Содержание к диссертации
Введение
1 Теоретико-методологические основы организации и развития муниципального здравоохранения 17
1.1 Методологические подходы к исследованию муниципального здравоохранения 17
1.2 Место муниципального здравоохранения в сфере услуг населению 41
1.3 Социально-экономические предпосылки развития здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике 64
2 Состояние и тенденции трансформации здравоохранения в условиях формирующихся рыночных отношений 94
2.1 Сущность и этапы преобразований в сфере здравоохранения 94
2.2 Современная диагностика состояния отечественного здравоохранения и тенденции его развития 114
2.3 Зарубежный опыт реформирования национальных систем здравоохранения 137
3 Ресурсный потенциал муьшципалъного здравоохранения и экономические механизмы его реализации 151
3.1 Ресурсы и ресурсообеспеченность лечебно-профилактических учреждений в трансформационном периоде 151
3.2 Человеческие ресурсы и материально-техническое сопровождение их деятельности 170
3.3 Состояние и тенденции финансирования муниципального здравоохранения 188
4 Здравоохранение в условиях развития рыночных отношений 211
4.1 Объективные предпосылки формирования и развития рынка медицинских услуг 211
4.2 Сегментирование рынка медицинских услуг в моделировании сценариев развития здравоохранения 225
4.3 Типология локальных рынков медицинских услуг как основа разработки организационно-экономической модели здравоохранения в
муниципальном образовании 251
5 Прогнозная модель развития муниципального здравоохранения в регионе 265
5.1. Новая организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения 265
5.2. Формирование необходимых социально-экономических условий для развития здравоохранения в муниципальных образованиях 290 5.3 Муниципальный заказ как инструмент организации и управления медицинской помощью населению 309
Заключение 322
Библиографический список 335
Список сокращений, использованных в работе 3 61
Приложения 362
- Методологические подходы к исследованию муниципального здравоохранения
- Сущность и этапы преобразований в сфере здравоохранения
- Ресурсы и ресурсообеспеченность лечебно-профилактических учреждений в трансформационном периоде
- Новая организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения
Введение к работе
Здравоохранение - важнейшая отрасль социальной сферы, от состояния которой зависит не только здоровье населения, но и благополучие общества, национальная безопасность и стабильность государства. Сохранение, укрепление и охрана здоровья населения являются приоритетным направлением общественного развития в современном мире.
Переход к рыночным отношениям обусловил значительные изменения в организации и экономике здравоохранения. Национальная система по-прежнему является единой, но ее новое структурирование, основанное на разграничении полномочий и обязательств в сфере охраны здоровья, требует современных представлений о государственном, муниципальном и частном здравоохранении, которые имеют как общие основы, так и значительные особенности развития.
В настоящее время идет сложный процесс реструктуризации, требующий переосмысления важнейших преобразований, оценки причин и следствий социально-экономических процессов в области охраны здоровья населения, создания адекватной теоретической базы, необходимой для обоснования прогнозов развития отрасли. В связи с этим возникает потребность в исследованиях трансформационных процессов в здравоохранении в целом, муниципальном здравоохранении в частности, так как в муниципальных медицинских учреждениях оказывается наибольший объем медицинской помощи населению, которая достигает до 85-90%. Исследования показали, что 88% госпитализированных больных пролечено в муниципальной сети; 96,5% посещений приходится на амбулаторно-поликлинические службы муниципальных образований.
Настоящая диссертационная работа посвящена исследованию закономерностей, тенденций и особенностей развития здравоохранения на различных иерархических уровнях с выделением сектора муниципального здравоохранения в качестве объекта познания. Общий замысел исследования состоит в том, чтобы определить векторы развития социальных обязательств государства в области охраны здоровья населения, муниципального здравоохранения, рынка медицинских услуг; разработать теоретико-
методологические основы функционирования муниципального
здравоохранения в новых экономических условиях.
