Управление инновационным развитием системы здравоохранения и ее финансовое обеспечение Шойко, Сергей Валентинович

Содержание к диссертации

Введение 3

1. Теоретические аспекты управления инновационным развитием системы
здравоохранения 9

1. Организационно-правовые основы функционирования российской системы здравоохранения 9

2. Зарубежный опыт построения организационно-финансовых механизмов оказания медицинской помощи 21

2. Анализ методов инновационного развития и рационального
использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения 38

3. Институциональные условия формирования бюджетно-страховой модели здравоохранения 38

4. Оценка эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования 58

5. Проблемы бюджетно-страхового механизма организации и финансирования здравоохранения в РФ 73

3. Перспективы инновационного развития и финансового обеспечения
субъектов системы здравоохранения 87

6. Стратегическая база инновационной перестройки системы организации и финансирования здравоохранения 87

7. Условия и расчет параметров выбора налогового и страхового финансирования медицинского обслуживания 105

8. Перспективные направления инновационного развития системы добровольного медицинского страхования 127

Заключение 147

Список использованных источников 158

Приложения 170

Введение к работе

Актуальность темы. Современные социально-экономические
проблемы развития страны предопределяют значительные диспропорции в
формировании механизма организации и финансирования

здравоохранения, существенно снижая возможности обеспечения государственных гарантий в отношении бесплатной медицинской помощи. Во многом это произошло потому, что быстро разрушенные механизмы плановой экономики не были своевременно заменены рыночными при подкреплении адекватной системой регулирования развития, позволяющей рационализировать процессы инновационной перестройки механизма организации и финансирования здравоохранения как на микроэкономическом уровне, так и в масштабах страны. Вместе с тем, развитие медицины как науки значительно расширило возможности лечения многих заболеваний и соответственно обусловило рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества.

Таким образом, эффективный качественный рост российского здравоохранения в современных российских условиях предполагает необходимость разработки инновационного механизма организации функционирования и финансирования отрасли, направленных на преодоление кризисной ситуации, т.к. при существующем статусе решение вопросов, связанных с осуществлением переоснащения медицинских учреждений, формированием эффективной системы мотивации медицинского персонала, повышения качества медицинской помощи и т.д. представляется крайне проблематичным.

Особая актуальность инновационной перестройки механизма организации и финансирования здравоохранения предопределяется, в первую очередь, отсутствием четкой идентификации причин существующего положения в отрасли, неопределенностью стратегий

4 выхода из кризиса, слабостью конкретных институциональных воздействий в области преодоления структурных диспропорций в здравоохранении, низкой эффективностью использования крайне ограниченных ресурсов отрасли, необходимостью интеграции систем управления и финансирования, перехода на методы финансового планирования, реформирования системы государственных обязательств в области охраны здоровья.

Степень изученности проблемы. Вопросам инновационной перестройки механизма организации и финансирования здравоохранения России посвящено значительное количество научных работ, монографий, аналитических обзоров и прогнозов известных российских ученых и практиков: Анисимова В., Богатовой Т.В., Погапчик Е.Г., Чернец В.А., Чириковой А.Е., Шиловой Л.С., Шишкина СВ., Исаковой Л. Е., Шеймана И. М., Бабарыкиной С. В., Ентова Е. А., Зельковича Р. М., Лебедевой Н. Н., Макаровой Т. Н., Омельченко В. Н., Степанова С. В., Шароновой В.Н. и др. Среди зарубежных исследователей особый вклад в данную область внесли Arrow K.J., Culter D.M., Donelan К., Blendon K.R., Schoen С, David К., Binns К., Drummond M., Maynard A., Jones C.I. и др. Однако мнения современных исследователей о предпочтительности тех или иных инноваций с целью повышения социально-экономической эффективности функционирования отрасли неоднозначны. Дискуссионность проблем инновационной перестройки системы организации и финансирования здравоохранения в условиях формирования социально-ориентированной экономической системы в России и предопределили выбор темы настоящего исследования.

Целью исследования является разработка механизма инновационного развития системы здравоохранения, способствующего рациональному раскрытию финансово-инвестиционных ресурсов отрасли.

Поставленная цель работы предполагает необходимость решения следующих задач:

дать комплексную характеристику системе здравоохранения, как социально-экономического комплекса отраслевого масштаба;

изучить ззарубежный опыт формирования и инновационного развития систем здравоохранения;

раскрыть механизмы воздействия субъектов системы здравоохранения и определить условия перераспределения финансовых ресурсов в отрасли;

предложить модель инновационного развития системы здравоохранения;

оценить тенденции и определить условия инновационного развития систем добровольного и обязательного медицинского страхования;

определить параметры эффективного управления финансовыми ресурсами субъектов системы здравоохранения;

дать методические рекомендации по совершенствованию финансово-инвестиционного обеспечения системы здравоохранения;

выявить приоритетные направления использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

Объектом диссертационного исследования является система здравоохранения РФ в части управления ее инновационным развитием.

Предмет исследования - организационно-экономические отношения, возникающие в процессе формирования и инновационного развития системы здравоохранения и ее финансового обеспечения.

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили научные труды и монографии отечественных и зарубежных ученых и специалистов-практиков по данной проблематике. Эмпирической базой исследования явились статистические и аналитические материалы Государственного комитета РФ по статистике, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства финансов РФ, Министерства экономического развития и торговли РФ, Института экономики переходного периода, Института экономических

исследований, Института финансовых исследований, Экспертного института, Центра развития, Центра макроэкономического анализа и краткосрочного прогнозирования, собственные конъюнктурные опросы. Нормативную основу работы составили действующие федеральные и региональные нормативно-правовые акты.

В процессе изучения и обработки материалов применялись следующие методы экономических исследований: абстрактно-логический, эмпирический, метод экспертных оценок, использовались приемы структурно-функционального и статистического анализа и моделирования.

Научная новизна исследования заключается в разработке методических подходов к управлению инновационным развитием системы здравоохранения на основе рационального использования финансово-инвестиционных ресурсов добровольного и обязательного медицинского страхования на государственном, региональном, отраслевом и местном уровне управления ее субъектами.

В диссертационном исследовании получены следующие научные результаты:

1. Реализован системный подход к управлению инновационным развитием здравоохранения как социально-экономического комплекса отраслевого масштаба. Это позволило существенно повысить качество воздействия субъектов данного комплекса за счет организации специализированных фондов поддержки научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок, распределения их финансовых ресурсов в зависимости от региональных потребностей и совершенствования технологий предоставления медицинских услуг населению.

2. Предложен механизм инновационного развития системы здравоохранения, базирующийся на изменении организационных и социально-экономических характеристик ее субъектов и позволяющий

7 эффективно управлять их финансовыми ресурсами на отраслевом, региональном и местном уровне. В качестве инструментов управления инновационным развитием системы здравоохранения предложено использовать показатели качества предоставления медицинских услуг, инвестиционной привлекательности субъектов системы и технологической целостности лечебно-профилактических учреждений.

3. Разработана модель инновационного развития системы здравоохранения, способствующая повышению эффективности управления данной системой за счет организации взаимодействия потребителей и производителей медицинских услуг, стимулирования системы добровольного медицинского страхования, а также усиления административно-правовых мер по регулированию процесса распределения средств обязательного медицинского страхования.

4. Сформулированы методические рекомендации по совершенствованию финансового обеспечения системы здравоохранения, направленные на снижение стоимости программ добровольного медицинского страхования, повышения доступности медицинских услуг за счет использования механизма их частно - государственного финансирования, а также за счет реализации пакета организационно-технических инноваций на местах.

5. Определены и обоснованы приоритеты использования финансового потенциала субъектов системы здравоохранения, к основным из которых относятся: рационализация содержания программ страхования; ужесточение требований к страховщикам; совершенствование системы контроля деятельности в области добровольного медицинского страхования; оптимизация форм страховых платежей; разработка систем страхования рисков катастрофических расходов и т.д.

Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что основные выводы и рекомендации, полученные в ходе исследования могут быть использованы в текущей деятельности субъектов

8 системы здравоохранения и государственных органов федерального, муниципального и местного масштаба при совершенствовании организации социально-экономических характеристик исследуемой отрасли.

Достоверность результатов исследования обеспечивается тщательным анализом статистических данных, изучением теоретических источников, применением взаимодополняющих методов исследования, проведением эмпирических расчетов, качественным и количественным анализом полученных результатов, соотнесением теоретических положений с результатами математических расчетов.

Апробация диссертационного исследования. Основные положения диссертационной работы докладывались на заседании Комитета по бюджету Законодательного собрания Иркутской области, Комитета по бюджету Иркутской Городской Думы, на конференциях и симпозиумах НЦ РВХВСНЦ СО РАМН, БГУЭП, на II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье».

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы при написании учебных и практических пособий и чтении лекционных и специальных курсов в высших экономических учебных заведениях, а также на курсах повышения квалификации работников, занятых в деятельности учреждений здравоохранения.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 статей общим объемом 12,2 п.л.:

Структура работы обусловлена целью и поставленными в диссертационном исследовании задачами. Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка, приложений.

9 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ СОЦИАЛЬНО-ОРИЕНТИРОВАННЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ

СИСТЕМ

1.1. Организационно-правовые основы функционирования российской

системы здравоохранения

Особенности и роль социальных функций государства в процессе экономических реформ в России постоянно являлись предметом широких дискуссий в среде специалистов и политиков. Представляется естественным, что от того, насколько эффективно функционирует социальное основание страновой социально-экономической системы, зависит уровень развития и благополучия государства в целом. К основным причинам, диктующим необходимость реформирования сферы здравоохранения как социальной отрасли, можно отнести несоответствие финансово-экономических ресурсов государства объему государственных гарантий населению в части предоставления медицинской помощи, отсутствие видимых перспектив сохранения существующей системы медицинского обслуживания населения.

В этой связи задачей данного параграфа настоящего диссертационного исследования явился анализ организационно-правовых основ функционирования российской системы здравоохранения как важнейшего условия повышения социальной эффективности медицинского обслуживания населения.

Итак, реальные ресурсы здравоохранения в течение 80-х годов XX в. возрастали, превышая темпы роста численности населения, в результате чего Россия стала одной из стран с самым высоким уровнем обеспеченности ресурсами отрасли на душу населения, причем прирост финансовых средств превышал прирост реальных ресурсов. Но, тем не

10 менее, значительного улучшения состояния здоровья населения добиться не удалось, что свидетельствует о неэффективном функционировании системы здравоохранения в основном за счет нерациональной системы организации и управления отраслью.

В конце 80-х годов XX в. в российском здравоохранении начался эксперимент по внедрению нового хозяйственного механизма, в основу которого были положены принципы расширения прав территориальных органов управления здравоохранением в вопросах оперативного управления отраслью, изменений системы организации и финансирования медицинских учреждений, расширения прав медицинских учреждений по самоуправлению. Были созданы территориальные медицинские объединения (ТМО), представлявшие собой сети амбулаторно-поликлинических учреждений, финансирование которых осуществлялось на основе дифференцированных подушевых нормативов. При этом ТМО расплачивались со всеми другими медицинскими учреждениями, в которых их прикрепленное население получало медицинскую помощь и концептуально были близки к "организациям по поддержанию здоровья", распространенным в США. Стационары финансировались по количеству пролеченных больных¹.

Новый хозяйственный механизм номинально предопределил радикальные изменения в области децентрализации управления, наметил пути повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, фундаментальные аспекты которого, такие как расширение прав медицинских учреждений по оперативному управлению, принципы финансирования, нашли отражение в действующем законодательстве.

В 1991 г. был принят первый вариант закона о медицинском

Потапчик Е.Г. Обзор российского законодательства в области медицинского страхования. Материалы портала .

страховании, где основными целями были социальная защита и гарантированный равный доступ населения к медицинской помощи. Данный вариант закона предполагал достижение этих целей путем привлечения дополнительного, не зависящего от бюджета источника финансирования, и изменения схемы финансирования здравоохранения. В соответствии с последним страхователи (работодатели и территориальные органы государственного управления) должны были вносить страховые взносы напрямую в страховые компании, а те должны были возмещать медицинским учреждениям стоимость оказанных застрахованным медицинских услуг. Вместе с тем основные условия внедрения закона -наличие развитой системы страхования и самостоятельных (или частных) производителей медицинских услуг - были игнорированы, что отражало нереалистический подход к концепции организации здравоохранения в переходный период.

Закон о медицинском страховании 1991 г. представлял собой синтезированный вариант немецкой и американской системы, основанной на аккумулировании взносов работодателей и частном страховании. В соответствии с Постановлением Верховного Совета РСФСР №2821-1 от 22.05.1992г. государственным органам власти и управления субъектов РФ было предоставлено право вводить закон досрочно. При этом право определения размера страховых взносов было предоставлено субъектам Российской Федерации. Закон был внедрен лишь в нескольких регионах России (Кемеровская область, Волгоградская область, республика Мари-Эл и др.). Размер взноса на работающее население колебался по регионам от 6% от фонда оплаты труда до 13% . Опыт, накопленный за время введения закона о медицинском страховании 1991 г., показал фундаментальные недостатки закона и привел к необходимости внесения

Потапчик Е.Г. Обзор российского законодательства в области медицинского страхования. Материалы портала .

