Содержание к диссертации
Введение
Раздел I. Генезис и методологические основы регулирования страховой медицины 15
1.1. Сущность социального страхования 15
1.2. Менеджмент системы страховой медицины 26
1.3. Обязательное медицинское страхование в России: исторический опыт 35
1.4. Здоровье в контексте страховой медицины 58
1.5. Формирование концепции страховой медицины 69
Раздел II. Организационное обеспечение страховой медицины 93
2.1. Организационные отношения в системе страховой медицины 93
2.2. Профессионально-производственный и территориальный принципы организации обязательного страхования 111
2.3. Определение крута лиц, подлежащих обязательному медицинскому страхованию 114
2.4. Организация медицинской помощи и выплаты пособий застрахованным 125
2.5. Подготовка кадров системы ОМС 140
Раздел III. Финансовый менеджмент страховой медицины 145
3.1. Основные зарубежные модели финансирования здравоохранения 145
3.2. Развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации 151
3.3. Лечебно-профилактические учреждения в системе обязательного медицинского страхования 195
3.4. Среда функционирования страховых медицинских организаций 205
3.5. Контроль качества оказания медицинской помощи и защита прав застрахованных 226
3.6. Общественное мнение о системе обязательного медицинского страхования 246
Выводы 272
Список литературы 280
- Менеджмент системы страховой медицины
- Профессионально-производственный и территориальный принципы организации обязательного страхования
- Организация медицинской помощи и выплаты пособий застрахованным
- Развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Введение к работе
Актуальность темы исследования определяется настоятельной потребностью развития страховой медицины, стратегически ориентированной на реализацию программы "Здоровье для всех", важнейшей задачей которой является обеспечение равной доступности различных, в первую очередь социально уязвимых, групп и слоев населения к качественной медицинской помощи в условиях перехода к рынку и ограниченных ресурсов. Создание системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в критический период проводимых в России реформ позволило обеспечить стабильное финансирование здравоохранения и сохранить на должном уровне медицинское обслуживание населения.
Насущной задачей является изучение современных тенденций развития и прогнозирования будущих изменений экономической и социальной среды, их влияния на систему охраны здоровья населения. Современное развитие социального страхования в России со всей очевидностью показывает, что только административными мерами нельзя добиться должной эффективности работы и осуществления реформ.
До сих пор не разработана стратегия развития систем социального и медицинского страхования, соотношения государственных гарантий и финансовых возможностей по социальной защите населения. Отсутствует единый подход к организации деятельности всех составляющих социального страхования населения. Ослаблен государственный контроль за исполнением законодательства.
Обширный спектр проблем возникает в связи с тенденцией роста дефицитности финансовых средств системы ОМС: сокращаются нормативные страховые запасы; растет число территориальных фондов ОМС, в которых расходы превышают доходы; практически достиг предела уровень сбора страховых средств. Сглаживание проблем дефицита средств возможно как путем увеличения финансовых поступлений в систему ОМС, так и более рациональным их использованием. Поскольку государственная политика правомерно ориентирована на снижение налогового бремени, то проблематично превышение тарифа страховых взносов.
В этом контексте чрезвычайно актуальна разработка рекомендации по рационализации использования страховых ресурсов, обеспечивающих ориентацию системы ОМС на оказание первичной медицинской помощи, на проведение профилактических мероприятий, способствующих снижению уровня заболеваемости населения. Только подобной направленности меры позволят, по нашему убеждению, реформировать систему ОМС в страховую медицину, стратегически ориентированную на достижение "здоровья для всех".
Опыт развития системы ОМС в России и во многих зарубежных странах показывает, что изложенные проблемы в значительной степени обусловлены недостаточной концептуальной определенностью предпринимаемых практических, прежде всего законодательных, мер. Это ведет к правовому нигилизму, неисполнению законов, провоцирует появление правовых, организационных и управленческих проблем.
Опыт таких стран как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария и других, имеющих в течении десятилетий эволюционное развитие социального страхования, показывает, что наиболее эффективным и целесообразным является одновременное страхование на случай лечения и потери заработка в случае болезни, то есть по сущес-тзу создание единой системы медико-социального страхования. Большинство развивающихся стран, а также бывших социалистических стран организуют социальную защиту своих граждан именно на принципах медико-социального страхования.
Степень научной разработанности проблемы. Разработка проблемы связана с настоятельной необходимостью: проведения общетеоретических исследований, прежде всего закономерностей развития страховой медицины, ее генезиса; построения научной концепции страховой медицины; анализа и обобщения опыта функционирования системы ОМС в исторической ретроспективе; разработки рекомендаций по реформированию систем ОМС и социального страхования.
Анализ теории и практики развития здравоохранения, в том числе в контексте медицинского страхования, представлен в трудах известных ученых и специалистов В.Баркова, Б.И.Бояршщева, Т.П.Васильевой, Р.А.Галкина, И.Н.Денпсова, Л.П.Кищенко,
Ю.М.Комарова, М.М.Кузьменко, А.Л.Лшіденбраттена, Ю.П.Лисицына, М.П.Ройтмана, Ю.В.Шиленко, Г.Ю.Швыркова, О.П.Щепина, Л.И.Якобсона.
