Содержание к диссертации
Введение
1 Теоретические положения государственного регулирования рынка санаторно-оздоровительных услуг 11
1.1 Здоровье населения в теории «человеческого капитала» 11
1.2 Восстановительная медицина в системе охраны здоровья населения 31
1.3 Особенности государственного регулирования рынка санаторно-оздоровительных услуг 45
2 Тенденции функционирования и развития рынка санаторно оздоровительных услуг за 1995-2010 гг. 69
2.1 Регулирование спроса и предложения на рынке услуг восстановительной медицины в Российской Федерации 69
2.2 Тенденции и закономерности оказания санаторно-оздоровительных услуг на рынке Свердловской области 88
2.3 Особенности функционирования хозяйствующего субъекта, оказывающего услуги восстановительной медицины (на примере Свердловского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения Центр восстановительной медицины и реабилитации «Санаторий Руш») 96
3 Направления оптимизации механизма государственного регулирования рынка санаторно-оздоровительных услуг 120
3.1 Методика паспортизации оказания санаторно-оздоровительных услуг 120
3.2 Механизм государственного регулирования спроса и предложения на санаторно-оздоровительные услуги 141
Заключение 152
Библиографический список 161
- Восстановительная медицина в системе охраны здоровья населения
- Особенности государственного регулирования рынка санаторно-оздоровительных услуг
- Тенденции и закономерности оказания санаторно-оздоровительных услуг на рынке Свердловской области
- Механизм государственного регулирования спроса и предложения на санаторно-оздоровительные услуги
Восстановительная медицина в системе охраны здоровья населения
Восстановительная медицина как самостоятельное научное направление сформировалось в России сравнительно недавно - в середине 90-х годов XX века. Точкой отсчета в этом процессе может считаться 1993 г., когда на факультете последипломного образования врачей в ММА им. И.М. Сеченова была образована первая в России кафедра восстановительной медицины1.
Изначально в основу восстановительной медицины, как направления медицинской науки и практического здравоохранения, были положены профилактические принципы охраны здоровья здорового человека.
В настоящее время в России функционирует Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России - научно-исследовательское учреждение, созданное в 1958 г. путем объединения основанного в 1918 г. Государственного центрального института курортологии и основанного в 1920 г. Государственного института физиотерапии. С 1997 г. функционирует Ассоциация специалистов восстановительной медицины (АСВОМЕД).
Направления восстановительной медицины существуют и в других странах: в Англии - Ассоциация по Улучшению положения восстановительной медицины (AARM), в Италии - Международная ассоциация восстановительной медицины, в Германии на базе современных оздоровительно-реабилитационных комплексов осуществляется процесс оздоровления практически здоровых людей - с одной стороны, и медицинской реабилитации больных и инвалидов - с другой и т.д.
Для сохранения и развития капитала здоровья необходима, в первую очередь, переориентация системы здравоохранения с «лечения болезней» (что не позволяет в полной мере использовать резервы человеческого потенциала) на «укрепление здоровья населения» (что в перспективе позволит достичь мультипликативного эффекта результативности национальной экономики за счет увеличения капитала здоровья, вызванного как сокращением заболеваемости населения, так и повышением эффективности расходов на здравоохранение).
Достижение данной цели возможно с помощью: - повышения значимости профилактики заболеваний; - пропаганды здорового образа жизни; - охраны здоровья, в том числе здорового населения; - внедрения принципов восстановительной медицины. Таким образом, на современном этапе необходимость комплексного решения вопросов сохранения и развития человеческого потенциала в целом очевидна.
На наш взгляд, особое место в сохранении и развитии человеческого потенциала общества, предполагающем переориентацию системы здравоохранения, занимает применение принципов восстановительной медицины.
Данное направление носит предупредительный характер, поскольку позволяет предотвратить потери здоровья и трудоспособности населения за счет применения научных знаний и методов в области оздоровительных технологий и реабилитации.