Актуальность темы исследования определяется необходимостью обеспечения доступной и качественной медицинской помощи населению в условиях ограниченного финансирования. Цель государственной политики в области охраны здоровья населения состоит именно в этом, но ее реальное достижение требует приоритетного развития отраслей социальной сферы, усиления государственных функций, направленных на процессы воспроизводства населения, качество и уровень жизни.
Актуальность поиска научно-методологических решений в сфере муниципального здравоохранения обусловлена следующими основными обстоятельствами. Во-первых, за последние 15 лет произошло структурирование национальной системы здравоохранения, вследствие которого муниципальное здравоохранение выведено из государственной системы. На него распространяются общие правила функционирования здравоохранения, обусловленные государственной политикой, однако деятельность муниципальных органов управления и медицинских учреждений приобретает новые черты, границы, функции, которые требуют осмысления и разработки адекватных механизмов.
Во-вторых, здравоохранение - сложная динамичная система, функционирующая в условиях быстроменяющейся социально-экономической рыночной среды и перманентных реформ. Основы его реформирования заложены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11,97. № 1387. В соответствии с Концепцией важнейшей задачей в области охраны здоровья населения является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. В условиях ограниченного финансирования эта задача решается в рамках Программы обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Однако практика свидетельствует о несбалансированности объемов медицинской помощи и финансовых
ресурсов, поэтому в настоящее время идет активный поиск решения этой важнейшей проблемы.
В-третьих, центр тяжести социально-экономических реформ перемещается в регионы, поэтому необходима региональная политика, обеспечивающая определенность в системе социально-экономических отношений федерального, регионального и муниципального здравоохранения. Эта определенность может быть реализована в новых взглядах на общую систему здравоохранения и ее компоненты. Место муниципального здравоохранения в регионе, его значение для экономики региона и решения социальных задач требуют исследований закономерностей и тенденций развития, оценки механизмов функционирования, определения вектора движения к эффективной деятельности медицинских учреждений.
В-четвертых, изменения в законодательной базе повышают ответственность исполнительной власти за здоровье населения. Следовательно, муниципальное здравоохранение нельзя рассматривать только как систему оказания медицинской помощи населению, организованную сверху вниз. Система отношений местной власти и населения должна рассматриваться и в горизонтальной плоскости, предполагающей активное позиционирование граждан на рынке медицинских услуг.
Все выше сказанное обусловило необходимость разработки теоретико-методологических основ функционирования и развития муниципального здравоохранения. Научные аспекты исследования формировались на основе изучения, обобщения теоретических и методологических разработок (отечественных и зарубежных) по проблемам рыночной и региональной экономики, медико-социальным и экономическим проблемам здравоохранения.
Разработанность темы исследования. Концептуальным основам организации медицинской помощи населению и управления деятельностью медицинских учреждений, экономики и экономических отношений в здравоохранении посвятили работы многие отечественные и зарубежные
ученые. В работах социал-гигиенистов академиков РАМН О.П. Щепина, Ю.П. Лисицына, член-корреспондента РАМН В.К. Овчарова представлены проблемы государственной политики в сфере здравоохранения, организации и управления деятельностью субъектов оказания медицинской помощи населению. Ведущие специалисты в области организации и управления здравоохранением В.И.Стародубов, В.З. Кучеренко. И.В. Поляков, И.М. Шейман и многие другие организаторы медицины внесли заметный научный вклад в решение проблем, связанных с его реформированием. Оценка законодательной базы дана Н.Ф. Герасименко, Н.Б. Навгойзиной, М.А. Ковалевским, А.В. Тихомировым. Проблемы стратегического планирования нашли отражение в работах А.В. Решетникова, О.В. Рутковского, В.Б. Филатова, Р.А. Хальфина.