Проблемам развития медицинского страхования в ходе проводимых экономических реформ посвящены работы Е.Н.Андреевой, Е.Ф.Архангельского, Н.Н.Блохиной, Н.Е.Богатыревой, С.В.Борзовой, ГО.Ф.Борисенко, Н.И. Вишнякова, Е.В.Егорова, Е.Н.Индейкина, Э.Т.Кагаловской, Ф.Н.Кадырова, В.Л.Кардашева, В.Ф.Киричука, А.А.Киселева, В.Г.Коргокина, П.П.Кузнецова, Н.А.Левант, З.Я.Муртазина, И.С.Мыльниковой, И.А.Нуштаевой, Б.А.Павлова, В.Д.Пермякова, В.В.Петуховой, И.В.Полякова, ВЛ.Рубана, Е.Н.СавельевоГг, 'В.Ю.Семенова, В.И.Стародубова, А.М.Таранова, Е.В.Тихопой, С.А.Уварова, Р.А.Хисамутдинова, И.М.Шеймана, О.П.Щешша.
История развития теории страхования, социального страхования, земской, фабрич
но-заводской, кассовой и страховой медицины в России рассматриваются в работах
Н.И.Быховсхого, Н.А.Вигдорчика, А.Н.Винокурова, А.И.Вишневецкого, К.Г.Воблого,
Б.Г.Данского, Е.М.Дементьева, Л.В.Забелина, В.Я.Канеля, В.Д.Карибского, А.П.Кеппена,
В.Д.Кузятнна, И.А.Либермана, А.Манэса, Ф.А.Менделевой, М.Б.Мирского,
П.А.Никольского, А, Д. Покотило ва, А.П.Попова, В.Д.Ронка, Л.Б.Скаржлнского,
И.И.Чнстякова, А.А.Штофа, И.Я.Штрума.
Вопросы состояния зарубежного здравоохранения, медицинского страхования, законодательства по страховой медицине анализируются в работах Т.И.Алсксеевой, Е.С.Велигурской, М.М.Вильдаповой, А.НЛовепецкого, Е.И.Камипской, СВ.Киселева, М.Я.Лукомского, Н.А.Нужновой, В.Ю.Одинцовой, Т.А.Снбуриной, К.Е.Соколова, Э.Б.Френкеля, Н.А.Шведовой, И.Ф.Эпгсля.
Проблемы здравоохранения, медицинского страхования, страховой медицины обсуждаются в работах многих зарубежных авторов: Б.Абель-Смита, Ф.Альбуи, Д.Беиерджи, В.Ван де Вена, В.Влодарчика, П.Вогана, К.Дитца, Д.Мндгали, А.Мэйнарда, Г.Мура, Д.Райса, М.Роумера, Б.Смита, М. Террнса, Д.Чернпховски, А.Энтховена.
Некоторые выводы отечественных и зарубежных ученых и специалистов но рассматриваемой проблематике нашли отражение в докладах на прошедшей в сентябре 1995
года международной конференции "Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения", а также на Всероссийской Конференции "Проблемы регулирования социальной политики государства: состояние и перспективы" (1997 г.). Вместе с тем многие монографии, книги, публикации посвящены преимущественно анализу зарубежного опыта, отдельных сторон деятельности фондов обязательного медицинского страхования, их взаимодействия с органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, лечебно-профилактическими учреждениями.
Реформа социального страхования, составной частью которого является система ОМС, испытывает трудности переходного периода: еще не сформировалось концептуально целостное видение системы социального страхования, не сложились многие его направления, противоборствуют концептуальные подходы - консолидирующий налоговый и автономный страховой. По существу нет современных работ, в которых предпринимались бы попытки целостного рассмотрения теоретических, исторических, финансово-экономических, организационно-управленческих аспектов развития страховой медицины. Только такое концептуальное рассмотрение позволяет разработать обоснованные аргументированные рекомендации по развитию страховой медицины.
Целью настоящего исследования является разработка концептуальных организационных, управленческих н экономических механизмов государственного регулирования процессов становления страховой медицины, как социального института с развитой инфраструктурой. При этом учитываются результаты анализа и обобщения зарубежного опыта развития страховой медицины в странах социально-ориентированной рыночной экономики.
Основные задачи исследования;
Провести научный анализ основ менеджмента страховой медицины в контексте генезиса систем организации оказания медицинской помощи.
Изучить исторический опыт становления и регулирования развития больничных касс в России, осуществлявших социальное и медицинское страхование работников и неработающего населения.
Проанализировать зарубежный опыт организации медицинского страхования и здравоохранения и на примерах ряда экономически развитых стран описать достоинства и недостатки различных систем организации, управления и финансирования медицинской помощи граждан.
Исследовать тенденции прогресса действующей системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, состояние и перспективы развития ее финансового менеджмента,
Обобщить опыт организации работы страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС по защите интересов застрахованных при получении медицинской помощи.
6. Оценить особенности оказания медицинской помощи в лечебно-
профилактических учреждениях и ее качества в условиях формирования системы страхо
вой медицины.
Провести социологические исследования среди руководителей субъектов Российской Федерации, медицинских работников, населения по вопросам их информированности о системе обязательного медицинского страхования и видения ими организации системы управления развитием страховой медицины.
Разработать и обосновать с позиций закономерностей менеджмента концептуальные положения по созданию системы регулирования страховой медицины, соответствующей современным условішм развития экономики страны.