В настоящее время восстановительная медицина является признанным и законодательно закрепленным профилактическим направлением в медицинской науке и практическом здравоохранении, новой философией системы охраны и укрепления здоровья населения. A.M. Ветитнев выделяет следующие медико-социальные аспекты данной философии: в области политики - создание социально-нравственных ориентиров в индивидуальном, коллективном сознании на ценность здоровья как национальной черты; в области экономики - придание здоровью человека ценности в достижении экономических целей; в области профилактической медицины - субъектом профилактической медицины является здоровый человек. Данные позиции позволяют сформулировать вывод о том, что принципы восстановительной медицины как философии полностью соответствуют концепции человеческого капитала, основой которого является капитал здоровья.
Несмотря на приоритетность вышеназванного направления медицины, в настоящее время среди ученых не сформирована единая точка зрения на определение «восстановительная медицина», поэтому наряду с ним авторы используют понятие «восстановительное лечение».
В приложении 4 представлены характеристики понятий «восстановительная медицина» и «восстановительное лечение» в соответствии с существующими в России нормативными правовыми документами, регулирующими восстановительную медицину, и позициями российских исследователей в данной сфере. Из данных приложения 4 можно сформулировать вывод, что четкого определения восстановительной медицины не существует, однако возможно объединение существующих мнений в группы, определяющие восстановительную медицину: как науку, систему знаний (раздел медицины) - методические рекомендации «Модель системы восстановительной медицины»2; А.Н. Разумов,, И.П. Бобровницкий
Особенности государственного регулирования рынка санаторно-оздоровительных услуг
К настоящему времени не определен самостоятельный орган государственной власти (субъект государственного регулирования), занимающийся только вопросами санаторно-курортного и санаторно-оздоровительного комплексов. В связи с эти справедливо замечание В.И. Лимонова: «К внешним причинам неустойчивого состояния санаторно-курортного комплекса следует отнести отсутствие единой системы управления и эффективных мер воздействия на организации санаторно-курортного комплекса»1.
Для того чтобы определить субъекты государственного регулирования санаторно-оздоровительного комплекса России следует проанализировать законодательную базу Российской Федерации. Как говорит Н.Ф. Герасименко, «.. .разработка законов в сфере охраны здоровья имеет свои жесткие принципы и правила, обеспечивающие единство и непротиворечивость правовой системы, строгую иерархию законодательных актов, так как закон является крайне важным и необходимым инструментом для проводимой политики» .
Необходимым этапом работы над законопроектом является его гармонизация с законодательством мирового сообщества и российским законодательством. Необходимо сопоставить законопроект с действующими нормативно-правовыми актами по регулируемому законопроектом вопросу. Законы должны соответствовать нормам международного права и не противоречить основному закону Российской Федерации - Конституции.
В соответствии с Конституцией Российской Федерации, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается им бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений3. плюс». - Режим доступа: http://www.consultant.ru В Российской Федерации гарантируется право получения медицинской помощи как в учреждениях государственной и муниципальной системы здравоохранения, так и в медицинских учреждениях частной формы собственности1, финансируются целевые программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию .
Согласно законодательной иерархии, наиболее важными и обладающими высшей юридической силой после Конституции являются федеральные конституционные законы и федеральные законы, включающие кодексы и основы законодательства. Налоговый кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ и другие кодексы в той или иной мере затрагивают вопросы здравоохранения, обеспечивая комплексный подход в нормативном правовом регулировании.
В последние годы начал формироваться Кодекс законов об охране здоровья, в котором Н.Ф. Герасименко выделяет 7 блоков или направлений пра-вового регулирования в области охраны здоровья : надзорные законы, регулирующие безопасные условия жизни человека; законы, обеспечивающие профилактику заболеваний и здоровый образ жизни; законы, защищающие права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь; законы, определяющие права и ответственность медицинских работников; законы, регламентирующие организацию и деятельность национальной системы здравоохранения; законы, регулирующие финансирование здравоохранения; законы по отдельным заболеваниям и разделам медицины. Общее представление о Герасименко Н.Ф. предлагает следующее содержание выделенных в Кодексе законов об охране здоровья населения направлений правового регулирования1.