12 изменений в данный вариант. Кроме того, в 1991-1992 гг. в процесс децентрализации, происходивший в административной системе и системе бюджетного устройства страны, был вовлечен и сектор здравоохранения. В соответствии с законами "О краевом, областном Совете народных депутатов и краевой, областной администрации" (1992 г.) и "О местном самоуправлении в РСФСР" (1991 г.) администрация областного и местного (муниципального) уровня может самостоятельно управлять отраслью на своей территории: они назначают руководи гелей органов управления здравоохранения без согласования с федеральным Министерством здравоохранения, самостоятельно разрабатывают программы развития здравоохранения, комплексные программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения. В соответствии с законом "О формировании бюджетов городов, районов в городах, поселков, сельских населенных пунктов и других административно-территориальных единиц в РСФСР" (1991 г.). Советы народных депутатов муниципального уровня самостоятельно разрабатывали, утверждали и исполняли бюджеты соответствующих территорий. Эти положения нашли свое подтверждение и в законе "Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР" (1991 г.)³.

Формально с момента издания нового законодательства, отменяющего требования четко следовать единым федеральным нормам и директивам в области управления и финансирования здравоохранения, территории имели право самостоятельно разрабатывать бюджеты на здравоохранение в соответствии с любыми критериями, которые они считали целесообразными. Все это приводило к неоправданной сегментации национальной системы здравоохранения, создании разрозненных систем здравоохранения отдельных территорий.

-і

Потапчик Е.Г. Обзор российского законодательства в области медицинского страхования. Материалы портала .

13 Подробнее остановимся на анализе действующего законодательства в системе здравоохранения России после 1993 г.

1. "Основы законодательства Российской Федерации об охране
здоровья населения" (утв. ВС РФ 22.07.1993 №5487-1). Основы
законодательства об охране здоровья населения определяют основные
принципы формирования, функционирования и управления системой
здравоохранения. Основы законодательства дают определение понятия
"охрана здоровья населения", устанавливают принципы осуществления
охраны здоровья, определяют ответственность органов государственной
власти различных уровней в этой сфере; основы функционирования
государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
права граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья,
гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам, а также
права, обязанности, ответственность медицинского и фармацевтического
персонала и гарантии их социальной защиты. Основным недостатком
документа является то, что они не привязаны к реалиям развития системы
здравоохранения, обходя стороной основную задачу федерального
управления: межрегиональное выравнивание. Крое того, в то время как
местные органы управления ответственны за создание условий для
развития частной системы здравоохранения, в списке ответственностей
высших органов власти (федеральных и областных) не значатся
ответственность за разработку систем оплаты услуг частных
производителей, поддержку создания частных учреждений и инвестиций в
них, контроль за монополиями и монопсониями. И, наконец, нормативный
акт не идентифицирует органы управления системой обязательного
медицинского страхования.

2. Закон РФ "О медицинском страховании граждан Российской
Федерации" от 28.06.1991 №1499-1 и последующие нормативные акты.
Закон о медицинском страховании провозглашает разделение следующих
трех основных функций здравоохранения:

финансирования медицинской помощи,

организации и управления предоставлением медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществляемое страховыми медицинскими организациями,

оказания медицинской помощи.

В соответствии с законом первая функция остается общественной -финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования, охватывающей подавляющую часть медицинских услуг, осуществляется за счет платежей местных органов управления на страхование неработающего населения (средства бюджетов) и обязательных взносов работодателей на страхование работающего населения. Это позволяет гарантировать всеобщий доступ к медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Вторая и трегья функции могут быть реализованы экономически самостоятельными учреждениями любой формы собственности, что способствует разумной децентрализации управления и предоставления медицинской помощи, развитию конкурентной среды, и, как результат, должно привести к повышению удовлетворения запросов пациентов и эффективности функционирования системы здравоохранения. Схема перераспределения основных функций после введения закона о медицинском страховании представлена в Приложении 1.

Система фондов обязательного медицинского страхования включает в себя федеральный фонд и территориальные фонды. Основными функциями фондов обязательного медицинского страхования являются:

аккумулирование средств из обоих источников общественного финансирования (взносы работодателей и платежи из местных бюджетов);

обеспечение финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования (ОМС);

15 - выравнивание финансовых ресурсов на проведение

ОМС.

Фонды являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) осуществляют финансирование страховых медицинских организаций (СМО) на подушевой основе по числу застрахованных.

СМО являются самостоятельными хозяйствующими субъектами любой формы собственности. Основными функциями СМО в соответствии с "Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденным постановлением Совета Министров от 11 октября 1993 г. №1018 являются: оплата медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договором с ТФОМС; осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг. СМО может осуществлять как обязательное медицинское страхование (на некоммерческой основе), так и добровольное медицинское страхование (на коммерческой основе).

Медицинская помощь может оказываться медицинскими учреждениями любой формы собственности, при этом последние являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров с СМО.

Базовая программа ОМС утверждается Правительством РФ и включает в себя подавляющую часть видов медицинской помощи. Часть медицинской помощи (особо дорогостоящие виды медицинской помощи, медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях, медицинская помощь при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и скорая медицинская помощь) оказывается за счет средств бюджетов различных уровней. Схема финансирования системы ОМС представлена в Приложении 2.

Мы должны выразить согласие с распространенной точкой зрения о

законодательных противоречиях. Так, многие авторы отмечают необходимость пересмотра статей закона о медицинском страховании, предусматривающих заключение страхователем (орган государственного управления и работодатель) договора со страховой медицинской организацией, противореча общей логике закона⁴.

Все средства должны поступать в ТФОМС и из него поступать в страховые компании в зависимости от количества застрахованных и подушевых нормативов и вне зависимости от места работы человека. При этой схеме между страхователем и страховщиком не возникает никаких экономических отношений и, следовательно, нет необходимости заключать договора. То, что СМО разрешено страховать по программам как обязательного, так и добровольного страхования, может привести к возрастанию доходов страховщиков за счет ущемления интересов плохо информированных потребителей и различных манипуляций с базовой программой ОМС. То, что медицинским учреждениям разрешено работать как в рамках программ, финансируемым из общественных источников, так и в рамках программ, финансируемых из частных источников, может привести к взиманию денег с пациентов за услуги, которые должны быть представлены им бесплатно.

Таким образом, несмотря на то, что концепция и общие принципы

См., например, Потапчик Е.Г. Обзор российского законодательства в области медицинского страхования. Материалы портала ; Баррер А. Совершенствование управления здравоохранением в России. Доклад, подготовленный для проекта Тасис "Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения". - М., 1999; Дмитриев М.Э., Шишкин СВ., Потапчик Е.Г., Соловьева О.Г., Салахутдинова С.К. Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение. - 1998. - №4. - С.5-18; Шишкин СВ. Реформа финансирования российского здравоохранения. - М.: ИЭПП, 2000; Чирикова Е.А., Чернец В.А., Шишкин СВ. Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования. - М.: ИЭПП, 2003 и др.

17 российского закона о медицинском страховании соответствуют принципам реформ, проводимым в промышленно развшых странах, успешное его внедрение требует разработки дополнительных законодательных и регулирующих документов. Относительно скромные результаты внедрения закона могут быть частично объяснены отсутствием подобных регламентирующих документов. Так, например, в 1996 г. в 22 субъектах РФ региональные администрации не осуществляли платежи из местных бюджетов в ТФОМС и в 21 территории платежи носили символический характер, т.е. почти в половине субъектов РФ местные органы управления не осуществляли платежей на неработающее население или осуществляли их в неадекватных, крайне малых размерах. Данное обстоятельство может быть объяснено как чисто политическими причинами, так и причинами, связанными с отсутствием необходимой законодательной базы. С одной стороны, местные органы управления не заинтересованы в изъятии экономического рычага управления в части распределения ресурсов между медицинскими учреждениями; с другой стороны, законодательно не был определен размер платежей в систему ОМС, осуществляемых из региональных бюджетов. Все это приводило и приводит к тому, что ресурсы на осуществление обязательного медицинского страхования не поступают в Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в объеме, необходимом для выполнения базовой программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению. В результате схема финансирования, предусмотренная в законе о медицинском страховании, не может быть введена в полном объеме, что приводит к дискредитации идеи введения медицинского страхования в стране, не позволяет медицинским страховым организациям выполнять те функции, которые возложены на них по закону, приводит к неопределенности в финансировании производителей медицинских услуг, не позволяет применять эффективные методы оплаты медицинских услуг. Также, несмотря на то, что закон о медицинском страховании

18 рассматривает медицинские учреждения, участвующие в системе ОМС, в качестве "самостоятельных хозяйствующих субъектов", большинство лечебно-профилактических учреждений не имеет прав юридического лица, и зачастую они даже несамостоятельны в утверждении своего штатного расписания. Более того, зачастую применяемые методы оплаты услуг не стимулируют медицинские учреждения к рациональному использованию имеющихся ресурсов. Кроме того, несмотря на продекларированные равные с государственными права частных медицинских учреждений, лишь единицы из них принимают участие в выполнении программ, финансируемых из общественных источников. Этот факт может быть объяснен как с точки зрения экономических, так и с точки зрения политических аспектов. С одной стороны, в большинстве своем частные медицинские учреждения не могут экономически выжить при сложившихся в рамках программ государственных гарантий уровнях цен на медицинские услуги. Исключение составляют лишь некоторые виды стоматологической помощи. С другой стороны, зачастую частные медицинские учреждения не допускаются к работе в рамках общественных контрактов по политическим соображениям, вызванным недоверием органов управления здравоохранением к частной форме собственности.

Далее подробнее остановимся на управленческих аспектах организации здравоохранения.

Здравоохранение относится к социальным системам, регулирование деятельности которых осуществляется на межсекторальном уровне. После принятия закона об основах местного самоуправления в российском здравоохранении произошел поворот от чрезмерно централизованной к полностью фрагментарной системе, который, гем не менее, не обеспечил разумное разграничение полномочий и координацию действий властных структур различного уровня.

С одной стороны, резко ослабла координирующая и регулирующая роль федеральных органов управления здравоохранением, снизился

19 потенциал их реального воздействия на процессы, происходящие в субъектах Федерации. Из-за отсутствия продуманного механизма федеральной финансовой поддержки резко усилилась дифференциация в условиях оказания медицинской помощи населению отдельных субъектов РФ.

С другой стороны, и на уровне субъекта РФ сужаются возможности построения единой системы здравоохранения. Каждое муниципальное образование сегодня строит свою собственную замкнутую систему здравоохранения. В результате наметился ряд негативных явлений:

1. Под угрозой оказался важнейший принцип организации системы - этапность оказания медицинской помощи. С целью достижения более высокой эффективности использования ресурсов здравоохранения требуется разумная регионализация сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), основанная на разделении функций каждого уровня и типа учреждений, что предполагает более высокий по сравнению с текущим уровень централизации управления и финансирования.

2. Господство муниципальной модели здравоохранения приводит к усилению различий между территориями в пределах субъекта РФ по объему и качеству оказания медицинской помощи, показателям развития здравоохранения в целом. Наметилось противоречие между положениями закона о медицинском страховании и закона о местном самоуправлении: первый предусматривает выравнивание условий финансирования оказания медицинской помощи в пределах субъекта РФ, второй - декларирует принцип содержания сети муниципального здравоохранения и обеспечения потребностей местного населения. Данное противоречие приводит к тому, что населенные пункты с низким экономическим потенциалом не могут аккумулировать средства, необходимые для обеспечения минимального уровня государственных гарантий. В какой-то мере эта фрагментация системы компенсируется средствами федерального и территориальных фондов ОМС. Тем не менее сегодняшних

20 ограниченных возможностей системы ОМС (на текущий момент через ее структуры проходит только 30-35% всех ресурсов здравоохранения) недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

3. Резко ограничились возможности для стратегического и текущего планирования сети ЛПУ, управления объемами медицинской помощи. Отсюда и крайняя неравномерность и дублирование функций сети ЛПУ в отдельных городах и районах. На фоне нехватки средств прогрессирует затратный механизм оказания медицинской помощи: практически полное отсутствие планирования объемов медицинской помощи в сочетании с нерациональными методами ее оплаты приводит к росту удельного веса затрат на стационарную помощь. Ослабление плановой функции проявляется также в отсутствии регулирования крупных инвестиций.

4. Ослабленной оказалась личная ответственность руководителей органов и учреждений здравоохранения за результаты деятельности и эффективность использования ресурсов; утрачены обязательные компоненты системы управления - мониторинг и оценка деятельности учреждений здравоохранения, отрасли в целом; в деятельности органов управления не утвердились сами понятия "эффективность" и "результаты деятельности" применительно к функционированию ЛПУ.

Таким образом, на сегодняшний день имеет место значительное
количество противоречий и пробелов в организационно-правовом
механизме функционирования российской системы здравоохранения,
требующих устранения в рамках инновационного подхода. В первую
очередь следует указать на то, что дискуссии по поводу
совершенствования системы управления здравоохранением

сфокусировались не на реальной проблеме практически полной утраты рычагов управления, а на узкой области контроля за движением финансовых ресурсов, в то время как среди субъектов отрасли, от Министерства здравоохранения и социального развития РФ до

21 муниципальных ЛПУ, идет потеря рычагов влияния на объем и структуру оказания медицинской помощи, и, как следствие, на развитие здравоохранения в целом. В этой связи, правомерным представляются рассмотрение и анализ зарубежного опыта построения организационно-финансовых механизмов оказания медицинской помощи населению.