Предметом исследования являются процессы регулирования страховой медицины в условиях перехода к рынку, новые управленческие и сопряженные с ними экономические отношения, формирующиеся в связи с изменением характера ее организации по мере перехода к самоуправляемым некоммерческим страховым организациям типа больничных касс, ориентированным на проведение превентивных мероприятий и оказание застрахованным качественной медицинской помощи.
Объектом исследования являются фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, органы управления здравоохранением, лечебно-профилактические учреждения, медицинские работники, их профессиональные объе-
динення, страхователи, застрахованные, которым оказывается медицинская помощь, а также другие организации и учреждения, деятельность которых связана с развитием страховой медицины.
Теоретическую и методологическую основу исследования составляют научные дисциплины управленческого, социально-экономического и общественно-политического профиля. Базовыми источниками являются Конституция Российской Федерации, законодательные акты Федерального Собрания Российской Федерации, органов представительной власти субъектов Федерации, указы Президента Российской Федерации, постановления и распоряжения Правительства Российской Федерации, ведомственные нормативные акты, монографии, статьи и иные работы по исследуемой проблеме здравоохранения, медицинского н социального страхования, страховой медицины.
В работе использованы отчетные данные Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Важным источником информации для исследования послужили материалы ряда целенаправленных репрезентативных социологических опросов, проведенных в 1994-96 гг. в регионах России. Опросами были охвачены главы исполнительной власти, их заместители по социальным вопросам, руководители финансовых отделов (управлений) по финансированию социальной сферы, руководители органов управления здравоохранением, медицинские работники и население.
В работе использован исторический и современный опыт развития страховой медицины как в России, так и за рубежом, статистическая отчетность о деятельности системы обязательного медицинского страхования за истекший период, в том числе в региональном разрезе, а также обзорная, нормативная и справочная информация по исследуемой тематике.
Предмет исследования по природе своей существенно затрагивает все традиционные элементы системы управления применительно к ОМС, а во многом и сферы здравоохранения в целом (организационные структуры, информационные связи, кадры, финансовое обеспечение, методы воздействия на персонал). В связи с этим вся работа структури-
рована и осуществляется в рамках теории менеджмента, опираясь на общие закономерности его развития.
По вые научные результаты, полученные автором в ходе исследования, состоят в следующем.
1. Разработаны с учетом отечественного и зарубежного опыта и теоретически обос
нованы концептуальные основы развития страховой медицины в условиях становления
рыночной экономики. Страховая медицина рассматривается как относительно самостоя
тельный социальный институт, ориентированный на формирование конкурентной среды
субъектов, предоставляющих медицинские услуги, на оказание законодательно гаранти
рованных медицинских услуг застрахованным и мотивирующий последних к заботе о сво
ем здоровье.
В процессе работы проведен теоретический анализ экономической природы страхования, его основных понятий и принципов, возможных механизмов его государственного регулирования, различий между обязательным и добровольным страхованием, страховыми взносами, налоговыми платежами и др. В значительной мере восстановлены и систематизированы утраченные знания о технологии регулирования процесса страхования, опираясь на которые разработана современная концепция развития страховой медицины.
2. Внесена определенность в трактовку ряда малоисследованных методологических
вопросов:
проанализирована экономическая суть отношений страхования и природы страховых средств (формирующихся за счет вычетов из зарплаты) как не государственной, а общественной собственности;
рекомендовано структурирование процедур по организации страховой защиты -профилактика надвигающихся опасностей, ограничение и подавление уже возникших опасностей;
доказана неправомерность отождествления добровольного страхования с частным, а обязательного с общественным;
аргументирована необходимость специализации социального страхования;
обоснована целесообразность вычленения в совокупности механизмов реализации социальных гарантий трех его составляющих - социальное обеспечение, попечительство (благотворительность) и социальное страхование;
предложено четко различать категории "медицинское страхование" и "страховая медицина", поскольку их традиционное восприятие как синонимов затрудняет аналитическую деятельность персонала управления и усложняет практическую деятельность по регулированию процесса развития системы страхования.
В качестве существенного условия регулирования процесса реформы здравоохранения рассматривается установление более четких правовых и организационно-экономических взаимоотношений между покупателями и продавцами медицинской помощи. В исследовании обоснована необходимость представления медицинских услуг на рынке, причем конкурентоспособный рынок рекомендуется дополнить коллективным распределительным механизмом для обеспечения гарантии от его монополизации, создающей трудности для посредников и покупателей медицинских услуг. Такой механизм стимулирует пред остав нтелей медицинских услуг использовать нововведения в работе н четко реагировать на запросы потребителей.
Страховая медицина рассматривается в качестве одного из важнейших организационно-экономических инструментов предупреждения стихийного и неконтролируемого развития рыночных отношений сугубо на собственной основе, как неотъемлемая часть обеспечения социальных гарантий для различных социальных групп и слоев населения. Впервые с полной определенностью показано: обязательное социальное страхование является важнейшей составляющей социальной поддержки, наряду с социальным обеспечением и попечительством. Доказано, что структурируя систему обязательного социального страхования целесообразно различать следующие ее основные направления: на случай временной нетрудоспособности, от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; на случай безработицы; на случай старости.