В области экономики и экономических отношений в процессе производства и потребления медицинской помощи и услуг представляют интерес научные труды Г.А. Бушуевой, Н.И. Вишнякова, Л.А. Габуевой, Ф.Н. Кадырова, В.П. Корчагина, Э.Н. Кулагиной, Н.Г. Шамшуриной, В.М. Шиповой, СВ. Шишкина и других авторов. Экономике медицинского страхования посвящены труды Н.А.Кравченко, В.Ю.Семенова, А.В. Решетникова, A.M. Таранова. Уральская школа организации, экономики и управления в здравоохранении представлена трудами А.Б. Блохина, Ф.И. Бадаева, Е.В. Ползика, В.А. Серебренникова, Ю.А. Тюкова, Р.А Хальфина.
Среди зарубежных авторов, которые внесли вклад в разработку проблематики здравоохранения, следует отметить работы Ф. Беске, И.Г.Брехта, Б.Диардена, С.Диккенса, Р.Б. Салтмана, Дж.Фигейроса, И. Халлауера, Р. Шиффа.
В работах специалистов в области организации, экономики и управления здравоохранением нашли отражение многочисленные проблемы здравоохранения, их оценка и пути решения в условиях становления и развития рыночных отношений. Эти ученые внесли существенный вклад в теоретико-методологическую базу, адекватную административной системе хозяйствования и переходному периоду к рыночной экономике. Однако
многие положения, характерные для административной системы, в значительной степени устарели, нуждаются в переосмыслении и приведении в соответствие с вызовами времени. Перераспределение функций и компетенций между федеральным уровнем, регионами и муниципалитетами в современный период актуализировали научную проблему муниципального здравоохранения, которую можно рассматривать как новое научное направление.
Здравоохранение как сфера деятельности является органичной частью экономики страны, поэтому муниципальное здравоохранение, рассмотренное с позиций экономических отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, отражает взаимосвязь с процессами формирования рыночных отношений. Последние получили широкое освещение в работах Л.И. Абалкина, А.Г. Аганбеняна, Е.Г. Гайдара, СЮ. Глазьева, Т.И. Заславской, Д.С. Львова, В.И. Кушлина, P.M. Нуриева, Н.М. Римашевской, В.Д. Ройка, А.Г.Поршнева, А.А. Пороховского, Л.И. Якобсона и других ученых.
В современный период научная и медицинская общественность подчеркивает необходимость разработки региональной политики здравоохранения, поэтому она рассматривалась диссертантом в контексте проблем региональной экономики. Предметом внимания видных уральских ученых-регионоведов Е.Г. Анимицы, Н.Ю. Власовой, А.В. Зырянова, Л.М. Капустиной, Г.А. Ковалевой, В.А. Лазарева, Э.В. Пешиной, Н.М. Ратнер, О.А. Романовой, Н.М. Сурниной, А.И. Татаркина, Я.Я, Яндыганова и др. исследователей являются закономерности и тенденции социально-экономического развития регионов и социальной сферы, структурная трансформация региональной и муниципальной экономики, разработка стратегий городов и т.д. Однако они практически не рассматривали концептуальные проблемы здравоохранения, его место в социально-экономическом комплексе региона.
Научные взгляды авторов на экономические модели и функции государства, развитие общественного сектора, сферы услуг в той или иной степени оказали влияние на формирование научных позиций автора,
послужили основой для определения векторов развития здравоохранения, муниципальной системы в условиях рыночной экономики.
Отдавая" должное вышеперечисленным ученым, приходится констатировать, что уровень разработанности теории и методологии развития муниципального здравоохранения, основанных на социально-экономических отношениях, обеспечивающих охрану здоровья населения и качество человеческого капитала, представляется явно недостаточным. Фундаментальные специальные исследования по проблемам муниципального здравоохранения отсутствуют, как самостоятельное научное направление оно не сформировалось.
Неразработанность и сложность проблематики муниципального здравоохранения, отсутствие целостной концепции ее развития, высокая практическая значимость определили объект и предмет исследования, обусловили выбор целевой установки и задач диссертационной работы.
Объектом исследования являются муниципальная система здравоохранения, медицинские учреждения муниципальных образований, призванные обеспечить достижение цели здравоохранения - доступную и качественную медицинскую помощь населению. Выбор объекта исследования объясняется тем, что в данной системе оказывается от 80 до 90% медицинской помощи, изменяются организационно-финансовые механизмы управления ресурсами, обусловленные новыми законами в области местного самоуправления.