В первый блок надзорных законов включены следующие: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (это первый закон, который был принят во времена становления России в современном ее виде); «О радиационной безопасности»; «О качестве и безопасности пищевых продуктов»; «Об охране атмосферного воздуха»; «О питьевой воде» и др.
Второй блок - законы профилактического направления: «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»; «Об ограничении курения табака»; «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах»; «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции); «О предупреждении распространения туберкулеза»; «О наркотических средствах и психотропных веществах»; «О физической культуре и спорте» и др.
Третий блок - законы, защищающие права граждан на охрану здоровья: «О рекламе» (статья «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств»); «О защите прав потребителей» и др.
Четвертый блок - законы, определяющие права и ответственность медицинских работников: Кодекс РФ об административных правонарушениях и Уголовный кодекс РФ; «О страховании профессиональной ответственности медицинских работников»; «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (статья о профессиональной медицинской этике (клятва врача)) и др.
Пятый блок - законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения: «О здравоохранении в Российской Федерации»; «О регулировании частной медицинской деятельности»; «О медицинских ор ганизациях»; «О лекарственных средствах»; «О фармацевтической деятельности» и др.
Шестой блок - законы, регулирующие финансирование здравоохранения: «О медицинском страховании граждан в РФ»; «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования»; «О тарифах страховых взносов на обязательное медицинское страхование»; «О таможенных пошлинах, налогах и акцизах» и др.
Седьмой блок - законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности: «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; «О трансплантации органов и (или) тканей человека»; «О донорстве крови и ее компонентов»; «О Российском обществе Красного Креста»; «О временном запрете на клонирование человека» и др.
Тенденции и закономерности оказания санаторно-оздоровительных услуг на рынке Свердловской области
На протяжении 1996-1997 гг., 2002-2004 гг. и в 2009-2010 гг. наблюдается более низкий уровень потребления санаторно-оздоровительных услуг. Самый низкий показатель наблюдался в 2003 г. - среднедушевой уровень потребления услуг составил 92,6% от уровня 1995 г.
В 1998-2001 и 2005-2008 гг., наоборот, наблюдается более высокий уровень потребления, чем в 1995 г. Самый высокий показатель наблюдался в 1999 г. - среднедушевой уровень потребления превысил показатель 1995 г. на 9,5%.
Только по двум видам платных услуг наблюдается сокращение среднедушевого потребления за исследуемый период относительно 1995 г. - по жилищным услугам (на 36,9%) и санаторно-оздоровительным (на 6,5%) (таблица 4).
Как видно из таблицы 4, наиболее существенно увеличился уровень потребления услуг связи, что объясняется не только увеличением тарифов на данный вид услуг, но и быстрым развитием средств и новых видов связи, легко принимаемых населением «на вооружение». Потребление за 1995-2010 гг. увеличилось в 8 раз.
Также высоким приростом объема потребления отличаются медицинские услуги и услуги физической культуры и спорта (в 3,4-3,6 раз), услуги культуры и правового характера (в 1,8-1,9 раза). В 1,3-1,7 раза увеличилось потребление бытовых, коммунальных, транспортных услуг.
По всем вышеназванным видам услуг отмечается постепенное, из года в год, увеличение объема потребления по сравнению с уровнем 1995 г. То есть с ростом благосостояния население направляет все больше средств на получение данных видов услуг.
Из проведенного анализа рисунка 11 и таблицы 4 следует, что уровень потребления платных услуг населением постоянно возрастает, наиболее стабилен рост в 2000-2007 гг. Главной причинной этого стала последовательность и полное финансовое обеспечение мероприятий проводимой государством социальной политики, направленной на повышение уровня жизни населения. Санаторно-оздоровительные услуги на протяжении 1995-2010 гг. приобретаются населением то в большем, то в меньшем, чем в 1995 г., объеме. Таким образом, санаторно-оздоровительные услуги можно отнести к услугам отложенного спроса.