1.2. Зарубежный опыт построения организационно-финансовых механизмов оказания медицинской помощи

Итак, социальное значение страхового механизма финансирования здравоохранения выражается в создании условий для обеспечения оказания качественной и своевременной медицинской помощи населению, предпосылок для увеличения эффективности медицинского обслуживания и, как следствие, сохранения и развития совокупного человеческого потенциала экономической системы государства.

Целью данного параграфа диссертационного исследования будет выявление принципов и условий роста социальной эффективности функционирования механизма организации и финансирования здравоохранения, а также способов повышения качества обслуживания населения на основе анализа зарубежного опыта формирования систем предоставления медицинской помощи.

В общем смысле, становление здравоохранения как отрасли народного хозяйства, предполагающей предоставление населению медицинских услуг, в странах Европы началось со второй половины XIX века. До этого времени оказание медицинской помощи замыкалось на уровне двусторонних отношений врача и пациента, а роль государства преимущественно сводилась к реагированию на негативные последствия в данной сфере с точки зрения уголовной ответственности. Расширение промышленного производства и увеличение числа занятых потребовало

22 принятия мер, направленных на избежание нежелательных последствий, связанных со здоровьем, в результате чего стали появляться элементы социальной солидарности в виде структур медицинского страхования, первоначально разрозненных, а впоследствии консолидированных и регламентированных законодательными актами.

Медицинское страхование возникло как добровольное общественное страхование, первые страховые кассы лиц наемного труда были общественными организациями. Работники промышленных предприятий стали создавать общества взаимной солидарности - фонды на случай заболевания, предназначавшиеся только для оплаты лечения и компенсации потери заработка в период заболевания. По мере развития системы страхования некоторые фонды не только оплачивали услуги врачей, но и начали заключать договоры с отдельными врачами об оказании медицинской помощи членам фонда на регулярной основе, а затем создавать принадлежащие фондам больницы и нанимать на работу врачей. Управление больничной кассой осуществлялось на общественной основе собраниями членов кассы и ее правлением⁵. В дальнейшем средства больничных касс стали формироваться на основе соглашения из взносов как застрахованных работников, так и их работодателей.

Первые показательные примеры такого рода мы обнаруживаем в Германии, где медицинское страхование для некоторых профессий было введено в практику еще в 1845 г. В дальнейшем понимание необходимости предоставления достаточных гарантий в вопросах социальной защищенности для всех граждан привело к тому, что в 1883 г. обязательность медицинского страхования по болезни была

⁵ Медицинское страхование. / Под ред. Лисицына Ю.П., Стародубова В.И., Гришина В.В. и др. - М.: Экмос, 2005. - С. 96.

23 распространена на все население страны⁶. В 1884 г. был принят закон о медицинском страховании в отношении несчастных случаев, а в 1889 г. -по инвалидности и старости. Согласно законодательству, каждый работник определенной отрасли народного хозяйства, зарабатывающий меньше установленного тарифа, должен был в обязательном порядке застраховаться. Страховые фонды формировались за счет обязательных страховых платежей работников и их работодателей.

Подобная модель в настоящее время действует в Германии, Голландии, Австрии, Франции, Бельгии, Японии и известна под названием "регулируемое законом страхование", что подразумевает регулируемое государством и общественностью страхование здоровья, в основе которого лежат всеобщий охват населения, наличие обязательного минимума медицинских услуг, получаемых по страховке, участие государства и предпринимателей в финансировании, контроль за деятельностью страховых организаций, согласование тарифов на медицинские услуги, общие принципы контроля их качества⁷. Частные и другие страховые компании действуют в жестких границах, предписанных законами и инструкциями (кроме сферы дополнительного страхования), а доля государственных дотаций в сфере страхования здоровья довольно велика⁸.

Система бюджетного страхования, действующая в Великобритании, Канаде, а также в Швеции является логическим продолжением осуществления политики государственного участия в системах

⁶ Медицинское страхование. / Под ред. Лисицына Ю.П., Стародубова В.И.,
Гришина В.В. и др. - М.: Экмос, 2005. - С. 97.

⁷ Кричагин В.И., Мыльникова И.С, Индейкин Е.Н. Развитие систем
здравоохранения. - М.: Интел, 2006. - С. 58.

См., например, Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Пенсионеры, инвалиды, безработные. - М.: Синтез, 1992. - С. 64; Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Финансирование здравоохранения. - М.: Синтез, 1992.-С. 78.

24 страхования здоровья, когда государство начинает вмешиваться в страховые отношения, а затем полностью заменяет страховые взносы на налоги, за счет которых и оплачивается работа всех представителей отрасли медицинского обслуживания⁹. Страховые взносы собираются в форме обязательного налогообложения, а соответствующие суммы входят в расходную часть бюджета отдельной строкой "Здравоохранение". Распределением этих средств занимаются не самостоятельные страховые организации, а государственная администрация. В то же время для граждан-налогоплательщиков медицинская помощь становится бесплатной, поскольку отсутствуют необходимость заключения индивидуального страхового договора и прямых расходов на медицинскую помощь.

В ряде стран, для которых характерна приверженность идее свободного предпринимательства, например в США, были отвергнуты принципы полного государственного регулирования страхования и предпочтение было отдано содействию разнообразным частным и местным инициативам в этой сфере, в результате чего образовалась система частного страхования. Государственный сектор оплачивает до половины расходов на лечение бедных, престарелых и других незащищенных групп населения, а также на общественные противоэпидемические и профилактические нужды¹⁰.

Таким образом, к настоящему времени в экономически развитых государствах сложились 3 вида систем организации и финансирования здравоохранения: система регулируемого страхования; бюджетное здравоохранение и система частного страхования здоровья.

Представляется естественным, что данная классификация не

⁹ Кричагин В.И., Мыльникова И.С, Индейкин Е.Н. Развитие систем
здравоохранения. - М.: Интел, 2006. - С. 59.

¹⁰ Источник: Материалы портала .

25 предполагает наличия каких-либо абсолютно типичных форм, поскольку в практике любой экономически развитой страны присутствуют в разных сочетаниях элементы той или иной системы, тем более что в ходе их постоянного развития происходит смещение акцентов: например, в Италии и Португалии - переход к национальному бюджетному здравоохранению от страховой модели; в США, Южной Корее, на Кипре, в Израиле, Нидерландах - к национальному всеобщему медицинскому страхованию от добровольного страхования; в странах Центральной и Восточной Европы и на постсоветском пространстве - переход к медицинскому страхованию от государственной системы. В то же время такие страны, как Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы сохраняют действующую систему, внося в нес определенные коррективы. В развивающихся странах преобладает введение на государственном уровне всеобщего обязательного медицинского страхования¹¹.

Говоря о страховой системе финансирования здравоохранения, следует отметить, что в настоящее время в зарубежных странах существуют децентрализованная, централизованная и смешанная системы обязательного медицинского страхования. Наиболее показательным примером децентрализованной системы является германская. Страхование на случай болезни в Германии существует как элемент социального страхования. В организации обязательного медицинского страхования важнейшая роль принадлежит больничным страховым кассам и ассоциациям врачей больничных касс. Больничные кассы являются основными финансово-страховыми организациями, формирующими страховые фонды и оплачивающими медицинские услуги и имеют право независимого контроля качества медицинских услуг. В настоящее время в стране насчитывается более 1200 больничных касс территориального и

Медицинское страхование. / Под ред. Лисицына Ю.П., Стародубова В.И., Гришина В.В. и др. - М.: Экмос, 2005. - С. 101.

26 отраслевого уровней¹². Их деятельность контролируется ассоциациями на федеральном и региональном уровнях. Непосредственных расчетов между врачом и пациентом в системе обязательного медицинского страхования не существует.

Фонды медицинского страхования формируются из трех источников: из бюджета, из взносов рабочих и из взносов работодателей. Размер взносов составляет примерно 13% фонда заработной платы, при этом выплаты осуществляются на паритетных началах рабочими и работодателями, т.е. по 6,5%¹³. Обязательным медицинским страхованием охвачено около 90% населения, 10% граждан, принадлежащих к обеспеченным слоям, охвачены только частным страхованием, около 3% -смешанными формами страхования. Финансирование здравоохранения обеспечено на 60% взносами в фонды медицинского страхования, на 10% -средствами частного страхования, на 15% - государством, на 15% -личными средствами граждан.¹⁴ Иначе говоря, система медицинского страхования предусматривает принцип "участия в издержках", т.е. оплату пациентами определенной части стоимости медицинской помощи в дополнение к взносам на медицинское страхование. Этой же цели служит и то обстоятельство, что величина страхового взноса законодательно установлена в пределах 3-8% от заработной платы работника. В этих пределах каждый фонд самостоятельно устанавливает величину взноса¹⁵.

Оплата случая заболевания за счет медицинского страхования включает в себя лечение у врача общей практики; лечение у врачей-

Источник: Материалы портала .

¹³ Источник: Материалы портала .

¹⁴ Источник: Материалы портала .

¹⁵ См., например, Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С.
Пенсионеры, инвалиды, безработные. - М.: Синтез, 1992. - С. 66; Индейкин Е.Н.,
Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Финансирование здравоохранения. - М.: Синтез,
1992.- С. 79.

27 специалистов и стоматологов с возможностью свободного выбора врача, лечение и реабилитацию в стационаре, родовспоможение, обеспечение лекарствами, средствами по уходу, оказание врачебной и сестринской помощи на дому.

Централизованную систему обязательного медицинского страхования целесообразно рассмотреть на примере Франции, где для финансирования обязательного медицинского страхования используются страховые налоги, которые на уровне общенациональных фондов значительно обезличиваются¹⁶. В целях сбора налогов на региональном уровне созданы неправительственные организации, в состав которых входят представители профсоюзов и предпринимателей. Собрав налоги, они направляют их в национальные страховые фонды. Каждая из социальных программ получает свою долю социальных налогов.

Ежемесячные отчисления предпринимателей на социальное страхование составляет 36% фонда оплаты труда, из которых 6,5% удерживаются из заработной платы рабочих. Обязательное медицинское страхование, которым охвачено 80% населения страны, может быть как коллективным, так и индивидуальным. За счет обязательного медицинского страхования возмещается 75% расходов пациента, который непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система обязательного медицинского страхования впоследствии возмещает его издержки. Принцип участия в издержках заключается в том, что 25% составляют личные расходы, которые могут быть возмещены при дополнительном медицинском страховании, осуществляемом частными компаниями¹⁷. Величина страховых взносов частных компаний в законодательном отношении не регламентируется. Для финансирования здравоохранения

¹⁶ Индейкин Е.Н., Кричагин В.И., Мыльникова И.С. Финансирование
здравоохранения. - М.: Синтез, 1992. - С. 82.

¹⁷ Источник: Материалы портала .

28 используются 3 источника средств: государственный бюджет, обязательное медицинское страхование и личные средства граждан. Важнейшим достижением системы регулируемого обязательного медицинского страхования здесь признается равенство для всех граждан в доступности достаточного объема услуг высокого качества.

Государство, идя навстречу требованиям общественности и решая задачи по защите населения от эпидемических болезней, шаг за шагом усиливало свое влияние на деятельность медицинских и страховых организаций. Так складывались различные формы частного по своей природе, но постепенно все больше организуемого и регулируемого государственного здравоохранения. Во многих странах доля государственных клиник и амбулаторий увеличивалась либо путем цивилизованной национализации частных учреждений, либо путем создания новых. Объединялись и страховые фонды вплоть до образования крупных общегосударственных целевых фондов помощи определенным группам населения. Государство обязывало предпринимателей вносить страховые взносы за трудящихся. Следующей ступенью стало включение таких взносов в налоги на социальные н>жды, взимаемые со всех работающих. При этом для отдельного гражданина услуги здравоохранения становились все более бесплатными. Так сформировались централизованные системы государственного управления здравоохранением, финансируемые преимущественно из национального бюджета: государство берет на себя функции гаранта в охране здоровья и оказании медицинской помощи и становится единым страховщиком здоровья населения. В качестве противовеса определяющему положению государства в системе охраны здоровья населения создаются структуры демонополизации, которыми в развитом обществе, как правило, являются опыт самоуправления, создание обществ потребителей и медицинских ассоциаций, наличие налаженных механизмов защиты прав человека через суды, прессу и т.д.

29 В качестве механизма соучастия в издержках в Великобритании, например, стимулируются тенденции, когда определенные слои населения становятся клиентами частного страхования здоровья. При этом они избегают очередей на прием к врачу и госпитализацию, могут получить дополнительные медицинские услуги, не включенные в перечень обязательной медицинской помощи, гем самым разгружая государственные службы охраны здоровья. Однако, поскольку частное страхование стимулирует и развитие частной медицинской помощи, государственный сектор ограничивает частную практику для врачей государственных учреждений. Например, частным компаниям в Швеции запрещается предлагать виды услуг, находящиеся в рамках государственных программ, и частные компании концентрируют свое внимание на тех услугах, которые не охвачены этими программами¹⁸.