Предметом исследования выступают социально-экономические отношения, процессы, закономерности и тенденции развития здравоохранения, модели функционирования и развития муниципальной системы, способной удовлетворять обоснованные потребности населения в медицинской помощи.
Цель исследования заключается в разработке теоретических, методологических и прикладных основ функционирования и развития муниципального здравоохранения, формулировании научных подходов к анализу эволюционных процессов и трансформаций, предложении новой парадигмы развития.
Цель предопределила постановку и последовательное решение следующих исследовательских задач:
Методологические подходы к исследованию муниципального здравоохранения
Преобразования в экономике России, ориентированные на развитие рыночных отношений. определяют необходимость пересмотра концептуальных положений и дефиниций в сфере охраны здоровья населения, которые сложились в условиях централизованной системы хозяйствования. С позиций проводимых социально-экономических реформ, внедрения нового законодательства национальная система здравоохранения страны приобретает новое качество. Прежде всего, следует отметить ее структуризацию, обусловленную трансформированием единой системы здравоохранения на подсистемы - государственную, муниципальную и частную. Разделение системы на подсистемы, автономизация муниципального здравоохранения влечет за собой качественные изменения, суть которых требует теоретического осмысления.
В настоящее время муниципальное здравоохранение несет основную нагрузку в процессе оказания медицинской помощи населению. Об этом свидетельствуют объемы стационарной и поликлинической помощи, полученной населением в муниципальных учреждениях, которые составляют 90, а в ряде случаев 95% от общего объема оказанной населению медицинской помощи [47. С. 34].
Муниципальное здравоохранение все чаще становится объектом исследования научной и медицинской общественности, однако целостного представления о нем до настоящего времени не выработано.
В диссертации реализованы методологические подходы, позволяющие дать комплексные научные представления о состоянии и социально-экономических условиях развития муниципального здравоохранения. Каркас программы исследования составили следующие компоненты: цель и задачи; объект и предмет познания; теоретико-методологическая база, раскрывающая сущность муниципального здравоохранения, место в сфере услуг населению, оценку законодательной базы, ресурсов; программа и методы оценки трансформации процессов, выявления закономерностей и тенденций эволюционного развития отрасли и ее структурных элементов; поиск и обоснование новой парадигмы функционирования и развития объекта на основе выявленных закономерностей и тенденций развития отечественного здравоохранения, обобщения зарубежного опыта; разработка организационно-экономических механизмов развития муниципального здравоохранения: обоснование муниципального заказа на оказание медицинской помощи населения как инструмента достижения цели (рис. 1).
Здравоохранение является практической сферой жизнедеятельности, поэтому методологические подходы отражают прагматические цели исследования, в процессе достижения которых необходимо определить сущность муниципального здравоохранения, качественное состояние, концептуальные модели развития, соответствующие интересам населения. Поиск методологических подходов к оценке состояния на основе сущностных характеристик элементов единой российской системы здравоохранения способствует разработке стратегии ее развития, определению принципов структурно-функционального взаимодействия всех элементов системы.
Муниципальная система здравоохранения получила законодательное право на автономную деятельность после принятия «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993года № 5487-1 [11]. В них установлены правовые нормы охраны здоровья граждан, которые охватывают не только систему здравоохранения, ее компоненты, но и широкий круг социально-экономических отношений.
Несмотря на сравнительно недавно принятые законы, регулирующие деятельность муниципальных органов управления и медицинских учреждений, муниципальная система имеет исторические корни, которые относятся к земской медицине. Впервые как система организации медицинской помощи населению она проявила себя во второй половине XIX века, а в конце столетия земская медицина получила такое развитие, которое свидетельствовало о серьезной реформе здравоохранения дореволюционной России. В ведении губернских земств были губернские больницы, психиатрические лечебницы, фельдшерские школы, организация врачебных съездов, проведение санитарных мероприятий. Уездные земства обеспечивали развитие сельской медицины, содержали больницы в уездных городах, проводили мероприятия по борьбе с эпидемиями.
