующим средствам [55]. Далее все методы лабораторной диагностики СГА инфекции приведенные в данной классификации будут рассмотрены более подробно.
Для проведения любого лабораторного диагностического исследования среди прочего необходимо наличие биологического материала, полученного от обследуемого. Для диагностики СГА инфекции таким материалом являются: пробы из глотки, носа, ректальной, перианальной, вагинальной- области -полученные с помощью ватного тампона; пробы с пораженных участков кожи — взятые с использованием ватного тампона (серозная жидкость из везикул), шприца (содержимое пузырей при буллезной роже, а также материал из очагов при.паратонзиллярном абсцессе, гнойном лимфадените, синусите, среднем отите, остеомиелите и других локализованных инфекциях) кровь из вены больного секционный материал (биоптат, кровь, гной из вскрытых полостей, ликвор). Удаленность лабораторий от коллективов, в которых налажены исследования, побудила искать. методы доставки материала. За последние годы предложен ряд приемов, обеспечивающих сохранение возбудителя. Наиболее простым из них является использование обычных тампонов, покрытых сывороткой крови крупного рогатого скота и стерилизованных в автоклаве. В качестве транспортных средств используются полоски фильтровальной бумаги [65], и набор силикагеля. Метод полосок фильтровальной бумаги отличается простотой и доступностью. Возбудитель может сохраняться 10 дней и более. Длян целей экспресс-идентификации (1 уровень) стрептококка группы А на тампонах из зева больных с подозрением на скарлатину или острыми воспалительными заболеваниями ЛОР-органов, а также на тампонах с участков кожи, пораженных гнойничковыми заболеваниями используют широкий спектр коммерческих тест-систем [27,32]. В основу одной из групп коммерческих тест-систем положено определение группоспецифических антигенов, экстрагируемых непосредственно с тампонов. При этом используют наборы реагентов, в основе действия которых лежит принцип серологического группирования, разработанный в 30-е годы прошлого столетия R. Lancefield. Метод основан на иммунологических различиях в строении их полисахаридов клеточной; стенки (группы. А, В С, F, and:G) или тейхоевой;кислоты.: (группа ) [122]. Более поздние исследования в этой области показали, что один и тот же групповой антиген может выявляться у разных видов стрептококков [101]; что ограничивает значение метода.для видовой идентификации в целом. Однако длят группирования; стрептококков, вызывающих «классические» стрептококковые инфекции, его используют.. Серогруппирование проводят с целью своевременного начала этиотропной.терапии, выявлениям организованных коллективах, встационарах эпидемиологические значимых носителей; стрептококков (преимущественно серогрупп А, В) и обоснованиярешенияіо проведении экстренной профилактики вызываемых ими инфекций. Для серогруппирования используют группоспецифические гипериммунные кроличьи; антисывороткш или иммуноглобулины G, связываемые с латексными; частицами (латекс-агглютинация); или с клеточной суспензией штамма; Staphylococcus aureus, имеющего белок А (коагглютинация).
При,; смешивании; экстракта, содержащего групповой антиген, с покрытыми иммуноглобулином частицами получают агглютинацию, которая видна невооруженным глазом; Еще одним вариантом таких исследований является иммунохроматографический метод.. Метод основан на уникальной комбинации моноклонального- окрашивающего конъюгата и поликлональных, адсорбированных, на твердой фазе, антител к антигену в-гемолитического стрептококка группы А. Существует еще одна группа коммерческих тест-систем, основанная на экспресс-определении экзофермента пирролидонилариламидазы, продуцируемого стрептококком группы А. Однако эти системы могут давать ложноположительные результаты при наличии в исследуемом материале стрептококков группы D-[55].. В клинических лабораториях для серогруппирования используют доступные на коммерческой основе наборы реагентов Slidex для групповой идентификации стрептококков серологических групп А, В, G, D, F, G и пневмококков фирмы bioMerieux (Франция), наборы для экспресс-идентификации стрептококков групп А, В, С и G отечественного производства (С.-Петербург, «АКВАПАСТ»). Они представляют собой коагглютационные наборы, в состав которых входят специфические кроличьи антитела к групповому антигену стрептококков серогрупп А, В, С и G, сорбированные на клетках золотистого стафилококка. Также выпускаются наборы для определения СГА иммунохроматографическим методом, например ICON Strep А фирмы Beckman Coulter, QuickVue StrepA фирмы Hanson Medical Systems.
Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом различных возрастных групп населения г. Москвы и России
Видно, что повышение заболеваемости среди подростков в 2005-2006гг. не влияет на заболеваемость всего населения. Графики заболеваемости взрослых и всего населения практически совпадали, и именно повышение заболеваемости среди взрослых обусловило выявленный нами ранее подъем заболеваемости ОРЛ всего населения (рис.19).
В Москве, в каждой из трех возрастных групп динамика распространенности ОРЛ за 12 лет характеризовалась достоверной тенденцией снижения. СТП: -13%, -9%, -22% в год соответственно. Среднемноголетние величины распространенности ОРЛ в г. Москве составляли 1,8 (группа детей), 1,8 (группа подростков), 1,3 (группа взрослых) на 100 000 населения.
Наблюдалась синхронность динамики распространенности ОРЛ в группе взрослых и среди всего населения и более цикличная, но, в общем, похожая динамика в группе подростков. Вновь наблюдалось снижение в группе взрослых до 2006г. с подъемом показателя в 2007г. В группе подростков такой подъем отмечался немного раньше - с 2005г. (рис.20).
Во всех трех возрастных группах (дети 0-14 лет, подростки 15-17 лет, взрослые) в РФ динамика заболеваемости ОРЛ характеризовалась достоверной тенденцией снижения с СТП = -7%, -6%, -12% в год соответственно. Среднемноголетние величины первичной заболеваемости ОРЛ составляли 4,7
При визуальной оценке выявлялась практически полная синхронность колебаний годовых показателей заболеваемости ОРЛ различных групп населения, за исключением группы подростков. В течение всех лет наблюдения самые низкие показатели заболеваемости отмечены в группе взрослых. В двух других группах за двенадцать лет несколько раз происходило повышение заболеваемости, в 2000-2001гг. дети были группой риска по ОРЛ, но, начиная с 2003г., наибольшее значение по риску заболеть ОРЛ придавалось группе подростков (рис.21).
При анализе распространенности ОРЛ среди различных возрастных групп РФ были выявлены некоторые особенности. В 1999г. отмечалось резкое снижение показателей во всех возрастных группах в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущими годами изучаемого периода. При этом значения во всех группах были примерно одинаковые - около 11,0 на 100 000 населения.
В дальнейшем продолжалось снижение распространенности во всех трех группах до 2001г., после которого в группах детей и взрослых показатели опять же снижалась (среди последних более равномерно и интенсивно), а в группе подростков, снижение сменилось подъемом (р 0,05). Начиная с 2002г. в этой группе распространенность ОРЛ оставалась примерно на одном уровне и была самой высокой (рис.22).
Во всех трех возрастных группах (дети 0-14 лет, подростки 15-17 лет, взрослые) в РФ за двенадцать изучаемых лет динамика распространенности ОРЛ характеризовалась достоверной тенденцией снижения с СТП = -6%, -6%, -16% в год соответственно. Среднемноголетние величины распространенности были равны 12,2; 13,1; 10,1 на 100 000 населения соответственно.
При оценке экстенсивных показателей было выявлено следующее. За изучаемые двенадцать лет вклад взрослых в общую первичную заболеваемость был самым высоким, хотя и снижался от 67,8% (1996г.) до 61% (2007г.). Удельный вес показателей других групп в общей заболеваемости за этот период повышался - у подростков с 6,3% (1996г) до 11% (2007г), а у детей с 25,9% (1996г.) до 28% (2007г.).