Для предотвращения издержек монополизации и обеспечения свободы для рыночных механизмов в рамках Национальной системы здравоохранения Великобритании в 1985 г. были введены принципы "внутреннего рынка", согласно которым ответственность региональных органов управления здравоохранением за медицинскую помощь и непосредственно оказание этой помощи были разделены. Местные органы здравоохранения, получив от соответствующих властей средства, используют их на покупку услуг для населения не только в местных учреждениях здравоохранения, но и в учреждениях, расположенных в других административно-территориальных единицах или в частных медицинских учреждениях. В условиях "внутреннего рынка" плательщик становится агентством, контролирующим качество медицинской помощи, защищающим интересы пациентов и стимулирующим эффективную работу медицинских учреждений. Таким образом, органы управления

Кричагин В.И., Мыльникова И.С, Индейкин Е.Н. Развитие систем здравоохранения. - М: Интел, 2006. - С. 63.

здравоохранением становятся в некоторой степени похожими на страховые компании.

В Великобритании принципы социальной солидарности обеспечиваются путем нивелирования средств между регионами на основе половозрастного состава населения и социально-экономических характеристик, влияющих на уровень потребления медицинских услуг. В Швеции и в ряде стран Северной Европы каждому гражданину предоставлено право выбора медицинского учреждения на территории всей страны. Также к числу наиболее удачных организационно-функциональных форм практики здравоохранения Великобритании относится работа врача общей практики (general practitioner), что считается наиболее приемлемым для заимствования в условиях отечественного здравоохранения.

Известно, что сформировавшееся в течение многих последних десятилетий нарушение равновесия в амбулаторно-поликлинической и стационарной составляющих российского здравоохранения в сторону преобладания последнего компонента нуждается в незамедлительной коррекции. Однако 80% больных начинают и заканчивают лечение на этапе амбулаторно-поликлинической помощи¹⁹. При этом структурная перестройка в отрасли заключается не только в количественном расширении параметров амбулаторно-поликлинического звена, но и в его качественных изменениях. Российская система амбулаторно-поликлинической помощи должна перейти к качественно новым формам работы, не ограничивающимся только рамками здравоохранения как отрасли, ответственной за предоставление населению медицинских услуг, а воспринимающимся в более широком контексте как система охраны здоровья населения, представляющая собой комплекс межотраслевых мероприятий, направленных на поддержку положительно влияющих на

Источник: Материалы портала .

31 состояние здоровья населения факторов и на противостояние факторам, оказывающим отрицательное воздействие.

Понятие "врач общей практики" сложилось эволюционным путем в конкретных условиях определенного исторического отрезка времени в некоторых странах Европы. Это XVIII-XIX века, когда в условиях занятия врачебной деятельностью преимущественно в индивидуальном коммерческом порядке складывался устойчивый контингент пациентов, традиционно обращавшихся к врачу, которому они, уверенные в его профессионализме и личностных качествах, доверяли, и который соответствовал их платежеспособности или общественному статусу. Подобная схема доказала свою жизнеспособность и было максимально выигрышной с позиций продолжительности и непрерывности, наблюдения за состоянием и динамикой здоровья пациента, длившегося зачастую в течение всей жизни врача, а также восприятия здоровья в тесной зависимости от конкретных факторов, условий и образа жизни.

В Великобритании в ходе Бевериджской реформы здравоохранения (1947 г.) данная модель была без изменений включена в систему государственного здравоохранения с разницей в том, что оплата услуг семейного врача стала осуществляться за счет средств нанимателя в лице органа местного самоуправления, а не путем прямой оплаты оказанной медицинской помощи пациентами.

Переход отечественного здравоохранения на использование модели врача общей практики требует осуществления полномасштабной подготовительной работы, включающей в себя как оптимизацию внутренних структурно-функциональных связей, так и достижение готовности здравоохранения в целом.

В области частного страхования наиболее показательным примером являются Соединенные Штаты Америки, где добровольное медицинское страхование выполняет функцию замещающего в отличие от добавочного или дополнительного, как это бывает в случае бюджетного или

32 регулируемого обязательного страхования. Размеры страховых взносов по добровольному страхованию устанавливаются не государственными органами власти, а самостоятельно страховой медицинской организацией и зависят в каждом конкретном случае от качества страховых рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.д. Процедура определения рисков и взносов не зависит от уровня доходов застрахованного, как в случае обязательного медицинского страхования или бюджетного налогообложения, а регулируется актуарными расчетами.

Для населения молодого возраста, имеющего самую низкую вероятность возникновения заболеваний, устанавливаются низкие ставки страховых взносов, а для иных групп населения с высокой степенью вероятности страхового случая уровень взносов возрастает. Такая же ситуация наблюдается и в отношении профессиональной принадлежности, что имеет серьезное значение для предпринимателей, участвующих в страховании своих работников. При исчислении страхового взноса учитывается образ жизни и индивидуальные характеристики здоровья страхуемого. Важнейшим инструментом страхового метода финансирования здравоохранения являются индивидуальный учет и анализ средств, израсходованных каждым застрахованным на медицинские услуги в рамках страхового процесса за 1 год.

В массовом масштабе учреждения добровольного медицинского страхования в США возникли в период Великой депрессии (1929-1933 гг.). Тогда же сформировались и две крупнейшие некоммерческие страховые организации - Синий Крест (Blue Cross), обеспечивающий клиентов в основном стационарной помощью, и Синий Щит (Blue Shield), занимающийся амбулаторно-поликлиническими услугами. Следует пояснить, что эти некоммерческие страховые организации в 1986 г. были лишены налоговых льгот, так как в борьбе за увеличение числа молодых клиентов они отказались от усредненных взносов и ввели градуированные

33 по возрасту взносы. Тем самым обе организации, по мнению законодателей, утратили статус некоммерческих.

В настоящее время около 65% трудоспособного населения США охвачено коллективным частным страхованием с участием работников и работодателей, 12% застрахованы в частном индивидуальном порядке (прежде всего, лица свободных профессий), 12% охвачены частным страхованием с участием государственных органов власти (служащие, для которых работодателем выступает государство); около 10% трудоспособного населения страховых договоров не имеет, так как доходы этих лиц превышают уровень, необходимый для социальной защиты. Крупные корпорации во избежание затрат на посредников в виде страховых компаний часто используют самострахование своих рабочих²⁰. С той же целью экономии средств широкое распространение получили общества поддержания здоровья, где практикуется система найма конкретных врачей, к которым могут обращаться застрахованные.

По сути, население Соединенных Штатов страхуется частными компаниями как популяция, из которой изъяты группы наиболее высокого риска - бедные и пенсионеры²¹. Для медицинского обеспечения бедных и пенсионеров в Соединенных Штатах действуют государственные программы "Medicare", которой охвачены лица пенсионного возраста, и "Medicaid", распространяющаяся на неимущих. Участие в издержках клиентов "Medicare" заключается в том, что за каждую госпитализацию застрахованный обязан внести сумму, примерно равную стоимости 1 дня пребывания в стационаре, а при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20% стоимости так называемого

Источник: Материалы портала .

у 1

Источник: Материалы портала . Известно, что около 70% расходов на здравоохранение в любой экономически развитой стране потребляет 10% населения, в первую очередь пенсионеры.

34 нормативного счета. Помимо этого, пенсионеры оплачивают услуги, не входящие в программу, в том числе обращения не к рядовому врачу, а к известному специалисту. Результатом участия пенсионеров в издержках здравоохранения становятся сознательный подход к потреблению медицинских услуг и отказ от их переиспользования, что имеет место при льготном предоставлении помощи.

Здесь следует также отметить, что система здравоохранения США не только наиболее оснащенная, но и самая дорогостоящая в мире. В основном медицинскую помощь оказывают государственные и благотворительные больницы и амбулатории, а также частные больницы и частнопрактикующие врачи. Расходы на здравоохранение составляют 19% ВНП, при этом существенную долю выплачивают корпорации²². Охрана здоровья в США имеет выраженный технологический характер, основные усилия направлены на совершенствование медицинских технологий и изыскание новых лекарственных средств; в основе управления отраслью лежат принципы конкуренции и экономической целесообразности.

В странах Центральной и Восточной Европы действует несколько моделей организации медицинской помощи. В ряде из них (Албания, Латвия, Молдова, Польша, Румыния) финансирование осуществляется преимущественно из налоговых поступлений. Взносы социального медицинского страхования являются основным источником финансирования здравоохранения в Чехии, Хорватии, Эстонии, Венгрии, Словакии и Словении²³.

Современная Европа переживает период бурного развития предпринимательства в здравоохранении. Идет поиск возможности использовать преимущества предпринимательства, не противореча при

Источник: Материалы портала . Mossialos Е., Dixon A., Figueras J., Kutzin J. Fund-ing Health Care, Options for Europe. - Buckingham, 2002.

35 этом принципам равенства, справедливости, общественного согласия, гарантии эффективности и безопасности. Медицинские учреждения самосовершенствуются под влиянием конъюнктурных изменений спроса на медицинские услуги, структуры медицинских ресурсов, социальной, политической и экономической динамики. Число больничных коек сокращается, их использование становится более интенсивным, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре сокращается, устаревает мнение о преимуществах крупных больниц, повышается согласованность действий различных медицинских служб, перераспределяются функции между разными организациями и медицинскими службами²⁴.

В отношении России следует пояснить, что практика последнего времени убедительно показала обоснованность выбора в конце 1980-х годов пути в направлении отхода от государственной системы здравоохранения и введения элементов медицинского страхования населения. Изменение направления развития позволило ввести основы экономических отношений в отрасль, подойти к оценке результатов деятельности медицинских работников как к товару, сформулировать применительно к медицинской услуге понятия "цена" и "стоимость"; появился посредник между производителем и получателем медицинских услуг, номинально призванный и способный защитить интересы последнего путем контроля качества медицинской помощи.

Вместе с тем, существующий механизм на текущий момент способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов и повышения качества оказания медицинской помощи. Затратный порядок финансирования при отсутствии учета результирующих показателей, при наличии нескольких источников

МсКее М., Healy J. Hospitals in a Changing Europe. - Buckingham, 2005.

36 финансирования и общей недостаточности выделяемых средств создает ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования как бюджетных ассигнований, так и средств обязательного медицинского страхования.

Существующая система финансирования прямо противоречит задаче обеспечения эффективного использования средств, если размер выделяемых средств не покрывает всех расходов учреждений здравоохранения и не связан с результирующими показателями их деятельности. Для решения указанной задачи необходимо отказаться от существующей системы и внедрить иной механизм финансирования учреждений здравоохранения, обеспечивающий прямую увязку и сбалансированность размеров ассигнований и объемов, структуры и качества медицинской помощи.

Все изложенное определяет подходы к решению актуальной проблемы структурной перестройки отечественного здравоохранения на основе рыночных механизмов, регулирующих предоставление именно тех медицинских услуг и в том объеме, которые диктуются конкретным спросом населения на территории. Учреждения сами определяют, каким должно быть соотношение между стационарной и поликлинической помощью, сколько необходимо коек и какого профиля, как могут выглядеть процесс нормирования труда медицинских работников и штатная структура учреждений и т. д. Естественно, что интересы получения прибыли и поддержания рентабельности побуждают их к сокращению излишних мощностей и стимулированию внедрения высокопроизводительных технологий.

Стремление медицинских учреждений закрепить собственную конкурентоспособность получает свое выражение в аккредитации как в средстве завоевания доверия потребителя. При этом главной задачей органов управления здравоохранением является обеспечение социальных гарантий для населения в виде возможности получения соответствующих

37 видов и объема медицинской помощи и гарантирования ее доступности. Эффективным средством управления становится институциональное условие стандартизации медицинской услуги с обеспечением соответствующего контроля и управления качеством, что влечет за собой необходимость следования положениям доказательной медицины во избежание субъективного подхода к процессу лечения. Местные органы власти могут либо платить высокую ставку дифференцированного взноса за неработающее население, не предпринимая для ее снижения каких-либо усилий, либо стремиться к снижению этой суммы за счет повышения уровня материального благосостояния, воспитания поведенческой культуры, направленной на оздоровление подведомственного контингента. Резюмируя изложенное в данной главе настоящей работы, необходимо подчеркнуть, что на основе поступательного приближения к существующей в экономически развитых странах полномасштабной модели медицинского страхования, включающей в себя все естественно сложившиеся в процессе эволюционного развития необходимые структурно-функциональные компоненты, в условиях России неизбежно формирование саморегулирующейся системы медицинского страхования, являющейся обязательным и необходимым условием эффективного функционирования отечественного здравоохранения.

38 2. АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ

2.1. Институциональные условия формирования бюджетно-страховой

модели здравоохранения

Основополагающим фактором активного развития как
здравоохранения, так и других социально значимых сфер страновой
экономической системы, является институциональная основа
организационно-финансового механизма, призванная создать

благоприятные условия для функционирования отрасли.

В рамках данного параграфа настоящего диссертационного исследования основными задачами являются:

рассмотрение положительных и отрицательных сторон опыта построения организационно-финансового механизма функционирования здравоохранения в России;

оценка проблем и формулировка возможностей использования отдельных инновационных элементов механизма институционального регулирования устойчивого развития сферы здравоохранения.