С течением времени деятельность губернского земства расширилась, оно интегрировало медицинскую помощь в систему здравоохранения в губернии. Она носила характер общественной медицины. К началу XX века большая часть населения получала медицинскую помощь в земских учреждениях [85. С. 11]. Ассигнования земств на медицину росли быстрее других расходов, что позволило интенсивно развивать больничную помощь. После смены государственного устройства в России была принята концепция формирования государственной, полностью централизованной модели здравоохранения, в которой уровень местного самоуправления не выделялся.
Современные представления о муниципальном здравоохранении определяются комплексным влиянием многих факторов, прежде всего, внешней и внутренней средой (рис. 2). Внешняя среда оценивалась с точки зрения законодательства, субъектов социально-экономических отношений, системы управления, позиционирования населения, факторов и тенденций развития. При изучении внутренней среды основное внимание уделено полномочиям и функциям, структуре и современному состоянию муниципального здравоохранения, которые позволили определить векторы и сценарии его развития.
Сущность и этапы преобразований в сфере здравоохранения
С начала 1990-х годов в здравоохранении РФ проводятся перманентные преобразования. Неизменно высшей целью реформ является улучшение состояния здоровья населения на основе доступности качественной медицинской помощи. Однако оно вызывает все более серьезную обеспокоенность общества в целом, отдельных граждан, медицинских работников, поэтому характеристика трансформации отрасли на отдельных исторических отрезках времени становится объективной потребностью. Несмотря на признание самостоятельности муниципальной системы, сохраняется необходимость ее функционирования в соответствии с государственной политикой в сфере здравоохранения. Поэтому исследования включали оценку трансформации национальной системы, выявление ее результатов и социально-экономических последствий, поиск причин, обусловивших недостаточно эффективное реформирование здравоохранения и возможных путей их устранения.
Общемировая тенденция реформирования здравоохранения проявилась в семидесятые годы двадцатого века. Реформы в большинстве стран осуществлялись в целях реализации новых программ и подходов к улучшению здоровья населения, повышения доступности и качества медицинской помощи, уровня социальной справедливости, приведения в соответствие потребностей в медицинской помощи с финансовыми возможностями страны и населения [112, 131, 199, 251, 258, 280]. Идеология реформ предполагала создание «квазирынка» внутри системы здравоохранения, который отличается регулированием со стороны государства, внедрением рыночных отношений. [141. С. 60]. Исследования показали, что многие элементы реформ здравоохранения зарубежных стран используются и в РФ.
Реформы в сфере здравоохранения вызваны как внешними, так и внутренними предпосылками. К основным внешним предпосылкам преобразований в здравоохранении в период перехода к рыночным отношениям следует отнести: смену экономической модели государства, повлекшей за собой изменения в государственных функциях управления и социальной сфере; необходимость реакции на вызовы времени и решения проблем в области охраны здоровья населения; богатый опыт реформ здравоохранения в мировой практике. Важной предпосылкой для успешной реализации реформ мы считаем наличие теории, которая служит достижению ожидаемых результатов в интересах населения, государства и хозяйствующих субъектов в процессе оказания медицинской помощи.
Внешние предпосылки являлись незримой основой технологии исследования, но акцент был сделан на внутренние предпосылки. Они, на наш взгляд, связаны с отраслевыми проблемами, поиском управленческих решений, адекватных не только новой экономической модели государства, но и представлениям общества о гарантиях государства, правах и обязанностях граждан в сфере медицинской помощи, рынке медицинских услуг.