За изучаемые двенадцать лет вклад взрослых в общую распространенность также был самым высоким, и тоже снижался от 78,1% (1996г.) до 65,7% (2007г.). Удельный вес показателей других групп населения за этот период повышался - у подростков с 4,4% (1996г.) до 9,2% (2007г.), а у детей с 17,5% (1996г.) до 25,1% (2007г.).
Таким образом, при анализе эпидемиологических детерминант ОРЛ среди различных возрастных групп населения г. Москвы и России было установлено: 1 .Как заболеваемость, так и распространенность ОРЛ и в Москве и в РФ характеризовались достоверной тенденцией снижения с высокими СТП. 2. Среднемноголетние показатели заболеваемости и распространенности ОРЛ в группах детей и подростков были всегда выше, а в группе взрослых ниже соответствующих значений для совокупного населения. При этом величины городских показателей были-во всех группах существенно - ниже (р 0,05) общероссийских (табл. 10).
Хронические фарингиты, назофарингиты, синуситы и риниты
Заболеваемость хроническими фарингитами, назофарингитами, синуситами и ринитами (ХФНСР) среди населения г. Москвы за двенадцать изучаемых лет при визуальной оценке характеризовалась цикличными колебаниями с периодом 5-6 лет. В 1998 гг. отмечался подъем заболеваемости до 20,0 случаев на 10 000 населения. 2000 и 2005 - годы наименьшей заболеваемости рассматриваемой патологией в своих циклах, а 2005-й - еще и год самой низкой заболеваемости за 12 лет- 10,3 на 10 000 населения (рис.44).
Заболеваемость в среднем за 12 лет составила 14,8 на 10 000 населения. Динамика заболеваемости характеризовалась достоверной тенденцией снижения; СТП составил -5% (рис.44).
При визуальной оценке фактической распространенности ХФНСР среди населения г. Москвы за период 1996-2007гг. аналогично первичной заболеваемости наблюдалось чередование подъемов и спадов заболеваемости. Периоды циклов также составляли 5-6 лет. Но динамика распространенности характеризовалась достоверной тенденцией к повышению с СТП = 2%. При этом самое низкое значение отмечалось в 1996г. - 94,5 на 10 000 населения (рис.45).
Среднемноголетняя распространенность ХФНСР в Москве составила за 12 лет 117,5 на 10 000 населения.
Динамика годовых показателей заболеваемости ХФНСР населения РФ в период 1996 — 2007гг. характеризовалась достоверной тенденцией повышения -СТП = 3% (рис.46).
На фоне указанной тенденции отмечались колебания заболеваемости с периодом 6-7 лет. Среднемноголетняя заболеваемость составила за 12 лет 18,7 на 10 000 населения. Последний подъем заболеваемости отмечен с 2004 по 2007г. (рис.46). В 2007г. заболеваемость ХФНСР достигла в РФ наивысшего показателя за 12 лет - 22,3 на 10 000 населения.
Распространенность ХФНСР среди населения РФ в тот же период имела достоверную тенденцию повышения с аналогичным темпом прироста СТП= 4%. Визуально отмечалось равномерное повышение показателя с едва заметным отклонением динамики от линии тенденции (рис.47). Среднемноголетняя распространенность составляла за 12 лет 81,2 на 10 000 населения.
Таким образом, ситуация по ХФНСР в г. Москве в сравнении с РФ за двенадцать изучаемых лет характеризовалась следующими особенностями: 1 .Заболеваемость ХФНСР в Москве отличалась достоверной тенденцией к снижению показателя (СТП=-5%). В РФ имел место тренд со средним темпом прироста 3%. Распространенность, как в городе, так и в целом по стране отличалась достоверной тенденцией повышения. СТП = 2% и 4% соответственно (табл. 18). 2.Среднемноголетние показатели заболеваемости и в городе и в РФ были практически идентичны, в то же время распространенность ХФНСР в Москве была выше примерно в 1,5 раза (14,8 и 117,5 против 18,7 и 81,2 на 10 000 населения) (р 0,05).