В СССР впервые в мире всем гражданам было гарантировано бесплатное получение медицинской помощи. В статье 42 Конституции СССР (1977 г.) было записано, что право граждан на охрану здоровья "обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения, расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья

граждан" . При этом перечень видов услуг, которые вправе был получить каждый гражданин, законом не определялся. Фактически это означало право граждан на бесплатное получение помощи в доступных для них

Источник:

медицинских учреждениях. Кроме того, для лиц с различным социальным статусом, для жителей различных территорий были доступны разные по качеству оказываемой медицинской помощи лечебно-профилактические учреждения.

В Конституции России, принятой в 1993 г., был сохранен прежний подход к формулированию прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Статья 41 определяет, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно" .

Неспецифицированность государственных гарантий является
характерной особенностью патерналистского отношения государства к
"f предоставлению социальных услуг. Установление прав граждан на

f бесплатную медицинскую помощь обусловливается идеологическими

представлениями и политическими факторами, при этом декларируемые

гарантии не соизмеряются с экономическими возможностями, что влечет

33»

Z расплывчатость формулируемых прав и соответствующих обязательств

* государства.

Т Как было указано ранее, введение в России системы обязательного

медицинского страхования (ОМС) призвано было изменить такое положение. Закон "О медицинском страховании граждан Российской

* Федерации", принятый в 1991 г., предусматривает, что объем и условия
| оказания гражданам медицинской помощи в рамках ОМС устанавливаются

* в базовой и территориальных программах ОМС. Однако в базовой
^ программе, утвержденной правительством в 1992 г., гарантии гражданам
^ были сформулированы в весьма общем виде и не конкретизированы в

Ш объемных и финансовых показателях. Тарифы взносов на ОМС

. работающего населения были установлены без увязки с потребностями в

ресурсном обеспечении медицинской помощи, которая должна

Jj ^2б Источник:

*

40 предоставляться застрахованным. Размеры платежей из бюджета на ОМС неработающего населения вообще не были определены законодательно.

Таким образом, основным нерешенным вопросом российской системы здравоохранения является значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансированием. По минимальной оценке, объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) в реальном выражении уменьшился в течение 90-х годов почти на 30% (см. рис. 2.1).

Рис.2.1. Динамика расходов государства на здравоохранение (1991 =

100%)

Источник: материалы ИЭПП, рассчитано по данным Федеральной службы РФ по статистике с использованием индексов-дефляторов ВВП, публиковавшихся по истечении соответствующего года (1992 - 17,2; 1993 - 10,2; 1994 - 4,1; 1995 - 2,8; 1996 - 1,4; 1997 - 1,2; 1998 - 1,1; 1999- 1,6; 2000 - 1,4; 2001 - 1,2; 2002 - 1,2).

41 Его рост, начавшийся с 2000 г., недостаточен для компенсации произошедшего снижения²⁸. Между тем, гарантии бесплатного медицинского обслуживания населения, установленные в 30-80-х годах XX в., остались практически неизменными, а затраты, необходимые для их обеспечения, увеличились вследствие появления новых фондоемких

медицинских технологии и дорогостоящих лекарственных препаратов . Кроме того, система здравоохранения, созданная во времена СССР, была ориентирована на массовое применение относительно простых медицинских технологий.

Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширили возможности лечения многих заболеваний и, соответственно, обусловили рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества, что невозможно в условиях бесплатного предоставления медицинской помощи. Объем государственного финансирования здравоохранения составляет в России в последние годы около 3% ВВП (табл. 2.1).

Шишкин СВ., Чернец В.А., Чирикова А.Е. Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования. - М.: ИЭПП, 2003.

⁹ Страны развивающегося мира с аналогичной долей государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению минимальные "пакеты" медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия. Государства с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 6-7% ВВП, и при этом практически ни в одной из этих стран не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам.

42 Таблица 2.1

Расходы государства на здравоохранение, в % к ВВП

Существенные диспропорции между государственными обязательствами и их реальным финансированием оказывают негативное влияние на функционирование системы здравоохранения. Государственные средства расходуются на поддержание существующих медицинских учреждений, прежде всего стационарных, в ущерб необходимому развитию профилактической работы и амбулаторно-поликлинической помощи. Из-за невозможности предоставить бесплатно желаемую медицинскую помощь происходит ухудшение доступности любых качественных медицинских услуг для широких слоев населения, увеличение объемов платной помощи и расширение практики неформальных платежей, в наибольшей мере от которых страдают малообеспеченные слои населения.

Таким образом, проблема состоит в том, что установленные еще в 30-е годы XX века гарантии и механизмы их обеспечения в современных условиях не позволяют достичь справедливого и эффективного предоставления населению необходимой качественной медицинской помощи за счет тех ресурсов, которые общество в состоянии расходовать

Источник: рассчитано по данным ФСС РФ.

43 на охрану здоровья граждан.

Если обязательства государства оказываются

неспецифицированными, то с политико-экономической точки зрения это означает обязанность как минимум финансировать существующую сеть государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений так, чтобы они могли продолжать оказывать те бесплатные медицинские услуги населению, структура которых исторически сложилась. Тем не менее, в таком случае дисбаланс между обязательствами государства в сфере здравоохранения и их финансовым обеспечением порождается и автоматически увеличивается с сокращением финансирования здравоохранения по сравнению с величиной, необходимой для обеспечения нормальных условий деятельности сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений.

В последние десятилетия значительно сократились возможности государства финансировать бесплатную медицинскую помощь, вследствие чего резко ухудшилась ее доступность для широких слоев населения. Государственного финансирования (бюджетных ассигнований и взносов работодателей на обязательное медицинское страхование работающих) недостаточно для содержания имеющейся сети медицинских учреждений и тех объемов медицинской помощи, которые они предоставляют населению.

В 1998 г. был сделан важный шаг, направленный на уточнение существующих гарантий. Постановлением Правительства РФ № 1096 от 11.09.98 впервые была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Затем каждый год принимался новый вариант программы с небольшими изменениями.

Программа устанавливает, что гражданам Российской Федерации бесплатно предоставляются:

- скорая медицинская помощь при состояниях,

44 угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);

стационарная помощь:

а) при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней,
отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного
медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим
показаниям;

б) при патологии беременности, родах и абортах;

в) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и
реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в
том числе в детских и специализированных санаториях;

г) при плановой госпитализации с целью проведения лечения и
реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения,
в стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных
учреждений.

Программа не предусматривает каких-либо изменений в исторически сложившемся перечне видов медицинской помощи, которые должны предоставляться населению бесплатно, устанавливая показатели объемов медицинской помощи, которые должны быть финансово

обеспечены государством³¹.

С целью сбалансирования ресурсных возможностей государства с гарантиями, показатели объемов медицинской помощи, установленные в программе, отличаются от объемов фактически оказанной медицинской помощи. Программа предполагает серьезную трансформацию структуры оказания медицинской помощи в пользу менее ресурсоемких ее видов. С начала 90-х годов начался процесс сокращения числа больничных коек, обусловленный уменьшением государственного финансирования здравоохранения (Приложение 3).

Принятая программа ориентирует на дальнейшее движение по этому пути и сокращение больничных мест, использование которых имеет низкую затратную эффективность. Программа предусматривала уменьшить на 18,5% объем лечения в стационарных условиях и переместить его в сектор амбулаторно-поликлинического обслуживания, то есть проводить соответствующее лечение в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Удельный вес расходов государства на амбулаторно-поликлиническую помощь, который составлял в среднем по стране 27%, должен возрасти до 35-40%³².

Однако в программе не были определены сроки достижения желаемых структурных изменений и отсутствуют финансовые нормативы и финансово-экономические механизмы обеспечения установленных гарантий. Экономические показатели содержатся в методических рекомендациях по разработке территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, которые ежегодно утверждаются Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС. Это показатели средней стоимости одного вызова скорой медицинской помощи, одного врачебного посещения в

Э 1

Более подробно данный вопрос рассмотрен в гл.З. настоящей работы.

Источник: Материалы портала .

амбулаторно-поликлинических учреждениях, одного дня пребывания в дневном стационаре, одного койко-дня в стационаре.

Приводя эти оценки, следует заметить, что вышеуказанные нормативы стоимости медицинской помощи занижают затраты, необходимые на медикаменты, а также фиксируют существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, которые в реальности получают часть доходов за счет теневых платежей пациентов. Кроме того необходимые затраты на медицинское обслуживание населения рассчитывались исходя из предпосылки, что оплачиваться должны именно объемы помощи, а не содержание существующей сети медицинских организаций. Указанные федеральные нормативы определялись на основе нормативных показателей расходов на заработную плату, на приобретение медикаментов, на питание больных, на осуществление других хозяйственных расходов (оплата коммунальных услуг и др.) в расчете на единицу объема медицинской помощи и на основе нормативных показателей интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (показателей среднегодовой занятости больничных коек и т.д.). Фактические показатели интенсивности использования мощностей ЛПУ ниже нормативных. Соответственно фактические потребности средств на оплату хозяйственных расходов существующей сети ЛПУ и на оплату труда их персонала выше расчетных федеральных нормативов. В итоге приведенная выше оценка финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания является завышенной. В субъектах РФ производили расчеты стоимости реализации программы государственных гарантий, не предусматривая серьезных сокращений в имеющейся сети медицинских учреждений. По результатам практической разработки территориальных программ государственных гарантий, дефицит финансовых средств на выполнение территориальных программ оценивался в последние годы в

47 размере 40%-50%³³.

Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает негативное влияние на функционирование системы здравоохранения.

Происходит сокращение масштабов профилактики заболеваний, ухудшение доступности качественной медицинской помощи для широких слоев населения. Значительное число больных вынуждены отказываться от лечения и приобретения нужных лекарств. Растет платность медицинской помощи и расширяется практика неформальных платежей.

Медицинские услуги, которые легально оплачиваются населением через кассу медицинского учреждения, именуются в нашей стране "платными медицинскими услугами". Эта практика регулируется "Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", утвержденными постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. №27. Согласно данным правилам платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Государственные и муниципальные медицинские учреждения вправе оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Органами власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления принимаются нормативные акты, определяющие перечень, порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Предмет легальной оплаты медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных медицинских учреждениях составляют

Источник: Материалы портала .

48 следующие услуги:

услуги, дополнительные к бесплатным услугам. Это проведение врачебных осмотров для получения водительских прав, справок о состоянии здоровья для работы и т.п., помещение в палату повышенной комфортности, диагностика с помощью новых медицинских технологий, и др.;

предоставление медицинской помощи в порядке, отличающемся от установленного порядка получения таких же видов помощи, но бесплатно;

услуги, имеющие более высокое качество по сравнению с формально принятыми стандартами качества бесплатной медицинской помощи. На практике сформировались различные стандарты качества услуг одного вида, предоставляемых бесплатно и за счет средств пациентов. Различия в качестве состоят главным образом в применении лекарств разной стоимости и соответственно разной клинической эффективности. Услугами более высокого качества считаются услуги, оказываемые врачами более высокой профессиональной категории.

Фактические стандарты бесплатного лечения снизились с точки зрения клинической эффективности в сравнении с теми стандартами лечения, которые существовали в системе здравоохранения СССР. Сегодня при лечении больных по многим нозологическим формам часто используется очень ограниченный перечень устаревших лекарств. В некоторых стационарах фактические стандарты оказания бесплатных услуг таковы, что помощь больному сужается только до лечения одной, в данный момент обострившейся нозологической патологии. Если раньше лечение проводилось с учетом и остальных заболеваний, помимо того, с которым больной был госпитализирован, то теперь больному предлагаются консультации у других специалистов и соответствующие диагностические исследования сопутствующих заболеваний за отдельную

49 плату.

Цены на платные медицинские услуги устанавливаются, как правило, самими государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, реже - органами власти, являющимися их учредителями. При этом субъекты ценообразования используют в качестве основы два нормативно-методических документа Министерства здравоохранения России: "Методические рекомендации по расчету себестоимости медицинских услуг в учреждениях здравоохранения", утвержденные Минздравом РФ 26.11.1992 № 190-15/5; "Инструкция по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденная Минздравом РФ и Российской Академией медицинских наук 10.11.1999 № 01-23/4-10, 01-02/41.

Согласно официальным данным о структуре расходов домохозяйств на конечное потребление происходит рост доли средств, затрачиваемых населением на медицинскую помощь (рис.2.2).

391,5

"335,7

A 189,1 л. 190,7-^

255L

f4f^

Объем платных медицинских услуг Расходы населения на лекарства Расходы государства на здравоохранение

Рис.2.2. Динамика государственных и частных расходов на

здравоохранение, млрд.руб.

Распространенность практики оплаты населением медицинской помощи, в том числе неформальной оплаты и масштабы расходов населения на медицинские нужды можно представить по данным социологических исследований (табл. 2.2).

Таблица 2.2 Удельный вес пациентов, плативших за получение медицинской помощи,

Источник: Материалы портала , расчеты автора.