Исторический опыт показывает, что Россия унаследовала советскую систему медицинского обслуживания, которая имела много положительных качеств, позволивших ей сохраниться даже в условиях экономического кризиса. Основанная на принципах ответственности государства за здравоохранение, общедоступности бесплатного медицинского обслуживания (в первую очередь, первичную и специализированную) она вступила в противоречие с формирующейся рыночной экономикой. Разрешение противоречий, как естественный путь динамичного развития сферы охраны здоровья населения, в современный период требует решения следующих экономических проблем: сбалансированность государственных гарантий в сфере здравоохранения с финансовыми возможностями страны; создание институциональных условий для воспроизводства населения, повышения качества стратегического ресурса - здоровья населения; разработка эффективных механизмов координации деятельности субъектов социально-экономических отношений, формирующих позитивные представления о результатах внедрения рыночных институтов в общественное здравоохранение; новое качество управления ресурсами, основанное на экономическом поведении медицинского персонала.
В отечественной и зарубежной литературе даны многочисленные оценки направлений реформ, полученных результатов, рассмотрены социально-экономические последствия, пути повышения эффективности и т.д. [52, 68, 73, 80, 90, 106, 131, 138 и др.] Вместе с тем, имеется недостаточное количество публикаций, в которых содержатся оценка различий и особенностей проводимых реформ в социальной сфере, в частности, в здравоохранении. Полагаем, что к особенностям реформ в данной отрасли следует отнести, во-первых, многоплановость и поспешность реформ; во-вторых, отсутствие четких сценариев реформирования и опыта адаптации к рыночной экономике; в-третьих, сохранение экономического фундамента здравоохранения - форм собственности на имущество хозяйствующих субъектов. Данные особенности повлияли на качество концептуальных программ реформирования, содержащих преимущественно медицинские и организационные аспекты, а также на результаты преобразований. Следует подчеркнуть, что на первоначальном этапе реформы не предполагалось проведение приватизации в государственном и муниципальном секторе здравоохранения. Форму собственности сменили в основном аптеки, предприятия по производству медицинского оборудования и стоматологические клиники. В настоящее время активизируется законотворчество, направленное на смену организационно-правовых форм медицинских учреждений, а в некоторых публикациях можно встретить различные сценарии приватизации, которая по существу осуществляется в мегаполисах и крупнейших городах без должной законодательной базы [230].
Ресурсы и ресурсообеспеченность лечебно-профилактических учреждений в трансформационном периоде
Методологическая ситуация исследования ресурсного потенциала здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям характеризуется тем, что научным сообществом еще не разработаны подходы к его оценке, основанные на современных экономических теориях. Оценка ресурсного потенциала, деятельности в сфере охраны здоровья должна строиться на принципиальных положениях современных экономических течений и школ, теории общественного выбора, теорий управления, человеческого капитала, эффективной заработной платы и других.
Среди множества теорий мы выделяем теорию общественного выбора, в рамках которой изучается формирование и использование ресурсов государства, его влияния на экономическое положение и поведение организаций и домохозяйств. Теория общественного выбора, основателем которой признают Джеймса Бькенена, исследует методы и способы достижения личных целей и интересов определенных групп лиц в процессе использования ими государственных институтов. Она основана на предположении, что люди действуют исходя из интересов личной выгоды. Для здравоохранения данная теория представляет глубокий научный и практический интерес по следующим обстоятельствам. Во-первых, общественное финансирование здравоохранения остается основным финансовым ресурсом, который зависит от государственной политики и находится под его контролем. Во-вторых, осуществляется переход от патерналистского к субсидиарному государству, меняющему отношение к объему государственных гарантий в социальной сфере. В-третьих, государство формирует новые правила и институты на рынке медицинских услуг.
В-четвертых, здравоохранение является предпосылкой функционирования хозяйства и устойчивого долгосрочного развития государства, поскольку оно связано с более чем 30 отраслями экономики, участвует в воспроизводстве рабочей силы и формировании человеческого капитала. В-пятых, несмотря на поставленные задачи по повышению эффективности за счет рационального использования ресурсов, результаты деятельности персонала зависят от того, как реализуются личные интересы. Наконец, серьезные сдвиги в отношениях на уровне «врач-пациент» с приоритетом экономических интересов производителя медицинских услуг должны регулироваться государственными мерами. В первую очередь труд медицинского персонала необходимо оплачивать по рыночной стоимости, позволяющей проявлять высокий профессионализм в интересах потребителя медицинской помощи. Через призму данных обстоятельств в диссертации рассмотрены понятия ресурсы и ресурсоемкость, организационно-экономические механизмы управления.