Традиционное для России разделение страхования временной нетрудоспособности на социальное страхование и медицинское страхование неправомерно и нерационально. Аргументирована объективная необходимость и государственная значимость сохранения
и дальнейшего развития институтов обязательного социального страхования и страховой медицины, как неотъемлемой его части, что позволяет получить четкое представление об источниках финансовых средств различных видов социальной поддержки, в том числе и многообразных форм оказания медицинской помощи населению.
5. Выявлены и сформулированы основные тенденции развития в России страховой
медицины в исторической ретроспективе. При этом проанализированы факторы, обусло
вившие многообразие форм медицинской деятельности в дореволюционной России
(врачебная помощь на казенных предприятиях; врачебная помощь в городах, взимавших
больничный сбор; благотворительная медицина; врачебная помощь, оказываемая больни
чными кассами после принятия в 1912 году законов о страховании на случай болезни и
страховании от несчастных случаев на производстве; реформаторские шага Временного
правительства в 1917 году, способствовавшие стремительному развитию сначала кассо
вой, а затем и страховой медицины), а также подходы к организации медицинской помо
щи в послереволюционный период (национализация медицинских учреждений и ликви
дация страховой медицины в годы "военного коммунизма"; попытки восстановления ме
дицинского страхования в годы НЭПа; создание в тридцатые годы финансируемой за
счет средств бюджета централизованной системы государственного здравоохранения,
действовавшей вплоть до современных реформ в России).
Выявленные на этой основе исторически сформировавшиеся тенденции развития здравоохранения в России, жестко связанные с присущими ей национальными особенностями, включающими регулирующую функцию государства, послужили предпосылкой разработки авторской концепции страховой медицины, удовлетворяющей современным требованиям.
6. Обстоятельно исследованы проблемы финансового менеджмента здравоохране
ния и особенно медицинского страхования в других странах. В качестве исходной пред
посылки для разработки соответствующих рекомендаций рассмотрены три основные тра
диционные модели финансирования медицинской помощи населению, выбор которых
обусловливается национальными особенностями и традициями - бюджетная, страховая и
платная. Обосновано, что именно медицинское страхование способно в наиболее полной
мере обеспечить социальные гарантии получения населением качественной медицинской помощи, сделать ее равнодоступной для лиц со средним и низким доходами, обеспечить защиту их законных прав.
Показано, что с целью совершенствования механизма регулирования системы целесообразно различать страны: с развитой системой обязательного медицинского страхования; с преимущественно бюджетным финансированием; с развитой системой платных медицинских услуг и частного медицинского страхования.
Установлены в процессе сравнительного межрегионального анализа факторов финансового менеджмента причины неправомерной дифференциации средств - как полученных, так и израсходованных, в расчете на душу населения. В числе рекомендованных для устранения возникающих в этой связи организационно-экономических мер предложено разработать и принять минимальные стандарты медицинского обслуживания, создать действенный механизм предоставления территориям финансовой помощи.
Разработаны рекомендации по упорядочению нормативной базы ОМС - по совершенствованию Закона о медицинском страховании, модификации действующей нормативно-правовой базы и др.
С целью повышения степени управляемости и эффективности системы ОМС рекомендованы соответствующие коррективы в законодательство, в частности, предложено расширить перечень страховщиков системы ОМС, разработать механизм мотивации граждан к проявлению заботы о своем здоровье, создать предпосылки фактической реализации принципа свободы выбора застрахованным страховой медицинской организации и медицинского учреждения, а также формирования среды разумной, ограниченной конкуренции между участниками системы ОМС и другими организациями.
9. Проблемы здравоохранения и в части развития страховой медицины рассматри
ваются в связи с радикальным совершенствованием управления этой сферой: доказывает
ся, что все еще доминирующее здесь централизованное государственное управление ме
дицинскими учреждениями (хотя законодательство о медицинском страховании допуска
ет, что они могут быть любой формы собственности), не эффективно по причине чрезмер
ной бюрократизации процессов принятия решении, отчужденности потребителей от соци-
альной сферы: последние выступают лишь в статусе пользователей социальных услуг. При этом медицинские учреждения финансово слабо обеспечены, а их прямое бюджетное финансирование ведет к уравниловке.
Для устранения этих недостатков рекомендуется вывести социальное страхование из непосредственно государственной системы, отказаться от его жесткого регулирования, сохранив за государством полномочия по формированию законодательных основ его регулирования и надзор, распространить формы организации медицинского страхования, способные обеспечивать рациональное использование страховых средств, В частности, трансформировать фонды ОМС и СМО, проявившие такое намерение, в самоуправляемые некоммерческие страховые фонды или больничные кассы, предоставив им право приобретать или создавать свои лечебно-профилактические учреждения.
Практическая значимость исследования подтверждается совокупностью подготовленных автором рекомендаций по разработке Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" с последующими изменениями и дополнениями, разработанным под руководством и при непосредственном участии автора проект закона "О фондах обязательного медицинского страхования".
В целом под руководством и при непосредственном участии автора разработаны и приняты около 80 нормативно-правовых документов, что позволило заложить основы механизма регулирования и в значительной степени устранить законодательные пробелы системы ОМС. Под руководством автора Федеральный фонд ОМС продолжает активный поиск способов упорядочения финансирования лечебно-профилактических учреждений системы ОМС, в том числе посредством установления взаимосвязи между способом финансирования ЛПУ и оплатой труда медицинских работников.