Население откладывает потребление санаторно-оздоровительных услуг, несмотря на общее колебание цен на данный вид услуг в диапазоне 1995 г. На рисунке 12 представлено изменение цены пребывания 1 дня в санатории, в том числе в сопоставимых ценах. 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Если в текущих ценах цена 1 дня пребывания в санатории увеличилась в 17,3 раз, то в сопоставимых ценах 1995 г. отмечается ее снижение к 2008 г. на 1,5%о и небольшое увеличение в 2010 г. на 0,3% по отношению к 1995 г.
В структуре платных услуг населению Российской Федерации доля санаторно-оздоровительных услуг составляет в среднем за 1995-2010 гг. 2,1%о, причем данный показатель постепенно сокращается (таблица 5).
Наибольшая доля в структуре платных услуг приходится на транспортные (23,5% ), коммунальные (16,7%), услуги связи (14,4%) и бытовые услуги (13,0%)).
Ко второй группе с показателем 2-10% относятся жилищные услуги (6,5% ), услуги системы образования (6,0%), услуги правового характера (4,5% ), медицинские (4,4%»), гостиниц и аналогичных средств размещения (2,7% ) и санаторно-оздоровительные услуги (2,1% ).
Менее 2% приходится на услуги культуры (1,7%), туристские (1,6%), физической культуры и спорта (0,5%) и ветеринарные услуги (0,2% ). За 1995-2010 гг. в структуре платных услуг населению произошли следующие изменения: - существенно увеличилась доля услуг связи - на 11,6% - менее значительно в положительную сторону изменились показатели по коммунальным услугам (+6,6%), услугам системы образования (+4,2%), медицинским услугам (+2,4%); - практически без изменения осталась доля в общей структуре услуг культуры, физической культуры и спорта, туристских, ветеринарных услуг; - сократилась доля жилищных услуг (-0,6%)), гостиниц и аналогичных средств размещения (-0,7%), санаторно-оздоровительных услуг (-2,2%), услуг правового характера (-6,3%) и транспортных услуг (-8,0%)); - наиболее существенно в отрицательную сторону изменилась доля бытовых услуг - на 9,6%. Таким образом, доля санаторно-оздоровительных услуг находится чуть ниже уровня медицинских услуг, примерно на одном уровне с услугами гостиниц и аналогичных средств размещения и немного превышает долю туристских услуг, но на протяжении исследуемого периода снижается.
Статистика по санаторно-курортным организациям ведется вместе с организациями отдыха, причем выделяются только два вида санаторно-курортных организаций - санатории и санатории-профилактории. Исходные данные для анализа представлены в таблице 6.
Механизм государственного регулирования спроса и предложения на санаторно-оздоровительные услуги
Анализ численности молодых специалистов и специалистов пенсионного возраста СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» за 2006-2010 гг. характеризуется следующими основными моментами: - численность молодых специалистов составляет малую долю от общего числа кадровых ресурсов; - численность специалистов пенсионного возраста практически постоянна и составляет на протяжении исследуемого периода 22-26%, что свидетельствует о небольшой доле данной категории работников в общем числе кадровых ресурсов и об уменьшении данной категории работников; - низкий процент молодых специалистов и специалистов пенсионного возраста может указывать на то, что основа кадрового состава - это специалисты среднего возраста. Это в некоторой степени характеризует высокую квалификацию и опыт персонала, что может положительно влиять на количественные и качественные показатели оказываемых услуг. Трудовая миграция медицинских кадров СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» за 2006-2010 гг. представлена на рисунке 25 (динамика - приложение 19). -і 25 -20 15 10 0 Ш 2006 Оценка трудовой миграции медицинских кадров СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» за 2006-2010 гг. показывает следующее: - сократилось число принимаемых и почти не изменилось число увольняемых врачей, что может быть вызвано снижением потребности во врачебных кадрах; - снизилось число принимаемых средних медицинских работников и практически не изменилось число увольняемых, что может являться следствием сокращением спроса на услуги данной категории персонала в связи с ростом замещений. Зарплата работников СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» за 2006-2010 гг. представлена в таблице 15 (динамика - в приложении 20). По результатам оценки заработной платы работников СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» за 2006-2010 гг. можно сделать следующие выводы: - заработная плата на 1 физическое лицо и на 1 штатную должность по всем категориям персонала увеличилась, что говорит об относительно достаточном уровне оплаты труда кадровых ресурсов; - по некоторым категориям персонала отмечается довольно низкая зарплата, что может отрицательно повлиять на количество и качество оказываемых медицинских услуг.