По мнению автора, теоретическая и методологическая база оценки и управления ресурсами в настоящее время отстает от требований практики с точки зрения их оптимального планирования и использования, создания условий для эффективной деятельности хозяйствующих субъектов. Экономическое поведение медицинского персонала и оценка процессов потребления факторов производства редко являются предметом исследования. Как правило, проводимые исследования отражают внутреннюю логику развития медико-экономических процессов без опоры на экономическую теорию. Но все концептуальные документы, направленные на преобразование отрасли, содержат задачи повышения эффективности деятельности, достижение которых зависит от экономического поведения людей и оптимизации ресурсов.
Адаптация мирового научного опыта к практике управления ресурсами в здравоохранении с точки зрения человека экономического, степени рациональности его поведения, изучение и разработка новых экономических механизмов управления ресурсами актуализируются под воздействием многочисленных факторов. Во-первых, экономическая модель здравоохранения должна соответствовать модели экономики государства. При сокращении государственных функций в социальной сфере неизбежно должны определяться пути лучшего использования ресурсов. Во-вторых, ресурсы носят ограниченный характер в силу их недостаточности для удовлетворения растущих потребностей людей. Финансирование по остаточному принципу создает ограничение по ресурсам, необходимым для удовлетворения потребностей в медицинской помощи, объемы которой обусловлены уровнем заболеваемости и численности населения. В-третьих, в рыночной экономике медицинское учреждение должно быть конкурентоспособным. Среди факторов, определяющих уровень конкурентоспособности, оптимизация ресурсов входит в число важнейших.
Исследование показало, что в зарубежной практике цели здравоохранения в современном гражданском обществе включают: улучшение состояния здоровья населения; развитие здорового образа жизни граждан; предотвращение болезней или травм, которых можно избежать при имеющемся качестве знаний; развитие системы здравоохранения, способной функционировать в рамках реальных финансовых ограничений и использовать ресурсы наиболее эффективным образом.
ВОЗ проводит мониторинг прогресса в состоянии здоровья и условий жизни населения. Он направлен на выявление на ранних стадиях любых отклонений от ожидаемых результатов в отношении ресурсов, процессов, услуг и их воздействия на население [18. С. 15]. Таким образом, эффективность использования ресурсов является важнейшей целью зарубежных систем здравоохранения. Однако это не означает автоматического ограничения ресурсов, поскольку общей тенденцией развития национальных систем выступает попытка сделать более доступной медицинскую помощь, но менее обременительной для общества [18. С. 20].
Новая организационно-экономическая парадигма муниципального здравоохранения
В последние годы осуществляется активная разработка концептуальных моделей развития здравоохранения [Ї0; 15; 83; 107; 108; 109; 131; 132; 163; 172; 174; 229; 230]. Поиск современной парадигмы здравоохранения обусловлен необходимостью соответствия модели экономики страны. На наш взгляд, научный и практический интерес представляют подходы к парадигме здравоохранения академика РАМН Щепина OIL, который полагает, что она «определяется как методологическая модель, с помощью которой возможен анализ конкретных классов каких-либо социальных объектов. Парадигма может приниматься в качестве методологического регулятора целенаправленной деятельности в управлении здравоохранением» [133. С. 27]. Полагаем, что парадигму справедливо отождествлять с методологической моделью, но ее функции превосходят анализ социальных объектов. При этом автором разделяется точка зрения, что парадигма здравоохранения существует объективно, независимо от того, признана она или нет научной и медицинской общественностью.