Разработанная концепция базируется на убедительно аргументированных рекомендациях по совершенствованию деятельности системы ОМС, развитию страховой медицины как социального института со своей развитой инфраструктурой, ориентированной на согласование интересов всех субъектов страхования; эффективное управление процессами страхования; рациональное расходование страховых средств благодаря проведению профилактических мероприятий и преимущественному оказанию качественной первичной
медицинской помощи; защиту интересов потреонтелеи медицинских услуг, с учетом этических аспектов взаимоотношений между врачом и пациентами; научно обоснованную организацию системы страхования, с хорошо подготовленными, квалифицированными кадрами. Концепция эта положена в основу формирования долгосрочной политики Федерального фонда ОМС.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на Всероссийских, межрегиональных, международных научно-практических конференциях, семинарах, совещаниях, а также на заседаниях проблемных групп кафедры общего и специального менеджмента Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации. По исследуемой проблеме автором опубликовано 51 научных работ общим объемом свыше 197 печатных листов, в том числе 2 монографии.
Структура и содержание работы определены логикой, поставленными целями и задачами исследования.
Диссертация состоит из введения, трех разделов, заключения и списка литературных источников по теме исследования.
Менеджмент системы страховой медицины
Страхование представляет собой сложный организационно-правовой комплекс; междисциплинарную, многоаспектную научную дисциплину. В качестве его составляющих выступают обособленная область гражданского права, страховая математика, изучающая статистику страхового дела и др. Системная разработка и системная реализация проблем рассматриваемой сферы предполагает наличие менеджмента социального страхования.
Страхование многогранно и близко соприкасается со сбережением, сущность которого в том, что отдельные лица вносят личные средства в сберегательную кассу, которая, аккумулируя притекающие капиталы, прибыльно, производительно, выгодно размещает известную часть полученного дохода и причисляет к сбережениям каждого. В отличие от страхования такие сбережения носят индивидуальный характер. Каждый участник кассы, имея свой личный счет, волен вносить дополнительные сбережения или, наоборот, снимать их для своих нужд, тогда как при страховании переданные отдельными участниками страховые взносы страховому учреждению теряют свои индивидуальный характер и могут служить для покрытия нужды каждого из участников страхования. Иначе говоря, при страховании каждый участник (застрахованный) лишь приобретает право на некоторое заранее оговоренное договором материальное возмещение страховым учреждением в случае наступления четко определенного договором страхового события. И страховое учреждение не обязано возвращать внесенные застрахованным или за застрахованного страховые взносы, если с ним лично не случилось страхового события. Именно в такой, как правило, безвозвратной передаче страховых взносов страховому учреждению и заключается принцип солидарности участников страхования.
Кассы (общества) взаимного страхования были первыми естественными некоммерческими страховыми учреждениями, построенными на принципах взаимности, солидарности и возмездности . Застрахованные одновременно выступают и учредителями, участниками таких касс, и плательщиками страховых взносов. Уставом кассы взаимного страхования четко определяется соответствие между правами застрахованных и обязательствами кассы. Поскольку объем обязательств кассы заранее неопределен и зависит от наступления страховых случаев, то для материального обеспечения соответствия между права ми застрахованных и обязательствами кассы страховые взносы аккумулируются и распределяются по различным фондам (страховой, резервный и т.д.) и определяется порядок использования средств фондов. И в зависимости от наличия средств в таких фондах и устанавливается размер страхового тарифа: при недостаточности средств учредителями кассы принимается решение о его увеличении, при убытке - о его уменьшении.
В кассе взаимного страхования особенно ясно проявляется принцип солидарности, тогда как в сберегательной кассе пет такого объединяющего, связующего начала солидарности. Страхование является более широким понятием, чем сбережение. Однако между ними нет резкой грани. Так, в отдельных видах страхования, как, например, Б страховании жизни, может иметь место и момент индивидуального сбережения. Здесь элементы сбережения отчасти проявляются в тех резервных отчислениях, которые записываются на счет каждого страхователя и могут приобрести индивидуальный характер по истечении определенного периода времени. Обеспечение случайной нужды путем сбережения может быть достигнуто только по истечении определенного периода времени, требуемого для накопления соответствующего фонда, а в страховании, прежде всего в обязательном, право на покрытие нужды каждого за счет средств страхового учреждения наступает практически сразу.
Важное различие между страхованием и сбережением заключается и в том, что при страховании взносы имеют до известной степени принудительный характер. Чтобы не лишиться приобретенных прав, страхователь должен аккуратно вносить заранее установленные взносы. Страховое учреждение как бы заставляет страхователя делать сбережения из-за человеческой слабости и это обстоятельство имеет большое значение. Решение делать сбережения, откладывать "про черный день", далеко не всегда аккуратно выполняется хотя бы из-за того, что повседневные, сиюминутные потребности кажутся гораздо настоятельнее возможных будущих. Сделавший сбережения не лишается свободы распоряжаться ими (хотя порядок пользования сберегательными вкладами и оговаривается договором), в страховании же нельзя требовать возвращения взносов. Страхование, как и сбережение, пользуется приемами сбережения и капитализации Но оошность технических приемов пе должна затушевывать коренного различия между данными видами финансово-хозяйственной деятельности. Договор страхования обставляется более строгими формальностями. Страховое право признано как существенно более сложная область правоведения.