Основные показатели медицинской (лечебно-реабилитационной) деятельности СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий РУШ» за 2006-2010 гг. представлены в таблице 16 (динамика представлена в приложении 21).
Анализ лечебно-восстановительной деятельности СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» характеризуется следующими основными тенденциями. Число принятых и пролеченных за анализируемый период увеличилось на 624 человека (на 11,4 %), что может говорить о повышении заболеваемости населения. Выполнение плана по койко-дням за анализируемый период снизилось на 13,3%, что свидетельствует о сокращении числа пациентов (что вызвано отменой программы реабилитации после сердечнососудистых заболеваний).
Анализ потребления топливно-энергетических ресурсов СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» за 2006-2010 гг. характеризуется следующими основными моментами. Использование топливно-энергетических ресурсов за 2006-2008 гг. характеризуется устойчивой однонаправленной тенденцией к росту в пределах 3,8-50,1%, что может быть вызвано притоком пациентов и увеличением объема оказываемых услуг. В 2009-2010 гг. наблюдается, наоборот, снижение потребления топливно-энергетических ресурсов, что может быть вызвано экономией ресурсов в связи с нестабильной экономической ситуацией в стране в этот период. По сравнению с 2006 г. потребление электроэнергии снизилось на 9,8%, водоснабжение на 69,9%, водоотведение на 16%, а потребление газа увеличилось на 16,2%.
Анализ основной деятельности СОГБУЗ ЦВМР «Санаторий Руш» за 2006-2010 гг. показывает следующее: мощность учреждения неизменна; изменилась структура отделений данного учреждения; изменения кадрового состава и трудовая миграция незначительны, что говорит о стабильности кадровых ресурсов; сократился объем деятельности некоторых отделений стационара, что может быть вызвано сокращением потребности в услугах данных отделений; расширилась деятельность санаторно-курортных отделений, что может являться следствием повышением спроса на услуги данных отделений; сократился объем потребляемых топливно-энергетических ресурсов (что могло быть вызвано экономией денежных средств).
Финансовые показатели являются основой для анализа деятельности учреждения в целом. Данные показатели характеризуют эффективность функционирования и экономичность использования имеющихся ресурсов.
Анализ финансовой деятельности (финансовых показателей) может осуществляться по следующим направлениям (рисунок 26)1: анализ доходов, анализ расходов, анализ активов, анализ обязательств, анализ финансовых доходов.
Анализ доходов может проводиться на основе следующих показателей: анализ общей суммы доходов, анализ доходов по бюджетной деятельности, анализ доходов по приносящей доход деятельности. Оценка расходов может осуществляться по следующим направлениям: анализ общей суммы расходов, анализ расходов по бюджетной деятельности, анализ расходов по приносящей доход деятельности, анализ расходов на ремонт оборудования, анализ текущих расходов, анализ расходов на топливно-энергетические ресурсы, анализ стоимости единицы медицинской помощи. Оценка активов заключается в исследовании финансовых и нефинансовых активов. Анализ обязательств может осуществляться в оценке различных видов обязательств. Оценка финансовых результатов может проводится на основе изучения итогов финансовой деятельности.