по данным социологических исследований, в %

Проведенные исследования дают различные количественные оценки распространенности практики оплаты населением медицинской

Источники: Морозова Е., Ибрагимова Д., Красильникова М., Овчарова Л. Участие населения в оплате медицинских и образовательных услуг. // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. - 2000. - №2(46). - С. 38; Кулибакин И. Б. Отчет по результатам социологического исследования "Городское здравоохранение". Кемеровский государственный университет. Социологический центр. - Кемерово, 1998; Сатаров Г. Диагностика российской коррупции: социологический анализ. - М.: Фонд ИНДЕМ, 2002; Сидорина Т. Ю., Сергеев Н. В. Государственная социальная политика и здоровье россиян. К анализу затрат домохозяйств на здравоохранение.// Мир России. - 2001. - №2;

52 помощи, и в том числе практики неформальных платежей. Тем не менее, полученные данные в целом свидетельствуют о том, что оплата населением медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется законом, стала массовой практикой в российской действительности, причем теневая оплата услуг является ее значимой составляющей.

По данным исследования Независимого института социальной политики, проведенного в двух субъектах Российской Федерации в 2002 г. методами интервьюирования работников здравоохранения и опроса населения по репрезентативной выборке, доля пациентов, вынужденных приобретать за свой счет медикаменты и платить за медицинские услуги, выше там, где ниже размеры государственного финансирования. При этом средние размеры неформальной оплаты медицинских услуг оказались больше там, где выше доходы населения.

Исследование выявило слабую заинтересованность медицинских работников в предоставлении платных услуг в существующих легальных формах, вследствие чего легальная оплата медицинской помощи сама по себе не является гарантией отсутствия последующих неформальных платежей. В среде врачей формируются различные установки относительно практики неформальных платежей, иногда прямо противоположные. При сохранении существующих формальных институтов, регулирующих условия получения населением медицинской помощи и условия оплаты труда медицинских работников, практика неформальных платежей за медицинские услуги будет сохраняться, а размер этих платежей - увеличиваться по мере роста реальных располагаемых доходов населения.

53 По мнению многочисленных авторов , возможны три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий. Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Расчеты показывают, что без существенного увеличения доли расходов государства на здравоохранение в ВВП первая стратегия обрекает на сохранение вплоть до конца десятилетия разрыва между государственными гарантиями и их финансовым обеспечением. При этом группам населения с относительно низкими уровнями дохода (первые пять децильных групп) придется покрывать около четверти дефицита финансирования программы государственных гарантий.

Вторая и третья стратегии, предполагая постепенное увеличение государственных расходов на здравоохранение, отдают приоритет структурным и институциональным изменениям. Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап и одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Для достижения финансовой

См., например, Баррер А. Совершенствование управления здравоохранением в России. Доклад, подготовленный для проекта Тасис "Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения". - М., 1999; Дмитриев М.Э., Шишкин СВ., Потапчик Е.Г., Соловьева О.Г., Салахутдинова С.К. Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение. - 1998. - №4. - С.5-18; Шишкин СВ. Реформа финансирования российского здравоохранения. - М.: ИЭПП, 2000; Чирикова Е.А., Чернец В.А., Шишкин СВ. Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования. - М.: ИЭПП, 2003 и др.

54 сбалансированности в ранние сроки необходимо либо увеличение доли в ВВП общественных расходов на здравоохранение, либо проведение более масштабной реструктуризации системы медицинского обслуживания.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников.

Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу ориентируют на реализацию второй стратегии: реструктуризацию существующей сети медицинских организаций, вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений, усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ. Фактически же, начиная с 2000 г., реализуется первая стратегия. Размеры государственного финансирования здравоохранения увеличиваются в реальном выражении, отражая рост ВВП. Однако весьма проблематично рассчитывать на значительное перераспределение общественных ресурсов в пользу здравоохранения в обозримой перспективе. Постепенное же увеличение государственного финансирования здравоохранения без серьезного повышения эффективности системы медицинского обслуживания будет иметь следствием сохранение дифференциации в экономической доступности медицинской помощи для групп населения, различающихся по уровню дохода и месту жительства, а также повсеместное укоренение практики неформальных платежей во взаимоотношениях между медицинскими работниками и пациентами.

Если будет происходить постепенное увеличение государственного финансирования здравоохранения, но формальные институты, регулирующие условия предоставления населению медицинской помощи,

55 не претерпят существенных изменений, то можно ожидать незначительного сужения предмета неформальных платежей для части населения (в частности, ослабления необходимости оплаты лекарств, медицинских материалов, операций по старым медицинским технологиям). Дифференциация возможностей разных категорий населения в получении медицинской помощи в этом случае будет возрастать.

Преодоление разрыва между обязательствами и возможностями государства невозможно без пересмотра самих этих обязательств. Существующие государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет немногим менее 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные пакеты медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. При этом даже для этих стран чрезвычайно актуальна проблема разрыва между общественными ожиданиями в области здравоохранения и возможностями государства.

Для постиндустриальных обществ характерно увеличение расходов на здравоохранение, обусловленное появлением новых дорогостоящих медицинских и фармацевтических технологий, усилением внимания людей к своему здоровью, ростом продолжительности жизни и увеличением доли лиц старших возрастов. Усиливается дифференциация предложения и спроса на медико-социальные услуги. Системы здравоохранения, предоставляющие всем гражданам права на бесплатное получение

56 широкого спектра видов медицинской, профилактической, реабилитационной помощи, повсеместно сталкиваются с проблемой создания условий баланса между растущей стоимостью обеспечения декларируемых широких гарантий получения медицинской помощи и источниками их покрытия. Бесплатность получения медицинских услуг порождает повышенный спрос на них безотносительно к размерам государственного финансирования систем здравоохранения. Но дальнейший рост размеров бюджетных ассигнований или величины обязательных страховых взносов становятся слишком высокой нагрузкой для экономики и тормозят экономический рост. Разрешение данной проблемы недостижимо без пересмотра самих исходных принципов организации государственного финансирования здравоохранения.

Анализ возможных вариантов легализации в нашей стране платежей населения за медицинскую помощь показывает, что реализация любого из них чревата серьезными негативными социально-экономическими и политическими последствиями. Однако сохранение существующих условий предоставления медицинской помощи без изменений также неизбежно приведет к росту социальной напряженности.

На наш взгляд, наиболее приемлемыми способами решения указанных проблем будут:

обеспечение сбалансированности с размерами государственного финансирования не всей программы государственных гарантий, а ее части - программы ОМС;

уточнение существующих гарантий в системе ОМС, не претендующее на масштабную легализацию платежей населения за медицинскую помощь.

Следует более четко определить обязательства государства по оказанию бесплатной медицинской помощи в системе ОМС. Нужно установить объемы медицинской помощи не только в целом по стране и субъектам Федерации (что сделано в существующей программе ОМС), но

57 и определить конкретный состав, объемы медицинских услуг и лекарственного обеспечения, бесплатное предоставление которых государство гарантирует гражданам в случае разных видов заболеваний. Это должны быть медико-экономические стандарты, определенные по каждой нозологии и отражающие не желаемый уровень оказания медицинской помощи, а экономически возможный для государства при реальных размерах финансирования здравоохранения. Также следует четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить на сегодняшний день всему населению в рамках системы ОМС. Данный пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами. При этих условиях и усилении контроля за оказанием бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.

Гарантии бесплатного получения медицинской помощи сверх пересмотренной программы ОМС определенное время неизбежно будут оставаться несбалансированными с размерами их государственного финансирования. Получение соответствующих видов медицинских услуг должно предоставляться в порядке очереди, либо оплачиваться самими гражданами. При этом неформальные платежи неизбежно сохранятся. Необходимо и возможно противодействовать их использованию по отношению к услугам, которые войдут в пересмотренную программу ОМС, сбалансированную с государственным финансированием. Но нецелесообразно пытаться бороться с неформальными платежами за услуги сверх пересмотренной вышеуказанным образом программы ОМС: реалистичнее пытаться косвенно регулировать этот теневой рынок путем поддержки развития легального платного сектора здравоохранения и регулировки цены на монопольно предоставляемые медицинские услуги, использующие новые и эксклюзивные технологии, с тем чтобы легальные

58 цены служили ограничителем для цен теневого рынка. Для этого, в частности, необходимы изменения в установленных государством правилах ценообразования на платные медицинские услуги.

Таким образом, существующий механизм финансирования здравоохранения фактически не реализует права граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств возможно обеспечить действительно бесплатное лечение лишь части пациентов, вследствие чего выделяемые учреждениям здравоохранения бюджетные средства фактически "размываются" на всех пациентов, и с большинства из них требуется дополнительная оплата. Такая модель финансирования в корне противоречит принципам обеспечения эффективного использования средств и повышению социальной эффективности и качества медицинской помощи. Кроме того, в настоящее время в России предпринимается попытка полного перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию последней через систему обязательного медицинского страхования, в связи с чем особого внимания заслуживает подробное рассмотрение его функционального статуса.

2.2. Оценка эффективности функционирования системы обязательного

медицинского страхования

Социально-экономические реформы, проводимые в стране в течение последних десятилетий не могли не затронуть отечественную систему обязательного медицинского страхования, и, как следствие, возможности реализации инновационных стратегий в данной области.

В рамках текущего параграфа мы попытались рассмотреть российскую систему обязательного медицинского страхования как единое

59 целое независимо от организационно-правовых форм создания и функционирования ее субъектов. Проведение данного анализа позволило в известной мере оценить функциональный статус ОМС, применяемые на современном этапе стратегии деятельности субъектов ОМС, движение финансовых ресурсов и т.д. При написании параграфа за основу были приняты статистические данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ, а также материалы Федеральной службы РФ по статистике.

Итак, на 1 января 2005 года структура системы обязательного медицинского страхования была представлена 91 территориальным фондом ОМС, 832 их филиалами, из которых 378 филиалов выполняли функции страховщиков, 276 страховыми медицинскими организациями и 90 их филиалами (таблица 2.3). Также в системе обязательного медицинского страхования работали 8457 самостоятельных лечебно-профилактических учреждений и 19760 учреждений, входящих в состав других ЛПУ.

Таблица 2.3 Структура системы обязательного медицинского страхования на 1 января

2005 года

Источник: Материалы ФФОМС.

Динамика изменений организационной структуры системы ОМС за период 1998-2005 годы представлена на рисунке 2.3.

$14

-х 362 к-364 х-^бО____*_₃₄--^^:*⁼3$ к 369

-90 +-90 +-99 +-9І *-94 +-94 +-М 91

200S

-— Количество ТФОМС

-— Количество филиалов ТФОМС

-А— Количество филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков

-х— Количество СМО

Рис.2.3. Динамика организационной структуры системы ОМС, 1998-2005

ГГ.

Филиалы территориальных фондов ОМС функционировали на территориях 58 субъектов Российской Федерации. Филиалы ТФОМС с функциями страховщиков осуществляли работу на территориях 31 субъекта Российской Федерации. Страховые медицинские организации и их филиалы работали в 70 субъектах Российской Федерации (таблица 2.4).

Таблица 2.4

Динамика числа субъектов Российской Федерации, в которых

функционировали учреждения и организации ОМС, 1998-2004 гг.

В зависимости от административно-территориального устройства, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС РФ (Приложение 4).

I тип - на территориях 23 субъектов Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы с

Источник: Материалы ФФОМС; 2005г - оценка.

62 правами страховщиков, страховые медицинские организации (филиалы СМО).

II тип - на территориях 24 субъектов Российской Федерации
функционируют: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС (без
прав страховщика) и страховые медицинские организации (филиалы
СМО).

3. тип - на территориях 23 субъектов Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС, страховые медицинские организации или филиалы СМО.

4. тип - на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют: территориальный фонд ОМС и его структуры без участия страховых медицинских организаций. Из них в 8 субъектах РФ действуют: ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 3 субъектов РФ - территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 10 субъектов РФ - только территориальный фонд ОМС.

Численность застрахованных граждан по обязательному медицинскому страхованию составила 138579,8 тыс. человек. Охват населения обязательным медицинским страхованием в 2005 году в среднем по России составил 96,59% (Приложение 5).

Из общего числа застрахованных по ОМС граждан Российской Федерации работающие (56102,1 тыс. чел.) составили 40,5%. В 7 субъектах Российской Федерации в структуре застрахованных работающие граждане превысили 50%: Чукотский АО - 69,7%, Ямало-Ненецкий АО - 59,2%, Эвенкийский АО - 51,7%, Магаданская область - 55,6% и др. В Чеченской республике, республиках Дагестан и Ингушетия работающие граждане составили менее 20% в структуре застрахованных по ОМС граждан. Из общего числа застрахованных работающих граждан 95,4% были зарегистрированы по месту проживания.

Численность застрахованного неработающего населения по

обязательному медицинскому страхованию составила 82477,7 тыс. чел. (59,5% от общего числа застрахованных по ОМС). Из общего числа застрахованных неработающих граждан 30,2% составили дети до 16 лет (24908,2 тыс.чел) и 36,8% - пенсионеры (30351,7 тыс.чел).

Деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации осуществляется филиалами (с функциями страховщиков) территориальных фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями. Филиалами территориальных фондов ОМС по обязательному медицинскому страхованию было застраховано 30125,5 тыс. человек, что составило 21,74% от общей численности застрахованного по ОМС населения. Страховыми медицинскими организациями - 108454,3 тыс. чел. или 78,26%). На территориях 21 субъекта РФ население было застраховано исключительно филиалами ТФОМС, на территориях 47 субъектов Российской Федерации - исключительно страховыми медицинскими организациями и их филиалами, в остальных субъектах РФ страхование населения было осуществлено смешанно (рис.2.4).