Важным вопросом формирования менеджмента социального страхования является также уяснение различий между свободным или добровольным страхованием и принудительным или обязательным страхованием. Участие в добровольном страховании зависит от желания и намерений каждого индивида, хозяйствующего субъекта, осознания важности страхования. Добровольное страхование требует известного культурного уровня населения, понимания им задач страхования, а также зависит от уровня материальной обеспеченности различных социальных групп и слоев населения. При отсутствии указанных условий добровольное страхование оказывается недоступным для широких масс. При добровольном страховании страховые учреждения уклоняются от страхования объектов, для которых характерна высокая опасность наступления страховых событий, а также из-за больших накладных расходов, неизбежно связанных со страхованием рисков, за которые может быть внесена незначительные страховые премии. Если носители этих рисков осознавали бы благотворное значение страхования, то они не смогли бы им воспользоваться потому, что не нашлось бы страхового учреждения, готового страховать такие риски.
Профессионально-производственный и территориальный принципы организации обязательного страхования
Обязательное страхование распространяет свое действие только на территорию данного государства, если действующее законодательство не устанавливает каких-либо иных положений по этому вопросу. Всякий иной принцип противоречил бы общим началам, устанавливающим пределы действия законов конкретного государства. Большое значение имеет установление признаков, на основании которых законодательство о страховании связывает тех или иных лиц с определенной территорией, особенно в тех случаях, когда наряду с введением обязательного страхования также устанавливается обязательное прикрепление к определенному страховому учреждению. Практически во всех законодательствах основанием территориального определения страхового отношения является основное место работы застрахованного.
В некоторых случаях отсутствует связь между местом работы застрахованного и территорией государства. Так, в частности, обстоит дело с вопросом об основном месте работы команд морских и речных судов. Основное место работы моряков не обладает признаками, на основании которых можно было бы распространить на судовой экипаж обязательное страхование. В соответствии с правом, признаваемым всеми государствами, имеющими морские суда, все вопросы внутреннего характера, касающиеся команды, разрешаются независимо от места нахождения судна по законам того государства, под чьим флагом плавает судно. Этот принцип обычно применяется в отношении судов морского плавания. Речные и рыболовецкие суда подчніиются принципу территориальности. Исключение допускается для судов, которые признаются как бы плавающей частью государственной территории и на них безусловно распространяется принцип территориального суверннитета.
В тех государствах, которые постепенно переходили от добровольного к обязательному страхованию рабочих па случай болезни, были сохранены профессиональные кассы, доказавшие свою жизнеспособность. К тому же профессиональные кассы транспортных предприятий общественного пользования, предприятий горной промышленности уже предоставляли своим членам такие преимущества, какие территориальные кассы были не в состоянии предоставить. По этим причинам профессиональные кассы были сохранены в качестве органов принудительного страхования наряду с создаваемыми территориальными больничными кассами.
Профессиональная больничная касса, как правило, в силу закона являлась единственным страховым органом для работающих па предприятии. Но в профессиональной больничной кассе могли состоять только те обязанные страховаться лица, страхование которых входило в ее функции. Другие, подлежащие обязательному страхованию лица, вступить в нее не могли.
По страховому законодательству ряда стран предприниматель мог организовать больничную кассу, если на предприятии было постоянно занято не менее определенного числа работников на которых распространялось обязательное страхование. Для сельскохозяйственных предприятий, предприятий внутреннего судоходства и других специальных предприятий могли создаваться больничные кассы и при меньшем числе постоянных работников, подлежащих обязательному медицинскому страхованию. Таких кассы, получившие название фабричных больничных касс могли организовываться только в том случае, если это не наносило ущерба деятельности и составу существующих местных и сельских больничных касс. Так, например, считалось, что ущерб не причинен, если при создании фабричной больничной кассы такая существующая касса сохраняла не меньше тысяч» членов. Фабричная больничная касса могла быть организована только в том случае, если предусмотренные ее уставом пособия по крайней мере были равноценны пособиям соответствующей территориальной больничной кассы и она могла гарантировать выполнение взятых обязательств.
Если обязанное страховаться лицо не было застраховано в профессиональной больничной кассе, то оно, в силу закона, без подачи соответствующего заявления, подлежало страхованию в территориальной больничной кассе. Вся территория государства разбивалась на страховые участки, в пределах которых местная больничная кассы обладала исключительной компетенцией. Таким образом, каждое обязанное страховаться лицо прикреплялось только к одной кассе.
Территориальным больничным кассам обычно предоставляются некоторые привиллегии. Территориальные больничные кассы, как правило, организуются местными органами самоуправления. Если касса своевременно не организуется, то местный орган надзора предписывает ее организацию. На сельские больничные кассы и больничные кассы для сельскохозяйственных рабочих, как правило, распространялись аналогичные законоположения. При этом принимались различные меры для того, чтобы территориальные кассы, совпадающие по району своего действия, не мешали друг другу в ведении своих операций.
Органы территориальных больничных касс, как руководящие, так и исполнительные создаются в соответствии с принципаті самоуправления и состоят из представителей застрахованных и представителей предпринимателей.
В государствах, в которых в момент введения обязательного страхования система добровольного страхования не получила достаточного развития, законодательство обычно предусматривает меры к созданию специальных страховых учреждений. В законодательстве обычно проводится принцип полного прикрепления к кассе: всякое лицо, обязанное страховаться, автоматически, в силу закона, становится членом соответствующего страхового учреждения.