В специальной научной литературе, как правило, отражены усилия ученых и практиков в области формирования новых взглядов на единую систему здравоохранения. В настоящее время отсутствуют ясное понимание парадигмы, научное обоснование ее элементов, четкие представления о системе социально-экономических отношений в рамках государственной, муниципальной и частной систем. Парадигма муниципального здравоохранения не нашла отражения в научной литературе. Это является свидетельством не разработанности вопроса в научно-методологическом аспекте.
Новая парадигма предполагает единственно возможный эволюционный путь развития здравоохранения, его компонентов за счет адаптации к рыночной экономике, государственных гарантий бесплатной медицинской помощи по достойным человека социальным стандартам, повышения ответственности местной власти за состояние здоровья населения и личной ответственности граждан.
Адаптация к рыночной экономике означает признание того обстоятельства, что в социальной сфере существуют сегменты, где рыночные механизмы должны быть ограничены. К этим сегментам с точки зрения здоровья в муниципальных образованиях относятся первичная медико-санитарная и скорая помощь, профилактика заболеваний, создание условий для здорового образа жизни. Миссия государства заключается в том, чтобы обеспечить доступность качественной медицинской помощи на основе единого стандарта оказания медицинской помощи. Исполнительная власть и органы управления здравоохранением ответственны за создание благоприятных условий, направленных на повышение качества жизни населения, изменение его менталитета по отношению к собственному здоровью, участию в оплате медицинских услуг из личных средств.
С экономической точки зрения новая парадигма предполагает переход от затратно-распределительного механизма управления ресурсами к инвестиционно-институциональному, Это означает создание внутри системы здравоохранения в целом, муниципального в частности, квазирынка как сферы организации медицинской помощи. В условиях квазирынка должны создаваться новые институты, способные к гибкой реакции на вызовы времени в сфере оказания медицинской помощи и медицинских услуг. Новые институты обусловлены распределением функций и полномочий между продавцами и покупателями услуг, развитием конкурентных отношений среди медицинских учреждений, трансформациями, направленными на удовлетворение интересов населения. Одним из современных институтов является общеврачебная практика, максимально приближенная к населению. Активное позиционирование населения в сфере охраны здоровья может быть обеспечено через участие в попечительских советах, общественных организациях.
В свою очередь, инвестиции должны быть связаны с технологиями -медицинскими, экономическими, финансовыми, управленческими. В настоящее время они рассматриваются, чаще всего, как возможность расширения материально-технической базы ЛІТУ. Новая парадигма требует другого мировоззрения - через вложения в человеческий капитал и технологии, повышающие эффективность деятельности за счет оптимизации ресурсов. Институциональные инвестиции должны корректироваться на различных этапах с учетом цикличности трансформаций. Инвестиции необходимы на первоначальном этапе, поскольку любая реформа требует значительных денежных средств. Прежде всего, они должны быть направлены на развитие человеческого капитала.
Переход к новой парадигме здравоохранения обусловлен рядом причин. Во-первых, обществу и государству не выгода ситуация, характеризующаяся низкими показателями средней продолжительности жизни и рождаемости, высокой смертностью и заболеваемостью населения. Улучшение показателей требует роста объемов финансирования здравоохранения, но это противоречит осуществляемой модели экономики. С другой стороны, без усиления государственной роли в сфере охраны здоровья невозможно повысить качество человеческих ресурсов, необходимых для существенного роста ВВП. Во-вторых, в государств енно-муниципальном секторе производители медицинской помощи заинтересованы в расширении степени экономической свободы, развитии учреждений, повышении уровня жизни медицинского персонала. В-третьих, доступность медицинской помощи для большинства населения снижается, поэтому растет неудовлетворенность ее организацией. Данное обстоятельство служит предпосылкой для снижения уровня социальной стабильности в обществе.
Формирование новой парадигмы обусловлено закономерностями и тенденциями развития здравоохранения в прошлом периоде, потребностью разрешения противоречий, возникших под воздействием влияния существенных факторов в период переходной экономики, необходимостью изменения устаревших правил в новой системе социально-экономических отношений.