ТФОМС-100%

CMC--100%

ТФОМС-СМО

Рис.2.4. Распределение субъектов Российской Федерации по

организациям-страховщикам, 1998-2004 гг.

Из общего числа граждан, застрахованных территориальными фондами ОМС (филиалами), 34,8% составили работающие и 65,2% -неработающие граждане.

Доходы территориальных фондов ОМС в 2005 году составили 215,6 млрд. руб., из них поступления средств ОМС в ТФОМС - 212,3 млрд. руб. (Приложение 6).

В среднем по России в структуре поступлений средств ОМС в территориальные фонды основную долю средств составили налоговые

Источник: Материалы ФФОМС. *удельный вес лиц, застрахованных организацией-страховщиком (в % к общей численности застрахованных по ОМС)

65 поступления - 54,3% и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 37,4% (рис.2.5). Размер прочих поступлений (в прочие поступления включены средства из бюджета субъекта РФ, субвенции ФОМС, добровольные поступления, доходы от вклада на депозит и прочих финансовых вложений, возврат ранее размещенных средств, заимствования и прочие поступления) составили 10,3 млрд. руб. (4,9% в структуре поступлений).

54J

37,Л

н»-~ЕСН

-*— страховые взносы на ОМС неработающего населения

-х—средства Пенсионного Фонда

-ж— прочие поступления

Рис.2.5. Структура поступлений в ТФОМС, %

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования в 2005 году было израсходовано средств на сумму 190,9 млрд. руб., основная часть из которых была направлена на финансирование территориальных программ ОМС и составила 180,27 млрд. руб. (94,43% к доходам ТФОМС) (рис.2.6).

Прочие расходы 0,82%

финансирование

мероприятий по

здравоохранению

1,91%

Остаток средств

на конец

отчетного

периода

2,84%

Расходы на

финансирование

территориальных

(базовых)

программ

94,43%

Рис.2.6. Структура расходов средств ОМС территориальными фондами ОМС в 2005 году (% к доходу ТФОМС)

Расходы на здравоохранение средств консолидированных бюджетов субъектов РФ (без учета страховых взносов на ОМС неработающего населения - 79,5 млрд. руб.) в 2005 году составили 267,3 млрд. руб. (рис.2.7).

—— Расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ на здравоохранение, млрд.руб

—Ш— из них страховые взносы на ОМС неработающего населения

Рис.2.7. Динамика расходов в консолидированных бюджетах субъектов

Российской Федерации на здравоохранение и страховые взносы на ОМС

неработающего населения (млрд. руб.), 1999-2005 гг.

Доля средств ТФОМС в суммарных расходах на здравоохранение составила в среднем по Российской Федерации составила 37,9%. В 25 субъектах Российской Федерации данный показатель превысил 50%.

В 2005 году доходы системы обязательного медицинского страхования в расчете на одного жителя, застрахованного по ОМС, составили в среднем по России 1532,0 руб. Рост данного показателя по сравнению с 2004 годом составил 108,74%.(таблица 2.5). Поступления средств единого социального налога в расчете на одного работающего составили 2221,0 руб.; рост показателя - 108,76%). Страховые взносы на ОМС неработающего населения составили 963,9 руб. в расчете на одного неработающего. Рост показателя - 117,55%.

Таблица 2.5

68 Динамика обеспеченности населения РФ средствами ОМС в 1999-2005 гг.,

руб.

Анализ обеспеченности населения Российской Федерации средствами ОМС (доход системы ОМС) в разрезе субъектов Российской Федерации показал разброс данного показателя от 448,3 руб. в Чеченской Республике до 7858,7 руб. в Чукотском автономном округе⁴⁰ (17,5 раза).

Страхование населения осуществляли 369 страховых медицинских организаций, имеющих государственную лицензию на проведение обязательного медицинского страхования в 70 субъектах РФ. В 2005 году в страховые медицинские организации поступило 105,1 млрд. руб., из них из территориальных фондов ОМС - 103,7 млрд. руб., что составило 98,7% от всех поступивших в страховые медицинские организации средств (рис.2.8).

Данные на 2004 г.

доходы от

использования

временно

свободных —

денежных

средств

0,1%

штрафы, пени 0,1%

прочие поступления

1,1%

поступления от

территориального

фонда ОМС

98,7%

Рис.2.8. Структура поступлений средств ОМС в СМО в 2005 году, %

В 2005 году страховыми медицинскими организациями израсходовано 102,2 млрд. руб., что составило 97,2% к доходу СМО. Остаток средств на конец отчетного периода СМО составил 2,9 млрд. руб. (2,8% к доходу СМО).

Подробнее рассмотрим показатели функционирования лечебно-профилактических учреждений. Так, на 1 января 2005 года число самостоятельных лечебно-профилактических учреждений, работающих по типовым договорам на предоставление ЛПУ медицинской помощи, составило 8457, из них 8416 медицинских учреждения имели лицензии на осуществление определенных видов деятельности и услуг по программе ОМС. Кроме того, по типовым договорам работали 19760 учреждений, входящих в состав других учреждений⁴¹.

Из общего числа самостоятельных медицинских учреждений насчитывалось 5321 стационаров, 2157 амбулаторно-поликлинических

⁴¹ Источник: Материалы ФФОМС.

70 учреждений, 838 стоматологических и 141 других учреждений здравоохранения. Основные показатели их деятельности представлены в Приложении 8.

Число медицинских учреждений, имеющих стационары дневного пребывания в больнице, в целом по России составило 3622, из них медицинские учреждения, имеющие статус юридического лица - 2607 (71,9% от общего числа самостоятельных стационаров). Число коек в стационарах дневного пребывания составило 86266, из них 81416 (94,3%) были профинансированы за счет средств ОМС (Приложение 9).

Число учреждений, имеющих дневные стационары, составило 3927, из них учреждения имеющие статус юридического лица - 1171 (29,8% от общего числа).

Число учреждений, имеющих стационары на дому, составило 1683, из них имеющие статус юридического лица - 493 (29,3% от общего числа).

В лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС из территориальных фондов ОМС (филиалов) поступило 77,6 млрд. руб. (43,3%), из страховых медицинских организаций - 97,8 млрд. руб. (54,6%) и других источников (восстановление нецелевого использования средств, благотворительные акции и др.) - 3,7 млрд. руб. (2,1%). Таким образом, суммарные поступления средств в лечебно-профилактические учреждения составили 179,1 млрд. руб.

Лечебно-профилактическими учреждениями за 2004 год израсходовано средств на сумму 178,9 млрд. руб., в т.ч. в рамках территориальных программ ОМС - 174,1 млрд. руб. (97,3%), в рамках финансирования отдельных мероприятий по здравоохранению - 3,1 млрд. руб. (1,7%), прочие - 1,8 млрд. руб. (1,0%).

Структура расходов средств ОМС по основным статьям экономической классификации представлена на рисунке 2.9.

прочие 6,0%

мягкий

инвентарь

0,9%

приобретение

оборудования

4,4%

продукты

питания

5,4%

медикаменты и

перевязочные

средства

20,8%

оплата труда (с

начислениями)

62,5%

Рис.2.9. Структура расходов средств ОМС медицинскими учреждениями в

2004 году, %

По данным статистической отчетности ФОМС на 01.01.05 число
самостоятельных ведомственных медицинских учреждений,

функционирующих в системе ОМС, составило 352 (4,2% от общего числа ЛПУ, функционирующих в системе ОМС), из них 275 медицинских учреждений, подведомственных Министерству путей сообщения Российской Федерации (3,25%) и 77 - Федеральному Управлению "Медбиоэкстрем" (0,9%). Число самостоятельных медицинских учреждений федерального подчинения, работающих в системе ОМС - 205 (2,4%). В подведомственные медицинские учреждения поступило средств на сумму 5117,7 млн. руб. В медицинские учреждения федерального подчинения поступило средств обязательного медицинского страхования на сумму 2435,4 млн. руб.

В 2004 году территориальные Программы государственных

72 гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи были разработаны и утверждены во всех субъектах Российской Федерации. На выполнение территориальных Программ государственных гарантий в целом по России было направлено 403,7 млрд. руб., в том числе на выполнение территориальных программ ОМС - 252,7 млрд. руб. (из них 186,4 млрд. руб. - средства ОМС и 66,3 млрд. руб. средства бюджетов на содержание учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС).

На финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в рамках территориальных программ ОМС было направлено 102,7 млрд. руб. (25,4%), на стационарную помощь - 203,0 млрд. руб. (50,3%), на финансирование объемов медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах - 8,8 млрд. руб. (2,2%) и на скорую медицинскую помощь -21,1 млрд. руб. (5,2%). Фактическое подушевое обеспечение территориальных Программ государственных гарантий в среднем по Российской Федерации составило 2800,4 руб. в расчете 1 на жителя, в том числе по территориальным программам ОМС - 1753,1 руб. в расчете на 1 жителя.

Таким образом, в России система общественного здравоохранения, рассматриваемая с точки зрения ее организации, управления и финансирования, включает две подсистемы: бюджетного финансирования и обязательного медицинского страхования. В целом по стране средства, аккумулируемые в территориальных фондах ОМС, соотносятся с расходами региональных и местных бюджетов субъектов РФ на здравоохранение (за вычетом платежей из этих бюджетов на ОМС работающего населения). Медицинская помощь, предоставляемая населению в соответствии с базовой программой ОМС, финансируется как за счет средств ОМС, аккумулируемых в территориальных фондах ОМС, так и за счет бюджетных ассигнований, которыми распоряжаются органы

73 управления здравоохранением. При этом основная часть государственных и муниципальных медицинских учреждений финансируется одновременно за счет бюджетных средств и средств ОМС, что подчеркивает особую значимость вопросов организации взаимодействия между территориальными органами управления здравоохранением и ТФОМС имеет принципиальное значение для управляемости системой общественного здравоохранения.

2.3. Проблемы бюджетно-страхового механизма организации и финансирования здравоохранения в РФ

В задачи данного параграфа настоящего диссертационного исследования входит оценка региональных бюджетно-страховых моделей, рассматриваемых с точки зрения синтеза выделенных характеристик, и построение типологии этих моделей как целостных систем.

Проанализируем различия между существующими региональными бюджетно-страховыми моделями.

Для характеристики различий существующих бюджетно-страховых моделей принципиальными являются следующие признаки⁴²:

- степень автономности территориального фонда ОМС от

См., например, Баррер А. Совершенствование управления здравоохранением в России. Доклад, подготовленный для проекта Тасис "Российская Федерация: Поддержка управления системой здравоохранения". - М, 1999; Дмитриев М.Э., Шишкин СВ., Потапчик Е.Г., Соловьева О.Г., Салахутдинова С.К. Создание системы обязательного медико-социального страхования. // Здравоохранение. -1998. - №4. - С.5-18; Шишкин СВ. Реформа финансирования российского здравоохранения. - М: ИЭПП, 2000; Чирикова Е.А., Чернец В.А., Шишкин СВ. Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования. - М: ИЭПП, 2003 и др.

74 органов управления здравоохранением субъекта РФ;

органы, выполняющие функции страхователей неработающего населения, и источники осуществления платежей на ОМС неработающего населения;

виды медицинской помощи, финансируемые за счет средств ОМС и за счет бюджетных средств;

состав затрат медицинских организаций, которые возмещаются за счет средств ОМС, и которые финансируются за счет прямых бюджетных ассигнований.

Различия между региональными бюджетно-страховыми моделями финансирования и управления здравоохранением определяются прежде всего той или иной мерой автономности институционального положения и политики субъектов финансирования здравоохранения.

О мере автономности ТФОМС по отношению к региональному органу здравоохранения и соответственно о характере взаимоотношений между ними можно судить по полномочиям исполнительной дирекции фонда в принятии следующих решений:

о планируемом объеме финансирования медицинской помощи по видам и по муниципальным образованиям в целом за год и поквартально;

о планируемом объеме финансирования страховых медицинских организаций, участвующих в ОМС, в целом за год и поквартально;

о размерах текущего финансирования конкретных страховых медицинских организаций или лечебно-профилактических учреждений в соответствии с реально имеющимися в фонде средствами (решения о том, какими именно будут значения квартальных или месячных подушевых нормативов финансирования страховых медицинских организаций и решения о том, сколько именно средств будет выделено конкретным ЛПУ и по

каким статьям);

- о составе и планируемых размерах финансирования

расходов, непосредственно не связанных с оплатой оказываемой

медицинской помощи застрахованным (статья "финансирование

иных мероприятий в области ОМС").

Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 г. № 4543-1, предоставляет исполнительной дирекции ТФОМС высокую степень самостоятельности в принятии вышеуказанных решений. В нормативных актах субъектов РФ, регулирующих деятельность ТФОМС, самостоятельность исполнительной дирекции может быть более ограничена. Чаще степень самостоятельности исполнительных дирекций определяется неформальными правилами, не зафиксированными в региональных нормативных актах.