Организация медицинской помощи и выплаты пособий застрахованным
Врачебная палата представляет профессиональные интересы своих членов. Финансирование Врачебной палаты осуществляется за счет взносов ее членов, размер которых устанавливается собранием представителен.
Наряду с членством во Врачебной палате все врачи, имеющие собственную частную практику, обычно организованы в рамках объединения врачей страховых касс. В отличие от Врачебной палаты, эти объединения представляют интересы только данной категории врачей.
Объединениям предоставлены полномочия по заключению договоров со страховыми кассами или их союзами. В этих договорах обстоятельно описываются права и обязанности врачей в рамках действующего законодательства. Наряду с вопросами гонораров в таких договорах определяются требования, предъявляемые к деятельности врачей, например, наличие документов, подтверждающих врачебную специализацию, или аппаратуры для оказания определенных медицинских услуг.
Объединения врачей также гарантируют достаточное, целесообразное и экономное медицинское обслуживание застрахованных, соответствующее общепринятому уровню и в предписанном законом объеме. Основное их назначение заключается в создании и организации достаточной врачебной сети, обеспечивающей качественное медицинское обслуживание застрахованных. Поэтому для таких объединений врачей и страховых касс важны эффективные инструменты планирования спроса на медицинские услуги и регулирования процесса выдачи разрешений на открытие врачебной практики.
В случае, если стороны не смогут договориться, каждая из них может обратиться в арбитражную инстанцию. Наряду с представителями страховых касс и их объединений, объединений врачей в состав арбитража входят нейтральные лица, кандидатуры которых согласовываются заранее и на какой-то определенный срок. Решения арбитражной инстанции являются обязательными для всех участвующих в споре сторон.
Объединения врачей страховых касс должны располагать финансовыми и организационными инструментами, с помощью которых они могут достичь необходимого уровня медицинского обслужнваши за счет привлечения частнопрактикующих врачей. К амбулаториолгу обслуживанию могут быть привлечены врачи, работающие в клиниках, открыты собственные медицинские учреждения страховых касс. Для финансирования таких мер создаются специальные гарантийные фонды. Во избежание чрезмерной концентрации врачей в отдельных районах вводятся ограничения на выдачу разрешении на врачебную практику.
Объединение гарантирует надлежащую работу, входящих в его состав врачей, осуществляя проверку сдаваемых врачами счетов за предоставленные услуги. Врачи представляют в объединение финансовую отчетность, основой которой являются регулярно пересматриваемые перечни и положения об оплате медицинских услуг. Каждый отдельный врач не вступает в прямые договорные отношения со страховыми кассами, благ.ря чему кассы не могут напрямую вмешиваться в его работу. Объединение защищает интересы врачей, рассматривает претензии, касающиеся оплаты врачебных услуг. Прибегая в дисциплинарным мерам, например, предупреждение, денежный штраф, приостановка разрешения на практику, объединение побуждает врача добросовестно выполнять свои обязанности.
Контроль за действиями врачей страховых касс со стороны государства ограничивается лишь правовым надзором. Любое влияние на содержательную сторону нх деятельности выхолостило бы суть самоуправления. Самоуправление имеет исключительное значение в деятельности объединения врачей. На его основе все участник» процесса могут самостоятельно вести свои дела без прямого влияния и вмешательства государства. В организациях самоуправления сосредотачиваются компетентные, знающие свое дело специалисты.
В последние годы во многих развитых странах возникла проблема быстрого роста расходов на обязательное медицинское страхование. Для сдерживания такого роста принимаются специальные меры, осуществляется планирование потребности в медицинском персонале. Для предотвращения быстрого роста численности врачей создаются эффективные инструменты планирования потребности в медицинском персонале, определяемого показателем "количество врачей на душу населения".
Планирование должно охватывать всех медицинских работников, в том числе работающих в больницах, а не только тех, кто занимается амбулаторно-поликлшшческим обслуживанием. Наряду с квотами, определяющими вьщачу разрешений на врачебную практику, осуществляется и планирование территориального распределения врачей в регионах для обеспечения повсюду на местах достойного медицинского обслуживания.
Сдерживание роста медицинских расходов не должно привести к убыточности врачебной деятельности, поскольку основной задачей самоуправления объединения врачей является обеспечение рентабельности предоставляемых медицинских услуг. Законодательство должно обеспечить определенный уровень рентабельности медицинских услуг.
Законодательством закрепляется, что обязательным страхованием предоставляется набор только так называемых "обязательных" услуг. Для получения медицинских услуг сверх "обязательных" необходимо дополнительное страхование. Такое решение является чисто политическим и может породить опасность возникновения социального дисбаланса в медицинском обслуживании. Однако в любом случае это один из эффективных инструментов, позволяющих ограничить рост расходов в системе обязательного страхования.
Другая возможность ограничения расходов состоит в привлечении пациента к частичной оплате как самого лечения, так и назначенных медицинских услуг, например, лекарств, санаторного лечения. Проще всего организовать долевое участие пациентов в оплате стоимости медицинских услуг, одновременно приняв законодательную оговорку "за исключением особых случаев", чтобы обеспечить социально слабым слоям населения, не располагающим необходимыми средствами, возможность воспользоваться назначенными лечением и медицинскими услугами за счет страховых средств.