За различиями между субъектами РФ по степени автономности
субъектов финансирования здравоохранения часто стоят различия в
управленческом потенциале аппарата регионального органа
здравоохранения и исполнительной дирекции ТФОМС. В некоторых
субъектах РФ команды специалистов, работающих в ТФОМС, гораздо
сильнее по профессиональному уровню и активнее в осуществлении
нововведений, чем руководство и сотрудники органа управления
здравоохранением. Специалисты ТФОМС разрабатывают

территориальную программу ОМС, в инициативном порядке готовят проекты нормативных документов по совершенствованию финансирования и т.п. И обратное: есть регионы, где управленческий потенциал персонала исполнительной дирекции ТФОМС намного ниже по сравнению с потенциалом работников органов управления здравоохранением, которыми инициируются все изменения в организации и в приоритетах финансирования.

Для характеристики различий региональных бюджетно-страховых

76 моделей по степени автономности субъектов финансирования можно использовать четыре обобщенные градации.

1. Высокая степень автономности. ТФОМС является автономным
по отношению к региональному органу управления здравоохранением.
Исполнительная дирекция фонда обладает значительной
самостоятельностью в принятии решений о расходовании средств ОМС,
что выражается в следующем:

показатели финансирования территориальной программы ОМС и показатели бюджета ТФОМС, которыми должна руководствоваться исполнительная дирекция, утверждаются в весьма обобщенном виде, без детализации поквартально по видам медицинской помощи и муниципальным образованиям;

исполнительная дирекция ТФОМС обладает широкими полномочиями в принятии оперативных решений о размерах финансирования страховых компаний, ЛПУ и о расходовании средств на иные мероприятия в области ОМС.

Все вышеуказанные решения исполнительной дирекции не согласовываются с решениями органов здравоохранения о направлениях расходования бюджетных средств. Такая ситуация имеет место во многих регионах. Положения о ТФОМС воспроизводят вышеназванное положение, принятое на федеральном уровне. Законы субъекта РФ о бюджете территориального фонда ОМС содержат обобщенную статью "финансирование территориальной программы ОМС, с выделением средств на оплату медицинских услуг фондом ОМС и на ведение дела страховыми медицинскими организациями. Разбивка средств по видам медицинской помощи и муниципальным образованиями законами не утверждается. В результате имеет место четко выраженная двойственность в финансировании медицинской помощи, и, как следствие, низкий уровень координации политики opraHJd управления здравоохранением и ТФОМС.

2. Умеренная автономность и партнерское взаимодействие. Органы

77 управления здравоохранением и ТФОМС осуществляют совместное планирование расходов (согласовывают друг с другом планируемые размеры финансирования медицинской помощи и соответствующие объемы этой помощи, по видам и по муниципальным образованиям - в целом за год и поквартально), обмениваются информацией, используют совместные информационные базы. Совместное планирование осуществляется на партнерской основе. Исполнительная дирекция фонда обладает значительной самостоятельностью в принятии решений об объемах финансирования страховых организаций и о составе и размерах расходов, непосредственно не связанных с оплатой медицинской помощи (расходы по статье "финансирование иных мероприятий в области ОМС"). Выделение данной градации в характеристике региональных бюджетно-страховых моделей является логически необходимым. Вместе с тем, имеющиеся данные не позволяют с уверенностью отнести какую-либо из моделей к этой категории.

3. Низкая степень автономности; административная координация действий. Исполнительная дирекция ТФОМС лишена прав принятия решений о показателях квартальных расходов на финансирование медицинских услуг в разрезе видов медицинской помощи и в разрезе муниципальных образований. Соответствующие показатели определяются органом управления здравоохранением, а утверждаются либо органами власти при принятии бюджета фонда на очередной год, либо решением правления фонда. Исполнительная дирекция сохраняет незначительную самостоятельность в принятии решений о показателях месячных расходов на финансирование медицинских услуг, о нормативах финансирования страховых медицинских организаций, о составе и планируемых размерах финансирования расходов по статье "финансирование иных мероприятий в области ОМС".

Такая ситуация имеет место в Самарской области. Территориальная программа ОМС разрабатывается областным органом здравоохранения и

78 затем согласуется с территориальным фондом ОМС⁴³. (Обычно проект территориальной программы ОМС разрабатывается территориальным фондом ОМС). Согласно Положению о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993г. №4543-1, территориальный фонд согласовывает совместно с органами исполнительной власти территориальную программу ОМС и вносит предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления. В Самарской области территориальную программу разрабатывает областной орган управления здравоохранением и вносит ее, включая предложения о финансовом обеспечении, на рассмотрение руководства областной администрации для последующего утверждения губернской думой. На основе принятой программы правление ТФОМС утверждает бюджет фонда. Таким образом, годовой бюджет фонда утверждается в более детальном виде, чем в других регионах. Деятельность фонда эффективно контролируется областной администрацией, включая орган управления здравоохранением. Поэтому бюджетные средства на ОМС неработающего населения перечисляются в территориальный фонд ОМС в полном объеме для финансирования территориальной программы ОМС. Самарская область - единственная в России, где финансирование территориальной программы ОМС осуществляется полностью за счет средств, аккумулируемых в ТФОМС.

В качестве другого примера можно привести Иркутскую область. Исполнительная дирекция ТФОМС согласует свои решения с областным органом здравоохранения. Но в отличие от Самарской области, где такое распределение полномочий установлено в региональном законодательстве, в Иркутской области данные правила введены губернатором области неформально.

Правила обязательного медицинского страхования населения Самарской области. Приняты решением Самарской Губернской Думы от 27.10.1998г. N138.

4. Административная соподчиненность субъектов финансирования. Подобная градация соответствует отсутствию самостоятельности фонда ОМС в принятии финансовых решений; орган управления здравоохранением распоряжается всеми средствами, аккумулируемыми ТФОМС.

Примером может служить Башкирия, где ТФОМС фактически подчинен республиканскому министерству здравоохранения и не играет самостоятельной роли. Председателем правления ТФОМС является министр здравоохранения республики, а исполнительный директор ТФОМС одновременно является заместителем министра здравоохранения.

К этой же категории можно отнести и модель, применяемую в Нижегородской области. В течение нескольких лет в регионе вообще не существовало ТФОМС, а взносы работодателей на ОМС направлялись в распоряжение областной администрации. Затем ТФОМС был сформирован, но фактически не принимает никаких самостоятельных решений о расходовании финансовых средств.

Приведем различия региональных бюджетно-страховых моделей в синтезированном варианте.

1. Различия в выполнении функций страхователей неработающего населения. Согласно статье 2 федерального закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", страхователями при обязательном медицинском страховании: для неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. В большинстве регионов страхователями неработающего населения определены органы местного самоуправления. Платежи на ОМС неработающего населения производятся либо только из местных бюджетов, либо как из местных, так и из бюджета региона. В некоторых субъектах РФ страхователем всего неработающего населения выступает исключительно лишь орган исполнительной власти субъекта РФ. Подобное имеет место в Республиках Алтай, Марий Эл, в Москве.

80 Соответственно платежи на ОМС неработающего населения производятся централизованно - из средств бюджета субъекта РФ. Из местных бюджетов платежей не производится.

2. Различия в перечне видов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС и за счет бюджетных ассигнований. Введение ОМС практически нигде не было разовой акцией. Разные регионы избирали разную последовательность включения в систему ОМС разных видов медицинской помощи и соответственно разных видов медицинских организаций. В некоторых регионах в систему ОМС сначала включили стационары, в других, наоборот, амбулаторно-поликлинические учреждения. Предполагалось, что со временем в каждом регионе в систему ОМС войдут и стационарные и амбулаторно-поликлинические учреждения. Тем не менее, до текущего момента в отдельных регионах в систему ОМС входит лишь часть видов лечебно-профилактических учреждений, либо только стационары, либо только амбулаторно-поликлинические. Остальные соответственно финансируются за счет прямых бюджетных ассигнований.

Можно выделить три градации в характеристике региональных бюджетно-страховых моделей по номенклатуре видов медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС:

А. Стандартная номенклатура видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлиническая и стационарная медицинская помощь, предусматриваемые базовой программой ОМС. Такой круг видов медицинской помощи оплачивается из средств ОМС в большинстве субъектов РФ.

Б. Широкая номенклатура видов медицинской помощи: дополнение амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи другими видами медицинской и лекарственной помощи.

Так, скорая медицинская помощь включена в территориальные программы ОМС в Республике Марий Эл, Москве, Воронежской и

81 Пензенской областях. В Калининградской области из средств ОМС финансируется лечение онкологических больных в областном онкологическом диспансере. В Самарской области территориальная программа ОМС охватывает помимо амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи также скорую медицинскую помощь, стоматологическую помощь, предоставление медикаментов льготным категориям граждан, санаторную помощь больным туберкулезом и детям, медицинскую помощь больным с психическими расстройствами, находящимся на динамическом диспансерном наблюдении. В Курганской области и в Республике Татарстан из средств ОМС оплачиваются лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпускаемые ряду категорий населения бесплатно или с 50% скидкой.

В. Узкая номенклатура видов медицинской помощи: использование средств ОМС ограничено оплатой лишь части видов медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС.

Например, средства ОМС используются для оплаты только
стационарной помощи в таких регионах, как Республика Удмуртия,
Красноярский край. В Курганской области из средств ОМС финансируется
амбулаторно-поликлиническая помощь и медицинская помощь в ряде
дневных стационаров. Оплата стационарных медицинских услуг
осуществляется частично - лишь тех, которые не могут быть выполнены
местными учреждениями здравоохранения и оказываются

медицинскими учреждениями гражданам Курганской области за ее пределами по направлению областного управления здравоохранения.

3. Различия в составе затрат, которые возмещаются из средств ОМС, и которые финансируются из бюджета. Согласно законодательству о медицинском страховании, за счет средств ОМС должны возмещаться текущие расходы по оказанию медицинской помощи застрахованным. За счет бюджетных ассигнований должно происходить финансирование развития материально-технической базы учреждений здравоохранения,

82 оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи, финансирование целевых программ и др. Вследствие несбалансированности программ ОМС и их финансового обеспечения такая схема сочетания ОМС и бюджетного финансирования практически нигде не была реализована.

Согласно Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов РФ от 28.08.2001 №2510/9257-01/3159/40-1, средства ОМС должны направляться на финансирование расходов по пяти статьям:

оплата труда;

начисления на оплату труда;

медикаменты и перевязочные средства;

продукты питания;

мягкий инвентарь и обмундирование.

То есть, средства ОМС должны покрывать текущие расходы лечебно-профилактических учреждений, связанные непосредственно с лечебным процессом. За счет бюджетных ассигнований должны возмещаться хозяйственные расходы лечебно-профилактических учреждений, приобретение мягкого инвентаря, нового оборудования, капитальный ремонт.

Однако многие субъекты РФ не придерживаются указаний ФФОМС. Очень часто из средств ОМС финансируются помимо вышеуказанных четырех статей также расходы на приобретение мягкого инвентаря, коммунальные услуги и другие хозяйственные расходы. В качестве примеров можно привести Республику Дагестан, Воронежскую область, Ставропольский край. Средства ОМС используются для возмещения расходов на приобретение оборудования и капитальный

83 ремонт в Республике Карелия, в Курганской, Ростовской и Сахалинской областях. В Ростовской области средства ОМС используются также для финансирования содержания санитарного транспорта. В некоторых регионах, как, например, в Ярославской области, расходы ЛПУ на заработную плату в основной части финансируются за счет прямых бюджетных ассигнований, а средства ОМС используются для приобретения медикаментов, оплаты питания больных, и лишь для дополнительного финансирования расходов на оплату труда. В Омской области расходы на оплату труда финансируются исключительно из бюджета. Средства ОМС используются для возмещения расходов на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря, питание больных, оплату коммунальных услуг.

Итак, сложившаяся двухканальная система финансирования здравоохранения, реализованная во множестве региональных бюджетно-страховых моделей, обладает следующими недостатками.

Похожие диссертации на Управление инновационным развитием системы здравоохранения и ее финансовое обеспечение

Управление инновационным обеспечением повышения качества медицинских услуг и эффективности деятельности системы здравоохраненияЯстребова, Марина Викторовна

Управление системой ресурсного обеспечения устойчивого развития муниципального образованияПастухова Елена Александровна

Управление инвестициями в развитие региональных систем материально-технического обеспечения электроэнергетических предприятий распределительно-сетевого комплексаБыков Владимир Владимирович

Управление инновационным развитием промышленности регионов на основе создания интегрированных систем информационного обеспеченияКоролев, Дмитрий Валерьевич

Стратегическое управление развитием системы муниципального здравоохранения Силагадзе Марина Михайловна

Совершенствование механизма обеспечения экономической безопасности субъектов системы здравоохраненияАксененко, Елена Викторовна

Управление обеспечением услуг здравоохранения крупного города лекарственными средствами и изделиями медицинского назначенияДобрецов, Вячеслав Григорьевич

Управление развитием инфраструктурного обеспечения инновационной деятельности организацииГригорьева Ольга Николаевна

Управление развитием ресурсного обеспечения научно-инновационной деятельности вузаХарин Александр Александрович

Управление развитием информационного обеспечения на промышленном предприятииОсипов Константин Алексеевич