Законодательством обычно не предоставляется полная свобода действий при организации медицинской помощи. В интересах застрахованных, а иногда и в интересах врачей, закон или устанавливает определенный порядок подбора лечащих врачей, или же предоставляет страховым кассам некоторую свободу выбора.
Развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
Собираемые фондами финансовые средства системы ОМС отнесены законом к государственной собственности, не входят в состав бюджетов, друпіх фондов подлежат.
На первом этапе одной из основных задач, стоявших перед Федеральным фондом ОМС, было создание нормативной базы системы ОМС. В развитие закона уже принято свыше 80 документов - законодательными органами, Президентом РФ, Правительством РФ, Федеральным фондом ОМС, в том числе совместно с Минздравом РФ, Минфином РФ, Центробанком РФ, Государственной налоговой службой РФ, Росстрахнадзором. Принятие нормативно-правовых документов позволило создать механизм регламентации и функционирования системы ОМС. На повестке дня стоят вопросы кодификации, систематизации уже действующей нормативно-правовой базы, устранения противоречий, дальнейшей проработки деталей, а также совершенствования основного закона о медицинском страховании.
Важнейшим итогом работы системы ОМС за истекший период стало создание аффективно функционирующей системы сбора страховых платежей. За четыре года было собрано более 40 трлн. руб. страховых взносов и платежей (табл. 9).
Плательщиками страховых взносов за работающее население являются работодатели. В течение четырех лет действует стабильный законодательно установленный страховой тариф, равный 3,6% и начисляемый на все виды оплаты труда работников, в том числе и на вознаграждения по гражданско-правовым договорам подряда и поручения. Законодательно введен двухуровневый механизм аккумуляции страховых средств: 3,4% начислений перечисляются в территориальные фонды ОМС, а 0,2% - в Федеральный фонд ОМС. За неработающее население страховые платежи в соответствии с подушевыми нормативами должны вноситься органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в территориальные фонды ОМС.
В 1994 г. территориальными фондами ОМС было собрано около 6,1 трлн. руб., за 1995 г. - около 14,0 трлн. руб., за 1996 г. - 21,3 трлн.руб. Объем средств, собранных в 1994 г. по сравнению с 1993 г., увеличился в 6,1 раза, в 1995 г. еще удвоился по сравнению с 1994 г., а в 1996 г. превысил уровень 1995 г. в 1,5 раза.
В последнее время отмечены положительные тенденции в поступлениях в территориальные фонды ОМС страховых платежей на неработающее население из бюджетов субъектов Российской Федерации. Так, в первом полугодии 1995 г. перечисление этих платежей осуществлялось на 55, к концу 1995 г. - на 64, а в 1996 г.- на 67 территориях.
Однако доля таких платежей в структуре доходов территориальных фондов ОМС остается достаточно низкой. Так, в 1993г. платежи из местных бюджетов составили 2,8%, в 1994 г. - 20,2%, в первом полугодии 1995 г. - 25,4%, за 1995 г. - 29,0% всех поступлений. В 1996 г. доля страховых платежей из бюджета в общем объеме полученных территориальными фондами ОМС средств опять несколько понизилась и составила 26,3%. Тогда как доля работающего и неработающего населения составляет, соответственно, 40% и 60% в общей численности населения Российской Федерации. Т.е. расходы на оплату медицинской помощи неработающему населению в значительной степени покрываются за счет страховых взносов за работающее население (табл.10).
Значительно изменилась и структура расходования средств фондами ОМС (Рис.1). В 1993 г., когда система только формировалась, было израсходовано лишь 40% собранных средств. В 1994 г. доля расходов составила 82,2% от всех поступивших средств с учетом остатка 1993 г., или 90% от суммы всех текущих поступлений за год (табл. 11). В 1995 г. расходы фондов ОМС все в большей степени приближались к сумме текущих поступлений: в I квартале 1995 г. они составили 94%, за I полугодие 1995г.- 98,6%, за 9 месяцев 1995 г. - 99,4%. В целом за 1995 г. сумма израсходованных средств превысила сумму поступивших (без учета остатков предыдущего года) на 168,2 млрд.руб., а за 1996год - на 41,1 млрд.руб. (табл.9).
Если в 1994 г. у 21 территориального фонда ОМС расходы превысили поступления, то в первом полугодин 1995 г. такое положение уже отмечено на 34, за 1995 г. — на 47 территориях. По итогам 1996 г. в таком режиме работали 54 территориальных фонда. По итогам 1996 г. наиболее существенное превышение расходов над поступлениями отмечалось: Дагестан - 13,2 млрд.руб. (19,7%), Корякский АО - 2,3 млрд.руб. (29,2%), Чукотский АО - 5,6 млрд.руб. (12,3%), Республика Саха (Якутия) - 19,4 млрд.руб. (10,5%), Пермская область —36,9 млрд.руб. (7,1%), Республика Тува— 1,3 млрд.руб. (6,9%), Костромская область - 4,6 млрд.руб. (6,7%).
Из-за несбалансированности доходной и расходной частей системы ОМС территориальные фонды вынуждены расходовать средства нормированного страхового запаса, который у 56 из них составляет уже меньше месячного уровня. Система ОМС все в большей степени приближается к состоянию финансовой неустойчивости.
